Regulatory Practice Insurance News Maio 2011 SUSEP Títulos de Capitalização Carta-Circular DIRAT CGPRO 03, de 20.05.2011 Título de Capitalização de modalidade de incentivo contratado por entidades sem fins lucrativos Esta Carta informa que, desde a publicação da Circular 420/11 (vide RP Insurance News mar/11), que dispõe sobre títulos de capitalização, não existe empecilho para contratação de títulos da modalidade incentivo por entidades sem fins lucrativos, desde que tais entidades, ou quaisquer outras na qualidade de empresas promotoras atendam à definição constante na retificação da referida Circular: Empresa promotora de evento: a pessoa jurídica que adquire títulos de capitalização para utilização em promoções comerciais individuais ou coletivas a título de propaganda para alavancar as vendas de seus produtos ou aquisição de seus serviços. Vigência: não menciona Revogações: não há Regulatory Practice / Insurance / Maio 2011
ANS Plano de Recuperação Assistencial Resolução Normativa RN 256, de 18.05.2011 Instituição de disposições Institui o Plano de Recuperação Assistencial e regula o regime especial de Direção Técnica no âmbito do mercado de saúde suplementar. Detectadas anormalidades administrativas graves que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos - DIPRO informará a operadora e lhe concederá prazo de até 15 dias, contados da data do recebimento do ofício de notificação de anormalidade administrativa grave, para apresentar e documentar as medidas implementadas para solucionar as anormalidades apontadas. Alternativamente ao disposto acima, a seu exclusivo critério, a operadora poderá apresentar um Plano de Recuperação Assistencial como forma de solucionar as anormalidades apontadas pela DIPRO. A pedido justificado da operadora, o prazo para apresentação do Plano de Recuperação Assistencial poderá ser prorrogado, uma única vez e por igual período, por decisão motivada da DIPRO. O Plano de Recuperação Assistencial deverá especificar as medidas, projeções, metas e prazos, cujos meios para serem alcançados deverão ser demonstrados com dados factíveis, para o equacionamento das anormalidades administrativas graves detectadas. O prazo de vigência do Plano de Recuperação Assistencial será de até 180 dias, contado da data da postagem no correio ou do protocolo na ANS, o que ocorrer primeiro, podendo ser prorrogado por igual período a pedido justificado da operadora. A DIPRO poderá solicitar o fornecimento de quaisquer outros documentos ou esclarecimentos sempre que entender necessários à análise das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades ou do Plano de Recuperação Assistencial apresentado, os quais deverão ser enviados no prazo máximo de 15 dias, contados do recebimento do ofício expedido pela DIPRO. O Plano de Recuperação Assistencial estará sujeito à análise e manifestação do Diretor da DIPRO, cuja decisão poderá resultar em sua aprovação ou não. Da decisão fundamentada do Diretor da DIPRO caberá recurso, com efeito devolutivo e suspensivo, à Diretoria Colegiada da ANS - DICOL no prazo de dez dias, contado do recebimento da notificação. O Diretor da DIPRO deverá considerar o Plano de Recuperação Assistencial aprovado não cumprido sempre que: durante a vigência do Plano de Recuperação Assistencial, ocorrer agravamento das anormalidades administrativas detectadas; durante a vigência do Plano de Recuperação Assistencial, for apurado que as medidas, projeções ou metas fixadas não estão sendo cumpridas pela operadora; ao final da vigência do Plano de Recuperação Assistencial, persistir qualquer das anormalidades administrativas graves detectadas; ou a operadora não estiver em dia com o envio do Sistema de Informações de Produtos - SIP exigido pela ANS. A qualquer momento a operadora poderá solicitar o encerramento do Plano de Recuperação Assistencial, caso já aprovado, desde que comprove que as anormalidades administrativas graves detectadas foram sanadas. Se a operadora demonstrar, no prazo de 180 dias, mencionado acima, a cessação das anormalidades administrativas graves detectadas, a DIPRO extinguirá o processo administrativo e determinará seu arquivamento. O regime especial de Direção Técnica poderá ser instaurado quando for detectada a ocorrência de uma ou mais das seguintes anormalidades administrativas graves que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, sem prejuízo de outras que venham a ser identificadas pela ANS: não apresentação de resposta ao ofício de notificação da DIPRO, impertinência das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades, ou falta de comprovação dessas medidas; não apresentação, não aprovação ou não cumprimento de Plano de Recuperação Assistencial; falhas de natureza atuarial, assistencial, estrutural ou operacional que coloquem em risco a qualidade e a continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários; irregularidades ou incompatibilidades detectadas nas informações prestadas a ANS relativas aos custos assistenciais ou aos valores das contraprestações pecuniárias praticados; não cumprimento do Planejamento Assistencial do Produto; não cumprimento dos tempos máximos de atendimento, conforme definido em ato normativo específico; uso inadequado da Notificação de Investigação Preliminar - NIP; ou significativa e imotivada evasão de beneficiários.
