UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ GRACIELLE FERNANDA DE SOUZA RESULTADOS DA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL NO MUNICÍPIO DE COLOMBO PR.

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ GRACIELLE FERNANDA DE SOUZA RESULTADOS DA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL NO MUNICÍPIO DE COLOMBO PR. CURITIBA 2013 1

GRACIELLE FERNANDA DE SOUZA RESULTADOS DA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL NO MUNICÍPIO DE COLOMBO PR. Monografia apresentada para conclusão de pós graduação em audiologia clinica e ocupacional pela Universidade Tuiuti do Paraná, com orientação da Doutora Angela Ribas. CURITIBA 2013 2

Dedicatória Dedico este trabalho primeiramente a minha primogênita que tranformou minha vida e participou no desenvolvimento do mesmo. E não esquecendo da minha orientadora pela paciência e ensinamento, sempre participando do meu crescimento acadêmico e pessoal. Finalizando ao meu marido que me apoiou em todas as etapas e sempre esteve presente. 3

RESUMO INTRODUÇÃO: A audição normal é fundamental para o desenvolvimento de fala e da linguagem. Qualquer índice de privação sensorial, principalmente no início da aquisição da linguagem, pode trazer danos irreversíveis à criança, acarretando dificuldades nos campos social, emocional, cognitivo e intelectual. Portanto, a identificação precoce de qualquer problema relacionado com a audição é muito importante para o desenvolvimento do individuo. Por exemplo, a identificação precoce de uma perda auditiva, com a possibilidade de uma reabilitação precoce, pode fornecer um desenvolvimento linguístico, auditivo e educacional compatível com a faixa etária em que a criança se encontra. OBJETIVO: o objetivo deste trabalho foi descrever os resultados da TAN no município de Colombo, pertencente à Região Metropolitana de Curitiba (RMC) e compará-los com outras realidades brasileiras. MATERIAL E MÉTODO: O estudo foi realizado no Hospital e Maternidade Alto Maracanã (Colombo/PR) no período de janeiro/2012 a fevereiro/2013. O exame foi aplicado por meio do aparelho portátil OtoRead Clinico (Interacoustics A/S - Denmark), em sala silenciosa e isolada dos locais de passagem. O estímulo utilizado foi o click não linear, na intensidade de 83 dbnps, oferecido, consecutivamente, em ambas as orelhas. A duração do estímulo sonoro foi de, aproximadamente, 64 segundos. Foram testadas as freqüências de 700 Hz a 4000 Hz. RESLTADOS: Foram avaliados 2.781 bebês, sendo 1363 meninas e 1418 meninos; 207 falharam na TAN; apenas 1 teve surdez diagnosticada. CONCLUSÃO: O número de retestes estão dentro do esperado e o número de falhas também, o que permite inferir que o serviço de TAN pesquisado atende as demandas geradas pela comunidade. Palavras-chave: Emissão otoacústica, bebê, triagem auditiva neonatal, audição, fonoaudiologia. 4

LISTA DE ABREVIAÇÕES EOA Emissão Otoacústica Evocada EOAET- Emissão Otoacustica de Evocada por Estimulo Transiente IR Indicadores de Risco JCIH - Joint Committe on Infant Hearing PEATE Potencial Auditivo de Tronco Encefálico RMC Região Metropolitana de Curitiba RN Recém Nascido TAN Triagem Auditiva Neonatal UTI Unidade de Terapia Intensiva 5

