NEGATIVA DE TRATAMENTO EM RAZÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE Prof. Joseval Martins Viana - Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde - Aula 67
Conceito Doenças e lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o consumidor ou seu responsável sabia ser portador na época da contratação do plano de saúde.
Resolução n. 162/2007 - ANS Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei n. 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução.
Artigo 11 da Lei n. 9.656/98 É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.
Artigo 13 da Lei n. 9.656/98 Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.
III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular
Art. 16 da Resolução n. 162/2007 do CONSU Somente após a comunicação ao beneficiário de alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde por ocasião da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora poderá encaminhar a documentação pertinente à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, requerendo abertura de processo administrativo para verificação da sua procedência ou não.
Art. 16, 3º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor.
Art. 16, 4º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU Cabe à operadora o ônus da prova, devendo comprovar o conhecimento prévio do beneficiário de DLP, não declaradas no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Art. 17 da Resolução n. 162/2007 do CONSU O prazo máximo para solicitação de abertura de processo administrativo é de 24 (vinte e quatro) meses, considerandose o período entre a data da assinatura contratual ou adesão ao plano privado de assistência à saúde e a data de postagem no correio ou do protocolo desta solicitação na ANS.
Requisitos para exclusão Efetivação no prazo máximo de 24 meses a contar da data da celebração do contrato Comprovação da doença ou lesão preexistente a essa data Comprovação do conhecimento prévio do usuário acerca da preexistência da doença ou lesão observando-se o procedimento regular Caracterização da má-fé por parte do consumidor ao ocultar o conhecimento da doença ou lesão à data da celebração do contrato.
CONSUMUDOR COM DOENÇA PREEXISTENTE Cobertura total Cobertura parcial temporária
Artigo 6º da Resolução n. 162/2007 do CONSU Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário.
Artigo 6º, 1º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT.
Artigo 6º, 2º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo, nas condições descritas no caput deste artigo.
Artigo 6º, 3º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU Na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à DLP especificada.
Artigo 6º, 4º, da Resolução n. 162/2007 do CONSU Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br.
Ausência de exames prévios Ausência de comprovação de má-fé
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. EXAMES PRÉVIOS NÃO FORAM EXIGIDOS E NÃO HÁ PROVA DE MÁ-FÉ NA AQUISIÇÃO DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE DE REVER O CONJUNTO FÁTICO DELINEADO PELO ACÓRDÃO A QUO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não há que se falar em violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido aprecia todos os argumentos suscitados pela recorrente, sendo certo que o mero descontentamento da parte com o resultado do julgamento não configura negativa de prestação jurisdicional. 2. É inviável a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde ou a recusa à cobertura de tratamento quando a seguradora não se precaveu mediante a realização de exames para admissão do segurado no plano, nem se desincumbiu de comprovar a má-fé por parte do adquirente da cobertura. Caso em que, de acordo com as premissas estabelecidas pelo acórdão recorrido, nenhuma dessas hipóteses ficou demonstrada nos autos. Assim, revela-se impossível a modificação dessas conclusões na via do recurso especial, em razão do óbice da Súmula 7/STJ. 3. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 694.631/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
A cláusula que exclui a cobertura é nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e 1º, inc. II, do CDC, pois restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.
Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer. Beneficiária idosa, com sequelas de AVCI (acidente vascular cerebral isquêmico) e histórico de HAS (hipertensão arterial sistêmica), a necessitar de internação emergencial em UTI, conforme prescrição médica. Negativa de cobertura, sob as alegações de doença preexistente e não cumprimento de prazo de carência contratual. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Internação para tratamento de sequelas de AVCI que é de caráter sabidamente emergencial (art. 35-C, I, da Lei 9.656/98), afastando a exigência de cumprimento de período de carência que não seja o de 24 horas (art. 12, V, "c", da Lei 9.656/98). Estado grave que colocava em risco a vida e a saúde da paciente. Prestígio da indicação médica. Alegação de doença preexistente, ademais, que não prevalece quando não realizado prévio exame médico admissional na contratação do plano. Cobertura devida. Súmulas nº 103 e 105 e precedentes deste Tribunal. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida. (TJSP; Apelação 1004458-38.2013.8.26.0309; Relator (a): Cesar Ciampolini; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/11/2017; Data de Registro: 29/11/2017)
Artigo 11 da Lei n. 9.656/98 É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário
Art. 12, V, c, Lei n. 9.656/98 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas
V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
Artigo 35, incisos I e II, da Lei n. 9.656/98 É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
Resolução 13/98 Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência,limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO RECORRIDA DETERMINANDO O CUSTEIO DE TODAS AS DESPESAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DO DEPENDENTE/GENITOR DO RECORRIDO. QUADRO CLÍNICO, QUANDO DO INTERNAMENTO. GRIPE. AGRAVAMENTO. PNEUMONIA. DOENÇA PREEXISTENTE. AVC - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. CLÁUSULA LIMITATIVA DE RESPONSABILIDADE. NECESSIDADE DE SEREM REDIGIDAS EM DESTAQUE. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 51 E 54 DO CDC. TRATAMENTO EMERGENCIAL. REDUÇÃO DA CARÊNCIA PARA 24 (VINTE E QUATRO) HORAS DEVIDA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, "C" DA LEI. 9656/98. JUÍZO DE COGNIÇÃO SUMÁRIA. PRESENÇA DO "FUMUS BONI IURIS" E DO "PERICULUM IN MORA". DECISÃO MANTIDA. 1. A providência cautelar exige a presença dos pressupostos do "periculum in mora" e do "fumus boni iuris", nos termos do art. 798 do Código de Processo Civil. 2. O requisito do "fumus boni iuris" encontra-se na comprovação do vínculo contratual, na existência de cobertura para atendimento de urgência, não se justificando a recusa do plano sob o argumento de doença preexistente, cláusula esta limitativa de responsabilidade. 3. Devida é a redução do prazo de carência para 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. 4. O "periculum in mora" funda-se no fato de a de,pra de cuidados poder implicar em provável prejuízo à sobrevivência do segurado, considerando, inclusive, a sua idade (71 setenta e um anos). RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 10ª C.Cível - AI - 736597-5 - Maringá - Rel.: Arquelau Araujo Ribas - Unânime - J. 12.05.2011).