Dentre outras hipóteses, o regime especial de Direção Técnica será encerrado quando: reconhecida pela ANS o afastamento da gravidade das anormalidades administrativas que motivaram a sua instauração; for cancelado pela ANS o registro provisório ou a autorização de funcionamento, mediante o atendimento dos requisitos legais e regulamentares; for decretada a liquidação extrajudicial da operadora; for transformada em Direção Fiscal; ou for encerrado o seu prazo. Uma vez encerrado o regime especial de Direção Técnica, com o afastamento das anormalidades administrativas graves que motivaram sua instauração, a operadora terá um acompanhamento assistencial pela DIPRO de até seis meses, a fim de aferir a regularidade da operadora após a direção técnica. Sempre que entender necessário, a DIPRO poderá realizar visita técnica assistencial na operadora, conforme regulamentação específica. A ANS poderá cumulativamente decretar a instauração dos regimes especiais de Direção Técnica e Fiscal, que terá prazo não superior a 365 dias, contados da data de sua instauração. Compete à DIPRO instaurar e acompanhar o processo administrativo de Direção Técnica. A decretação do regime especial de Direção Técnica e a sua transformação em Direção Fiscal ou em liquidação extrajudicial da operadora serão submetidos a análise e manifestação da Procuradoria Federal junto à ANS. Estabelece as regras básicas para a comercialização do Seguro de Responsabilidade Civil do Operador de Transporte Multimodal - Carga (RCOTM-C) e disponibiliza, no site da SUSEP, as condições contratuais do Plano Padronizado deste seguro. O não atendimento do disposto nesta resolução implicará na aplicação das sanções administrativas cabíveis previstas na regulamentação em vigor. A DIPRO editará os atos que julgar necessários ao fiel cumprimento desta resolução. A DICOL poderá, motivadamente, determinar, a qualquer tempo, a suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos, da operadora que apresentar anormalidades administrativas graves. Vigência: 19.05.2011 Revogações: Capítulo II da RN 52/03, mais especificamente os arts. 6º ao 9º e as referências à direção técnica e ao diretor técnico contidas na RN Nº 52 que não tenham sido revogadas pela RN 230/10 Adaptação e Migração de Contratos Resolução Normativa RN 254, de 05.05.2011 Contratos celebrados até 01.01.99 Esta Resolução dispõe sobre a adaptação e migração de contratos ao sistema previsto na Lei nº 9.656/98 e traz alterações às Resoluções Normativas 63/03 e 124/06. Para efeitos desta Resolução, considera-se: adaptação: aditamento de contrato de plano privado de assistência à saúde celebrado até 01.01.1999, para ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar todo o sistema previsto na Lei nº 9656/98; migração: celebração de novo contrato de plano privado de assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma operadora, referentes a produtos com registro em situação ativo, concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato, anterior a 01.01.99; e as obrigações financeiras do contrato, em caso de extinção do vínculo do titular; ou
responsável pelo contrato: 1. 2. no plano individual ou familiar: o titular; o beneficiário que assume as obrigações financeiras do contrato, em caso de extinção do vínculo do titular; ou a pessoa que representa ou assiste o titular incapaz na contratação do plano. nos planos coletivos: a pessoa jurídica que celebrou o contrato; o conveniente/patrocinador, no caso de planos de autogestões com a participação de patrocinador; ou o conselho deliberativo previsto no estatuto, nos demais planos operados por autogestão. contrato de origem: cláusulas contratuais ou do regulamento do plano vigentes no momento da adaptação ou da migração; ajuste da adaptação: é o percentual que representa o aumento da contraprestação pecuniária em decorrência da adaptação; tipo: é a classificação de um plano privado de assistência à saúde com base na segmentação assistencial, conforme disposto no Anexo da RN 186/09; e tipo compatível: é o tipo que permite ao beneficiário o