Protocolo de desmame da ventilação mecânica: efeitos da sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva. Um estudo controlado, prospectivo e randomizado. Weaning protocol for mechanical ventilation: effects of its use in an Intensive Care Unit. A controlled, prospective and randomized trial Luis Rogério de Carvalho Oliveira; Anderson José; Elaine Cristina Dias; Vera Lúcia Alves dos Santos; Paulo Antonio Chiavone Abstract Weaning from mechanical ventilation is a critical transition to spontaneous breathing. Weaning protocols can be used to avoid mistakes in this process, which are known to increase overall morbidity and mortality. Our objective was to create a weaning protocol based on current scientific data and to evaluate the results of its use in a combined medical/surgical ICU. Patients included in this controlled, prospective trial had APACHE II score <25, were on mechanical ventilation for at least 24 hours and met the criteria to start weaning. They were randomly divided in two groups of the same size. Our weaning protocol was used in one group (experimental group) and patients of the other group (control group) had their weaning conducted according to the experience of the ICU staff. 40 patients were included in the trial. Patients of the two groups were comparable in age, gender, APACHE II score, death risk, Pimax and PaO2/FiO2 relation. The f/vt relation of the experimental group was higher. Results in the control group and in the experimental group were, respectively: 35%(7) and 5%(1) of weaning failure (P=0,44); 104±69 hours and 90±89 hours of total time on mechanical ventilation (P=0,033); 49±33 hours and 2 hours of weaning time (P<0,001); 52% and 2% of weaning time/ventilation time relation (P<0,001); 20%(4) and 0% of use of noninvasive ventilation; 95%(19) of gradual weaning plus 5%(1) of interruption of ventilation and 100%(20) of autonomy test; 15%(3) and 5%(1) of reintubation; 20%(4) and 0% of death. We concluded that the use of the suggested protocol increased weaning success and decreased the total time on mechanical ventilation, the weaning time, the weaning time/ventilation time relation, the reintubation rate and the overall mortality, resulting in a safer and quicker weaning process. Key Words: weaning, protocol, mechanical ventilation O desmame da ventilação mecânica pode ser definido como o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea (1). Este processo de transição, ainda nos dias de hoje, permanece um desafio importante para os profissionais envolvidos no tratamento de pacientes graves. A maioria dos pacientes submetidos ao suporte ventilatório mecânico pode ser fácil e rapidamente retirada do ventilador assim que a condição responsável pela instituição da ventilação artificial for tratada e/ou estabilizada (2). A dificuldade no desmame do ventilador mecânico reside em cerca de 5% a 30% dos indivíduos que não conseguem ser removidos do ventilador numa primeira ou segunda tentativas, geralmente correspondendo a um grupo particular de pacientes com doenças pulmonares prévias, cardiopatias, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, com tempo prolongado de ventilação mecânica, disfunção de múltiplos órgãos ou ainda doenças neurológicas e debilitantes (1, 3). A ventilação mecânica e, particularmente, o processo de sua retirada são eventos relativamente novos dentro Luis Rogério de Carvalho Oliveira Fisioterapeuta, especialista em pneumologia. Anderson José Fisioterapeuta do serviço de terapia intensiva da Santa Casa de São Paulo, especialista em pneumologia, supervisor do curso de especialização livre em fisioterapia respiratória. Elaine Cristina Dias - Fisioterapeuta do serviço de terapia intensiva da Santa Casa de São Paulo, especialista em cardiologia, supervisora do curso de especialização livre em fisioterapia respiratória. Vera Lúcia Alves dos Santos Chefe do Serviço de Fisioterapia da Santa Casa de São Paulo Paulo Antonio Chiavone Chefe de clínica adjunto e Diretor do Serviço de Terapia Intensiva da Santa Casa de São Paulo INSTITUIÇÃO: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Serviço de Terapia Intensiva Autor Principal: Luis Rogério de Carvalho Oliveira. Endereço: Rua Ibiratinga, 619 Imirim São Paulo/SP CEP 02468-040 Telefone: 62393007-97506260 E-mail: luizrogerio_oliveira@msn.com 22
ARTIGO ORIGINAL da história da medicina, portanto estiveram e ainda estão sujeitos a condutas pouco embasadas cientificamente. O desmame já foi definido como sendo uma decisão clínica arbitrária baseada em julgamento e experiência (4). Porém, evidências revelam que este julgamento e experiência estão longe de se mostrarem completos: a prática atual do desmame mostra que o empirismo se torna insuficiente e inadequado. Este fato está sendo lentamente revertido desde a última década, quando houve um aumento da produção científica e de estudos relacionados ao desmame, guiando os intensivistas em sua prática clínica e os orientando a uma melhor condução do processo de desmame, tornando a retirada da ventilação mecânica menos uma arte e mais uma ciência (5). Todo esforço deve ser empregado na tentativa de se evitar falha no desmame. Um desmame mal conduzido e o seu conseqüente insucesso podem proporcionar ao paciente maior morbidade, principalmente a incidência de infecções respiratórias, e mostra um aumento de aproximadamente sete vezes na mortalidade quando comparada a dos pacientes que obtiveram sucesso no desmame (6, 7, 8). Estudos têm demonstrado que, quando o desmame é adequadamente conduzido, podem ocorrer repercussões diretas na evolução do paciente submetido à ventilação mecânica, promovendo uma queda considerável no tempo de desmame, na duração da ventilação mecânica, na diminuição