Tema Rev. Medicina Desportiva informa, 2018; 9(3):27-31. https://doi.org/10.23911/t_spat_lcp Lesão Isolada do Ligamento Cruzado Posterior Dr. Francisco Requicha 1, Dr. Marino Machado 1, Dr. Diogo Chorão Constantino 1, Dr. João Pedro Jorge 1, Dr. Luís Branco Amaral 2 1 Médico interno de Ortopedia e Traumatologia; 2 Chefe de Serviço e Diretor da Área Musculoesquelética do Centro Hospitalar de Lisboa Central RESUMO / ABSTRACT O ligamento cruzado posterior é o principal estabilizador da translação posterior da tíbia. Possui uma complexidade anatómica, histológica e geométrica que lhe conferem faculdades únicas de difícil reprodução. A história natural da lesão ainda não é totalmente conhecida, mas devido ao quadro de instabilidade poderá surgir limitação funcional importante e artrose precoce. Os trabalhos publicados não têm permitido retirar conclusões baseadas em estudos de evidência nível I. No entanto, o crescente o interesse da comunidade científica sobre estas lesões nas últimas décadas, tem desenvolvido algoritmos que permitem uma decisão mais sistematizada e sustentada. Este artigo apresenta as conclusões e controvérsias sobre a lesão assentes numa revisão bibliográfica da literatura. The posterior cruciate ligament is a primary restraint to posterior tibial translation. It has a complex anatomy, histology and geometry which gives it unique functions difficult to reproduce. The natural history of the rupture remains unclear but, due to instability, important functional impairment and early progression to arthritis may develop. The interest of the scientific community has grown in the past decades. Although there are no level I published studies, algorithms have been developed to help guide professionals in their decisions. This article describes the current concepts and controversies of the injury, based on a revision of the available literature. PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS Ligamento cruzado posterior, instabilidade, reconstrução Posterior cruciate ligament, instability, reconstruction Introdução Sociedade Portuguesa de SPAT Artroscopia e Traumatologia Desportiva e tipo de tratamento a instituir. É importante analisar o estado de arte para se tomarem as melhores decisões. Anatomia O LCP descreve um trajeto oblíquo desde uma depressão na face posterior da tíbia, dirigindo-se para o pivot central e acaba por se inserir na face lateral do côndilo femoral medial. 7-12 É composto por dois feixes: um ântero-lateral (AL) e outro póstero-medial (PM). Inicialmente pensava-se que o AL era o feixe principal, no entanto, estudos demonstraram que existe uma relação de co-dominância entre ambos. 14-17 Uma parte possui cobertura sinovial que lhe confere boa vascularização e consequente maior potencial de cicatrização do que o ligamento cruzado anterior (LCA). 5,18 A sua inervação é feita maioritariamente pelo nervo tibial. 19 Histologicamente as suas fibras possuem uma geometria O ligamento cruzado posterior (LCP) atua em sinergia com outras estruturas do joelho para assegurar a normal biomecânica e cinemática desta articulação. Os estudos iniciais descreviam bons resultados com os métodos iniciais de tratamento da sua lesão. 1,2 Porém, trabalhos de revisão mais recentes demonstraram o contrário. 1-6 O tema tem estado em particular análise nas últimas décadas e foram instituídos novos conceitos e métodos de avaliação e tratamento. Têm sido publicados diversos trabalhos sobre as indicações, timing Figura 1 Relações entre os ligamentos cruzado posterior, cruzado anterior e colaterais 60 Revista de Medicina Desportiva informa maio 2018 27
energia e muitas vezes associada a lesões multiligamentares. Tendo em conta o que já foi referido sobre as alterações biomecânicas, em lesões de alta energia é de capital importância fazer um despiste da ocorrência de lesão neurovascular e pesquisar lesões de outros estabilizadores que quando negligenciadas condenam o sucesso do tratamento. Semiologia complexa e mecanorrecetores que lhe conferem propriedades únicas na resposta a estímulos e no controlo propriocetivo. Biomecânica É o estabilizador primário da translação posterior da tíbia e a evidência em modelos biomecânicos sugere que a magnitude da instabilidade está correlacionada com a magnitude da lesão. 