exercício da migração para um outro tipo por preencher os requisitos de segmentação assistencial, tipo de contratação e faixa de preço, nos termos desta Resolução. É garantido ao responsável pelo contrato de plano celebrado até 01.01.99 o direito de adaptar o seu contrato ao sistema previsto na Lei 9.656/98, no mesmo tipo de contratação e segmentação, sem que haja nova contagem de carências. Quanto solicitado pelo responsável pelo contrato, é obrigatório o oferecimento da proposta de adaptação pela operadora em até cinco dias úteis. O aditivo contratual deverá entrar em vigor no ato da sua celebração. Devem ser oferecidas as mesmas opções e as mesmas cláusulas contratuais a todo o grupo vinculado a um mesmo plano. Em plano de contratação individual ou familiar, a proposta de adaptação deve incluir todos os beneficiários do contrato, e o exercício do direito de adaptação pelo responsável pelo contrato produz efeitos em relação a todos os beneficiários. Os contratos adaptados ficam sujeitos às disposições da Lei 9.656, inclusive quanto a reajustes e revisões. Devem ser mantidas as cláusulas contratuais que sejam compatíveis com a legislação em vigor, sendo obrigatória a adaptação das cláusulas dissonantes. Na adaptação de contratos, a cobertura assistencial deve respeitar as exigências mínimas definidas no artigo 12 da Lei 9.656 e observar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente e suas atualizações A ampliação de cobertura decorrente da adaptação não pode alterar as cláusulas do contrato de origem em relação aos procedimentos já cobertos e às demais cláusulas que sejam compatíveis com a legislação em vigor. A ampliação das coberturas no âmbito da adaptação de contratos deve observar a segmentação do plano privado de assistência à saúde do contrato de origem cadastrada no Sistema de Cadastro de Plano Antigos SCPA. Quando a adaptação de contratos incluir aumento de contraprestação pecuniária, a composição da base de cálculo do ajuste da adaptação deve ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura. O cálculo do ajuste da adaptação deve constar de Nota Técnica Atuarial de Adaptação de responsabilidade da operadora, e o percentual resultante deve ser único por plano. O ajuste da adaptação a ser aplicado sobre a contraprestação pecuniária vigente à época da adaptação fica limitado a 20,59%. O aumento na contraprestação pecuniária em função da adaptação não configura reajuste para fins do disposto na RN 195/09, na RN 171/08 e na IN DIPRO 13/06, podendo ser cobrado a partir da entrada em vigor do aditivo contratual. A cláusula de reajuste por mudança de faixa etária do contrato adaptado deve obedecer às regras estabelecidas na RN 63/03. A data do reajuste anual do contrato adaptado deve observar o seguinte: no contrato individual ou familiar, deve ser mantida a data prevista no contrato de origem; e no contrato coletivo, é livre a sua negociação, desde que respeitada a periodicidade mínima de doze meses a cada reajuste. A partir da adaptação do contrato, os reajustes anuais por variação de custos devem ser aplicados nos termos definidos na regulamentação da ANS, sobre o valor da contraprestação pecuniária então em vigor. A proposta de adaptação de contratos deve ser redigida de forma clara e precisa, em linguagem de fácil compreensão, sendo obrigatório dar destaque às cláusulas restritivas de direitos dos beneficiários, às cláusulas que submetam o exercício de direitos pelos beneficiários a condições ou termos, e às cláusulas de reajuste anual e por faixa etária. É garantido ao responsável pelo contrato e, nos planos individuais ou familiares e coletivos por adesão, também a cada beneficiário autonomamente, o direito de migrar para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja nova contagem de carências. A migração pode ser exercida individualmente ou por todo o grupo familiar vinculado ao contrato, mediante o requerimento de cada beneficiário. A extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas cláusulas contratuais, com a assunção das obrigações dele decorrentes.
