Estudo anatômico da inervação do músculo corrugador do supercílio

Estudo anatômico da inervação do músculo corrugador do supercílio ARTIGO ORIGINAL Estudo anatômico da inervação do músculo corrugador do supercílio Anatomical study of the corrugator supercilii muscle innervation Tércio da Fonseca 1, Diogo Franco 2, Talita Franco 3 RESUMO Introdução: Técnicas cirúrgicas por via coronal clássica, videoendoscópica ou transpalpebral poderão ser aprimoradas se levarem em consideração o trajeto do ramo frontal do nervo facial, estudado neste trabalho. Método: A trajetória do ramo frontal do nervo facial foi estudada em oito segmentos de região fronto-temporal de cadáveres formolizados, utilizando lupa com aumentos variados de 8 a 40 X. O software Image Pro Plus v.4.0 foi empregado para auxiliar na realização das mensurações. Resultados: Foram encontrados de quatro a cinco ramificações do ramo frontal do nervo facial na projeção do arco zigomático, que diminuem progressivamente seu diâmetro e se intercomunicam por meio de uma extensa trama tridimensional. Os ramos anteriores formam ângulos mais agudos, em relação ao arco zigomático, quando comparados aos ramos mais posteriores. Os ramos mais anteriores envolvem a veia sentinela, passam superficialmente ao nervo supraorbitário e inervam a extremidade proximal e distal do músculo corrugador do supercílio. Os autores sustentam a hipótese de que a inervação motora para o músculo corrugador do supercílio é realmente proveniente do ramo frontal do nervo facial, e não de seu ramo zigomático. Conclusão: Nossos resultados desse estudo poderão auxiliar no planejamento de uma neurotomia seletiva e segura, que leve à paralisia do músculo corrugador do supercílio, com eliminação das rugas glabelares verticais e oblíquas, além da elevação do supercílio, sem prejuízo de outras estruturas nobres desta região, como os nervos supraorbitário e supratroclear. Descritores: Músculos faciais/inervação. Músculos faciais/anatomia & histologia. Testa/inervação. Expressão facial. ABSTRACT Introduction: Surgical techniques by classical coronal, videoendoscopic or transpalpebral can be improved to take into account the path of the frontal branch of the facial nerve, studied in this work. Methods: The trajectory of the frontal branch of the facial nerve was studied in eight segments of fronto-temporal cadavers, using magnifying surgical glass with increases varying from 80 to 40 X. The Image Pro Plus v.4.0 software was used to assist in taking the measurements. Results: There were four to five branches of the frontal branch of the facial nerve in the projection of the zygomatic arch, which gradually decrease its diameter and intercommunicate through an extensive three-dimensional plot. The anterior branches form angles more acute in relation to the zygomatic arch, as compared to posterior ones. The more anterior branches involve the sentinel vein, passing superficial to supraorbital nerve and innervate the proximal and distal end of the corrugator supercilii muscle. The authors support the hypothesis that the motor innervation to the corrugator supercilii muscle is actually coming from the frontal branch of the facial nerve, and not from its zygomatic branch. Conclusion: The results of this study may help in planning a safe and selective neurotomy, leading to paralysis of the corrugator supercilii muscle with elimination of vertical and oblique glabellar wrinkles, and the elevation of the eyebrow, without damage to other important structures in this region, such as the supraorbital nerve and supratrochlear. Key words: Facial muscles/innervation. Facial muscles/anatomy & histology. Forehead/innervation. Facial expression. 1. Cirurgião plástico; Membro associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2. Mestre e Doutor em Cirurgia Plástica, Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Titular da SBCP, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3. Mestre e Doutora em Cirurgia Plástica, Professora Titular da UFRJ, Titular da SBCP, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Correspondência: Tércio Abreu da Fonseca Avenida das Américas, 4200, bloco 1, sala 514 Rio de Janeiro, RJ, Brasil CEP 22640-102 E-mail: tercio@oi.com.br 135