6,7,20 Tem também um papel secundário no controlo da rotação entre os 0-120 de flexão e na resistência às forças em varo ou valgo, embora os principais estabilizadores sejam as estruturas do canto póstero-lateral (CPL) e póstero-medial (CPM). 21,22 No caso de lesão das estruturas estabilizadoras laterais e mediais, o LCA e LCP tornam-se os principais estabilizadores rotacionais, o que conduz a uma carga excessiva sobre estas estruturas. Por outro lado, lesões crónicas não tratadas do LCP ou do LCA podem provocar atenuação dos restantes estabilizadores do joelho. Desta forma, há que ter presente que a normal biomecânica do joelho resulta de uma sinergia entre as estruturas estabilizadores estáticas e dinâmicas e que a rutura do LCP terá reflexo na cinemática do joelho, provocando subluxação posterior da tíbia com aumento das forças de contacto no compartimento medial e patelofemoral, e ativação de mecanismos compensatórios na marcha. 5,6,22 Epidemiologia e patogénese A rutura ocorre em 5-20% de todas as lesões ligamentares do joelho e raramente ocorre de forma isolada, estando associada em 79% a lesões do CPL. 5-7 Surge por: trauma desportivo: mais comum com a queda com joelho em flexão e pé apoiado ou em movimento de hiperextensão; acidentes de viação (57%): alta O primeiro passo na avaliação do doente surge na anamnese. Há que compreender as circunstâncias, o timing e o mecanismo da lesão, caracterizar os sinais e sintomas e fazer uma avaliação do perfil e da atividade desportiva e laboral do doente. Normalmente, os sintomas são subtis, com sensação de desconforto ou dor na face posterior do joelho com flexão e derrame ligeiro, mesmo na lesão aguda. Nos casos crónicos, podem sentir irradiação da dor para a face anterior do joelho e aparecimento desta a descer escadas, planos inclinados ou a desacelerar. 6 Ao exame físico têm que ser testadas todas as estruturas ligamentares e meniscos. Para procurar lesão do cruzado posterior os testes mais utilizados são: Posterior sag sign Teste de ativação do quadricípite Gaveta posterior Reverse pivot shift Dial test a 30 e 90 de flexão External rotation recurvatum test. Nos casos de lesão crónica a marcha pode sofrer alterações com a atenuação das estruturas do CPL, caracterizando-se por rotação externa, desvio póstero-lateral e hiperextensão (varus thrust). Existem dispositivos como o artrómetro que podem ser utilizados, mas a evidência tem demonstrado que este subestima a translação posterior. 23,24 Imagiologia O estudo radiográfico em incidências póstero-anterior e perfil deve ser realizado para excluir a existência de fraturas e alterações degenerativas. O RX extra-longo dos membros inferiores tem que ser realizado para a identificação de desvios axiais. A evidência tem dado cada vez 28 maio 2018 www.revdesportiva.pt
mais força aos RX em stress, sendo considerados os métodos mais exatos e reprodutíveis no estudo da translação tibiofemoral. 5,24-29 Estes devem ser realizados bilateralmente com a aplicação de uma força no joelho de cerca de 89-N com direção: varo/valgo a 20 de flexão; posterior a 90 de flexão com quadricípite relaxado, em rotação neutra. O grau de translação posterior permite a classificação das lesões em: parcial <8mm (grau I) lesão completa isolada 8-12mm: (grau II: 8-10mm; grau III: 10-12mm) associada ao CPL >12mm. O estudo por ressonância magnética (RM) é indispensável, uma vez que possui uma sensibilidade 100% e especificidade 97-100%. 30-33 No entanto, sublinha-se o facto de nas lesões crónicas a resposta cicatricial poder mascarar a definição da extensão da rutura. Os RX em stress aliados à RM são essenciais para aferir a integridade do LCP. Decisão terapêutica A evidência não é clara sobre a evolução clínica em termos de progressão para artrose e limitações funcionais. A probabilidade de progressão para artrose existe pelo aumento de pressão entre as duas superfícies articulares e alteração da cinemática, embora alguns estudos de análise da marcha sugiram que os doentes com lesão isolada do LCP possam regressar à cinemática normal, através de mudanças na marcha e contrações isocinéticas do quadricípite. 