do número de traqueostomias e re-intubações, diminuição no custo total da internação do paciente, já que há uma diminuição do tempo de estadia do mesmo na Unidade de Terapia Intensiva e no hospital, além de aumentar a quantidade de vidas salvas. Os protocolos de desmame têm sido amplamente implementados com sucesso em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, pós-operatório de cirurgia geral, pacientes clínicos, em pacientes considerados de desmame difícil e em centros de desmame (weaning centers) (9-16). A razão para a adoção e utilização de protocolos de desmame reside no fato de, por serem elaborados por experts no assunto e incluírem os mais recentes avanços da pesquisa na área, espera-se que eles promovam uma significativa melhoria na qualidade da condução do processo de desmame da ventilação mecânica. Este estudo possui como objetivos desenvolver um protocolo de desmame da ventilação mecânica baseado em evidências da produção científica atual e avaliar os efeitos da sua utilização em uma Unidade de Terapia Intensiva quando comparado com o desmame realizado sem a utilização deste protocolo. CASUÍSTICA E MÉTODOS Estudo controlado, prospectivo e randomizado realizado no Serviço de Terapia Intensiva da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Inicialmente foi desenvolvido o protocolo de desmame, através de revisão bibliográfica de ensaios clínicos e trabalhos de revisão. Foram incluídos no estudo pacientes considerados aptos clinicamente para o desmame da ventilação mecânica de acordo com a decisão da equipe interdisciplinar da unidade, ventilados mecanicamente por um período superior a 24 horas, com o índice APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) (17) menor que 25. Foram excluídos do estudo indivíduos com idade inferior a 18 anos e pacientes com traqueostomia. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: vinte pacientes foram submetidos ao processo de desmame de acordo com as condutas e experiência da equipe interprofissional envolvida neste processo, sem obedecer a critérios ou procedimentos rígidos (grupo controle). O segundo grupo, também composto por vinte indivíduos, foram desmamados de acordo com o protocolo desenvolvido, seguindo rigorosamente as condutas nele estabelecidas (grupo experimental). Os pacientes recém-extubados eram colocados em nebulização de oxigênio através de máscara facial ou máscara de venturi, para que SapO2 permanecesse acima de 92%. Caso, após a extubação, os indivíduos apresentassem sinais clínicos de desconforto respiratório, como: sudorese, taquipnéia, dispnéia, taquicardia, evidência radiológica de áreas de atelectasia, hipoxemia ou hipercapnia (constatada por gasometria arterial), tiragem intercostal, uso de musculatura respiratória acessória ou episódios de broncoespasmo, estes pacientes eram submetidos à ventilação não invasiva (VNI), com ventilação por pressão de suporte (PSV). Os pacientes, cujo quadro descrito, não fosse revertido ou controlado ou que apresentassem instabilidade hemodinâmica ou neurológica, eram prontamente reintubados e novamente submetidos à ventilação mecânica invasiva. O sucesso do desmame foi estabelecido como sendo a não necessidade do indivíduo extubado ser submetido novamente à ventilação mecânica até 48 horas após sua extubação. O insucesso no desmame foi determinado caso o indivíduo fosse re-intubado, permanecesse dependente da VNI após a extubação ou fosse submetido a traqueostomia devido a um tempo prolongado de intubação e sucessivas falhas no desmame (18, 19, 20, 21). Os ventiladores mecânicos utilizados foram os modelos Bird 6400 e Bird 8600 (Bird Products Corporation, USA), Puritan Bennett 23
7200 (Puritan Bennett Corporation, USA), Bear 5 (Bear Medical Systems, Inc., USA) Evita S e Evita 2 (Dräger Medical, Deutschland) e Inter 5 (Intermed Equipamento Médico Hospitalar Ltda, Brasil). A análise estatística realizada compreendeu o teste t de Student para a comparação das médias dos grupos; para as variáveis quantitativas contínuas que não apresentavam distribuição normal foi utilizado o teste não paramétrico de Mann- Withney e para a comparação da percentagem de sucesso nos dois grupos, utilizou-se o teste exato de Fisher. Para todos os testes foi considerado estatisticamente significante p<0,05. RESULTADOS O protocolo de desmame desenvolvido, resultou em um algoritmo de fácil interpretação e aplicabilidade (Figura 1) (1-111). Foram estudados 40 indivíduos considerados aptos para o desmame da ventilação mecânica de acordo com a decisão da equipe interprofissional do Serviço de Terapia Intensiva. O diagnóstico inicial no grupo controle foi composto por 60%(12) de casos cirúrgicos e 40%(8) de casos clínicos; o grupo experimental foi composto por 70%(14) de casos cirúrgicos e 30%(6) de casos clínicos. O grupo controle possuía 60%(12) de pacientes do sexo masculino e 40%(8) do sexo feminino; no grupo experimental 70%(14) dos pacientes eram do sexo masculino e 30%(6) do sexo feminino. A idade média encontrada no grupo controle foi de 51±20 anos e no grupo experimental foi de 50±13 anos (P=0,309). A média do índice APACHE II constatado no grupo controle foi 18±3; no grupo experimental 20±1 (P=0,158). O risco de óbito médio encontrado no grupo controle foi de 27%±8 e no grupo experimental 31%±2 (P=0,620). A pressão inspiratória máxima (Pimáx) do grupo controle foi de 21±12 cmh2o; no grupo experimental foi de 39±12 cmh2o (P=0,660). A relação f/vt observada no grupo controle foi de 30±15 e no grupo experimental de 45±21 (P=0,007). A relação PaO2/FiO2 no grupo controle foi de 234±102 e no grupo experimental de 304±58 (P=0,126) (Tabela 1). O desmame foi bem sucedido em 65%(13) dos pacientes do grupo controle e em 95%(19) no grupo experimental (P=0,044). O insucesso ocorreu em 35%(7) dos pacientes do grupo controle e em 5%(1) no grupo experimental (P=0,044). O tempo total de ventilação mecânica apresentado no grupo controle foi de 104±69 horas, no grupo experimental 90±89 horas (P=0,033). O tempo Figura 1 Algoritmo: protocolo de desmame da ventilação mecânica 24
