Análise de quatro instrumentos para preparo cervical do canal quanto à área e à espessura de desgaste na região de Furca

ARTIGO CIENTÍFICO Análise de quatro instrumentos para preparo cervical do canal quanto à área e à espessura de desgaste na região de Furca Analysis Of Four Instruments Used In Cervical Root Preflaring Regarding The Area And Thickness Of Furcation Area RESUMO Objetivo: Este estudo teve como objetivo analisar a área preparada e a espessura de desgaste realizado próximo à área de furca por quatro instrumentos utilizados no preparo cervical. Material e método: Quarenta canais mesiais artificiais de molares inferiores foram divididos randomicamente em quatro grupos experimentais, de acordo com o instrumento utilizado no preparo: Largo n. 2 (G1), La Axxess #20/taper.06 (G2), Shaping File X (SX) do sistema Protaper Universal (G3) e CP Drill (G4). O preparo dos canais foi realizado por um único profissional previamente treinado para o uso dos instrumentos. Antes e após os preparos os canais foram fotografados em uma plataforma fotográfica. As imagens digitais obtidas, anatômica e cirúrgica, foram analisadas no programa Image Tool. Para análise da área preparada foi empregada a ferramenta área digital do programa. Já a análise da espessura de desgaste próximo à área de furca foi utilizada a ferramenta régua digital. Os dados obtidos foram tratados por meio do teste não paramétrico Kruskal Wallis, complementado pelo teste de comparações múltiplas. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados e conclusões: De acordo com os resultados, pode-se observar que as brocas Largo n. 2, La Axxess #20/taper.06 e CP Drill promoveram uma maior área de desgaste no terço cervical do canal radicular do que o instrumento endodôntico SX do sistema Protaper Universal. Além disso, o instrumento endodôntico SX promoveu uma menor espessura de desgaste próximo à área de furca do que os outros instrumentos, o que demonstra ser o mais seguro para uso. Palavras-chave: Endodontia. Preparo cervical de Canal Radicular. Instrumentos Odontológicos. Juliana Royer* Caroline Berwanger Cord** Tiago Fontoura de Melo*** * Faculdade da Serra Gaúcha Graduada em Odontologia pela Faculdade da Serra Gaúcha (FSG), Caxias do Sul/RS, Brasil. juliroyer@yahoo.com.br ** Faculdade da Serra Gaúcha Mestre em Endodontia. Professora de Endodontia da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG), Caxias do Sul/RS, Brasil. carolineberwanger@ yahoo.com.br ***Faculdade da Serra Gaúcha Doutor em Endodontia. Professor de Endodontia da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG), Caxias do Sul/RS, Brasil. tafmelo@gmail.com ABSTRACT Objective: This study aimed to analyze the prepared area and thickness wear performed near the furca area by four instruments used for cervical preflaring. Material and method: Forty mesial artificial molar canals were randomly divided randomly into four experimental groups, according to the instrument used in preparation: Largo n. 2 (G1), La Axxess #20/taper.06 (G2), Shaping File SX system Protaper Universal (G3) and CP Drill (G4). A single professional previously trained to use the instruments performed the preparation of root canals. Before and after the preparation, the canals were photographed on a photographic platform. The digital images obtained, anatomical and surgical, were analyzed by Image Tool software. For analysis of the prepared area, it was used the tool area from the software. As for the analysis of wear thickness near the furca area it used the ruler tool. The data were treated using the nonparametric Kruskal Wallis test, complemented by the multiple comparison test. The significance level was 5%. Results and conclusions: According to the results, it can be perceived that the Largo n. 2, La Axxess #20/ taper.06 and CP Drill burs promoted greater wear area in the cervical third of the root canal than the endodontic instrument SX system Protaper Universal. In addition, the endodontic instrument SX provided minor wear thickness near bifurcation area than other instruments, which proves to be the safer to use. Keywords: Endodontics. Root Canal Preparation. Dental Instruments. 37

