Emissões otoacústicas evocadas por estímulos transientes e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático na triagem auditiva neonatal

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1 ARTIGO ORIGINAL Emissões otoacústicas evocadas por estímulos transientes e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático na triagem auditiva neonatal Newborn hearing screening with transient evoked otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response Isabela de Souza Jardim 1, Carla Gentile Mata 2, Renata Mota Mamede de Carvallo 3 RESUMO Objetivo: O presente estudo teve como objetivo verificar a eficácia das respostas auditivas em recém-nascidos de berçário comum e de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), utilizando testes combinados de emissões otoacústicas evocadas transites e potencial evocado de tronco encefálico automático, bem como descrever e comparar os resultados obtidos nos dois grupos. Métodos: Foram avaliados 150 recém-nascidos de berçário comum e 70 recémnascidos de UTIN. Resultados: A ocorrência de resultado passa no grupo de berçário comum foi de 94,7% para as emissões otoacústicas evocadas transientes e de 96% para o potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático. O grupo da UTIN obteve ocorrência de resultados passa de 87,1 e de 80,0% respectivamente nos testes citados, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os testes ao analisar os grupos isoladamente. Porém, os dois grupos de recém-nascidos foram comparados, e as emissões otoacústicas evocadas transientes estiveram presentes em 94,7% no grupo de berçário comum e em 87,1% no grupo de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, enquanto que o potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático em 96 e 87,1% dos respectivos recémnascidos descritos. Conclusões: Foi observada equivalência de ocorrência dos resultados passa e falha nos procedimentos de emissões otoacústicas evocadas transientes e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático para o grupo de berçário comum e maior precisão na identificação das alterações auditivas em recém-nascidos de UTIN. Descritores: Triagem neonatal; Perda auditiva; Emissões otoacústicas espontâneas; Potenciais evocados auditivos do tronco encefálico ABSTRACT Objective: The aim of the present investigation was to check transient evoked otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response tests applied together in regular nurseries and newborn intensive care units, as well as to describe and compare the results obtained in both groups. Methods: We tested 150 newborns from regular nurseries and 70 from newborn intensive care units. Results: The newborn hearing screening results using transient evoked otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response tests could be applied to all babies. The pass result for the group of babies from the nursery was 94.7% using transient evoked otoacoustic emissions and 96% using automatic auditory brainstem response. The newborn intensive care unit group obtained 87.1% on transient evoked otoacoustic emissions and 80% on the automatic auditory brainstem response, and there was no statistical difference between the procedures when the groups were evaluated individually. However, comparing the groups, transient evoked otoacoustic emissions were presented in 94.7% of the nursery babies and in 87.1% in the group from the newborn intensive care unit. Considering the automatic auditory brainstem response, we found 96 and 87%, respectively. Conclusions: Transient evoked otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response had similar pass and fail results when the procedures were applied to neonates from the regular nursery, and the combined tests were more precise to detect hearing impairment in the newborn intensive care unit babies. Keywords: Neonatal screening; Hearing loss; Otoacoustic emissions, spontaneous; Evoked potentials, auditory, brain stem Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP, São Paulo (SP), Brasil. (Dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 2006). 1 Pós-graduanda da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP, São Paulo (SP), Brasil. 2 Doutora; Professora Adjunto da Universidade de São Paulo USP, São Paulo (SP), Brasil. 3 Livre-docente; Professora da Universidade de São Paulo USP, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Isabela de Souza Jardim isabela.jardim@ig.com.br Data de submissão: 15/1/2008 Data de aceite: 18/6/2008