Nos planos coletivos por adesão, a manutenção do vínculo do grupo familiar com o contrato coletivo depende da participação do beneficiário titular no contrato, ressalvada disposição em contrário. Para o exercício do direito a migração, é necessário que o plano de destino atenda aos seguintes requisitos: seja do tipo individual ou familiar ou coletivo por adesão; seja compatível com o plano de origem, conforme disposto no Anexo da RN 186/09; e sua faixa de preço seja igual ou inferior à faixa de preço em que se enquadra o valor do plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de migração, na forma prevista no Anexo da RN 186/09. Quando solicitado pelo beneficiário, é obrigatório o oferecimento imediato pela operadora da proposta de migração de que trata esta Resolução. O beneficiário que não conseguir identificar seu plano de origem, em consulta ao Guia ANS de Planos de Saúde, pode protocolizar solicitação na ANS, que encaminhará a listagem dos planos compatíveis ao solicitante, para que seja apresentada à operadora no momento da escolha do plano de destino. A proposta de migração deve obedecer às regras vigentes para o preço do plano, observados os limites estabelecidos na RDC 28/00. A proposta de migração deve ser redigida de forma clara e precisa, em linguagem de fácil compreensão, sendo obrigatório dar destaque às cláusulas restritivas dos direitos dos beneficiários, às cláusulas que submetam o exercício de direitos pelos beneficiários a condições ou termos e às cláusulas de reajuste anual e por faixa etária. Nenhuma adaptação ou migração de contrato pode ocorrer por decisão unilateral da operadora, ficando assegurado aos responsáveis pelos contratos ou beneficiários, que por elas não optarem, a manutenção do contrato de origem. A operadora deve divulgar de forma ostensiva e habitual que os responsáveis pelos contratos e beneficiários de planos firmados até 01.01.99 têm o direito de usufruir da adaptação e migração, conforme estabelecido nesta Resolução. Uma vez efetivada a adaptação ou a migração, não é possível o retorno ao contrato de origem. As regras de carência e de cobertura parcial temporária na adaptação e na migração dos planos coletivos devem observar também as disposições da RN 195/09. A adaptação ou a migração previstas nesta Resolução não permitem a alegação de omissão de informação de Doenças ou Lesões Preexistentes DLP de que cuida a RN 162/07. Por ocasião da aceitação da proposta de adaptação ou de migração previstas nesta Resolução, as operadoras de planos de saúde não podem solicitar o preenchimento de Declaração de Saúde para fins de declaração de conhecimento prévio de DLP. O beneficiário que estiver em cumprimento de Cobertura Parcial Temporária CPT, conforme a definição dada pela RN 162/07, deverá continuar a cumpri-la no contrato adaptado ou no novo contrato, até o final do prazo estipulado no contrato de origem, limitado em 24 meses a contar da data de ingresso do beneficiário no contrato de origem, tanto para os procedimentos que já eram pelo contrato de origem cobertos, quanto para os novos procedimentos cobertos a partir da adaptação ou da migração, relacionados à Doença ou Lesão Preexistente que motivou a CPT. As migrações e adaptações realizadas em cumprimento à RN 64/03, e suas posteriores alterações continuam produzindo seus regulares efeitos. Os instrumentos contratuais de adaptação e migração que foram celebrados antes da vigência desta Resolução que naquela época estavam em desacordo com as demais normas expedidas pela ANS, permanecem sujeitos à aplicação de penalidades cabíveis. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos celebrados anteriormente à vigência da Lei 9656/98, por prazo determinado, e que foram aditados após 01.01.1999 para prorrogação de seu prazo de duração ou sua renovação, ou que, mesmo não tendo sido formalmente aditados, sua execução tenha sido tacitamente prolongada após o termo final de vigência, submetem-se integralmente ao regime instituído pela Lei 9656/98, possuindo todas as suas garantias. Fica a operadora obrigada, quando da próxima renovação ou em até 12 meses a partir do início da vigência desta Resolução, o que ocorrer primeiro, a formalizar todas as alterações contratuais necessárias à perfeita adequação à regulamentação vigente no setor de saúde suplementar, nos termos desta Resolução, sendo facultada, na mesma oportunidade, a inclusão de cláusula prevendo a realização dos ajustes considerados necessários na contraprestação pecuniária. Os contratos coletivos vigentes por prazo indeterminado ou que contenham cláusula de recondução tácita e estejam incompatíveis com o disposto na Lei 9656/98, não poderão receber novos beneficiários, ressalvados os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos do titular. A RN 254 traz uma inclusão no texto da RN 63/03, que dispõe sobre os limites a serem observados para adoção de variação de preço por faixa etária. Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observando, além das condições já definidas na RN 63, que as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos. Esta Resolução também traz alterações ao texto da RN 124/06, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação: a multa por deixar de proceder a adaptação dos contratos à Lei 9.656/98, quando solicitado pelo consumidor, nas hipóteses que esta seja obrigatória pela legislação em vigor, passa a ser de R$ 50.000,00 e também pode ser aplicada no caso de migração. a multa por deixar de cumprir as regras estabelecidas pela legislação que disciplina a adaptação dos contratos, não enquadradas nos outros artigos da RN 124, passa a ser de R$ 40.000,00 e também pode ser aplicada no caso de migração.