Análise de quatro instrumentos para preparo cervical do canal quanto à área e à espessura de desgaste na região de Furca INTRODUÇÃO A realização do preparo cervical previamente à instrumentação endodôntica proporciona, além de uma maior precisão na aferição do comprimento de trabalho na etapa de odontometria 1 uma menor área de tensão sobre os instrumentos e um acesso mais retilíneo ao longo do canal radicular 2. Além disso, o alargamento inicial do terço cervical favorece a remoção de detritos dentinários necróticos e contaminados nessa região, diminuindo o risco de flare-ups 3. No entanto, a excessiva remoção de tecido dentinário, como resultado do alargamento cervical, especialmente em canais curvos e estreitos, pode causar perfuração na concavidade localizada na região de bifurcação radicular em molares 4,5. O terço cervical do canal deve ser preparado de forma homogênea, preservando um bom remanescente tecidual a fim de não ocasionar o risco de perfurações e fragilidade estrutural 6. O desgaste cervical comumente é realizado pelos profissionais com brocas rotatórias Largo e Gattes-Glidden 7. Hoje dispomos no mercado outros sistemas, tais como, CP Drill e La Axxess que realizam a mesma função 8,9. Com o surgimento dos instrumentos rotatórios de níquel-titânio (NiTi) em meados dos anos 80, a liga NiTi passou também a ser utilizada na fabricação de instrumentos para preparo cervical. A liga de NiTi proporciona uma maior flexibilidade e capacidade de memória elástica para o instrumento 10. Sendo assim, este estudo teve como objetivo analisar o efeito de quatro instrumentos, utilizados para o preparo cervical, quanto à área preparada no terço cervical e a espessura de desgaste realizada próximo à área de furca. MATERIAL E MÉTODO Vinte primeiros molares inferiores direitos permanentes artificiais (Fábrica de Sorrisos, São Paulo, São Paulo, Brasil) foram adquiridos. Todos os dentes deveriam ter a mesma morfologia anatômica: comprimento dentário de 21 mm, grau de curvatura de 35º na raiz mesial e canais mesiais (canal mésio-vestibular e mésio-lingual) com percursos radiculares independentes em toda a sua extensão. Para facilitar a análise da área desgastada e da espessura preparada em relação à região de furca foi realizada a amputação parcial da raiz mesial, perpendicular ao longo eixo do dente, com um disco de carborundum (KG Sorensen Indústria e Comércio Ltda., Barueri, São Paulo, Brasil). A posição de amputação foi padronizada em 12 mm do bordo mesial da coroa dentária (aproximadamente 3 mm abaixo da bifurcação radicular) (Figura 1). Figura 1 - Demarcação da posição de amputação da raiz mesial para análise do preparo cervical. 38 Odonto 2015; 23(45-46): 37-45

Royer et al. Na amostra total do estudo havia 40 canais radiculares mesiais, sendo 20 canais mésio-vestibulares e 20 mésio-linguais. Então, os canais foram divididos de forma randomizada em quatro grupos experimentais de acordo com o instrumento utilizado para realização do preparo cervical (Quadro 1). Quadro 1 - Quadro descritivo dos grupos experimentais. Grupo Experimental n (canais mesiais) Instrumento utilizado para o preparo cervical G1 10 Broca Largo G2 10 Broca La Axxess G3 10 Instrumento SX do Sistema Protaper Universal G4 10 Broca CP Drill Inicialmente, os canais foram posicionados sobre uma plataforma fotográfica e imagens digitais foram obtidas (imagem anatômica) com uma mesma distância focal entre elas. As raízes foram posicionadas de forma padronizada, sempre com os canais voltados para a lente da máquina fotográfica. Nos grupos G1, G2 e G4, as respectivas brocas Largo n. 2 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Switzerland), La Axxess #20/taper.06 (SybronEndo, Orange, CA, USA) e CP Drill (Injecta, São Bernardo do Campo, São Paulo, Brasil) foram acopladas em um contra ângulo (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil) e introduzidas em baixa rotação no interior dos canais mesiais. Já no grupo G3, o instrumento Shaping File X (SX) do sistema Protaper Universal (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Switzerland) foi acoplado a um motor elétrico X-Smart Plus (Dentsply Maillefer, Ballaigues, VD, Switzerland) e utilizado com velocidade constante de 350 rpm e torque de 3N. A cinemática de movimentação aplicada nos instrumentos dos grupos G2 e G4 foi de leve pressão apical e movimentos intermitentes para anticurvatura, de introdução e tração. Diferentemente do movimento realizado na broca Largo (grupo G1) que foi straight up-and down. Para o instrumento SX do sistema Protaper Universal foi realizado o movimento de Brushing motion, preconizado pelo fabricante. O tempo de ação dos instrumentos no canal radicular foi aferido por um cronômetro digital Oregon Sl210 e padronizado em cinco segundos. Todos os quatro instrumentos foram calibrados de forma padronizada para uso em 13 mm. Em todos os grupos, o preparo cervical dos canais mesiais foi realizado sob irrigação com 5 ml de água destilada (Iodontosul Industrial Odontológica do Sul Ltda., Porto Alegre, Brasil). O preparo cervical em todos os grupos foi realizado por um único operador treinado previamente em laboratório. Cada instrumento foi utilizado em cinco canais. Concluídos os preparos cervicais, os dentes foram novamente fotografados (imagem cirúrgica) sobre a plataforma. As imagens obtidas nos quatro grupos, anatômica e cirúrgica, foram analisadas no programa Image Tool. Para análise da área preparada no terço cervical foi empregada a ferramenta área (Figura 2), sendo que o valor obtido quanto ao desgaste foi gerado pela subtração da medida da imagem cirúrgica pela anatômica. Odonto 2015; 23(45-46): 37-45 39