de desmame foi de 49±33 horas no grupo controle e de 2 horas no grupo experimental (p<0,001). A relação entre o tempo de ventilação mecânica e tempo de desmame no grupo controle foi de 52% e no grupo experimental foi de 2% (p<0,001) (Tabela 2). A ventilação mecânica não invasiva foi utilizada após a extubação em 20% (4) dos indivíduos do grupo controle e em 0% no grupo experimental. As técnicas de desmame utilizadas no grupo controle foram: 95% (19) dos indivíduos deste grupo foram desmamados de forma lenta e gradual e 5% (1) foi realizada a interrupção da ventilação mecânica; no grupo experimental 100% (20) dos indivíduos foram extubados após o teste de autonomia ventilatória. A evolução dos pacientes que apresentaram insucesso no desmame, no grupo controle, foi: 15% (3) foram re-intubados e submetidos novamente à ventilação mecânica e 20% (4) evoluíram para óbito durante o período de desmame; no grupo experimental: 5% (1) re-intubação, com posterior sucesso no desmame, sem a ocorrência de óbitos (Tabela 3). DISCUSSÃO A diversidade e os paradoxos encontrados na literatura científica sobre o desmame da ventilação mecânica é patente, fato este que tornou o objetivo de se estabelecer um protocolo de desmame uma tarefa difícil e controversa. Esta falta de consenso entre as publicações pode ser observada desde os critérios de pré desmame até o estabelecimento de conceitos que definem o que é um sucesso ou um insucesso da retirada da assistência ventilatória mecânica. Não há consenso sobre quais critérios devem constar em um programa de pré desmame, ou seja, os critérios que colocam ou não um determinado paciente em um processo de retirada da ventilação mecânica. Um Tabela 1 Características da População Estudada Grupo Controle Grupo Experimental P (N=20) (N=20) Idade (anos) 51 ± 20 50 ± 13 P=0,309 Apache II 18 ± 3 20 ± 1 P=0,158 Risco de Óbito (%) 27 ± 8 31 ± 2 P=0,620 Pimáx (cmh2o) -21 ± 12-39 ± 12 P=0,660 f/vt (ipm/l) 30 ± 15 45 ± 21 P=0,007 (*) PaO2/FiO2 234 ± 102 304 ± 58 P=0,126 (*) valor estatisticamente significante (p<0,05) Apache II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; Pimáx: pressão inspiratória máxima; f/vt: relação entre frequência respiratória e volume corrente; PaO2/FiO2: relação entre pressão arterial parcial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 2001, N=40 Tabela 2 Resultados do Processo de Desmame Grupo Controle Grupo Experimental P (N=20) (N=20) Sucesso (%) 65% (13) 95% (19) P=0,044 (*) Insucesso (%) 35% (7) 5% (1) P=0,044 (*) Tempo de desmame 49 ± 33 2 P<0,001 (*) (horas) Tempo de VM (horas) 104 ± 69 90 ± 89 P=0,033 (*) Tempo desmame/ 52% 2% P<0,001 (*) tempo VM (*) valor estatisticamente significante (p<0,05) Tempo de VM: tempo total de ventilação mecânica; tempo desmame/tempo VM: relação entre o tempo de desmame e o tempo total de ventilação mecânica. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 2001, N=40 Tabela 3 Forma de Desmame e Evolução dos Pacientes Forma de Desmame Grupo Controle (N=20) Interrupção da VM 5% (1) 0% (0) Desmame gradual 95% (19) 0% (0) Teste de autonomia 0% (0) 100% (20) Utilização de VNI 20% (4) 0% (0) Evolução dos pacientes Sucesso 65% (13) 95% (19) Insucesso - Re-intubação 15% (3) 5% (1) Insucesso - Óbito 20% (4) 0% (0) Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 2001, N=40 Grupo Experimental (N=20) 26
ARTIGO ORIGINAL quesito consensual é a necessidade da reversão do quadro agudo que provocou a insuficiência respiratória, porém, critérios como a estabilidade do ph é defendida por alguns autores, enquanto outros não fazem referência a este índice fisiológico (1, 15, 16). A modalidade ventilatória que deve ser utilizada no desmame gradual também é motivo de controvérsia, alguns pesquisadores defendem o desmame gradual utilizando o método de nebulização em Tubo T, outros são defensores da utilização da redução gradual da ventilação por suporte pressórico (PSV) (19, 20). Além destes exemplos, poderíamos descrever uma série de outros parâmetros controversos, como a frequência respiratória (para se prosseguir o desmame esta deve ser menor que 30, 35 ou 40 inspirações por minuto?), a Pimáx (para se prosseguir o desmame esta deve ser menor que -25, -30 ou -35 cmh2o?), dentre tantas outras questões. O sucesso da utilização dos protocolos de desmame da ventilação mecânica relatados na literatura e inclusive o relatado em nosso estudo refutam as várias críticas de que estes têm sido alvo: os críticos dos algoritmos de desmame referem que estes protocolos são rígidos e que promovem uma terapêutica do tipo receita de bolo na prática da medicina intensiva. De fato, nenhum protocolo utilizado isoladamente pode cobrir todo e qualquer tipo de paciente ou situação clínica. A utilização dos protocolos proporciona uma assistência superior para a maioria dos pacientes que requerem o suporte ventilatório evidenciados através de uma maioria estatística. Os protocolos podem e devem ser adaptados para as necessidades de uma população específica de pacientes (5). Diferentes protocolos devem ser adotados para diferentes tipos de pacientes e situações clínicas, como protocolos para pacientes com desmame difícil e longo tempo de ventilação mecânica e protocolos para pacientes com insuficiência respiratória aguda simples (15, 16). Os protocolos de desmame devem ser dinâmicos e mudanças contínuas em sua estrutura devem ser realizadas periodicamente