FILIPE GIOVANI PEREIRA NEVES IMPORTÂNCIA DO USO DO ESPESSÔMETRO NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

FILIPE GIOVANI PEREIRA NEVES IMPORTÂNCIA DO USO DO ESPESSÔMETRO NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM FLORIANÓPOLIS 2007

4 CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA DE SANTA CATARINA UNIDADE DE FLORIANÓPOLIS NÚCLEO DE TECNOLOGIA CLÍNICA CURSO DE GRADUAÇÃO TECNOLÓGICA EM RADIOLOGIA IMPORTÂNCIA DO USO DO ESPESSÔMETRO NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao Centro Federal de Educação Tecnológica de Santa Catarina como parte dos requisitos para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia. Professora Orientadora: Caroline de Medeiros, Esp FILIPE GIOVANI PEREIRA NEVES FLORIANÓPOLIS, MARÇO DE 2007.

IMPORTÂNCIA DO USO DO ESPESSÔMETRO NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM. Filipe Giovani Pereira Neves Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para a obtenção de Titulação de Tecnólogo em Radiologia, no Curso de Graduação Tecnologia em Radiologia do Centro Federal de Educação Tecnológica de Santa Catarina. Caroline de Medeiros, Esp (Presidente) Tatiane Camozatto, Ms ( Membro) Rita de Cássia Flôr, Ms ( Membro)

AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a DEUS; Aos meus pais ELIANE e GIOVANI que sempre me ajudaram, me deram educação, força, honestidade e me proporcionaram a oportunidade de ter um ensino de qualidade, público e gratuito desde a pré-escola até o ensino superior; Ao CEFET/SC; Aos meus professores do Ensino Fundamental, Médio e Superior que contribuíram para o meu conhecimento.

SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS I LISTA DE QUADROS I RESUMO II Abstract III Resumen IV 1 INTRODUÇÃO 01 1.1 Justificativa 01 1.2 Definição do problema 02 2 OBJETIVOS 03 2.1 Geral 03 2.2 Específicos 03 3 REVISÃO DE LITERATURA 04 3.1 Fatores de exposição 04 3.2 Garantia da qualidade 05 3.3 Qualidade da imagem 07 3.3.1 Densidade 07 3.3.2 Contraste 08 3.3.3 Detalhe 08 3.3.4 Distorção 10 3.4 Seqüência de realização de exame 12 3.4.1 Posicionamento do paciente 12 3.4.2 Medida da espessura 13 3.4.3 Posicionamento do tubo de raios x e do filme 13 3.4.4 Proteção radiológica e orientações ao paciente 14 3.5 Formação da imagem radiográfica 15 3.5.1 O tubo de raios-x 15 3.5.2 Filmes, cassetes e telas intensificadoras 16 3.5.3 Processamento radiográfico 17 3.5.4 Projeção das imagens no filme 18 3.6 O Espessômetro 21 3.6.1 Espessura e densidades radiológicas 22

3.6.2 Biótipos anatômicos 24 3.7 Técnica de utilização do espessômetro 25 3.8 Critérios de avaliação radiográfica 26 3.9 Ética Profissional e aspectos legais 27 4 METODOLOGIA 29 4.1 Características da Pesquisa 29 4.2 Aspectos éticos 30 4.3 Métodos para análise dos resultados 30 4.4 Apresentação dos resultados 31 4.5 Análise e Discussão dos resultados 33 5 CONCLUSÕES 39 6 RECOMENDAÇÕES PARA TRABALHOS FUTUROS 41 ANEXOS 42 REFERÊNCIAS 45

LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Tubo de Raios X 15 Figura 2 - O Espessômetro 22 Figura 3 Radiografia Subexposta 35 Figura 4 Radiografia Superexposta 35 Figura 5 Radiografia, Superexposta 36 Figura 6 Radiografia, Padronizada 36 Figura 7 Radiografia, Técnica Aleatória 36 Figura 8 Radiografia, Padronizada 36 Figura 9 Radiografia, Superexposta 37 Figura 10 Radiografia, Padronizada 37 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Exemplo de dados obtidos na sala 1 na primeira etapa 31 Quadro 2 - Exemplo de dados obtidos na sala 2 na primeira etapa 32 Quadro 3 - Dados Obtidos Sala 1 na segunda etapa 33 Quadro 4 - Dados Obtidos Sala 2 na segunda etapa 33