Análise de quatro instrumentos para preparo cervical do canal quanto à área e à espessura de desgaste na região de Furca Figura 2 - Demarcação da área preparada no canal mésio-vestibular pela broca La Axxess #20/taper.06. Já para análise da espessura de desgaste próximo à área de furca foi utilizada a ferramenta régua (Figura 3). A espessura de desgaste foi aferida do bordo do canal preparado em relação à posição central próximo à furca. O valor obtido quanto ao desgaste foi gerado pela subtração da medida da imagem cirúrgica pela anatômica. Figura 3 - Demarcação da espessura tecidual remanescente após o uso da broca La Axxess #20/taper.06. Para análise estatística da área preparada no terço cervical e da espessura de desgaste próximo à região de furca foi empregado o teste não paramétrico Kruskal Wallis, complementado pelo teste de comparações múltiplas. O nível de significância adotado foi de 5%. A análise estatística foi realizada com auxílio do programa SPSS versão 22.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). 40 Odonto 2015; 23(45-46): 37-45

Royer et al. RESULTADOS Os resultados obtidos, quanto à área de desgaste promovida pela ação dos quatro instrumentos utilizados para o preparo cervical do canal radicular, estão expressos na figura 4. Houve diferença significativa (P < 0,001) no uso do instrumento endodôntico SX do sistema Protaper Universal em relação às brocas: Largo n. 2, La Axxess #20/taper.06 e CP Drill. O instrumento Protaper Universal promoveu uma menor área de desgaste no terço cervical do canal radicular. Figura 4 - Distribuição em Boxplot da área desgastada no terço cervical do canal radicular pelos quatro instrumentos testados. *Médias seguidas de letras maiúsculas distintas diferem significativamente por meio do teste não paramétrico Kruskal-Wallis, ao nível de significância de 5%. Da mesma forma na análise do desgaste próximo a área de furca (Figura 5), também o instrumento endodôntico SX do sistema Protaper Universal apresentou os melhores resultados (P < 0,001). Embora a broca La Axxess #20/taper.06 tenha apresentado diferença significativa em relação a Largo n. 2, o instrumento Protaper Universal promoveu uma menor espessura de desgaste próximo a zona de risco. Odonto 2015; 23(45-46): 37-45 41

Análise de quatro instrumentos para preparo cervical do canal quanto à área e à espessura de desgaste na região de Furca Figura 5 - Distribuição em Boxplot da espessura de desgaste próximo a área de furca pelos quatro instrumentos testados. *Médias seguidas de letras maiúsculas distintas diferem significativamente por meio do teste não paramétrico Kruskal- -Wallis, ao nível de significância de 5%. DISCUSSÃO Apesar da variedade de instrumental existente para a realização do preparo cervical de canais radiculares, alguns riscos de fragilidade da peça dentária e perfuração da parede dentinária pelo desgaste excessivo ainda permanecem. A utilização de dentes simulados no presente estudo, para avaliação da qualidade do preparo cervical, se deve à obtenção de uma padronização da amostra tanto na conformação, diâmetro e posição dos canais radiculares quanto na dureza do material. A área de bifurcação dos primeiros molares inferiores apresenta um aspecto côncavo a um ponto situado entre 2 e 3 mm abaixo da bifurcação das raízes 11. Vários autores descrevem que a região localizada 3 a 4 mm abaixo da entrada dos canais mesiais é o local mais suscetível à ocorrência de perfuração após o uso de instrumentos rotatórios 1,5. Com base nesta constatação, optou-se por analisar e aferir o preparo cervical ± 3 mm abaixo da bifurcação radicular, assim como nos estudos de Duarte et al. 12 (2011) e Oliveira et al. 13 (2013). Com relação aos métodos para aferição do preparo cervical, uma diversidade de metodologias está descrita na literatura, tais como: métodos histológicos 14, radiográficos 15, tomográficos 16 e em microscopia eletrônica de varredura 17. Para o presente estudo, o método de análise aplicado foi com base em imagens fotográficas digitais, obtidas pre- 42 Odonto 2015; 23(45-46): 37-45