em resposta aos resultados obtidos com a sua aplicação e também em resposta às novas evidências e estudos científicos publicados. Outra dificuldade muito encontrada na implementação de um protocolo de desmame é a resistência da equipe interprofissional em realizar alterações em sua rotina de trabalho. Esta resistência torna necessário um esforço didático-pedagógico direcionado à equipe, como a realização de conferências, estudos e demonstração de evidências; porém alguns paradigmas são difíceis de serem quebrados, resultando em uma dificuldade importante na aplicação dos protocolos, fato este que já mereceu relato (12). A participação da equipe interdisciplinar é necessária para assegurar o sucesso da implementação de um protocolo de desmame. Fisioterapeutas, médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e demais profissionais devem estar envolvidos na criação e aplicação dos protocolos. Quanto ao índice de sucessos ou insucessos no desmame, uma breve revisão na literatura mostra flutuações consideráveis situando os números de insucesso entre 11% a 44% dos pacientes colocados em desmame numa unidade de terapia intensiva (18, 19, 20, 38, 58, 70, 77, 106). Em nosso estudo encontramos um índice de insucesso no desmame de 5% nos indivíduos estudados do grupo experimental e 35% nos indivíduos estudados do grupo controle, números estes que demonstram a superioridade em um dos pontos cruciais da aplicação de um protocolo de desmame: a ampliação das taxas de sucesso do desmame. A aplicação do protocolo de desmame desenvolvido neste estudo, evidencia uma redução significativa no tempo de desmame de aproximadamente 2 dias e também uma redução na relação entre o tempo de desmame e o tempo de ventilação mecânica, fatores que prevalecem atualmente como uns dos grandes desafios da terapia intensiva, objetivando evitar as complicações inerentes à ventilação mecânica (53, 92). Observa-se uma relação entre tempo de desmame e tempo de ventilação mecânica de apenas 2% quando o algoritmo foi aplicado, enquanto estudos clássicos relatam uma relação média de 40% (50, 52). Provavelmente devido a diferenças metodológicas, alguns trabalhos não puderam constatar uma redução significativa no tempo de desmame e da relação entre o tempo de desmame e o tempo de ventilação mecânica (11, 12). O sucesso da redução destes índices provavelmente ocorreu em decorrência da aplicação do chamado teste de autonomia ventilatória. O teste de autonomia ventilatória (figura 1), um conceito recentemente difundido na prática clínica, propõe uma retirada rápida da ventilação mecânica em uma primeira tentativa de desmame (1, 11, 19, 20, 47). O desmame gradual, para a maioria dos pacientes, é desnecessário, pode e deve ser abreviado (23, 50). A importância do teste de autonomia e seus benefícios puderam ser constatados no presente estudo, uma vez que todo o grupo experimental foi extubado após o teste, previsto para durar apenas 2 horas, tornando o desmame lento e gradual desnecessário em todos estes pacientes; no grupo controle não foi observado a utilização deste método, prevalecendo o desmame lento e gradual, aumentando consideravelmente o tempo de desmame, a relação entre tempo de desmame e tempo de ventilação me- 27
cânica e, conseqüentemente, o tempo de ventilação mecânica. O tempo total de ventilação mecânica apresentou uma significativa queda de 14 horas no grupo que seguiu as orientações do protocolo, quando comparados os grupos controle e experimental. Porém, quando desconsideramos o tempo de desmame no tempo total de ventilação mecânica, percebemos que, no grupo controle, os pacientes foram ventilados mecanicamente por 55 horas antes de serem colocados em um processo de desmame, por outro lado, o grupo experimental antes de entrar no processo de desmame esteve sob assistência ventilatória por 88 horas. Isto pode nos indicar que no grupo experimental, os pacientes foram colocados em processo de desmame de forma mais tardia e somente quando satisfizessem os critérios de pré desmame, porém estes indivíduos encontravam-se em um momento oportuno e em melhores condições clínicas para suportar tal processo com sucesso. A redução no tempo de ventilação mecânica quando se utilizam os protocolos de desmame também se faz notar em outras pesquisas, com resultados variados, mas sempre apresentando algum grau de redução: 96 horas (11), 9 horas (12) e 58 horas (14). No desmame do grupo controle, foram utilizadas diversas técnicas de desmame, que variaram desde a interrupção direta da ventilação mecânica (5%) até o tradicional desmame de forma lenta e gradual em SIMV, PSV, SIMV+ PSV e/ou Tubo T (95%). Alguns estudos ressaltam a prevalência de alguma destas modalidades de desmame gradual (19, 20, 26), porém ainda não há evidências conclusivas de que uma técnica possa ser superior à outra (37). O grupo experimental apresentou uma estabilidade clínica após a extubação superior ao grupo controle, com uma menor incidência de sinais de insuficiência respiratória. Conseqüentemente, nenhum dos pacientes que foram desmamados seguindo o protocolo necessitaram de ventilação não invasiva em contrapartida a 20% dos pacientes do grupo controle. Entre os pacientes que apresentaram insucesso no desmame (35% no grupo experimental e 5% no grupo controle), a necessidade de re-intubação e novamente de assistência ventilatória mecânica esteve presente em 15% dos pacientes do grupo controle e 5% do grupo experimental. Este resultado observado no grupo controle encontra similaridade na literatura, que coloca o índice de reintubação na faixa de 13 a 17% dos pacientes extubados (8, 11), porém o baixo índice de insucessos e re-intubações constatado no grupo experimental está muito aquém dos relatos