2 254 Jardim IS, Matas CG, Carvallo RMM INTRODUÇÃO A criança com alteração auditiva manifesta em seu primeiro ano de vida choro, sorriso, movimento corporal, contato de olho e, às vezes é tão alerta que a deficiência auditiva passa despercebida pelos seus familiares, principalmente porque, em seus primeiros meses, vocaliza da mesma maneira que os ouvintes mesmo sem ter o seu feedback auditivo, ou seja, sem escutar sua própria voz. Após várias pesquisas e com o desenvolvimento tecnológico, novos testes surgiram com o objetivo de viabilizar a triagem auditiva, disseminando e tornando-a universal, isto é, a realização em pelo menos 85% dos nascimentos (1). O registro das emissões otoacústicas evocadas por estímulos transientes (EOAT) começou ser amplamente utilizado. Esse método não necessitava de sala tratada acusticamente, era mais rápido, demonstrava grande sensibilidade na detecção da perda auditiva coclear e avaliava as freqüências de 800 a Hz nas intensidades de 25 a 30 db NA. A presença de EOAT indicava audição normal (2) e sua ausência indicava que o paciente precisava ser acompanhado, ressaltando que a maior limitação das EOAT era a impossibilidade de avaliar o funcionamento auditivo central. Levando-se em consideração a rapidez e objetividade das EOA, iniciou-se a triagem dos recém-nascidos de berçário comum, bem como dos recém-nascidos da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), permitindo a identificação de alterações auditivas nessa população. Vários estudos apontam a prevalência das alterações auditivas. De acordo com os diferentes centros, variando de 3:800 a 3:1000 nascimentos (1,3-5). Esses estudos demonstravam que a prevalência de alterações auditivas superava outros testes de triagem neonatal, como o hipotiroidismo congênito (1:4500 nascimentos) e a fenilcetonúria (1:15000 nascimentos), enfatizando a importância da triagem auditiva neonatal. A variação dessa prevalência pôde ser justificada pela diversidade da população local, pelas particularidades dos valores referenciais e pela utilização de tecnologias diferentes, visto que alguns estudos realizaram a triagem auditiva utilizando somente o PEATEA e outros utilizaram as EOAT ou emissões otoacústicas evocadas produto de distorção (EOAPD), além de protocolos diferentes. O Joint Committee on Infant Hearing publicou uma recomendação federal americana sobre a realização da triagem auditiva em todos os recém-nascidos e a obrigatoriedade em testar os recém-nascidos que apresentavam em sua história clínica, dados para alterações auditivas (6). Essa recomendação já não enfatizava os critérios de risco para alterações auditivas, listados anteriormente, mas sim que todos os recémnascidos, com ou sem fatores de risco deveriam ter o direito de ser avaliados, além de ressaltar a importância do controle de serviços, técnicas e procedimentos para a efetividade do diagnóstico precoce de alterações auditivas. Nas publicações desse Comitê, a partir de 1994, sempre era enfatizada a importância da realização da triagem auditiva neonatal universal (TANU), ressaltando que, caso a instituição não tivesse a possibilidade de realizá-la, esses recém-nascidos teriam seus diagnósticos estabelecidos tardiamente. Estudos contrários à TANU foram descritos, observando que o procedimento não era simples, nem necessário e que não havia justificativa para a utilização desse método em todos os recém-nascidos, apesar de considerarem a importância do diagnóstico precoce, fazendo com que vários estudos fossem desenvolvidos com o objetivo de provar que o método é simples, benéfico e perfeitamente justificável. O Joint Comittee on Infant Hearing (7) sugeriu, posteriormente, que além de avaliar todos os recém-nascidos de baixo e alto risco para deficiência auditiva, o protocolo deveria conter as técnicas de testes combinados de EOAT e PEATE, devido ao fato da primeira avaliar a cóclea, porção mais periférica do sistema auditivo, e a segunda, PEATE, avaliar predominantemente a via auditiva central. Estudos mais aprofundados sobre a melhor tecnologia e o melhor protocolo a ser utilizado na triagem auditiva neonatal começaram ser discutidos e desenvolvidos. Observada a importância da integridade da