Royer et al. viamente das superfícies radiculares seccionadas, semelhante aos estudos de Santiago et al. 8 (2010) e Oliveira et al. 13 (2013). A cinemática de movimentação adotada nos instrumentos La Axxess e CP Drill foi seguindo a técnica anticurvatura 18, em comparação com o movimento straight up-and down da broca Largo. Esta diferença na cinemática foi baseada no fato de que os movimentos anticurvaturas empregados nas brocas Largo e Gates-Glidden tendem a aumentar o risco de fratura junto a haste do material 12,19. Esta mesma cinemática de movimentação também foi realizada no estudo de Flores et al. 9 (2014). Já no instrumento SX do sistema Protaper Universal foi realizada a cinemática de instrumentação Brushing motion como preconizada pelo fabricante. A verificação de uma maior área de desgaste no terço cervical com o uso das brocas Largo n. 2, La Axxess #20/taper.06 e CP Drill em relação ao instrumento endodôntico SX do sistema Protaper Universal está de acordo com os resultados obtidos no estudo de Hervás et al. 20 (2009). Nesse estudo, os autores compararam o preparo cervical realizado com broca Gates-Glidden e seis instrumentos rotatórios de NiTi (GT, Protaper Universal, K3 Endo, MFile, Profile e Quantec series 2000) e constataram que as brocas de aço inoxidável são mais agressivas do que os instrumentos de NiTi, sem haver diferença significativa entre os seis sistemas rotatórios. Mahran & AboEl-Fotouh 21 (2008) também verificaram que com o uso do instrumento Protaper Universal houve uma menor quantidade de dentina excisada no terço cervical do que em relação ao uso do sistema Hero Shaper e da broca Gates-Glidden. Por outro lado, Sanfelice et al. 22 (2010) avaliaram, por meio da microtomografia Cone-Beam, a eficácia na quantidade de dentina excisada com diferentes instrumentos (Gates-Glidden, ProTaper Universal, K3 Endo e LA Axxess ) e não observaram diferença significativa entre eles. Assim como estudos de Busquim & Santos 3 (2002), Zuckerman et al. 23 (2003) e Homayoon et al. 24 (2015) que também não constataram diferença em relação a instrumentos de NiTi e aço inoxidável. Já na análise da espessura de desgaste realizada com os instrumentos próximo à área de furca, o instrumento SX do Sistema Protaper Universal promoveu um menor desgaste do que as brocas Largo n. 2, La Axxess #20/taper.06 e CP Drill. Esse dado pode ser justificado pelo menor diâmetro ao longo da parte ativa do instrumento SX (D0 = 0.19) do que em relação aos outros materiais testados: Largo (D0 = 0.90), La Axxess (D0 = 0.20) e CP Drill (D0 = 0.50). Segundo observado por Wu et al. 2 (2005), Coutinho-Filho et al. 5 (2008), Duarte et al. 12 (2011) e Yang et al. 25 (2011), quanto maior o diâmetro do instrumento utilizado para o preparo cervical mais significativa será a remoção dentinária, aumentando assim o risco de uma perfuração. Além disso, o instrumento SX apresenta uma flexibilidade e maleabilidade que os outros sistemas testados não demonstram nas suas propriedades, o que também pode ter favorecido um desgaste mais excessivo próximo à área de furca com as brocas Largo, La Axxess e CP Drill. Duarte et al. 12 (2011) também observaram que a utilização de brocas rígidas, Gates-Glidden e La Axxess tornou as paredes dentinárias mais finas nos canais mesiais do molar inferior do que com o uso dos instrumentos Orifice Shaper de NiTi. Recentemente, Flores et al. 9 (2014) testaram as brocas Gates-Glidden, Largo, La Axxess e CP Drill e não observaram diferença significativa entre elas quanto à espessura de dentina residual após a realização do preparo cervical. Odonto 2015; 23(45-46): 37-45 43