estudados, ressaltando os bons resultados do protocolo aplicado. Neste trabalho foram utilizados o índice APACHE II (17) e sua probabilidade de óbito, amplamente aplicados em pacientes graves. Em recente estudo (11) onde também foram comparados os desmames com e sem um protocolo, estudou-se pacientes com uma média de APACHE II de 21 pontos no grupo que utilizou o protocolo e 18 pontos no grupo controle, revelando um risco de óbito ligeiramente maior no grupo que fez uso do protocolo, entretanto observou-se como resultado um índice de mortalidade de 4% no grupo experimental e de 8% no grupo controle, demonstrando a segurança do desmame obedecendo ao protocolo aplicado neste estudo e sua redução na taxa de óbitos. Neste estudo, de forma semelhante, os indivíduos desmamados com o protocolo apresentaram um APACHE II e risco de óbito maior em relação ao grupo controle (respectivamente 20 e 18 de índice APACHE II e 31 e 27 de risco de óbito), porém sem diferença significativa. Entretanto, a taxa de óbitos durante o período de desmame no grupo controle foi de 20%, enquanto que o grupo experimental, apresentando um risco de óbito maior, não teve óbitos, notando-se apenas um paciente que necessitou de re-intubação e ventilação mecânica, mas foi desmamado em um segundo momento com sucesso. Esta constatação pode revelar um possível papel protetor quando o algoritmo de desmame foi obedecido. A aplicação de protocolos de desmame em uma Unidade de Terapia Intensiva pode também trazer como resultados um menor tempo de internação na unidade, redução do tempo de internação hospitalar e redução dos custos hospitalares. Estas variáveis não estavam presentes no desenvolvimento deste estudo, mas é possível que tenham ocorrido. Estudos semelhantes que compararam o desenvolvimento do desmame da ventilação mecânica com e sem um protocolo revelaram uma diminuição do tempo de internação na UTI em cerca de 4 dias (11) ou 29% (14). A redução de custos com a aplicação de um protocolo de desmame também pode ser um fator relevante, porém dependente da casuística estudada. Pesquisas revelam uma economia que pode variar de US$ 42.960 (12) até US$ 603.580 (14). Apesar do grande avanço conquistado na última década sobre o desmame, muitas pesquisas ainda precisam ser desenvolvidas para conhecermos as respostas para questões como: qual a melhor téc- 28
ARTIGO ORIGINAL nica de desmame? Quais são os critérios absolutos e quais os critérios relativos de uma avaliação no pré-desmame? Qual é o melhor índice preditivo de sucesso do desmame? Qual a eficiência e o papel da ventilação não invasiva no desmame? Há possibilidade de novas formas de ventilação mecânica, como tube compensation (TC), proportional assist ventilation (PAV), volume assured pressure support (VAPS), em melhorar o sucesso do desmame? Por que pacientes com boas condições clínicas, bons parâmetros e bons índices de desmame não conseguem ser desmamados? Como melhorar as estatísticas quanto ao desmame de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)? Qual o papel da engenharia no desenvolvimento de novos equipamentos que otimizem o processo de desmame? Estamos otimistas que o futuro verá grandes avanços na ciência (e não na arte) do desmame da ventilação mecânica (5). Concluímos que o desmame realizado obedecendo às normas de um protocolo embasado em estudos atuais, aumentou o índice de sucesso no desmame, reduziu o tempo de ventilação mecânica, reduziu o tempo de desmame, reduziu a relação entre o tempo de desmame e o tempo total de ventilação mecânica, diminuiu as reintubações e a mortalidade, promovendo uma retirada mais rápida e segura do ventilador mecânico. RESUMO Desmame da ventilação mecânica é o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. Falhas no desmame estão associadas a uma maior morbidade e mortalidade. Os protocolos de desmame podem promover uma mudança significativa na qualidade da condução deste processo, uma vez que nestes algoritmos estão inseridos os mais recentes avanços da pesquisa, fornecendo um maior rigor científico. Objetivo: desenvolver um protocolo de desmame embasado na produção científica atual e avaliar os efeitos da sua utilização em uma UTI. Casuística e Métodos: estudo controlado, prospectivo e randomizado. Foram incluídos no estudo pacientes considerados aptos para o desmame, ventilados mecanicamente por um período superior a 24 horas, com índice APACHE II menor que 25. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: 20 pacientes foram submetidos ao desmame de acordo com as condutas da equipe interprofissional envolvida neste processo (grupo controle) e 20 pacientes foram desmamados de acordo com o protocolo de desmame desenvolvido (grupo experimental). Resultados: foram estudados 40 indivíduos, similares quando à idade, sexo, APACHE II, risco de óbito, Pimáx e PaO2/FiO2. A relação f/vt apresentou-se maior no grupo experimental. Os resultados apresentados no grupo controle e experimental foram respectivamente: insucesso do desmame: 35%(7) e 5%(1) (P=0,044); tempo total de ventilação mecânica: 104±69 horas e 90±89 horas (P=0,033); tempo de desmame: 49±33 horas e 2 horas (P<0,001); relação entre o tempo de ventilação e tempo de desmame: 52% e 2% (P<0,001); utilização de ventilação não invasiva: 20%(4) e 0%; técnicas de desmame: 95%(19) desmame gradual, 5%(1) interrupção da ventilação e 100%(20) teste de autonomia; evolução dos pacientes com insucesso no desmame: 15%(3) re-intubações, 20%(4) óbito e 5%(1) re-intubações, 0% óbitos. Conclusão: concluímos que o protocolo desenvolvido promoveu um aumento no índice de sucesso no desmame, reduziu o tempo total de ventilação mecânica, reduziu o tempo de desmame, reduziu a relação entre o tempo de desmame e o tempo de ventilação mecânica, diminui as re-intubações e a mortalidade, promovendo uma retirada mais rápida e segura do ventilador mecânico. UNITERMOS Desmame, protocolo, ventilação mecânica. AGRADECIMENTOS À toda a equipe de profissionais do Serviço de Terapia Intensiva e aos fisioterapeutas da Santa Casa de São Paulo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) Goldwasser R, Messeder O, Amaral JLG, et al. Desmame. J Pneumol 26 (Supl. 2) 2000; S54-60. (2) Knebel AR, Janson SLB, Malley D, et al. Comparison of breathing confort during weaning with two ventilatory modes. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 14-18. (3) Rothman A, Barbas CSV, Bueno MAS. Desmame da ventilação mecânica. In: Knobel, E. eds. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu, 2 ª ed., vol. 1, 1998, 381-91. (4) Sahn SA, Lakshminarayan S. Bedside criteria for discontinuation of mechanical ventilation. Chest 1973; 63:1002-1005. (5) Kupfer Y, Tessler S. Weaning the difficult patient: the evolution from art to science. Chest 2001; 119(1): 7-9. (6) Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997; 112:186-192. (7) Epstein SK, Michael LN, Chung J. Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation. 29
Am J Resp Crit Care Med 2000; 161:1912-1916. (8) Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512-18. (9) Kupfer Y, Wietschner T, Newmam B, et al. The wean team: a successful approach to weaning. Chest 1993; 104 (supl):49s. (10) Wood G, MacLeod B, Moffatt S. Weaning from mechanical ventilation: physician-direct vs a respiratory therapist-directed protocol. Respir Care 1995; 40: 219-224. (11) Saura, et al. Clinical consequences of the implementation of the a weaning protocol. Intensive Care Medicine 1996; 22: 1052-6. (12) Kollef MH, Shapiro SD. A randomized controlled trial of protocol-directed versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Critical Care Med 1997; 25(4):567-574. (13) Dries JD. Weaning from mechanical ventilation. The Journal of The Trauma Maywood 1997; 43(2). (14) Horst HM, et al Redution in the time of the mechanical ventilation with weaning process standizarded. Arch Surg 1998; 133 (05): 483-8. (15) Ely EW, Bennet PA, Bowton DL, et al. Large scale implementation of a respiratory therapist-driven protocol for ventilator weaning. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 439-446. (16) Scheinhorn DJ, Chao DC, Stearn- Hassenpflug M, et al. Outcomes in post-icu mechanical ventilation: a therapist-implemented weaning protocol. Chest 2001; 119(1):236-42. (17) Knaus WA, et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829. (18) Esen F, Denkel T, Telci L, et al. Comparison of pressure support ventilation (PSV) and intermittent mandatory ventilation (IMV) during weaning in patients with acute respiratory failure. Adv Exp Med Biol 1992; 317: 371-376. (19) Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896-903. (20) Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995; 332: 345-350. (21) Zeggwagh AA, Abouqal R, Madani N, et al. Weaning from mechanical ventilation: a model for extubation. Intensive Care Med 1999; 25(10): 1077-83. (22) Afessa B, Hogans L, Murphy R. Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation. Chest 1999; 116(2): 456-61. (23) Alia I, Esteban A. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care 2000; 4(2): 72-80. (24) Amaral JLG. Ventilação artificial. In: Júnior AF. Eds. Emergências Manual de diagnóstico e tratamento. São Paulo: Sarvier 1995; 161-9. (25) Amaral JLG. Desmame da ventilação artificial. In: David CM. eds. Ventilação Mecânica. Rio de Janeiro: Revinter 1996; 247. (26) Azevedo JR, Teixeira CM, Pessoa K. Desmame da Ventilação mecânica: comparação de três métodos. J Pneumol 1998; 24 (3): 119-124. (27) Barreto SSM, Filgueiras N, Crespo AS, et al. Indicações de ventilação mecânica invasiva com pressão positiva. J Pneumol 26 (Supl. 2) 2000; S3-5. (28) Berk LJ, Sampliner JE. Manual de Tratamento Intensivo, Rio de Janeiro: Médica e Científica, 2 ª ed., 1983. (29) Botoni FA, Yehia AC, Morais CLM. Monitorização respiratória. In: Ratton JLA. eds. Medicina Intensiva. São Paulo: Atheneu, 2 ª ed, 1997; 189-99. (30) Bouachour G, Guiraud MP, Gouello JP, et al. Gastric intramucosal ph: an indicator of weaning outcome from mechanical ventilation in COPD patients. Eur Respir J 1996; 9(9): 1868-73. (31) Brochard L, Pluskwa F, Lemaire F. Improved efficacy of spontaneous breathing with inspiratory pressure support. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 411. (32) Brochard L, Harf A, Lorino H, et al. Inspiratory pressure support prevents diaphragmatic fatigue during weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 139:513. (33) Brochard L, Rua F, Lorino H, et al. Inspiratory pressure support compensates for aditional work of breathing caused by endotracheal tube. Anesthesiology 1991; 75: 739. (34) Brown BR. Understanding mechanical ventilation: patient monitoring, complications, and weaning. J Okla State Med Assoc 1994; 87(9): 411-8. (35) Burns SM, Burns JE, Truwit JD. Comparison of five clinical weaning indices. Am J Crit Care Med 1994; 3(5): 342-52. (36) Burns SM, Ryan B, Burns JE. The weaning continuum use of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III, Burns Wean Assessment Program, Therapeutic Intervention Scoring System, and Wean Index scores to establish stages of weaning. Crit Care Med 2000; 28(7): 2259-67. (37) Butler R, Keenan SP, Inman KJ, et al. Is there a preferred technique for weaning the difficult-to-wean patient? A systematic review of the literature. Crit Care Med 1999; 27 (11):2331-6. (38) Capdevila XJ, Perrigault PF, Perey PJ, et al. Occlusion pressure and its ratio to maximum inspiratory pressure are useful predictors