P r o p e d ê u t i c a I I Abdome Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnagélica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Setembro/2007 O Exame Físico do Abdome Neste módulo estudaremos o exame físico do abdome, estabelecendo sempre relações com a fisiologia, anatomia e clínica. Como de costume, será abordada a Inspeção, palpação, percussão e ausculta do sistema estudado. Inspeção: Observar o abdome estando posicionado de pé à direita do leito. Pele - cicatrizes, estrias (estrias púrpuras da Sd. de Cushing), veias dilatadas (cirrose hepática), áreas hemorrágicas (manchas azuladas nos flancos - sinal de Grey Turner; ou em área peri-umbilical - sinal de Cullen, que ocorrem na pancreatite aguda hemorrágica). Cicatriz Umbilical, com presença inflamações ou hérnias. Contorno abdominal. Simetria de órgãos ou massas visíveis. de Peristalse sendo útil sentar-se para visualizar o abdome de forma tangencial. Lembre-se de que a peristalse está aumentada na obstrução intestinal. Pulsações abdominais podem indicar um aneurisma aórtico, embora as mesmas sejam comuns nas pessoas magras. Ausculta: Auscultar os ruídos hidroaéreos. Normalmente se ausculta um único ponto (QID) Auscultar aorta, renais (Sopros sistodiastólicos na artéria renal devem ser pesquisados num ponto 2,5cm acima e lateral à cicatriz umbilical), ilíacas e femorais. Atrito (tumor hepático, infecção gonocócica hepática e infarto esplênico). Percussão: Avalia a distribuição dos gases no abdome. Identifica massas sólidas ou preenchidas por líquido. Deve-se percutir suavemente todos os quadrantes para avaliar a distribuição do timpanismo e da macicez (macicez nos dois flancos = ascite) Percutir também a borda ântero-inferior do tórax (à direita = macicez hepática; esquerda = timpanismo sobre a câmara de ar do estômago = espaço de Traube). Palpação: Solicite ao paciente para respirar pela boca. Observar sempre a face do paciente, em busca de eventual expressão de dor. Palpar inicialmente com movimentos suaves e superficiais para identificar hipersensibilidade abdominal, resistência muscular e massas superficiais. Palpar então com movimentos profundos, para definir massas abdominais. Quando a palpação profunda for difícil use as duas mãos, uma sobre a outra. Irritação peritoneal = pedir ao paciente para tossir (identifica o local de maior irritação) palpar suavemente com um único dedo (mapear a região sensível) + pesquisar a descompressão dolorosa. Divisão topográfica do abdome: A divisão topográfica abdominal se faz em quadrantes ou Seções Quadrantes: QSD, QID, QSE, QIE. Seções: Hipocôndrio direito Epigástrio Hipocôndrio esquerdo Flanco direito Mesogástrio Flanco esquerdo Fosa Ilíaca direita Hipogástrio Fossa Ilíaca esquerda
Estruturas habitualmente palpáveis no abdome: Cólon sigmóide P o r ç õ e s d o s c ó l o n s transverso e descendente Pólo inferior do rim direito Pulso da aorta abdominal Pulso das artérias ilíacas Promontório Apêndice Xifóide Localização do Baço: 9º, 10º e 11º costelas, posterior a linha axilar média esquerda, atrás do estômago e acima do rim esquerdo. Topografia do ângulo costovertebral: Bordo inferior da 12º c o s t e l a e a p ó f i s e s transversas das vértebras lombares superiores. Aplica-se a manobra de Giordano para avaliar sensibilidade renal. Fígado: Percussão = medir o diâmetro vertical em LHCD (6 a 12cm) e na linha médio esternal (4 a 8cm). Palpação = Colocar mão esquerda por debaixo do paciente (paralelo a 11º e 12º costelas) fazendo compressão para frente. A mão direita é colocada á direita do abdome do paciente lateralmente ao músculo reto com as pontas dos dedos abaixo da borda inferior da macicez hepática. Pedir para o paciente respirar profundamente. A borda inferior do fígado fica palpável a cerca de 4cm abaixo do rebordo costal direito na LHCD, durante a inspiração. Pode-se utilizar a técnica da mão em garra, principalmente se o paciente for obeso. Baço: O baço, quando aumenta, o faz no sentido anterior, inferior e medial. Percussão = Percutir região inferior esquerda da parede torácica anterior (Espaço de Traube), que se apresenta maciça a percussão na vigência de esplenomegalia. Verificar a presença do sinal da percussão esplênica (percutir o espaço intercostal mais baixo na LAAE timpanismo pedir para o paciente inspirar profundamente percutir novamente permanece timpânico se não houver esplenomegalia). Palpação = Com a mão esquerda por trás do paciente faça pressão para dentro da região inferior da caixa torácica solicitar ao paciente para inspirar profundamente com a mão direita por debaixo do rebordo costal esquerdo tente palpar a ponta ou a margem do baço fazendo pressão para dentro. Manobra de Schuster = Paciente em decúbito lateral direito com MIE fletido e MID estendido + MSE atrás da cabeça. Rins: Rim direito = Com a mão esquerda por t r á s d o p a c i e n t e l o g o a b a i x o e paralelamente à 12º costela elevar a mão esquerda tentando deslocar o rim para frente posicionar a mão direita firme e profundamente no quadrante superior direito logo abaixo do rebordo costal pedir ao paciente para o paciente