Fonseca T et al. INTRODUÇÃO A região glabelar concentra três importantes músculos de expressão facial: corrugador do supercílio, depressor do supercílio e prócero. O músculo corrugador do supercílio, mais importante deste grupo, origina-se da porção súperomedial da borda orbitária e se divide em fibras transversas e oblíquas 1, inserindo-se no terço médio e interno do supercílio, respectivamente. A utilização da toxina botulínica na região glabelar leva ao bloqueio da contração muscular, eliminando as rugas glabelares e promovendo a ascensão do supercílio. Seria o tratamento ideal, se não fosse de elevado custo e fugaz, mantendo o resultado por apenas seis a oito meses. Técnicas cirúrgicas por via coronal clássica, videoendoscópica ou transpalpebral poderão ser aprimoradas se levarem em consideração o trajeto do ramo frontal do nervo facial, estudado neste trabalho. MÉTODO Foram extraídos, em monobloco, oito segmentos de região fronto-temporal de cinco cadáveres formolizados, a partir do plano profundo em direção ao superficial, com o limite profundo definido pela fáscia temporo-parietal, na região temporal, e pelo periósteo, na região frontal. Esta abordagem possibilitou acesso direto e preciso ao nervo facial, preservando a pele. A pele foi incisada na projeção da linha AB (Figura 1), onde A corresponde à projeção superior do meato acústico externo e B, à comissura lateral palpebral. Foi estabelecida uma linha AM, que forma um ângulo de 45 graus com a linha AB, onde M corresponde à projeção desta com o plano sagital. A seguir, foi incisada a borda orbitária superior até C, que equivale à comissura medial palpebral, e, deste, até o plano sagital. Na região frontal, foi seguido um plano de descolamento subperiostal, enquanto que, na região temporal, um plano subfascial têmporo-parietal. Foram estabelecidas duas linhas de referência, a linha K e R, paralelas ao plano sagital. A primeira linha tem início em B, enquanto a segunda linha parte de um ponto equidistante entre B e C, ou seja, a linha médiopalpebral (Figura 1). O segmento foi fixado numa placa de cortiça, com a exposição de sua face profunda. Foi realizada dissecção anterógrada, a partir da linha AB, com o auxílio de lupa cirúrgica DFv Vasconcelos (São Paulo, Brasil) (16x), identificando-se e mensurando-se o número, diâmetro e angulação de cada ramo do nervo facial em relação a esta linha. A presença dos vasa nervorum facilitou a identificação dos ramos nervosos, localizados sob a fáscia têmporo-parietal. Foi denominado de R1 o ramo nervoso mais lateral e de Rn, o mais medial. A dissecção foi estendida até a linha K, identificando-se também a veia sentinela (Figura 1). As porções oblíqua e transversa do músculo corrugador do supercílio, a extremidade distal do ventre frontal do músculo epicrânio e o nervo supraorbitário foram dissecados. Realizouse uma dissecção retrógrada, identificando os sub-ramos do ramo lateral do nervo supraorbitário, que se apresentam paralelos aos sub-ramos terminais do ramo frontal do nervo facial. Figura 1 Esquema demonstrando os ramos e sub-ramos frontais do nervo facial chegando até a inserção distal e origem proximal do músculo corrugador do supercílio. Observar fina linha em preto representando a projeção do supercílio. A dissecção entre a linha K e a linha R foi complementada numa progressão anterógrada alternada retrógrada, o que possibilitou a diferenciação precisa entre os ramos do nervo facial e os do nervo supraorbitário. O software Image Pro Plus v.4.0 realiza a montagem digital panorâmica das fotos, possibilitando uma perfeita nitidez das imagens em todo o trajeto do nervo facial, desde a linha AB até seus sub-ramos terminais, com maior resolução das fotos. RESULTADOS Foram encontrados quatro a cinco ramos que cruzam o arco zigomático, estabelecendo com a linha AB ângulos progressivamente mais agudos em 87,5% dos segmentos, com média 62,3 graus para R1 e 38,9 graus para Rn, portanto uma redução da