for successful extubation following T-piece weaning trial. Chest 1995; 108(2): 482-9. (39) Carvalho WB, Gurgueira GL. Retirada-desmame-do paciente da ventilação pulmonar mecânica. In: Carvalho WB, Bonassa J, Carvalho CRR, et al. eds. Atualização em Ventilação Pulmonar Mecânica. São Paulo: Atheneu 1997; 141-164. (40) Chatila W, Jacob B, Guaglionone D, et al. The unassisted respiratory rate-tidal volume ratio accurately predicts weaning outcome. Am J Med 1996; 101(1): 61-7. (41) Coathes NE, Weigelt JA. Weaning from mechanical ventilation. Surgical Clinics of North America Dallas Texas; 71(4). (42) Conti G, De Blasi R, Pelaia P, et al. Early prediction of successful weaning during pressure support ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Crit Care Med 1992; 20(3): 366-71. (43) Crespo AS, Carvalho AF, Costa RC. Desmame do Suporte Ventilatório. 30
ARTIGO ORIGINAL Rev Brás Anestes 1994; 44(2). (44) Dasgupta A, Rice R, Mascha E, et al. Four-year experience with a unit for long-term ventilation (respiratory special care unit) at the Cleveland Clinic Foundation. Chest 1999; 116(2): 447-55. (45) Del Rosario N, Sassoon CS, Chetty KG, et al. Breathing pattern during acute respiratory failure and recovery. Eur Respir J 1997; 10(11): 2560-5. (46) Demmers RR, Sullivan MJ, Palliota J. Airflow resistances of endotracheal tubes. JAMA 1977; 237: 1362. (47) Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996; 335: 1864-9. (48) Emmerich JC. Monitorização respiratória fundamentos. Rio de Janeiro: Revinter 1996; 27-48. (49) Espada EB, Carmona MJC. Monitorização respiratória durante a assistência ventilatória. In: Júnior CA, Amaral G. Assistência ventilatória mecânica. São Paulo: Atheneu 1995; 103-14. (50) Esteban A, aliá I, Ibañez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106:1188. (51) Esteban A, Alia I, Ibanez J. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure Suppot ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1997; 156: 459-65. (52) Fiastro JF, Habib MP, Shon BY, et al. Comparison of standard weaning parameters and the mechanical work of breathing in mechanically ventilated patients. Chest 1988; 94(2):232-8. (53) Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al. Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: prospective analisys of 52 episodes with use of protected specimen brush and quantitative culture techniques. Am Rev Respir Dis 1989; 139:877. (54) Fiastro JF, Habib MP, Quan SF. Pressure support compensation for inspiratory work due to endotraqueal tubes and demand continuous positive airway pressure. Chest 1988; 93:499. (55) Gandia F, Blanco J. Evaluation of indexes predicting the outcome of ventilator weaning and value of adding supplemental inspiratory load. Intensive Care Med 1992; 18(6): 327-33. (56) Gluck EH, Corgian L. Predicting eventual success or failure to wean in patients receiving long-term mechanical ventilation. Chest 1996; 110(4): 1018-24. (57) Gonçalves J. Desmame da Ventilação Mecânica. In: Gonçalves J. eds. Ventilação Artificial. São Paulo: Lovise 1991; 345-54. (58) Goodnough SK. Multidimensional predictors of sucess or failure with early weaning from mechanical ventilation after cardiac surgery. Nurs Res 1994; 43(1): 4-10. (59) Harpin RP, Baker JP, Downer JP, et al. Correlation of the oxygen cost of breathing and length of weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1987; 15(9): 807-12. (60) Hendra KP, Celli BR. Weaning from mechanical ventilation. Int Anesthesiol Clin 1999; 37(3): 127-43. (61) Hubmayr RD, Loosbrock LM, Gillespie DJ, et al. Oxygen uptake during weaning from mechanical ventilation. Chest 1988; 94(6): 1148-55. (62) Ishaaya AM, Nathan SD, Belman MJ. Work of breathing after extubation. Chest 1995; 107:204. (63) Jabour ER, Rabil DM, Truwit JD, et al. Evaluation of a new weaning index based on ventilatory endurance and the efficiency of gas exchange. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 531-7. (64) Jiang JS, Kao SJ, Wang SN. Effect of early aplication Bifhasic positive airway pressure on the outcome of extubation in ventilator weaning. J Respiralogy 1999; 4(2): 161-5. (65) Jubran A, Tobin MJ. Passive mechanics of lung and chest wall in patients who failed or succeeded in trials of weaning. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155(3): 916-21. (66) Jubran A, Mathru M, Dries D, et al. Continuous recordings of mixed venous oxygen saturation during weaning from mechanical ventilation and the ramifications thereof. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(6): 1763-9. (67) Jubran A, Tobin MJ. Pathophysiologic basis of acute respiratory distress in patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:669-70. (68) Kemper M, Weissman C, Askanazi J, et al. Metabolic and respiratory changes during weaning from mechanical ventilation. Chest 1987; 92(6): 979-83. (69) Knebel AR, Janson-Bjerkele SL, Malley D, et al. Comparison of breathing comfort during weaning with two ventilatory modes. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149. (70) Krieger BP, Ershowsky PF, Becker DA, et al. Evaluation of conventional criteria for predicting successful weaning from mechanical ventilatory support in elderly patients. Crit Care Med 1989; 17(9): 858-61. (71) Krieger BP, Isber J, Breitenbucher A. Serial measurements of the rapid-shallow-breathing index as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients. Chest 1997; 112(4): 1029-34. (72) Kupe TJ, Grant BJB. Arterial Blod gas monitoring: respiratory assessment. In: Tobin MJ. eds. Principles and practice of intensive care monitoring. Mc.Graw-Hill 1998; 197-215. (73) Lee KH, Hui KP, Chang T, et al. Rapid shallow breathing did not predict extubation outcome. Chest 1994; 105: 540. (74) Lehot JJ, Carre R, Cottet-Emard JM, et al. Does Swan-Ganz catheter help in weaning from controlled ventilation after mitral valve replacement? Presse Med 1988; 17 (40): 2121-4. (75) Leitch EA, Moran JL, Grealy B. Weaning and extubation in the intensive care unit. Clinical or indexdriven approach? Intensive Care Med 1996; 22(8): 752-9. (76) Levy MM, Miyasaki A, Langston D. Work of breathing as a weaning parameter in mechanically ventilated patients. Chest 1995; 108(4): 1018-20. (77) Maldonado A, Bauer TT, Ferrer M, et al. Capnometric recirculation gas tonometry and weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(1): 171-6. (78) MacIntyre N. Respiratory function during pressure support ventilation. Chest 1986; 89:977. (79) Marini JJ. Weaning from mechani- 31