via auditiva periférica e central para o desenvolvimento da linguagem, torna-se essencial avaliar a necessidade de inclusão do potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático (PEATEA) no protocolo para a triagem auditiva neonatal, com o objetivo de verificar a viabilidade da realização dos dois procedimentos na detecção de alterações auditivas de recém-nascidos em berçário comum e UTIN, assim como descrever e comparar as respostas auditivas em recém-nascidos de berçário comum e de UTIN, utilizando testes combinados de EOAT e PEATEA e, também descrever e comparar os resultados obtidos nos dois grupos (8). MÉTODOS A presente pesquisa foi realizada em recém-nascidos de berçário comum e de UTIN. Os dados para o grupo de recém-nascidos de berçário comum foram coletados no berçário do Hospital e Maternidade Voluntários na cidade de São Paulo. Os dados para o grupo de recémnascidos de UTIN foram coletados no Hospital e Ma-

3 Newborn hearing screening with transient evoked otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response 255 ternidade Voluntários e no Hospital e Maternidade Santa Catarina, na cidade de São Paulo. Todos os recém-nascidos foram avaliados antes da alta hospitalar e os pais receberam uma cópia impressa do resultado do exame. Essa pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética para Análise de Projetos e Pesquisa (CAPPesp) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), segundo protocolo nº. 760/04. Os exames foram realizados após os pais assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Casuística Foram avaliados 220 recém-nascidos distribuídos em dois grupos: : cento e cinqüenta recém-nascidos de berçário comum do Hospital e Maternidade Voluntários; : setenta recém-nascidos de UTIN do Hospital e Maternidade Voluntários e Hospital e Maternidade Santa Catarina. Critérios de inclusão Os critérios de inclusão adotados foram os que estão a seguir. Recém-nascidos de berçário comum, sem fatores de risco para alterações auditivas, segundo o Joint Committee on Infant Hearing (9) (Anexo 1); recém-nascidos com mais de 48 horas de vida, internados no berçário da maternidade; idade gestacional entre 37 a 42 semanas; peso ao nascimento de a g. Recém-nascidos que estiveram internados em UTIN, com ou sem fatores de risco para alterações auditivas, segundo Joint Committee on Infant Hearing (9) ; recémnascidos com mais de 48 horas de vida internados na UTIN. Critérios de exclusão Para este estudo foram excluídos os recém-nascidos que seguem. Com fatores de risco para alteração auditiva, segundo Joint Committee on Infant Hearing (9) ; sem termo de consentimento assinado pelos pais; idade gestacional abaixo de 37 semanas; peso ao nascimento inferior a g.; com menos de 48 horas de vida. Sem termo de consentimento assinado pelos pais; com menos de 48 horas de vida. Procedimentos preliminares Os procedimentos preliminares encontram-se descritos, obedecendo à ordem de realização dos mesmos. Os 220 prontuários foram analisados para verificar as horas de vida e a data da provável alta hospitalar. Os pais dos recém-nascidos de berçário comum com provável alta foram visitados para orientação e solicitação de permissão por escrito para a realização do exame (assinatura do termo de consentimento). Os pais ou responsáveis pelos recém-nascidos da UTIN receberam previamente a orientação e a solicitação de permissão por escrito para realização dos exames. Após a autorização, todos os prontuários de internação foram analisados para verificar a presença de fatores de risco para alterações auditivas, bem como para selecionar os recém-nascidos do berçário comum e da UTIN que fariam parte da casuística, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão adotados. Os dados do prontuário foram coletados e registrados para o início dos procedimentos de. Procedimentos Inicialmente, foi seguido o protocolo padrão do equipamento para testes combinados, fazendo-se a leitura do registro de EOAT, EOAPD e PEATEA pela análise algorítmica e vetorial. Pelo fato da maioria dos recémnascidos acordar antes da finalização dos três procedimentos, optamos por analisar apenas um método de registro da função coclear (EOAT) e um método de registro da função auditiva retrococlear (PEATEA), sendo, portanto excluído o teste com as EOAPD. O teste foi realizado com o recém-nascido acomodado