6 A literatura possui estudos muito heterogéneos. Assim, o grau de evidência é limitado, em relação às indicações terapêuticas. A tendência sobre o tratamento parece ser 1,6,7 : grau I isolada: conservador grau II isolada: controverso grau III isolada: cirúrgico multiligamentar: cirúrgico. O tipo de tratamento cirúrgico dependerá do timing da lesão, do doente e da coexistência de outras lesões ou deformidades. Lesão aguda São consideradas lesões agudas ruturas inferiores a duas semanas. A cobertura sinovial do LCP confere-lhe bom potencial de cicatrização existindo evidência de bons resultados com tratamento conservador, sobretudo nas lesões parciais e grau II. 7,34 No entanto, a cicatrização pode ocorrer numa posição que não confere tensão adequada ao LCP tornando-o insuficiente. Esta pode ser a razão para alguns estudos identificarem sintomas e limitações funcionais. 35-37 Está descrita a progressão para artrose e piores outcomes funcionais em 23% dos doentes a 7 anos e 41% a 14 anos. 7 Para corrigir a posição de cicatrização, foram desenvolvidas ortóteses para proteger o LCP que geram uma força dinâmica com direção anterior para contrapor a subluxação posterior da tíbia. 35,36,38 Estas geram uma carga mais fisiológica nos ângulos de flexão comparativamente às ortóteses convencionais, o que protege o enxerto. 1,40 O tempo de aplicação da ortótese é variável. Os doentes devem ser reavaliados periodicamente com estudo radiográfico em stress. As lesões grau III isoladas são tratadas de forma conservadora com a utilização da ortótese 4 a 6 semanas. Mantendo a instabilidade e se atividade laboral ou desportiva o exigir têm indicação para cirurgia reconstrutiva. As lesões de avulsão são tratadas com métodos de reinserção com bons resultados de cicatrização. 39,40 Nas lesões multiligamentares o tratamento cirúrgico é o mais indicado. 1, 5-7 De um modo geral, o resultado funcional é mau. Nas ruturas associadas a lesões meniscais o tratamento cirúrgico da lesão meniscal deve ser realizado para prevenir que se estabeleça tecido cicatricial e retração. 5 Lesão crónica Os tratamentos inicialmente realizados revelaram maus resultados. No entanto, com a evolução das técnicas de reconstrução e protocolos de reabilitação os resultados melhoraram, embora não sejam tão bons como nas agudas. 5 Primeiro há que caracterizá-las como isoladas ou associadas a lesões multiligamentares. De seguida, é necessário quantificar o grau de instabilidade, determinar o grau de artrose, grau de mobilidade, eixo mecânico e conhecer a expetativa do doente. As ruturas grau I e II permanecem numa área controversa, mas a tendência é para se investir no tratamento conservador. Com o treino de ativação precoce do quadricípite pode criar-se uma marcha compensatória. 6 As indicações para tratamento cirúrgico são 5 : grau III sintomática, sem artrose ou com alterações ligeiras multiligamentar associação de desvios axiais. Existem essencialmente duas principais técnicas cirúrgicas reconstrutivas: mono-feixe e duplo- -feixe. Há ainda diferenças quanto à abordagem, posicionamento da ligamentoplastia, escolha de enxerto e graus e sistemas de fixação do mesmo. As discussões sobre qual a melhor opção tem sido várias, mas os consensos não. Sobre a abordagem, existe a técnica inlay e a all-inside. Historicamente a primeira permitiria fixação mais precoce, seria mais segura para as estruturas neurovasculares e evitaria uma angulação que condicionaria uma zona de fragilidade para o enxerto (efeito killer-turn). 5 No entanto, o desenvolvimento das técnicas e skills artroscópicos tornaram o procedimento all-inside mais seguro e diminuíram a criação de aderências na cápsula posterior. A alteração do ângulo do túnel tibial (mais oblíquo) e o posicionamento da pastilha óssea dos enxertos mais próxima da saída do túnel parece diminuir o perigo do killer- -turn. Embora existam trabalhos que demonstrem que a inlay tem resultados semelhantes aos da all-inside, literatura mais recente 5, 41-43 é mais favorável ao all-inside. Sobre o posicionamento das plastias, a tendência é para a procura do posicionamento mais anatómico. 8,10 Os posicionamentos isométricos geram demasiada tensão na articulação e aumentam a laxidão com o tempo. 15,45,46 Em relação ao enxerto, a tendência é a utilização de enxerto autólogo nas lesões isoladas em doentes high demand e aloenxerto nos low demand ou lesões multiligamentares. A taxa falência dos aloenxertos é 4-6 vezes superior à dos autólogos. 5 Porém, nas lesões multiligamentares Revista de Medicina Desportiva informa maio 2018 29