1. INTRODUÇÃO A audição é um dos sentidos importantes para o desenvolvimento humano, uma vez que está relacionado a aspectos linguísticos, educacionais e psicossociais do indivíduo. ( Sleifer,2003) O sentido auditivo permite, desde o nascimento, que o ser humano receba os estímulos fundamentais para o processo de aquisição de linguagem de forma apropriada. Isso porque a formação do sistema auditivo central ocorre antes do nascimento e, a partir do momento que o indivíduo começa a ser exposto a estímulos sonoros, o componente neural amadurece e vai progredindo com as experiências que o mesmo adquire ao longo da vida. (Oliveira et al, 2000; Ribeiro, 2005; Sleifer et al 2007) A audição normal é fundamental para o desenvolvimento de fala e da linguagem. Qualquer índice de privação sensorial, principalmente no início da aquisição da linguagem, pode trazer danos irreversíveis à criança, acarretando dificuldades nos campos social, emocional, cognitivo e intelectual. Portanto, a identificação precoce de qualquer problema relacionado com a audição é muito importante para o desenvolvimento do individuo. Por exemplo, a identificação precoce de uma perda auditiva, com a possibilidade de uma reabilitação precoce, pode fornecer um desenvolvimento linguístico, auditivo e educacional compatível com a faixa etária em que a criança se encontra. Em função da grave consequência que gera na vida de uma criança, a surdez neonatal deve ser considerada um problema público. Infelizmente, no Brasil, a carência de conhecimento da parte auditiva, a falta de qualificação profissional e o não cumprimento da lei fazem com que o diagnóstico de perda auditiva ocorra de forma tardia, ou seja quando a criança já está com idade entre 2 e 3 anos.(pinto,lewis 2007; RUGGIERI-MARONE,LICHTIG,MARONE 2002;Lewis,2011). Segundo dados de diferentes estudos epidemiológicos publicados, a incidência de perda auditiva na população infantil é grande, considerando tanto os nascidos vivos normais quanto os recém-nascidos atendidos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI). Frente a esta situação, verifica-se a importância de um programa de Triagem Auditiva Neonatal 6

(TA) nos primeiros três meses de vida, para estabelecimento de um atendimento apropriado antes dos seis meses de idade. A detecção de alterações auditivas deve ser iniciada com a TAN. Trata-se de uma ferramenta disponível e recomendada mundialmente como o principal instrumento para assegurar a saúde auditiva de uma criança. Esta triagem é um exame preventivo que deve ser feito no recém-nascido, preferencialmente na alta hospitalar, que identifica precocemente a perda auditiva, possibilitando a intervenção fonoaudiológica imediatamente após o diagnóstico. ( Azevedo,2004;GATANU,2009) Foi no ano de 2007 que o Joint Committe on Infant Hearing (JCIH), uma comissão internacional relacionada com a exploração das complexidades da perda auditiva e seu efeito no desenvolvimento de uma criança, reconheceu como efetivos os programas de TAN e fez a recomendação de que todos recém nascidos (RN) deveriam ter acesso a triagem auditiva por métodos eletrofisiológicos. No Brasil, a Lei Federal n 12.303/10 tornou obrigatória a realização do exame de Emissões Otoacústicas Evocadas (EOA), popularmente conhecido como Teste da Orelhinha, o qual deve estar disponível em todos os hospitais e maternidades. O profissional responsável em atuar em hospitais e maternidades, juntamente com a equipe de neonatologia, avaliando a audição dos RN, objetivando o diagnóstico precoce da deficiência auditiva, atualmente, é o fonoaudiólogo, atividade assegurada pela Lei n 6.965/81 que regulamenta a profissão. Apesar da existência de uma lei federal apoiando a realização de um diagnóstico precoce, pouco se vê em investimentos para ampliar ações de promoção e prevenção de saúde auditiva. Isto deveria ser uma realidade nas unidades básicas de saúde e adicionalmente no acompanhamento pré-natal da gestante, orientando-a sobre os cuidados necessários com a audição. ( Andrade.2008) Existem muitos estudos que demonstram que tanto as gestantes quanto outros profissionais da saúde, que não fonoaudiólogos, possuem pouco conhecimento sobre a TAN, bem como em relação a sua importância e capacidade de prevenção de uma perda auditiva.( Azevedo,2007;Pacheco et al,2009;weber,diefendorf,2001;simão,conto,fujinaga,2008).considerando-se o elevado número de nascimentos por ano (200 milhões/ano IBGE) Fonte IBGE poucas 7

