ESTUDO PARAMÉTRICO DE ENTERORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA: ENSAIO ICONOGRÁFICO PARAMETRIC STUDIES OF MR ENTEROGRAPHY : AN ICONOGRAPHIC ESSAY Rosângela F. de Souza 1, Maria Elisa de C. Braga 2, Patrícia F. Cauduro 3, Mayra C. R. Brito 4, Patrícia Prando 5, Adilson Prando 6. *Estudo realizado pelo Centro Radiológico Campinas no Departamento de Radiologia (Ressonância Magnética) do Hospital Vera Cruz Campinas, SP. 1. Pós graduanda do Instituto Cimas Faculdade Redentor do Rio de Janeiro 2. Pós graduanda do Instituto Cimas Faculdade Redentor do Rio de Janeiro 3. Pós graduanda do Instituto Cimas Faculdade Redentor do Rio de Janeiro 4. Médica Residente do Centro Radiólogico Campinas (CRC) Hospital Vera Cruz Campinas SP 5.Médica radiologista do Centro Radiólogico Campinas (CRC) Hospital Vera Cruz Campinas SP 6.Chefe do Centro Radiológico Campinas (CRC) Radiologia do Hospital Vera Cruz Campinas SP Endereço para correspondência: Rosângela Faria de Souza, Rua: Doutor Souza Ribeiro, 196, CEP 13031-095, Campinas, SP, E-mail: rfariasouza@uol.com.br
RESUMO: As doenças inflamatórias intestinais (DII) são comuns em nosso meio, sendo a doença de Crohn a mais freqüente. Devido ao seu caráter recorrente, os pacientes necessitam de várias avaliações por imagem ao longo do tratamento. A entero Ressonância Magnética (entero- RM) destaca-se como um valioso método de imagem sem o advento da radiação ionizante (potencialmente carcinogênica em doses excessivas) inerente aos exames de Raio X (RX) e Tomografia Computadorizada (TC). Este exame permite a avaliação dinâmica das alças intestinais, usando-se a técnica CINE FIESTA FAT SAT, sequências estáticas T2 SINGLE SHOT e LAVA FAT SAT com contraste paramagnético, demonstrando sinais inflamatórios das alças e suas possíveis complicações. Unitermos: doença inflamatória intestinal, enterorressonância magnética, doença de Crohn. ABSTRACT: The inflammatory bowel disease (IBD) are common in our environment, and Crohn's disease the most frequent. Due to its recurrent nature, patients require multiple evaluations throughout the treatment, The entero Magnetic Resonance (MR entero) stands out as a valuable imaging method without the advent of ionizing radiation (potentially carcinogenic in excessive doses) inherent in the X-ray examinations (RX) and Computed Tomography (CT). This test allows the dynamic assessment of bowel loops, using the technique CINE FIESTA FAT SAT, static sequences T2 SINGLE SHOT sequences and LAVA FAT SAT with paramagnetic contrast agent, showing signs of inflammation of the loops and their possible complications. KEYWORDS: inflammatory bowel disease, entero RM, Crohn's disease.
INTRODUÇÃO. A DII é uma inflamação intestinal idiopática e crônica. A colite ulcerativa (CU) e a doença de Crohn (DC) são os dois tipos principais de DII. (1) Os pacientes geralmente apresentam dor abdominal e diarréia; febre, perda de peso e outros sintomas são frequentes. As características típicas da DC no intestino incluem a inflamação granulomatosa transmural, úlceras profundas que podem progredir para fissuras e fístulas, em fundo cego ou do delgado para outros órgãos, e estreitamentos que podem levar a obstrução intestinal. (2) A entero RM apresenta-se como um excelente método de imagem para diagnóstico da DC, sem expor os pacientes a radiação ionizante e suas possíveis complicações. O uso adequado da entero RM requer protocolo elaborado para descrever sinais de inflamação ativa e possíveis (3, 4, 5, 6) complicações. OBJETIVO. Demonstrar de forma pictórica os parâmetros técnicos utilizados nos exames de entero RM em nossa instituição. MATERIAIS E MÉTODOS. Coleta de dados, com cerca de 90 exames, realizados entre os períodos de dezembro 2010 a outubro de 2011, no CRC, Hospital Vera Cruz, departamento de Ressonância Magnética, em equipamento de RM com campo de 1,5 Tesla, fabricante GE, com preparo prévio do paciente e execução de sequências ponderadas em T2, T1 volumétrico e Fiesta. DISCUSSÃO. A DC caracteriza-se por ser uma doença inflamatória que pode ocorrer em qualquer lugar do trato intestinal, da boca à extremidade do reto. A inflamação leva ao espessamento da parede intestinal e como complicações fibrose, estenose e úlceras profundas, levando a formação de fissuras e fístulas. Para o adequado estudo desta entidade se faz necessária a distensão das alças intestinais e um protocolo específico que inclua sequências dinâmicas conforme demonstraremos a seguir:
1. Preparo do paciente antes do exame: paciente deve estar em jejum absoluto de 3 horas. Deve-se manter medicações de uso contínuo com pouca água. Administrar 20 mg de Cloridrato de Metoclopramida (Plasil ) por via oral com o objetivo de aumentar a peristalse e motilidade do conteúdo gastrintestinal antes da ingestão da solução hiperosmolar (Manitol a 3 %, 30 minutos antes) 2. Para a distensão intestinal administrar solução de Manitol a 3 /o por 40 minutos, de forma fracionada,180 ml a cada 4 minutos (cerca de 1,8 litros, quantidade necessária para atingir a média populacional em relação ao comprimento do intestino; em pacientes que foram submetidos a ressecção intestinal prévia, a quantidade deve ser reduzida, de acordo com a extensão do intestino restante). 3. Posicionamento da bobina: Utilizar bobina de superfície de 8 ou 12 canais com sinal centrado no mesogástrio. FIG. 1: posicionamento do paciente na bobina de superfície 4. Sequência inicial: scout (planar) em 3 planos ortogonais (fig.2), para verificar a posição correta da bobina de superfície e otimização do sinal. Em seguida, executa-se o ASSET CAL (varredura de cortes em toda a extensão da bobina) com o objetivo de diminuir o tempo de digitalização das imagens das próximas sequências, reduzindo-se o tempo de apnéia solicitado ao paciente.