defende-se a utilização de aloenxerto pela disponibilidade de enxertos, rapidez na preparação dos mesmos e menor comorbilidade sobre um joelho doente. A escolha de qual enxerto ideal é controversa e empírica não existindo controlos clínicos randomizados que sustem de forma inequívoca a opção. A tendência parece ser a utilização de enxertos com pastilha óssea por permitir uma fixação mais segura e célere, sendo o quadricípite autológo o eleito. 5 Se a opção passar pelo aloenxerto, a tendência parecer ser a utilização de tendão de Aquiles. 5,7,47 Sobre o tipo de fixação não existe consenso no túnel ou túneis femorais. A escolha de método híbrido com parafuso de interferência e suspensão cortical parece ser superior à utilização isolada de um destes métodos quando o enxerto é puramente tendinoso. 5 No túnel tibial, a preferência recai para parafusos de interferência. Quanto à posição de fixação, no monofeixe a maioria parece fixar a 70 de flexão, no duplo-feixe o AL 70-90 e o PM 20-30 de flexão. A grande discussão sobre monofeixe vs. duplo-feixe mantém-se, mas começam a surgir análises interessantes na última década. O monofeixe envolve um feixe único tibial no footprint e um femoral centrado na inserção do AL e PM, enquanto que na técnica duplo-feixe existem dois feixes femorais e um tibial. A necessidade de introdução de dois feixes femorais adveio da persistência de subluxação posterior residual nos maiores graus de flexão com mono-feixe. 48-50 Foram efetuados trabalhos em modelos biomecânicos que demonstraram superioridade do duplo-feixe 51,52, mas in vivo não existem estudos nível I que comparem as duas técnicas. Porém existem estudos nível II e III que apresentam resultados sobreponíveis 41, 54-56 e outros mais recentes de nível II que revelam scores superiores com a feixe duplo. 1,42,56,57 Independentemente da técnica de reconstrução, é fundamental a instituição de um programa de reabilitação intensivo antes da reconstrução nos doentes com atrofia muscular, perda do arco de mobilidade e com marcha em hiperextensão. Nos doentes com desvio axial, parece ser essencial associar gestos de realinhamento do eixo mecânico às técnicas reconstrutivas, uma vez que os desvios alteram os graus de stress exercidos sobre as plastias. Desta forma, as osteotomias são um instrumento terapêutico a considerar. Reabilitação O protocolo de reabilitação é fundamental no sucesso do tratamento. Não existe um protocolo plenamente definido, no entanto existem premissas comuns: utilização de ortótese dinâmica com regulação dos graus de flexão, início imediato de exercícios isométricos, processo longo e faseado. Em relação ao início de marcha em carga, não existe consenso. 7,58 O protocolo Pierce é dos mais citados 59 : Fase I (0-6 semanas): mobilização passiva em decúbito ventral no arco de mobilidade (ROM) dos 0-90 de flexão nas primeiras duas semanas, avançando para ROM total Fase II (6-12 semanas): precauções semelhantes com progressão para marcha em carga consoante tolerância, mas com restrição da flexão a 70 durante os exercícios em carga Fase III (13-18 semanas): mantém ortótese, ROM acima de 70 nos exercícios em flexão Fase IV (19-24 semanas): introdução de exercícios desportivos específicos Fase V (25-36 semanas): retirar ortótese, jogging em linha reta, exercícios multiplanares, regresso à atividade pré-operatória. Conclusões A rutura do LCP raramente ocorre de forma isolada. Como tal, deve ser realizada uma avaliação completa para caracterizar o grau de instabilidade e lesões associadas. A evidência ainda não permite prever qual a evolução clínica, mas a possibilidade de progressão para artrose e instabilidade com sintomatologia associada existe. Há que caracterizar o grau, classificá-la como aguda ou crónica, isolada ou multiligamentar. Os estudos realizados sobre estas lesões não permitem tirar uma conclusão sólida baseada em estudos de evidência nível I sobre qual o tratamento mais adequado. Os resultados documentados na literatura são de difícil análise pela heterogeneidade dos grupos estudados, mas com a melhoria da avaliação dos doentes, ortóteses disponíveis, técnicas cirúrgicas e programas de reabilitação, o outcome tem melhorado. Os autores declaram ausência e conflito de interesses Correspondência para Dr. Francisco Requicha fmrequicha@sapo.pt Bibliografia 1. Chahla J, Moatshe G, Cinque ME, Dornan GJ, Mitchel JJ, Ridley TJ, LaPrade RF. 