crianças passam pelo procedimento da TAN demosntrando falhas no processo. (Hochnadel,2011) Segundo o JCIH, crianças com fator de risco para surdez, alem de passar pela TAN, devem ser encaminhadso para a avaliação audiologica completa. São estes o fatores de risco: história familiar de perda auditiva permanente na infância; uso de ventilação mecânica; permanência em UTI por mais de cinco dias; uso de diuréticos e exsanguineotransfusão; infecção intra-uterina como citomegalovirose, herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose; anomalias crânio-faciais; achados físicos que estão associados a síndromes que apresentam perdas auditivas neurossensoriais ou condutivas permanentes; síndromes associadas à perda auditiva progressiva ou de início tardio; desordens neurodegenerativas; infecção pós-natal confirmada, bacteriana ou viral, de meningite; traumatismo craniano. Existem ainda outros indicadores de risco, segundo realidade brasileira, são eles: o uso de medicação ototóxica; crianças pequenas para idade gestacional; drogas ou alcoolismo materno e tempo de permanência do neonato na incubadora por mais de sete dias.(andrade,2004) Considerando estes pressupostos, o objetivo deste trabalho foi descrever os resultados da TAN no município de Colombo, pertencente à Região Metropolitana de Curitiba (RMC) e compará-los com outras realidades brasileiras. Espera-se que a publicação dos resultados obtidos neste trabalho seja fator de incentivo ao aprimoramento de novos serviços, justificando-se, deste modo a realização desta pesquisa. 8

2. MATERIAL E MÉTODO O estudo foi realizado no Hospital e Maternidade Alto Maracanã (Colombo/PR) no período de janeiro/2012 a fevereiro/2013. Neste hospital os RN são avaliados a partir das 26 horas após o nascimento, antes da alta hospitalar. Foram avaliados no periodo supracitado 2.781 bebês. O exame foi aplicado por meio do aparelho portátil OtoRead Clinico (Interacoustics A/S - Denmark), em sala silenciosa e isolada dos locais de passagem. No local da testagem ficavam somente o examinador, o RN e sua mãe. O estímulo utilizado foi o click não linear, na intensidade de 83 dbnps, oferecido, consecutivamente, em ambas as orelhas. A duração do estímulo sonoro foi de, aproximadamente, 64 segundos. Foram testadas as freqüências de 700 Hz a 4000 Hz. A resposta foi captada por um microfone acoplado à sonda. Considerou-se presença de EOA quando a amplitude da resposta estava acima do ruído, em valor igual ou superior a 6 dbnps, para, no mínimo, três freqüências. Considerou-se três classificações possíveis, as quais direcionam o diagnóstico e a adequada intervenção: 1) EOA adequada sem fator de risco; 2) EOA adequada com fator de risco; e 3) EOA alterada. Os bebês classificados com EOA adequadas sem fator de risco foram liberados, no entanto, fica sob a responsabilidade da mãe a observação da resposta do seu bebê aos estímulos auditivos recebidos durante o seu desenvolvimento, com acompanhamento também do pediatra. A classificação de EOA adequada com fator de risco direciona o bebê a um acompanhamento feito na maternidade por mais 15, 30 e 60 dias. Os principais fatores de riscos considerados de maior relevância para o acompanhamento do bebê são doença crônica familiar, icterícia e uso de antibióticos pela gestante após o nascimento da criança. 9

Bebês com EOA alterada sem fator de risco, foram encaminhados para um acompanhamento, ou reteste, de 15, 30 e 60 dias e recebem alta após o resultado acusar duas EOA normais consecutivas. EOA com fator de risco são encaminhados para o exame chamado Potencial Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE). Os dados foram digitados em planilha eletrônica, tabulados e analisados conforme segue. 10

3. RESULTADOS Dos 2.781 bebês avaliados no programa de TAN que participou desta pesquisa, 1363 eram meninas e 1418 eram meninos. A amostra foi dividida pelo tempo de vida e os resultados estão na tabela 1. Tabela 1 Total de bebes por gênero e tempo de vida (N=2781) SEXO 24 horas 48 horas 72 horas TOTAL Feminino 408 816 139 1363 Masculino 423 846 149 1418 TOTAL 831 1662 288 2781 Do 2.781 bebês, 207 (7,4%) foram encaminhados para reteste, sendo que apenas um não compareceu e o Conselho Tutelar foi acionado. Dos bebês que realizaram o reteste temos que 43 (20,87%) tinham fator de risco associado. Desses 12 foram encaminhados para reteste de 30 dias (apenas uma mãe tinha como fator de risco uso de fumo), 05 para reteste de 60 (sem fator de risco) e 2 encaminhados para PEATE (sem fator de risco). Os resultados da EOA estão dispostos nas tabelas 2 e 3 e a tabela 4 informa os bebês que falharam e a relação com os fatores de risco. Tabela 2 Total dos bebês em relação ao resultado da EOA (N=2781) Falhou Passou Com fator de risco 43 219 Sem fator de risco 163 2356 TOTAL 206 2575 11