FIG. 2: demonstração da imagem coronal e cobertura do Asset Cal 5. A avaliação da distensão intestinal é feita através da imagem T2 CORONAL SSFSE, com espessura de 75 mm: a. Se cólon vazio aguardar cerca de 20 a 30 minutos.verificar necessidade de administrar maior volume da solução hiper-osmolar para prosseguir exame.(fig.3a) b. Se solução de Manitol atingiu o cólon ascendente proceder com o exame.(fig.3b) FIG. 3a: cólon ascendente não está preenchido pelo manitol FIG. 3b: bom resultado do preparo
6. Sequências T2 single shot axial e coronal (fig.4 e 5). FIG. 4: permitem o detalhamento anatômico com caracterização das paredes das alças, distensibilidade e possíveis complicações FIG. 5 7. Sequência CINE coronal (FIESTA fat sat 20 fases) (fig.6).
FIG. 6: sequência dinâmica que tem o objetivo de visualizar sinais da doença crônica em regiões onde a motilidade intestinal está reduzida (fig.6). 8. Para a redução da motilidade intestinal administrar 10 mg de Butilbrometo de Escopolamina (Buscopan ) diluído em solução de cloreto de sódio a 0,9 /o (e.v.). Após isso, realizar sequência T2 axial e coronal (fig.7a e 7b), de todo o abdome até a pelve. FIG. 7a e 7b: estudo de toda a anatomia abdominal, com redução de movimentos peristálticos e maior distensão das alças.
9. Sequência T2 fat sat coronal. FIG.8: realizada a fim de suprimir a gordura inta-abdominal, demonstrando regiões de edema na parede do intestino, diferenciando o diagnóstico. 10. Sequência LAVA fat sat coronal volumétrica, pré contraste (fig.9); em seguida, dose de reforço do Buscopan, com o intuito de reduzir o peristaltismo, otimizando assim a sequência, executada em duas fases, com o uso do contraste paramagnético Gadolínio (fig.10a e 10b). O tempo de espera para iniciar a sequência (delay) é de 30 e 60 segundos, com o objetivo de realçar a região acometida e seu estágio; se houver impregnação rápida, sugere-se doença aguda, e se tardia, doença crônica. FIG.9: LAVA pré contraste
FIG.10a: LAVA cor. pós contraste, FIG.10b: LAVA cor. pós contraste, 1ª. fase com 30 segundos de delay. 2ª. fase com 60 segundos de delay. 11. Sequência LAVA fat sat axial, em duas aquisições, posicionada no abdome e na pelve, visualizando as estruturas em outro plano ortogonal, com delay de 90 segundos (fig.11a e 11b). FIG. 11a: LAVA axial pós contraste do abdome superior. FIG. 11b: LAVA axial pós contraste da pelve. CONCLUSÃO. O estudo realizado através do método de entero RM tem demonstrado eficácia e acurácia para o diagnóstico das DII (5), possibilitando tratamento mais preciso para os pacientes. É uma valiosa opção pois comparando-se com o trânsito intestinal e a entero TC, não utiliza radiação ionizante, tendo em vista que estes pacientes farão vários estudos de controle ao longo do tempo. Para a excelência do método é extremamente importante a colaboração do paciente (muitas vezes fragilizados pela doença) e a otimização da técnica de exame, permitindo um exame mais rápido e com maior resolução das imagens.
BIBLIOGRAFIAS. 1. Friedman S, Blumberg RS. Distúrbios do sistema gastrintestinal: doença inflamatória intestinal. 2001; 11 (287): 1779-1792 2. Kidd R, Mezwa DG, Glick SN; et al. Recomendações de avaliação por exames de imagem para pacientes com doença de Crohn. Colégio Brasileiro de Radiologia Critérios de Avaliação do ACR.2008; 309-320. 3. Leyendecker JR, Bloomfeld RS, DiSantis DJ; et al. MR Enterography in the management of patients with Crohn disease. Radiographics 2009; 29: 1827-1846. 4. Tolan DJM, Greenhalgh R, Zealley IA; et al. MR Enterography manifestations of small bowel Crohn disease. Radiographics 2010; 30: 367-384. 5. Maccioni F, Bruni A, Viscido A; et al. MR imaging in patients with Crohn Disease : Value of T2- versus T1- weighted Gadolinium- enhanced. MR sequences with use of Oral Superparamagnetic contrast agent. Radiology Feb 2005; vol 238: n 2: 517-530. 6. Lee SS, Kim AY, Yang S; et al. Crohn disease of the small bowel: Comparison of CT Enterography, MR Enterography, and small bowel follow- through as diagnostic techniques. Radiology Jun 2009; vol 251: n 3: 751-761.