Análise de quatro instrumentos para preparo cervical do canal quanto à área e à espessura de desgaste na região de Furca CONCLUSÕES De acordo com os resultados obtidos, pode-se observar que: - As brocas Largo n. 2, La Axxess #20/taper.06 e CP Drill promoveram uma maior área de canal preparado no terço cervical do que o instrumento endodôntico SX do sistema Protaper Universal. - Com o instrumento endodôntico SX do sistema Protaper Universal houve uma menor espessura de desgaste próximo à área de furca do que as brocas Largo n. 2, La Axxess #20/taper.06 e CP Drill. REFERÊNCIAS 1. Lazzaretti DN, Camargo BA, Della Bona A, Fornari VJ, Vanni JR, Baratto Filho F. Influence of diferente methods of cervical flaring on establishment of working length. J Appl Oral Sci. 2006; 14(5): 351-4. 2. Wu MK, Van der Sluis LW, Wesselink PR. The risk of furcal perforation in mandibular molars using Gates- -Glidden drills with anticurvature pressure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 99(3): 378-82. 3. Busquim SS, dos Santos M. Cervical shaping in curved root canals: comparison of the efficiency of two endodontic instruments. Pesqui Odontol Bras. 2002; 16(4): 327-31. 4. Lim SS, Stock CJ. The risk of perforation in the curved canal: anticurvature filing compared with the stepback technique. Int Endod J. 1987; 20(1): 33-9. 5. Coutinho-Filho T, De Deus G, Gurgel-Filho ED, Rocha-Lima AC, Dias KR, Barbosa CA. Evaluation of the risk of a stripping perforation with Gates-Glidden drills: serial versus crown-down sequences. Braz Oral Res. 2008; 22(1): 18-24. 6. Coutinho-Filho T, De Deus G, Pinto TG, Gurgel-Filho ED, Maniglia Ferreira C. A computer evaluation of the dentin remaining after cervical preparation in curved canals: gates-glidden drills vs. orifice shaper. Braz J Oral Sci. 2002; 1: 116-20. 7. Ferreira EL, Fariniuk LF, Ambrosio AR, Gabardo MCL. Avaliação da técnica da força balanceada na zona de perigo de molares inferiores. Rev Fac Odontol Bauru. 2002; 10(4): 239-44. 8. Santiago CN, Camões ICG, Gomes CC, Freitas LF, Souza AT, Sambati S. Avaliação in vitro da espessura dentinária da zona de risco de molares inferiores, após o uso de Gates Glidden e La Axxess. Rev Odontol UNICID. 2010; 22(1): 6-11. 9. Flores CB, Montagner F, Gomes BP, Dotto GN, Silva Schmitz M. Comparative assessment of the effects of Gates-Glidden, Largo, La Axxess, and New Brazilian Drill CP Drill on coronal pre-enlargement:cone-beam computed tomographic analysis. J Endod. 2014; 40(4): 571-4. 10. Viana AC, Pereira ES, Bahia MG, Buono VT. The influence of simulated clinical use on the flexibility of rotary ProTaper Universal, K3 and EndoSequence nickel-titanium instruments. Int Endod J. 2013; 46(9): 855-62. 11. Bower RC. Furcation morphology relative to periodontal treatment. Furcation entrance architecture. J Periodontol. 1979; 50(1): 23-7. 12. Duarte MA, Bernardes RA, Ordinola-Zapata R, Vasconcelos BC, Bramante CM, Moraes IG. Effects of Gates- -Glidden, La Axxess and orifice shaper burs on the cervical dentin thickness and root canal are of mandibular molars. Braz Dent J. 2011; 22(1): 28-31. 13. Oliveira EPM, Salles AA, Fontanella VRC, Melo TAF, Erthal A, Bacci T. Analysis of remaining tissue after using LA AXXESS drill in flaring of cervical mesial canals of mandibular molars. RSBO. 2013; 10(4): 301-5. 14. Walton RE. Histologic evaluation of diferente methods of enlarging the pulp canal space. J Endod. 1976; 2(10): 304-11. 15. Palo RM, Paradella TC, Valera MC, Araújo MAM. Avaliação do desgaste das paredes internas de canais radiculares de molares. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2006; 60(5): 375-8. 16. Sousa K, Andrade-Junior CV, Silva JM, Duarte MA, De-Deus G, Silva EJ. Comparison of the effects of Triple- Gates and Gates-Glidden burs on cervical dentin thickness and root canal area by using cone beam computed tomography. J Appl Oral Sci. 2015; 23(2): 164-8. 17. Mizrahi SJ, Tucker JW, Seltzer S. A scanning electron microscopic study of the efficacy of various endodontic instruments. J Endod. 1975; 1(10): 324-33. 18. Abou-Rass M, Frank AL, Glick DH. The anticurvature filing method to prepare the curved root canal. J Am 44 Odonto 2015; 23(45-46): 37-45

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