a multa por deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS referentes a doença e lesão preexistente do consumidor passar a ser de R$ 40.000,00. A RN 124 passar a vigorar acrescida das seguintes disposições: Impedir, dificultar ou restringir o exercício do direito à adaptação ou à migração de contrato - multa de R$ 50.000,00. Condicionar o exercício individual do direito à migração à adesão de todo o grupo familiar, em planos de contratação individual ou familiar e coletivo por adesão - multa de R$ 50.000,00. Deixar de observar, ao elaborar a proposta de adaptação ou de migração, as formalidades devidas (ou obrigatórias) previstas na legislação em vigor - multa de R$ 40.000,00. Alterar indevidamente as cláusulas estabelecidas no contrato de origem, quando da adaptação - multa de R$ 40.000,00. Exigir ou tentar impor, na proposta de migração ou de adaptação, período de carência, em desacordo com a regulamentação de Adaptação e Migração - multa de R$ 40.000,00. Deixar de promover, quando exigida pela ANS, a alteração da metodologia de cálculo utilizada para a definição do ajuste da adaptação - multa de R$ 50.000,00. Promover, em desacordo com os critérios da ANS, a alteração da metodologia de cálculo utilizada para definição do ajuste da adaptação - multa de R$ 50.000,00. Condicionar o exercício do direito à migração ou à adaptação ao pagamento de quaisquer valores adicionais - multa de R$ 50.000,00 Deixar de formalizar, nos prazos determinados, as alterações contratuais necessárias à perfeita adequação à regulamentação vigente no setor de saúde suplementar dos contratos de planos privados de assistência à saúde celebrados anteriormente à vigência da Lei 9.656/98, por prazo determinado, que tenham sido aditados após 01.01.99 para prorrogação de seu prazo de duração ou sua renovação, ou que, mesmo não tendo sido formalmente aditados, sua execução tenha sido tacitamente prolongada após o termo final de vigência - multa de R$ 50.000,00. Outros Normativos ANS Resolução Normativa RN 253, de 05.05.2011 Dispõe sobre o procedimento físico de ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei n 9.656/98, e estabelece normas sobre o repasse dos valores recolhidos a título de ressarcimento ao SUS. Resolução Normativa RN 255, de 18.05.2011 Dispõe sobre a designação do responsável pelo fluxo das informações relativas à assistência prestada aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde. Resolução Normativa RN 257, de 31.05.2011 Altera o Regimento Interno da ANS. Instrução Normativa IN DIDES 47, de 05.05.2011 Dispõe sobre o procedimento de ressarcimento ao SUS, previsto no artigo 32 da Lei n 9.656/98, e na RN 253/11 Comunicado 66, de 13.05.2011 Comunicado 66, de 13.05.2011 Comunica a prorrogação do prazo limite de 15.05.11, estabelecido para transmissão do DIOPS Financeiro, bem como do relatório de PPA referentes às informações do 1º trimestre de 2011, até o dia 30.05.11. Adota entendimento vinculativo sobre cobertura relacionada com a saúde ocupacional A Diretoria Colegiada resolverá os casos omissos nesta resolução. Vigência: 04.08.2011 Revogações: RNs 64/03, 70/04, 78/04 e 80/04
Regulatory Practice Insurance News Departamento de Práticas Profissionais DPP R. Dr. Renato Paes de Barros, 33 04530-904 São Paulo, SP Fone (11) 3245-8414 e-mail: dpp@kpmg.com.br Coordenação: Marco Antonio Pontieri Elaboração e Planejamento Visual: Renata de Souza Santos Nota: Esta Resenha objetiva relacionar e destacar pontos dos principais normativos divulgados no período pela SUSEP, pelo CNSP e pela ANS, aplicáveis às Companhias de Seguros, de Capitalização, de Previdência Privada Aberta, às Seguradoras Especializada em Saúde e às Operadoras de Planos de Saúde. Não elimina, assim, a necessidade da leitura da íntegra da norma, para perfeito entendimento e acompanhamento de toda matéria legal e fiscal publicada no período. Todas as informações apresentadas neste documento são de natureza genérica e não têm por finalidade abordar as circunstâncias de nenhum indivíduo específico ou entidade. Embora tenhamos nos empenhado para prestar informações precisas e atualizadas, não há nenhuma garantia de sua exatidão na data em que forem recebidas nem de que tal exatidão permanecerá no futuro. Essas informações não devem servir de base para se empreender qualquer ação sem orientação profissional qualificada, precedida de um exame minucioso da situação em pauta. KPMG e o logotipo da KPMG são marcas registradas da KPMG International Cooperative (KPMG International), uma entidade suíça. O nome KPMG, o logo e o slogan cutting through complexity são marcas registradas ou comerciais da KPMG International. 2011 KPMG Auditores Independentes, uma sociedade simples brasileira e firma-membro da rede KPMG de firmas-membro independentes e afiliadas à KPMG International Cooperative ( KPMG International ), uma entidade suíça. Todos os direitos reservados.