inclinação de 62,4% (Tabela 1). A partir daí, foi verificada intensa e variável comunicação entre os ramos R1 e Rn. A imersão da veia sentinela ocorre no interior do compartimento temporal inferior a 2,38 cm (1,10-2,38) da linha K e a 1,37 cm (0,55-1,80) da linha AB (Tabela 2). Foram identificados ramos do nervo facial localizados superiormente a ela em 100% dos segmentos, e inferiormente em 62,5%. A partir da veia sentinela, os ramos passam pela porção mais inferior do septo temporal superior e pela adesão ligamentosa temporal, em direção à região frontal, num trajeto irregular, tortuoso e formando uma grande trama nervosa tridimensional. Na linha K (Tabela 3), Rn passava entre as bordas superior e inferior da cauda do supercílio em 62,5% dos segmentos. Em 37,5% dos segmentos, a linha K passava 0,43 cm (0,25-0,76) acima do limite superior da cauda do supercílio. A distância média do ramo Rn até o ponto B é de 1,97 cm. Os sub-ramos para o músculo corrugador se mantiveram no mesmo plano de dissecção, superficial à fáscia têmporo-parietal, até a linha temporal superior e a adesão ligamentosa temporal. A partir daí, foram encontrados dois tipos diferentes de inervação para este músculo: uma que se dirige para sua inserção lateral, e outra para a sua origem medial, em dois planos distintos. A 136

Estudo anatômico da inervação do músculo corrugador do supercílio primeira está presente em 100% dos segmentos, assume um plano mais superficial e se dirige à inserção cutânea do músculo, enquanto que a segunda, presente em 62,5%, assume um plano mais profundo, em direção à sua origem, localizando-se, em média, 0,85 cm (0,2-1,95) acima da borda orbitária superior. Nesse último grupo, 60% se localizam entre o limite superior e o inferior do supercílio e 40% acima do limite superior (Tabela 4). Toda inervação para o músculo corrugador passa por um compartimento estreito, limitado superiormente pela adesão supraorbitária e, inferiormente, pela borda e septo periorbitário. Nesta região, os ramos terminais do nervo facial têm íntima relação com os ramos laterais do nervo supraorbitário, localizando-se superficiais e paralelos a estes. A seguir, cruzam o tronco do nervo supraorbital, num plano superficial e ortogonal a este (Figuras 1 a 3). Foi constatada redução de 35% no diâmetro médio dos ramos nervosos, desde a linha AB (0,97 mm) até a linha R (0,68 mm) (Tabela 5). Número variável de sub-ramos terminais que atravessam a linha K foi identificado. Destes, foi mensurado o comprimento dos sub-ramos terminais superior e inferior, a partir da linha AB. O comprimento médio do sub-ramo superior foi de 8,95 cm (7,14-10,31), e do inferior de 6,53 cm (4,47-8,56) (Tabela 6). Tabela 1 Angulação entre os eixos de cada ramo com a linha AB. Valores em graus. Ramos R1 72,2 70,1 54,1 62,3 48,6 43,7 64,4 64,5 R2 72,4 50,7 81,9 58,0 52,7 39,5 50,5 36,4 R3 58,1 57,2 52,9 82,9 52,2 66,1 75,7 81,3 R4 48,0 38,4 44,8 27,6 34,4 69,0 33,5 31,5 R5 41,6 Linhas Tabela 2 Localização da veia sentinela a partir da linha AB e da linha K. (valores em cm). K 2,38 3,65 1,27 1,62 3,66 1,10 3,55 1,82 AB 1,33 1,59 1,53 1,55 1,80 1,37 0,55 1,26 Tabela 3 Adotando como referência o ponto B (Linha K), altura das margens superior e inferior do supercílio, e do ramo mais inferior de Rn (valores em cm). Altura do ponto B a: Margem superior do supercílio 3,26 2,12 1,94 2,54 2,56 2,11 1,67 1,60 Margem inferior do supercílio 1,66 1,54 0,91 1,20 1,39 1,59 0,66 0,74 Sub-ramo Rn 2,77 2,88 2,23 1,93 1,89 2,36 1,16 1,37 Altura da borda orbitária superior em relação Tabela 4 A partir da borda orbitária superior (Linha R), altura das margens superior e inferior do supercílio, e do ramo mais inferior de Rn (valores em cm). Margem superior do supercílio 1,81 1,56 0.86 1,57 1,45 1,2 1,07 1,06 Margem inferior do supercílio 0,43 0,28 0.09 0,07 0,33 0,14 0,12 0,15 Sub-ramo Rn 1,95 1,03 0,64 0,2 0,41 137