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Caros Associados e amigos da SPAT A Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva (SPAT) é uma entidade científica que promove, divulga e forma numa área muito específica da orto-traumatologia. O seu passado tem revelado quão útil tem sido para a formação médica e o seu presente e futuro, garantem a continuação da qualidade e do empenhamento na formação de competências nas áreas da Artroscopia e Traumatologia do desporto. Temos desenvolvido várias ações (Congressos, Jornadas, Cursos, laboratório de cadáver, entre outros), apoiado vários eventos científicos, apoiado fellowships, promovido a investigação científica e a divulgação, nomeadamente, através desta Revista. Todas estas ações têm os seus custos e, por vezes, difíceis de pagar em tempo oportuno. O pagamento regular e atempado das quotas pelos associados é um instrumento essencial para a prossecução destas atividades. Queremos o apoio dos atuais e dos futuros associados, não só no cumprimento desta simples obrigação, mas também através da contribuição científica. Queremos ter os associados na SPAT, pelo que apresentamos um novo plano de cobrança das quotas e, simultaneamente, de motivação dos nossos sócios, pelo que a direção da SPAT deliberou o seguinte: Os sócios que não pagam as quotas há mais de 10 anos terão um perdão de 5 anos e poderão pagar em duas vezes (300 + 300 ) com direito a oferta de uma serigrafia (imagem em anexo); Os sócios que não pagam as quotas entre 5 e 10 anos terão o perdão de 3 anos e recebem a serigrafia logo que façam o pagamento na totalidade; Os novos sócios recebem a serigrafia desde que façam pagamento antecipado dos próximos três anos. Este plano é válido até 31 de Outubro de 2018. Recordamos que a quota ANUAL é de apenas 60. Acredita-se que o não pagamento ocorra por omissão, pelo que se estimula o pagamento por transferência bancária. O incumprimento deste plano leva à exclusão do associado. A participação científica de médicos portugueses Dr. Hélder Pereira 09/05/2018, 09:00 10:00P (Lomond AuditoriumWed) E-Posters SY04 AFAS State of the art in peroneus tendon pathology. 09/05/2018, 14:45 15:45 (Lomond Auditorium) DE15 Debate AFAS Ankle instability surgical treatment: open vs arthroscopic vs graft reconstruction. 10/05/2018, 14:00 5:00 (Hall 1) SY24 ESSKA/ISCRA Failed primary Talar Osteochondral treatment. 10/05/2018, 15:25 18:00 (Gala) OS04 Orthopaedic Sports Medicine Review Course Lower extremity: Overuse injuries. 10/05/2018, 17:00 18:00 (Hall 1) FP17 Free Papers Ankle instability. 10/05/2018, 18:00 19:00 (Hall 1) ME04 AFAS Members Meeting. 11/05/2018, 07:30 08:50 (Boisdale) ICL11 The role of arthroscopy in ankle instability treatment. 11/05/2018, 15:00 15:45 (Armadillo) LS04 LIVE SURGERY: Surgical demonstration foot and ankle. 11/05/2018, 16:30 17:30 (Auditorium Lomond) FP42 Free Papers OA. 11/05/2018, 16:30 17:00 (Hall 1) FP32 Free Papers: Basic science ankle. Dr. Henrique Jones 10/05/2018, 14:15 15:15 SY47 (Auditorium Lomond) ESMA ACL injury Rehabilitation and return to sport: Does sport specificity matter? 10/05/2018, 15:25 18:00 OS04 (Gala) Orthopaedic Sports Medicine Review Course: Lower extremity Overuse injuries. 11/05/2018, 09:00 10:00 SY57 (Hall 2) Protection equipment for injury prevention and return to play in competitive sports. 11/05/2018, 15:00 16:00 (Boisdale) CF08 International Case Forum (SPAT) ACL Reconstruction in football which graft, which rehab and adverse consequences. A case-based discussion. Dr. Nuno Gomes 09/05/2018, 09:00 10:00 (Hall 2) SY03 Symposia ESA Instability out of range (children, elderly). Dr. Alcindo Silva 11/05/2018, 15:00 16:00 (Hall 1) CF06 International Case Forum (SPOT) Multiligament injuries in athletes Immediate or staged surgery? A case-based discussion. Revista de Medicina Desportiva informa maio 2018 31