Tabela 3 Total dos bebês por gênero e tempo de vida com relação ao resultado da EOA (N=2781) PASSOU FALHOU PASSOU FALHOU PASSOU FALHOU M F M F TOTAL TOTAL 24 horas 342 349 81 59 691 140 48 horas 815 784 31 32 1599 63 72 horas 148 136 01 03 284 04 TOTAL 1.305 1.269 113 94 2.574 207 Tabela 4 Número de bebês em relação aos fatores de risco (n= 206) Fator de Risco Total Reteste Alcool 02 00 Antibiotico 06 00 Bebida 06 00 Cigarro 168 09 Droga 02 01 Fumo/Alcool 22 04 Ictericia 09 04 Familiar 21 06 Fenda Palatina 01 01 Agenesia 01 01 Sifilis 19 06 Sindrome de Down 01 01 Hepatite mãe 01 01 Hidrocefalia 01 01 Infecção mãe 01 01 Hipotoreoidismo 01 00 12

4. DISCUSSÃO Em nosso estudo, no periodo de 14 meses, foram avaliados 2781 RN sendo, 40,02% do genero feminino e 50,98% do genero masculino. Nesta amostra não foi observado predominância de um gênero sobre o outro. Tal fato não corrobora outros estudos. Durante et al (2005) verificaram que maiores níveis de resposta são encontradas no gênero feminino e na orelha direita. E fica de acordo com Tiensoli et al (2007) que obteve 51,98% da amostra do genero masculino. Em relação o tempo de vida na realização do teste, observamos que 5,03% dos bebês triados em 24 horas foram encaminhados para reteste, sendo que somente 2,26% dos bebes triados até 48 horas após o nascimento precisou de encaminhamento para novo exame. O que esta de acordo com Ribas et al (2013) que tiveram achados de 4,5% de falha nas primeiras 24 horas e 1,5% falharam no teste após 48 horas. Em nosso estudo observamos que 2575 bebês passaram na TAN, ou seja 92,60% da amostra, sendo que o indíce de falha atingiu 7,40%. A literatura consultada revela estudos semelhantes. Cazotto (2005) apresentou os resultados da TAN opcional realizada numa maternidade utilizando EOAET. Dos 7143 neonatos testados, 91,1% apresentaram resultado passa e 8,9%, falha. O índice de retorno para a segunda avaliação foi de 67,9%. Dentre os que retornaram, 91,3% passaram e 8,7% falharam. As altas precoces foram apontadas como responsáveis pelo elevado número de falhas. Jardim, Matas e Carvallo (2008) também avaliaram neonatos de berçário comum com idade de 48 a 64 horas de vida, e de UTI, entre 48 horas e 25 dias de vida. Todos os que apresentaram falha no primeiro teste retornaram para segunda avaliação, em média 15 dias após a primeira triagem. Dentre os neonatos de berçário comum, 87,5% passaram nos testes de EOAET e PEATE, e 12,5% falharam, tanto nas EOAET como no PEATE. Em relação às EOAET, separadamente, 94,7% dos neonatos de berçário comum tiveram respostas presentes, enquanto, dentre os da UTI, 87,1% tiveram presença de respostas. 13