cal ventilation. New Engl J Med 1991; 324: 1496. (80) Marini JJ. The physiologic determinants of ventilatory dependence. Resp Care 1986; 31:271. (81) McDonald NJ, Lavelle P, Gallacher WN, et al. Use of the oxygen cost of breathing as an index of weaning ability from mechanical ventilation. Intensive Care Med 1988; 14(1): 50-4. (82) Meyer EC, Barbas CSV, Filho GL, et al. Monitorização Respiratória. In: Knobel E. eds. Condutas no paciente grave. São Paulo: Atheneu 1998; 289-311. (83) Mohsenifar Z, Hay A, Hay J, et al. Gastric intramural ph as a predictor of success or failure in weaning patients from mechanical ventilation. Ann Intern Med 1993; 119(8): 794-8. (84) Montgomery AB, Holle RH, Neagley SR, et al. Prediction of successful ventilator weaning using airway occlusion pressure and hypercapnic challenge. Chest 1987; 91(4): 496-9. (85) Nava S, Rubini F, Zanotti E, et al. Survival and prediction of successful ventilator weaning in COPD patients requiring mechanical ventilation for more than 21 days. Eur Respir J 1994; 7(9): 1645-52. (86) Nava S, Zanotti E, Rubini F. Weaning and outcome from mechanical ventilation. Monaldi Arch Chest Dis 1994; 49(6): 530-2. (87) Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1998; 128: 721. (88) Nozawa E, Silva AMPR. Desmame da ventilação mecânica. In: Júnior CA. Amaral G. eds. Assistência ventilatória mecânica. São Paulo: Atheneu 1995; 313-20. (89) OH TE, Bhatt S, Lin ES, et al. Plasma catecholamines and oxygen consumption during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med 1991; 17(4): 199-203. (90) O Keefe GE, Hawkins K, Boynton J, et al. Indicators of fatigue and of prolonged weaning from mechanical ventilation in surgical patients. World J Surg 2001; 25(1): 98-103. (91) Petros AJ, Lamond CT, Bennett D. The Bicore pulmonary monitor. A device to assess the work of breathing while weaning from mechanical ventilation. Anaesthesia 1993; 48(11): 985-8. (92) Pierson DJ. Complications associated with mechanical ventilation. Crit Care Clinics 1990; 6(3): 711. (93) Pierson DJ. Pathophysiology and clinical effects of chronic hipoxia. Resp Care 2000; 45(1):39-5. (94) Purro A, Appendini L, De Gaetano A, et al. Physiologic determinants of ventilator dependence in longterm mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1115-23. (95) Sassoon CS, Te TT, Mahutte CK, et al. Airway occlusion pressure. An important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1987; 135(1): 107-13. (96) Sassoon CSH, Mahutte CK. What you need to know about the ventilator in weaning. Respir Care 1995; 40(3): 249-256. (97) Shapiro M, Wilson RK, Gregorio C. Work of brething through different sized endotracheal tubes. Crit Care Med 1986; 14: 1028. (98) Scheinhorn DJ, Hassenpflug M, Artinian BM, et al. Predictors of weaning after 6 weeks of mechanical ventilation. Chest 1995; 107(2): 500-5. (99) Shikora SA, Benotti PN, Johannigman JÁ. The oxygen cost of breathing may predict weaning from mechanical ventilation better than the respiratory rate to tidal volume ratio. Arch Surg 1994; 129(3): 269-74. (100) Shikora SA, Bistrian BR, Borlase BC, et al. Work of breathing: reliable predictor of weaning and extubation. Crit Care Med 1990; 18(2): 157-62. (101) Soliman AA, Badahman A, Brady M, et al. Lung compliance in relation to sucessful extubation in patients receiving mechanical ventilation. Anais of 29th. Educational & Scientific Symposium. Society of Critical Care Med 2000; Orlando, USA. (102) Soma K, Otsuka H, Tomita T. Mouth occlusion pressure as a useful indicator for weaning from mechanical ventilation. Tohoku J Exp Med 1988; 156 Suppl: 181-7. (103) Tobin MJ, Perez W, Guenter SM, et al. The pattern of breathing during successful an unsuccesful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 1111. (104) Tobin MJ, Guenther SM, Perez W, et al. Konno-Mead analysis of ribcage-abdominal motion during successful and unsuccessful trials of weaning from mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1987; 135(6): 1320-8. (105) Tobin MJ, Yang K. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin 1990; 6(3): 725-47. (106) Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(6): 1855-62. (107) Van Der SCP, Mark TW, et al. Chest physical therapy: mucus mobilizing techniques. In: Bach JR. eds. Pulmonary rehabilitation. Philadelphia: Hanley & Belfus Inc 1996. (108) Vassilakopoulos T, Zakynthinos S, Roussos C. The tension-time index and the frequency/tidal volume ratio are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and sucess. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(2): 378-85. (109) Yang KL. Inspiratory pressure/ maximal inspiratory pressure ratio: a predictive index of weaning outcome. Intensive Care Med 1993; 19(4): 204-8. (110) Yang KL, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 324(21); 1445-50. (111) Yang KL. Reproducibility of weaning parameters. A need for standardization. Chest 1992; 102: 1829. 32