em seu próprio berço (Figura 1), em sono natural segundo a escala de Brazelton (10), após ter sido amamentado, no dia da alta hospitalar. Iniciou-se o exame pelo o registro das EOAT e, em seqüência, do PEA- TEA. Após o término do teste em uma orelha, o mesmo procedimento foi realizado na orelha contralateral. A escolha da primeira orelha a ser testada foi aleatória, de acordo com a posição do recém-nascido no berço e após o término dos procedimentos de os resultados foram entregues para os pais ou responsáveis (Anexo 2). Um banco de dados dos dois grupos foi elaborado para análise estatística descritiva e inferencial do conjunto de variáveis estudadas. Os recém-nascidos, de berçário comum e de UTIN foram avaliados no dia da alta hospitalar. Para os recém-nascidos que apresentaram as EOAT e o PEATEA

4 256 Jardim IS, Matas CG, Carvallo RMM resposta para qualquer exame realizado no momento da, seguindo os parâmetros pré-definidos pelo equipamento para classificação das respostas. Os resultados foram divididos em quatro partes para facilitar análise. Figura 1. Recém-nascido preparado para a realização de EOAT e PEATEA com resultado passa nos dois exames, os pais foram orientados e os recém-nascidos liberados do acompanhamento. Em caso de falha em um dos exames, os recém-nascidos retornaram no prazo médio de 30 dias para segundo teste com os dois procedimentos. Na segunda, para os recém-nascidos que tiveram como resultado passa nos dois exames, os pais foram orientados e liberados. Porém, na ocorrência de um novo resultado falha, o recém-nascido foi encaminhado para diagnóstica, conforme o protocolo recomendado pelo Grupo de Apoio à triagem auditiva neonatal (GATANU) (11). Equipamentos O equipamento utilizado na pesquisa foi um analisador de EOAT/EOAPD e PEATEA modelo Accuscreen Pro, produzido por Fischer-Zoth (Alemanha) distribuído pela marca GN-Otometrics com software Acculink instalado em um computador, além de impressora para registro dos resultados. Método estatístico Foi utilizado para a análise da coleta do estudo o teste não-paramétrico de igualdade de duas proporções, junto com a análise descritiva utilizando a técnica de intervalo de confiança para as proporções. RESULTADOS Os resultados obtidos foram analisados de maneira descritiva, sendo apresentados em percentagem de ocorrência de passa, quando as duas orelhas apresentaram resposta para o registro de EOAT ou PEA- TEA realizado, e de falha, isto é, quando pelo menos uma das orelhas do recém-nascido não apresentou Parte I: distribuição de ocorrência de passa e falha nos testes combinados de EOAT e PEATEA na primeira, em recém-nascidos de berçário comum () e de UTIN () Foi descrita a ocorrência de resultados passa e falha nos testes combinados de EOAT e PEATEA obtidos na primeira, tanto para os recém-nascidos de berçário comum (), vide Tabela 1, como para os recém-nascidos de UTIN (), vide Tabela 2. Tabela 1. Distribuição de ocorrência de passa e falha nos testes combinados de EOAT e PEATEA na primeira, em recém-nascidos de berçário comum () 1ª EOAT PEATEA Passa ,7 3,6% ,0 3,1% 0,584 Tabela 2. Distribuição de ocorrência de passa e falha nos testes combinados de EOAT e PEATEA na primeira, em recém-nascidos de UTI-Neonatal () 1ª EOAT PEATEA Passa 61 87, ,3 7,8% Falha 9 12, ,7 8,3% 0,555 Os recém-nascidos do foram avaliados com idade de 48 a 64 horas de vida. De acordo com os resultados descritos na Tabela 1, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os resultados dos exames para o grupo de recém-nascidos desse grupo (p = 0,584). Desta amostra, seis recém-nascidos que não tiveram respostas no PEATEA faziam parte do grupo dos oito que apresentaram falha nas EOAT. Todos os oito recém-nascidos que falharam, retornaram para realização dos testes de EOAT e PEATEA. No, os recém-nascidos foram avaliados com idades entre 48 horas e 25 dias de vida, quando se encontravam em bom estado geral de saúde, pouco antes da alta hospitalar. Do total de recém-nascidos avaliados não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os exames para esse grupo (p = 0,555). Nove recém-nascidos não tiveram respostas nas EOAT e no PEATEA, e outros dois não apresentaram respostas apenas no PEATEA. Todos os recém-nascidos que falharam foram orientados a retornar para a repetição dos testes de EOAT e PEATE, mesmo apresentando falha somente no PEATEA.