Fonseca T et al. Tabela 5 Nas Linhas AB, K e R, espessura média de todos os ramos cada segmento e espessura média total (valores em mm). Espessura média das linhas: AB K R 1,47 (1,02-1,50) 0,86 (0,83-0,92) 0,82 (0,62-0,80) 0,97 (0,81-1,36) 1,09 (0,87-1,52) 0,95 (0,80-1,30) (0,60-0,70) 1,08 (0,88-1,68) 0,46 (0,29-) 0,45 (0,40-0,50) 0,34 (0,34) 0,78 (0,6-1,1) 0,50 (0,40-0,50) (0,54-0,71) 0,47 (0,32-) 0,65 (0,60-0,70) 0,86 (0,56-1,24) 0,79 (0,59-0,85) (0,57-0,69) 1,14 (0,92-1,45) 0,72 (0,59-0,84) 0,60 (0,54-0,65) Espessura média total 0,97 (0,54-1,68) 0,68 (0,29-1,36) (0,34-1,52) Tabela 6 Comprimento dos ramos a partir da linha AB. Valores em cm. Sub-ramo Terminal 1 2 3 4 5 6 7 7 Superior 8,96 7,14 8,94 9,61 9,21 8,91 10,31 10,31 Inferior 4,47 6,41 8,56 7,17 6,08 6,61 5,88 5,88 DISCUSSÃO O músculo corrugador do supercílio é inervado lateralmente a partir do ramo frontal do nervo facial 2-6. Alguns autores também referem uma inervação medial, a partir do ramo bucal superficial do ramo zigomático 2,7. Nemoto et al. 7, sem mencionar a utilização de lupas cirúrgicas, realizaram dissecção em um território extenso, contornando a região periorbitária inferior e medial e passando por áreas do plexo sensitivo dos nervos infraorbitários, infratroclear e supratroclear, que podem ser confundidos com ramos motores, o que prejudica a credibilidade de suas conclusões. Dos quatro ou cinco ramos do nervo facial que cruzam o arco zigomático em direção à região fronto-temporal, apenas os mais mediais se dirigem ao músculo corrugador do supercílio. Estes ramos terminais têm um diâmetro 35% menor em relação aos ramos na linha AB. Os ramos têmporo-frontais se anastomosam na região temporal, em alturas variáveis, formando uma verdadeira rede tridimensional, de tal modo que se algum deles for seccionado, a reinervação poderá ser restabelecida por uma via auxiliar. Assim, por exemplo, um ramo posterior (R1) poderá reinervar o músculo corrugador, no caso de secção de ramos mais anteriores/mediais (Rn) (Figura 2). No material analisado neste estudo, a veia sentinela foi encontrada no compartimento temporal inferior 8 ou na zona de cuidado ( zone of caution ), descrita por Trinei et al. 9, estando acompanhada por ramos do nervo facial superiormente a ela em 100% dos segmentos e, inferiormente, em 62,5% (Figuras 1 a 3). Trinei et al. 9 descrevem apenas a presença de ramos do nervo facial passando superiormente a ela. Figura 2 A e B: Grande trama nervosa tridimensional entre os ramos (próximo da linha AB ) e entre os sub-ramos (acima do supercílio). A B 138

Estudo anatômico da inervação do músculo corrugador do supercílio Figura 3 A e B: Observar os sub-ramos terminais chegando até a inserção lateral do músculo corrugador do supercílio, além de atingir a origem medial deste músculo. A B realização das dissecções anterógrada e retrógrada. Knize 14 identifica e descreve de dois a quatro pequenos ramos na extremidade lateral do músculo corrugador. Estes poderiam ser tanto ramos do nervo facial como do supraorbitário, já que o autor não realiza uma dissecção retrógrada destes ramos. Nos segmentos em que o músculo corrugador do supercílio recebia inervação lateral na sua origem medial, o sub-ramo terminal de Rn distava 0,84 cm da borda orbitária superior, na linha R. Ellis & Bakala 2 relatam uma distância média de 11 a 16 mm entre um ponto de referência 1 cm lateral à incisura supraorbitária e a entrada do nervo facial na superfície profunda do músculo corrugador. Hwang et al. 6, utilizando um ponto de referência semelhante ao descrito por Ellis & Bakala 3, encontraram uma distância de 2,8 a 25 mm. O comprimento médio dos ramos nervosos, desde o arco zigomático até o músculo corrugador, foi de 6,53 cm (4,47-8,56). Tal valor é maior que os 5 cm descritos por Ellis & Bakala 3 e explicado pela utilização de aumentos maiores (16 a 40X), o que nos facilitou a identificação destes ramos terminais. As duas vias de inervação lateral do músculo corrugador do supercílio sugerem que a neurotomia seletiva deva ser ampla, como proposto por Ellis & Bakala 3, que a realizam desde a borda orbitária superior até 2 cm acima do supercílio. Os casos de recidiva de rugas glabelares poderiam ser explicados pela não-secção dos sub-ramos nervosos terminais direcionados à origem das porções transversa