O JCIH (2007) recomendou que a triagem auditiva deve ser feita no período neonatal, antes da alta hospitalar, para que os programas consigam diagnosticar a perda auditiva antes dos três meses de idade e iniciar a intervenção até os seis meses. Determinaram, também, que a TAN deve ter caráter universal, triando no mínimo 95% dos 32 neonatos, e que o índice de encaminhamento para diagnóstico seja inferior a 4%. Chapchap e Segre (2001) foi visto Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo), a primeira triagem auditiva, utilizando somente emissões otoacústicas, foi realizada no segundo ou terceiro dia de vida antes da alta hospitalar nos neonatos internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal. O re-teste para aqueles que falharam foi efetuado dentro de um mês após a primeira triagem, e o índice de encaminhamento para diagnóstico foi inferior a 4%. Anderssen, Andresen e Andersen (2002) verificaram, em programa de TAN universal da Noruega (Condado de Ostfold), que a avaliação foi realizada no segundo dia de permanência dos neonatos no berçário, e que o índice de encaminhamento para diagnóstico foi inferior a 4%. O procedimento de avaliação na primeira TAN foi de emissões otoacústicas e, nos casos de falha, de PEATE. Durante et al. (2004) avaliaram 1033 neonatos (94,8%), em programa de TAN. Obtiveram a adesão de 73,1% dos que falharam, com índice de 22 encaminhamento para diagnóstico de 1,1%, e diagnóstico de deficiência auditiva de 0,7%. Julgaram que os resultados do programa corroboram a facilidade e a eficiência do uso das EOAET na TAN universal. A implementação do programa atingiu marcos referenciais internacionais em curto período, permitindo o diagnóstico e a intervenção precoce nos neonatos com alteração auditiva. Em nosso estudo ainda é possivel verificar que dos 207 bebês que falharam na TAN, 43 (20,8%) tinham indicadores de risco previsto pelo JCIH. O que corrobora com CONE-WESSON et al (2000) que realizou estudo multicêntrico com 2.995 crianças e compararam grupos de crianças com perda auditiva e com audição normal. Encontraram, entre outros achados, que 28 a 50% das crianças que tinham perda auditiva não apresentavam indicadores de risco. 14

Buscando estabelecer relação entre os FR e as falhas na TAN, levantou-se o numero de bebês triados, considerando esses indicadores e necessidade de reteste. Em nosso serviço, como é realizada busca ativa por Unidade Básica de Saúde e contato via assistencia social, o índice de evasão foi de apenas 4% e de retorno para reteste é de 0,5%. O que não esta de acordo com Padua et al ( 2005) que desenvolveu um programa de TAN no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (SP), triando 1127 dos 1840 neonatos. Desses, 90,5% apresentaram respostas auditivas adequadas, ao passo que 9,5% apresentaram alterações. Do total dos pacientes encaminhados para re-teste, apenas 38,1% compareceram. Dos reavaliados, 65,6% apresentaram exames adequados e 34,4%, inadequados. Godoy e Bustamante (2006) descreveu resultados de um programa de TAN, no qual foram avaliados 799 (62,8%) dos 1272 neonatos de um hospital, durante o ano de 2004. Falharam na primeira etapa 182 (22,8%) dos neonatos examinados. Destes, 144 foram reavaliados, obtendo-se um índice de evasão para a segunda etapa, de 20,9%. Passaram no re-teste 96 (67%) dos neonatos, sendo 48 (33%) deles encaminhados para etapa de diagnóstico. Nosso estudo revela que bebês de mães fumantes, usuárias de drogas e álcool tiveram índice de reteste 7,3% seguido de historico familiar e ictericia que foi de 33,4%. O indice de reteste de bebes com IR foi de 16,4%. O que concorda com Barreira- Nielsen, Futuro Neto e Gattaz (2007) que avaliaram o processo de implantação de um programa de saúde auditiva neonatal em duas maternidades públicas. Foram avaliados 3364 (68%) neonatos, sendo que 425 (12,6%) apresentavam IR para a deficiência auditiva, e 11(2,5%) apresentaram mais de um indicador. Como IR prevalentes foram constatados: peso ao nascimento abaixo de 1500g (21%), medicação ototóxica (21%) e ventilação mecânica, por período superior a cinco dias (20%). Do total de falha, apenas 184 (53%) retornaram para o re-teste. Outro estudo não confirma estes dados. Yee-Arellano, Leal-Garza e Pauli-Müller (2006) descreveram os resultados de dois anos de TAN universal, no México. Avaliaram 3066 neonatos (99,9%), sendo que 2,37% deles possuíam algum indicador de risco para a deficiência auditiva. A prevalência da deficiência auditiva neurossensorial 15