5 Newborn hearing screening with transient evoked otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response 257 Parte II: comparação dos resultados obtidos nos testes de EOAT e PEATEA na primeira, entre os grupos de recém-nascidos de berçário comum () e de UTI-Neonatal () A comparação dos resultados obtidos na primeira no teste de EOAT entre os grupos de recémnascidos de berçário comum () e de UTIN () encontra-se na Tabela 3, bem como no teste de PEATEA, na Tabela 4. Tabela 3. Comparação dos resultados obtidos no teste de EOAT na primeira, entre os grupos de recém-nascidos de berçário comum () e de UTIN () EOAT 1ª Passa , ,1 3,6% Falha 8 5, ,9 7,84% 0,052 Tabela 4. Comparação dos resultados obtidos no teste de PEATEA na primeira, entre os grupos de recém-nascidos de berçário comum () e de UTIN () PEATEA 1ª Passa ,0 3,14% 59 84,3 8,3% 0,052 Analisando a Tabela 3 por meio da comparação do teste de EOAET entre os grupos, verificamos a diferença estatisticamente significativa nos resultados das EOAT, quando comparados os dois grupos (p = 0,052), ou seja, o grupo de berçário comum obteve o índice de respostas passa mais elevado que o grupo de UTIN. Na Tabela 4, podemos observar maior número de ausência de respostas no PEATEA no grupo de recém-nascidos de UTIN. Analisando os Grupos A e B foi observada diferença estatisticamente significativa entre esses grupos (p = 0.052). Todos os recém-nascidos que falharam em pelo menos um dos procedimentos realizado foram novamente encaminhados para realização dos exames entre 15 dias e um mês após a primeira, para confirmação dos resultados. Parte III: distribuição de ocorrência de passa e falha nos testes combinados de EOAT e PEATEA na segunda, nos recém-nascidos de berçário comum () e de UTI-Neonatal () que falharam na primeira A ocorrência de resultados passa e falha nos testes combinados de EOAT e PEATEA na segunda, tanto para os recém-nascidos do (Tabela 5) como para os recém-nascidos do (Tabela 6) que falharam na primeira. Teste realizado com o intuito de observar e acompanhar os recém-nascidos, segundo a recomendação do Joint Committee on Infant Hearing (6). Ressaltamos que, mesmo o recém-nascido obtendo falha em apenas um procedimento (EOAT ou PE- ATEA), os dois exames foram repetidos na segunda. Na Tabela 5 podemos observar que todos os recémnascidos que falharam no primeiro teste retornaram para segunda. Dentre os recém-nascidos do avaliados novamente, pôde-se observar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados dos exames (p = 1,000). Os recémnascidos que novamente obtiveram falha nessa etapa, foram encaminhados para diagnóstico. Tabela 5. Distribuição de ocorrência de passa e falha nos testes combinados de EOAT e PEATEA na segunda, nos recém-nascidos de berçário comum () que falharam na primeira 2ª EOAT PEATEA Passa 7 87,5 22,9% 7 87,5 22,9% 1,000 Como mostra a Tabela 6, todos os recém-nascidos de UTIN que falharam no primeiro teste, retornaram para nova com os testes combinados de EOAT e PEATEA. Nessa, um recém-nascido não apresentou respostas para os dois procedimentos e outro recém-nascido passou nas EOAT e falhou apenas no exame de PEATEA, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os exames (p = 0,534). Ambos foram encaminhados para diagnóstico. Tabela 6. Distribuição de ocorrência de passa e falha nos testes combinados de EOAT e PEATEA na segunda, nos recém-nascidos de UTIN () que falharam na primeira 2ª EOAT PEATEA Passa 10 90,9 17,0% 9 81,8 22,8% 0,534 Parte IV: comparação dos resultados obtidos nos testes de EOAT e PEATEA na segunda, entre os recém-nascidos de berçário comum () e de UTI-Neonatal () que falharam na primeira. Comparação dos resultados obtidos na segunda no teste de EOAT entre os recém-nascidos do e do que falharam na primeira realizada (Tabela 7), bem como no teste de PE- ATEA (Tabela 8). Comparando os resultados obtidos no teste de EOAT, entre os grupos de recém-nascidos do eo B, na segunda, a Tabela 7 mostra que não