inspirar profundamente tentar capturar o rim entre as duas mãos. Rim esquerdo = Com a mão esquerda por trás do paciente faça pressão para dentro do flanco esquerdo do paciente solicite ao paciente para inspirar profundamente c o m a m ã o d i r e i t a p a l p e profundamente o quadrante superior esquerdo. Avaliação de hipersensibilidade renal = punho-percussão dos ângulos costovertebrais. Ascite: Abdome protuberante, com flancos abaulados, sugere a possibilidade de líquido ascítico. O teste da macicez móvel é de extrema importância (a macicez desloca-se para o lado de maior declive, ao passo que o timpanismo se desloca para cima). O teste da onda líquida também traz subsídios, apesar de apenas se tornar positivo quando a ascite é óbvia (sinal do piparote). Identificação de órgão ou massa em abdome ascítico: Devem-se manter os dedos de uma das mãos esticados e firmes, colocando-os sobre a superfície abdominal para assim e x e r c e r u m b r e v e m o v i m e n t o d e compressão diretamente no sentido da estrutura a ser detectada. Este movimento desloca o líquido de forma que a superfície da estrutura se torna palpável. Avaliação de possível apendicite: Dor peri-umbilical irradiada para FID que se torna localizada nesta região com a evolução. A defesa voluntária inicial pode ser substituída por rigidez muscular involuntária. Pode-se também avaliar a descompressão dolorosa que sugere inflamação peritoneal (sinal de Blumberg). A dor no QID durante uma compressão exercida no QIE sugere apendicite (sinal de Rovsing). Sinal do psoas Colocar a mão acima do joelho direito do paciente e pedir que eleve a coxa contra a sua mão. Sinal do obturador Flexionar a coxa direita do paciente com o joelho dobrado e realizar a rotação interna da perna na altura do quadril. A dor hipogástrica direita constitui sinal positivo. Hiperestesia cutânea Comprimir a prega cutânea em diversos pontos da parede abdominal do paciente, entre o polegar e o indicador, sem beliscá-lo. Avaliação de possível colecistite: Deve-se pesquisar o sinal de Murphy, que consiste em hipersensibilidade do HD através de palpação com mão em garra sob o rebordo costal, no ponto onde a borda lateral do músculo reto faz intersecção com o gradil costal pede-se para o paciente inspirar profundamente e, enquanto ele está e x p i r a n d o, a s m ã o s e m g a r r a s e aprofundam no rebordo costal direito o paciente suspende abruptamente a expiração se houver inflamação de vesícula biliar (sinal de Murphy).
Principais Sinais Relacionados ao Abdome
Hérnias Hérnia Inguinal Indireta Inspeção: Inspecionar região inguinal e femoral cuidadosamente, em busca de abaulamentos. Solicitar ao paciente para fazer força para baixo. Palpação: Tentar palpar hérnias inguinais. Introduzir o dedo indicador, invaginando a pele escrotal, e seguir o cordão espermático, até encontrar o anel inguinal externo, de formato triangular. Peça ao paciente para tossir ou fazer força e pesquise eventuais massas colidindo contra o dedo. Hérnia inguinal direta = origina-se acima do ligamento inguinal, próximo ao anel inguinal externo fazendo compressão lateral no dedo indicador. Hérnia inguinal indireta = origina-se acima do ligamento inguinal, no anel inguinal interno, fazendo compressão na ponta do dedo indicador. Hérnia femoral = origina-se abaixo do ligamento inguinal, sendo mais lateral. Próstata Hérnia Inguinal Direta Examinar o paciente sempre em decúbito lateral esquerdo. Com o toque retal, examina-se a superfície posterior da próstata, sendo então possível os seguintes achados: Próstata normal = estrutura arredondada com cerca de 2,5cm de comprimento. Pode-se perceber o sulco mediano entre os dois lobos laterais. lembre-se de que apenas a superfície posterior da próstata é palpável, não sendo assim possível detectar as lesões anteriores. Hiperplasia prostática benigna = Glândula com aumento simétrico,estando regular e firme, apesar de discretamente elástica. O sulco mediano pode estar apagado. Prostatite = A sua forma aguda se caracteriza por febre, estando a glândula muito sensível ao toque. Apresenta-se firme, quente e edemaciada. Câncer de próstata = A glândula se apresenta com uma área nodular de endurecimento, podendo estar com os seus bordos irregulares e com apagamento do sulco mediano. Hérnia Femoral Próstata
Professores Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Bibliografia Consultada: BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2004. SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., O CONNOR, S. Exame Clínico Um guia do diagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. Sites de Interesse: http://www.martindalecenter.com/medicalclinical_exams.html: site tipo portal sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens, etc. http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc. Contato com o grupo de professores: gesep@googlegroups.com Home Page da Disciplina: http://web.mac.com/ivanjose/gesep GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica) Faculdade Evangélica do Paraná Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira 80730-000 Curitiba - PR