e oblíqua do músculo corrugador do supercílio ou pela possibilidade de inervação deste músculo pelo ramo bucal superficial do ramo zigomático, descrito por Nemoto et al. 7, embora questionável. CONCLUSÃO O ramo mais medial para o músculo corrugador passava sob a cauda do supercílio em 62,5% dos segmentos. No restante, este ramo foi encontrado 0,43 cm (0,25-0,76) acima do limite superior da cauda do supercílio (Tabela 4). Esta topografia corresponde à adesão ligamentosa temporal 8 e os feixes nervosos passam dentro do tecido fibroadiposo correspondente à ROOF (retro-orbicularis oculus fat) 10. Pitanguy & Ramos 11 descrevem a trajetória do ramo frontal do nervo facial passando 1,5 cm acima da extensão lateral do supercílio, à semelhança de Ellis & Bakala 3, que reportam o ramo médio entre 1 e 2 cm acima da extensão lateral do supercílio. Schmidt et al. 12 descrevem o ramo mais inferior (medial) do ramo frontal localizado em uma linha vertical, a 2,8 cm do ligamento palpebral lateral (ponto B ). No presente estudo, este ramo foi encontrado na linha K, em média, a 1,97 cm (1,16-2,88) do ponto B. Os sub-ramos terminais que se dirigem à inserção cutânea lateral do músculo corrugador do supercílio cruzam superficialmente o ramo profundo do nervo supraorbitário. Ao contrário do que descreve Knize 13, no presente estudo foram encontradas ramificações deste último seguindo paralelamente aos ramos terminais do facial. Portanto, os sub-ramos do nervo facial podem ser facilmente confundidos com os do supraorbitário. Para diferenciá-los, foi fundamental a São quatro a cinco os ramos do nervo facial que cruzam o arco zigomático em direção à região fronto-temporal, porém apenas os ramos mais mediais se dirigem ao músculo corrugador do supercílio, inervando tanto sua extremidade proximal como a distal. Estes ramos apresentam íntima relação com a veia sentinela. Há intensa interconexão entre os ramos do ramo temporal do nervo facial, formando uma grande rede anastomótica tridimensional. REFERÊNCIAS 1. Knize DM Muscles that act on glabellar skin: a closer look. Plast Reconstr Surg. 2000;105(1):350-61. 2. Berry MM, Standring SM, Bannnister LH. Cranial nerves. In: Willians PL, Bannister LH, Berry MM, eds. Gray s anatomy. 38 th ed. New York: Chirchill Livingstone;1995. p.1225-58. 3. Ellis DA, Bakala CD. Anatomy of the motor innervation of the corrugator supercilii muscle: clinical significance and development of a new surgical technique for frowning. J Otolaryngol. 1998;27(4):222-7. 4. Guyuron B. Corrugator supercilii resection through blepharoplasty incision. Plast Reconstr Surg. 2001;107(2):604-5. 5. Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg. 1996;97(7):1321-33. 139

Fonseca T et al. 6. Hwang K, Kim YJ, Chung IH. Inervation of the corrugator supercilii muscle. Ann Plast Surg. 2004;52(2):140-3. 7. Nemoto Y, Sekino Y, Kaneko H. Facial nerve anatomy of the eyelids and periorbit. Jpn J Ophthalmol. 2001;45(5):445-52. 8. Moss CJ, Mendelson BC, Taylor GI. Surgical anatomy of the ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast Reconstr Surg. 2000;105(4):1475-90. 9. Trinei FA, Januszkiewicz J, Nahai F. The sentinel vein: an important reference point for surgery in temporal region. Plast Reconstr Surg. 1998;101(1):27-32. 10. May JW Jr, Fearon J, Zingarelli P. Retro-orbicularis oculus fat (ROOF) resection in aesthetic blepharoplasty: a 6-year study in 63 patients. Plast Reconstr Surg. 1990;86(4):682-9. 11. Pitanguy I, Ramos AS. The frontal branch of facial nerve: the importance of its variations in face lifting. Plast Reconstr Surg. 1966;38(4):352-6. 12. Schmidt BL, Pogrel MA, Hakim-Faal Z. The course of the temporal branch of the facial nerve in periorbital region. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(2):178-84. 13. Knize DM. A study of the supraorbital nerve. Plast Reconstr Surg. 1995;96(3):564-9. 14. Knize DM. Transpalpebral approach to the corrugator supercilii and procerus muscles. Plast Reconstr Surg. 1995;95(1):52-60. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Artigo recebido: 3/6/2011 Artigo aceito: 11/8/2011 140