6 258 Jardim IS, Matas CG, Carvallo RMM Tabela 7. Comparação dos resultados obtidos no teste de EOAT na segunda, entre os recém-nascidos de berçário comum () e de UTIN () que falharam na primeira EOAT 2ª houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 1,000). Na comparação dos dados obtidos na Tabela 8 no teste de PEATEA entre os grupos A e B não ocorreu diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,737). Os recém-nascidos com PEATEA alterado na re foram encaminhados para o diagnóstico audiológico. DISCUSSÃO Passa 7 87, ,9 22,92% Falha 1 12,5 1 9,1 16,99% 0,811 Tabela 8. Comparação dos resultados obtidos no teste de PEATEA na segunda, entre os recém-nascidos de berçário comum () e de UTIN () que falharam na primeira PEATEA 2ª Passa 7 87,5 9 81,8 22,92% Falha 1 12,5 2 18,2 22,79% 0,737 A literatura especializada relata a importância da de todo o sistema auditivo, parte periférica por meio do teste de EOAT e parte central com o teste de PEATEA para favorecer ao indivíduo e à sua comunicação (12). A maior parte dos estudos considera a prevalência de perda auditiva grave a profunda (13), não sendo ainda conhecida a prevalência exata da deficiência auditiva em todos os graus devido à limitação do número de serviços implantados no Brasil (14). Mesmo com as variáveis o Joint Committee on Infant Hearing (7), o GATANU e as demais organizações mundiais reconhecem a importância da triagem auditiva neonatal, estudando e discutindo, desde o ano de 2000, a viabilidade de cada um dos testes de EOAT e PEATEA, na detecção de alterações auditivas considerando as principais vantagens e desvantagens, e o custo de cada um dos procedimentos ou de ambos para o serviço implantado de triagem auditiva neonatal (15-20). Este estudo seguiu o protocolo recomendado pelo GATANU (11) para o serviço de triagem neonatal adotando a opção de re-teste, em caso de falha na primeira, antes do encaminhamento para o diagnóstico e concordou haver casos de resultados falso-positivos, além de ter sido incluído o teste de PE- ATEA no grupo de Berçário comum (21-22). O estudo utilizou o registro por análise estatística, sendo observada rápida captação de resposta tanto para as EOAT (22) quanto no PEATEA (23). Neste último teste, pôde ser visualizada apenas onda V para estímulos tipo clique não-lineares (24) na intensidade fixa de 35 db NA (25). Os recém-nascidos de berçário comum foram avaliados com idade de 48 a 64 horas de vida, concordando com literatura, na qual os autores recomendam a triagem auditiva do recém-nascido com mais de 24 horas de vida (26), com melhores resultados de captação de resposta no teste de EOAT a partir de 36 horas (27) e menor índice de falha e retorno para teste quando superior a 48 horas (22). De acordo com os resultados descritos na Tabela 1, foi possível observar que 94,7% dos recém-nascidos obtiveram passa nas EOAT e 96% no registro do PEATEA no grupo analisado, não sendo observada diferença estatisticamente significativa entre os resultados dos dois exames para o grupo de recém-nascidos de berçário comum, valor que está dentro do parâmetro de 80 a 100% referido ao teste de EOAT e superior ao valor de 84% para o exame de PEATEA encontrados em estudos usados na revisão de literatura (8). Neste estudo, seis recém-nascidos que não tiveram respostas no PEATEA faziam parte do grupo dos oito que apresentaram falha nas EOAT. Todos os recém-nascidos foram submetidos aos dois testes, EOAT e PEATEA, tendo sido possível a realização de ambos coincidindo com o achado do estudo (21), o qual utilizou o mesmo protocolo em 99% dos recém-nascidos. O grupo de recém-nascidos de UTIN foi avaliado com idade entre 48 horas e 25 dias de vida, quando encontravam-se em bom estado geral de saúde, pouco antes da alta hospitalar, atendendo às considerações referidas na literatura de idade corrigida acima de 33 semanas para obtenção de respostas mais fidedignas (28). Do total de recém-nascidos avaliados, 87,1% apresentaram respostas nas EOAT e 80% no PEATEA, não apresentando diferença estatisticamente significativa entre os dois exames para esse grupo, porém os valores foram inferiores a 94% (29). Nove recém-nascidos não tiveram respostas nas EOAT e no PEATEA, e outros dois não apresentaram respostas apenas no PEATEA. Todos os recém-nascidos que falharam foram orientados a retornar para a repetição dos testes de EOAT e PEATEA, mesmo apresentando falha somente no PEATEA, com o intuito de eliminar a ocorrência de resultado falso-positivo (27). Os recém-nascidos de berçário comum e UTIN que obtiveram resposta passa, no presente estudo, foram liberados do acompanhamento concordando que a captação de resposta para os limiares auditivos encontra-se até 30 db NA (28,30-31).