bilateral foi de 0,65/1000 neonatos, o índice de resultados 27falso-po sitivo foi inferior a 3%, e o índice de encaminhamento para diagnóstico foi inferior a 4%. Melo et al (2007) viram que nos primeiros quatro meses da implantação do programa de TAN, do Hospital Maternidade Santa Isabel da cidade de Bauru (SP), a testagem foi realizada em 1360 neonatos, correspondendo a 84,21% dos nascimentos, e a taxa de encaminhamento para diagnóstico foi de 3,8%. Foram identificados 91 neonatos com IR para a deficiência auditiva, 87 que não passaram no re-teste, 921 que realizaram a triagem após a alta hospitalar, no período de sete a dez dias de vida, devido à mesma ter sido definida antes de 24 horas ou em final de semana Em nosso trabalho, dos 207 bebês que falharam na triagem 12 (6%) foram encaminhados para triagem de 30 dias, desses foram encaminhados 5 (42%) para triagem de 60 dias e no geral do total foram encaminhados 2 ( 0,9%) bebes para diagnostico. Martinez et al. (2003) em Hospital Universitário de Valladolid, em Cantábria (Espanha), utilizaram emissões otoacústicas na primeira TAN, e, quando houve falha ou nos casos de crianças que passaram, mas possuíam IR para a deficiência auditiva, fizeram uso de PEATE para diagnóstico. A idade das crianças, no momento da primeira avaliação, foi inferior a seis meses. Em nosso estudo foram encaminhados apenas seis bebês (0,2%) para dignóstico completo o que esbarra em problemas semelhantes como descrito na literatura. A dificuldade de se agendar exame para diagnóstico, disponibilizar local adequado, não oferecer profissionais competentes e preparados para realização de tal tarefa e o descaso de autoridades em cumprir a lei não ofertando serviços para seguimento e controle dificulta a implementação do serviço. A falta de informação da população em relação ao TAN, deve-se a falta de investimento para informação a população de tal necessidade e o que se pode resolver com a aplicação correta da triagem. A literatura pesquiasada descreve: Castano ( 2002) viu que a implementação de programas de TAN, tanto em países desenvolvidos, quanto nos em desenvolvimento, esbarra em obstáculos, tais como, falta de ambiente adequado para a realização dos testes, poucos profissionais competentes e preparados para tal tarefa, escassez de profissionais que realizem a 16

TAN nos finais de semana, carência de serviços para seguimento e controle e, principalmente, pouca informação acerca dos benefícios proporcionados à criança surda. Kennedy e Mccann (2004) viram que a carência de informação sobre a TAN, tanto por parte dos profissionais, quanto da população em geral, dificulta o processo de universalização da TAN e acarreta elevado número de desistências, antes da realização de todas as etapas necessárias. Olusanya e Okolo (2006) Foi descrito os resultados de programa de TAN executado na Nigéria, utilizando emissões otoacústicas e/ou PEATE. A primeira testagem foi realizada quando os neonatos estavam, em média, com 2,6 dias de vida. Obtiveram caráter universal e índice de encaminhamento para diagnóstico inferior a 4%. Em nosso serviço foi detectado somente 01 surdez (0,03%) o que não corrobora com Oliveira ( 2005) que realizou trabalho em um hospital público. Dentre 230 neonatos pré termo avaliados (90,55% dos nascimentos), 202 passaram na primeira TAN (EOAET e RCP). A média de idade das crianças que passaram na primeira avaliação foi de 5,85 dias de vida. Para o re-teste, quatro não compareceram (14,28%) e não houve encaminhamentos para diagnóstico, portanto, nenhum caso de deficiência auditiva foi detectado. 17

5. CONCLUSÃO Este trabalho apresentou resultados da TAN em um munícipio da Regição Metropolitana de Curitiba. Foi possível verificar que os dados estão de acordo com outros estudos realizados no Brasil. O número de retestes estão dentro do esperado e o número de falhas também, o que permite inferir que o serviço de TAN pesquisado atende as demandas geradas pela comunidade. 18

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