7 Newborn hearing screening with transient evoked otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response 259 No presente estudo encontramos maior ocorrência de resposta passa nos testes de EOAT e PEA- TEA no grupo de berçário comum do que no grupo de UTIN, concordando com os achados de Thompson et al. (17), os quais citam maior ocorrência de passa no grupo de berçário comum, nos dois exames. Os pais dos recém-nascidos que tiveram alteração de resposta em pelo menos uma orelha e em pelo menos um teste (EOAT ou PEATEA), na triagem foram orientados a retornarem para a realização do segundo exame no período máximo de 30 dias (9,11,16,21). Analisando as Tabelas 3 e 4, por meio da comparação apenas do teste de EOAT (Tabela 3) entre os grupos de recém-nascidos de berçário comum e de UTIN, verificamos presença de respostas nas EOAT em 94,7% dos recém-nascidos de berçário comum e em 87,1% dos recém-nascidos de UTIN. No exame de PEATEA (Tabela 4), o grupo berçário comum apresentou 96% e o grupo de UTIN apresentou 87,1% de resposta passa, sendo verificada diferença estatisticamente significativa nas duas análises, apesar dos recém-nascidos da UTIN possuírem mais dias de vida do que os recém-nascidos de berçário comum. Todos os recém-nascidos, de berçário comum e de UTIN, que apresentaram falha no primeiro teste retornaram para segunda, em média 15 dias após a primeira triagem, concordando com os trabalhos que enfatizam a importância do acompanhamento dos recémnascidos (32) e orientação aos pais (7). Dentre os recém-nascidos de berçário comum (Tabela 5), 87,5% do grupo testado obtiveram resultados passa para os testes de EOAT e PEATEA, e 12,5% dos recém-nascidos não obtiveram respostas tanto nas EOAT como no PEATEA. No grupo de recém-nascidos de UTIN, dentre dez com resultado passa no teste de EOAT e nove no PEATE, apenas um recém-nascido não apresentou respostas para os dois procedimentos e outro recémnascido passou nas EOAT falhando apenas no exame de PEATEA (Tabela 6). Não houve diferença estatisticamente significativa nos dois testes, porém, conforme é citado em outros estudos, a aplicação de cada um tem a capacidade de descartar alterações em regiões distintas do sistema auditivo, sendo as EOAT para a porção periférica e o PEATEA para a porção central na região do tronco encefálico (12). Os recém-nascidos que obtiveram falha em um teste ou em ambos foram encaminhados para diagnóstico. Apesar de o presente estudo apresentar reultados semelhantes à literatura analisada quando a mesma considera que a falha no primeiro teste pode ser transitória (28), devido ao tamanho da amostra analisada nos grupos de berçário comum e de UTIN fazse necessária a continuação da aplicação dos testes em estudo com populações maiores. Diversos autores relatam que a presença de vérnix e líquido amniótico não-eliminado ou expelido do recém-nascido nas primeiras horas de seu nascimento podem interferir na triagem auditiva (28,33), o tamanho da sonda pode interferir na captação da resposta (20) ou até mesmo a temperatura corporal interferir no PEATEA (34), fatores que podem justificar os resultados obtidos nesta pesquisa com relação ao número de falhas na primeira. Na literatura consultada, encontramos índice de aceitabilidade de resultados classificados como falha para os testes de EOAT e PEATEA de 3% (35) e de 2 a 6% (16), porém não foi mencionado se o índice foi considerado quando analisado somente ao primeiro teste ou à, até o encaminhamento para o diagnóstico. Ressaltamos que esses índices foram, no grupo de berçário comum, de 5,3 e 4%, respectivamente nos testes de EOAT e PEATEA e, no grupo de UTIN, de 12,9 e 15,7% para EOAT e PEATEA. No primeiro teste houve um declínio significativo desses valores após o segundo teste. CONCLUSÕES A partir da análise dos resultados obtidos no presente estudo pôde-se concluir que os testes de EOAT e PEATEA em seqüência puderam ser aplicados em todos os recém-nascidos de berçário comum e de UTIN, demonstrando resultados semelhantes quando analisados separadamente em ambos os grupos; o grupo de berçário comum apresentou maior ocorrência de índice de resposta passa tanto nas EOAT quanto no PEATEA, quando comparado com o grupo de UTIN; apesar da equivalência da ocorrência de resultados passa e falha observada com a utilização dos procedimentos de EOAT e PEATEA na triagem auditiva neonatal, o uso combinado sugere maior precisão na identificação das alterações auditivas; a eficácia do serviço de triagem auditiva neonatal está diretamente relacionada à investigação da história do recém-nascido e conhecimento técnico do examinador. REFERÊNCIAS 1. Frankenburg WK, Dodds J, Archer P, editors. Denver II technical manual. Denver: Denver Developmental Materials Inc.; Brad S. 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Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;8(6): Anexo 1 Fatores de risco para perda auditiva em recém-nascidos (Joint Committe on Infant Hearing)(9): 1. Antecedentes familiares de perda auditiva neurossensorial hereditária. Consangüinidade materna. 2. Infecções congênitas (rubéoloa, sífilis citomegalovírus, herpes e toxoplasmose). 3. Malformações craniofaciais, incluindo as do pavilhão auricular e do meato acústico externo. 4. Peso de nascimento inferior a g. 5. Hiperbilirrubinemia exsanguineotransfusão. 6. Medicação ototóxica (aminoglicosídos, associação com diuréticos, agentes quimioterápicos). 7. Meningite bacteriana. 8. Apgar de zero no primeiro minuto, falha na respiração espontânea por mais de dez minutos. 9. Ventilação mecânica. 10. Síndromes. 11. Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação. 12. Hemorragia ventricular. 13. Permanência na incubadora por mais de sete dias.

9 Newborn hearing screening with transient evoked otoacoustic emissions and automatic auditory brainstem response 261 Anexo 2 HOSPITAL E MATERNIDADE VOLUNTÁRIOS Nome da mãe: Data nascimento: / / Hora nascimento: Hs Data do Exame: / / Hora exame: Hs Exame realizado: Equipamento utilizado: Accuscreen Pro O exame foi realizado com o recém-nascido em:. EOAT - Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes: Orelha direita ( ) Presentes. Orelha esquerda ( ) Presentes. ( ) Ausentes. ( ) Ausentes. Artefato estabilidade: Artefato estabilidade: AABR / PEATEA screening Potencial evocado auditivo de Tronco encefálico: Orelha direita ( ) Presentes Orelha esquerda ( ) Presentes ( ) Ausentes ( ) Ausentes REFLEXO CÓCLEO-PALPEBRAL: OBS: ( ) Presentes ( ) Ausentes EOAT analisa a atividade coclear nas freqüências de 1,4 a 4 khz para intensidade de db NA. AABR analisa as respostas auditivas de Tronco Encefálico nas freqüências de 2 a 4 khz na intensidade de 35 db NA. PRESENTES: O resultado demonstra que o recém-nascido apresentou respostas auditivas funcionais para o teste realizado. AUSENTES: aproximadamente 3% dos recém-nascidos podem apresentar no primeiro teste, ausência de resposta devido à presença de vérnix /líquido amniótico ou por disfunção auditiva. Portanto, novo teste será realizado em / /. Acompanhe o desenvolvimento do seu bebê. Qualquer dúvida consulte um especialista.