RESUMO NEVES, Filipe Giovani Pereira. Importância do uso do espessômetro no setor de radiologia e diagnóstico por imagem - radiologia convencional. 2006. 66 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) - Curso de Tecnologia em Radiologia, CEFET/SC, Florianópolis, 2007. O setor de Radiologia e diagnóstico por imagem tem vital importância no diagnóstico médico e no controle da evolução do quadro clínico de cada paciente, para isso deve-se obter imagens de alta qualidade, proporcionando ao profissional médico que solicitou o exame precisão no diagnóstico de patologias e na emissão de laudos. Partindo-se de um embasamento teórico a respeito da realização de um exame radiológico (aspectos físicos, procedimentos técnicos, comportamento profissional, formação da imagem radiográfica, normas e regulamentações), complementado com a pesquisa de campo, no setor de Radiologia e diagnóstico por imagem de um hospital público da grande Florianópolis, Estado de Santa Catarina, Brasil, foi analisada a não utilização do espessômetro para medida de espessura nos exames de Tórax, na incidência Póstero-Anterior (PA). No segundo momento da pesquisa de campo foi feita a pesquisa experimental com a utilização do espessômetro, conforme a literatura especializada e a legislação preconizam sobre padronização de procedimentos para a garantia da qualidade. Com o objetivo de corrigir os pontos falhos, reforçar os aspectos positivos e adaptar setor de Radiologia e diagnóstico por imagem às normas e regulamentações pertinentes à atividade. Legitimando o trabalho, são explanados os resultados obtidos na pesquisa de campo e as recomendações para pesquisas posteriores. Palavras Chave: Garantia da qualidade, Espessômetro, Proteção radiológica, Padronização, Radiologia e diagnóstico por imagem.

III ABSTRACT NEVES, Filipe Giovani Pereira. The importance of using pauent thickness caliper in Radiology and Diagnostic Imaging sector, 2006. 66p. Undergraduate Final Project - Techonology in Radiology Undergraduate Course, CEFET/SC Florianópolis, 2007. Radiology and Diagnostic Imaging sector plays a vital role in medical diagnosis and in the evolution control of the clinical profile of each patient, and for this purpose, we must obtain high quality irnages in order to provide physicians, who required the exam, precision and accuracy in pathology diagnosis and in emission of medical reports. Starting from a theoretical base regarding the accomplishment of a radiolo gical exam (physical aspects, technical procedures, professional behavior, radiographic image fomiation, norms and regulation), complementing with field research carried out in Radiology and Diagnostic lmaging sector of a public hospital in Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil, we analyzed the lack of use of patient thickness caliper to measure thickness in thorax exams, in posteiro-anterior incidence. Subsequently, in field reseach it was carried out an experimental research using patient thickness caliper, according to the stand ardized procedures to ensure the quality, approved by specialized literatiture and legislation. In order to correct weak poíínts, reinforce positi/e aspects and adapt Radiobgy and Diagnostic lmaging sector the norms and pertinent regulations in activity. Legitirnating this work, ali results obtained in fíeld research are shown as well as recornmendations for future investigations. Keywords: Quality Guarantee; Patient Thickness Caliper; Radiological Protec tion; Standardization; Radiology and Diagnostic lmaging.

IV RESUMEN NEVES, Filipe Giovani Pereira. lmportancia del uso del espesómetro en el sector de Radiologia y Diagnóstico por imágenes radiologia convencional. 2006. 66p. Trabajo de Conclusión del Curso Superior de Tecnologia en Radiologia Médica, CEFET/SC Florianópolis, 2007. El sector de Radiologia y Diagnóstico por imágenes juega un papel clave en el diagnóstico médico y en el control de la evolución del cuadro clínico de cada paciente, por lo tanto, se hace necesario obtener imágenes de alta calidad, proporcionando al profesional médico que soiicitó el exámen, exactitud en el diagnóstico de patologías y en la emisión del laudo. Partiéndose de una base teórica con respecto a ia reaiización de un exámen radiológico (aspectos físicos, procedimientos técnicos, comportamiento profesional, formación de imágenes radiográficas, normas y reglamentos) complementado con una investigación de campo, en el sector de Radiologia y Diagnóstico por imágenes de un hospital público de Fiorianópoiis, Estado de Santa Catarina, Brasil, fue analizada la no utilización del espesómetro para medida del espésor en los exámenes de tórax, en la incidencia póstero-anterior (PA). En un segundo momento de la investigación de campo, fue realizada la investigación experimental con el empieo del espesómetro, de acuerdo con lo que la literatura especializada y ia legisiación preconizan acerca de la estandarización de procedimientos para garantizar Ia caiidad. Con el objetivo de corregir los puntos débiles, reforzar los aspectos positivos y adaptar el sector Radiologia y Diagnóstico por imágenes a las normas y reglamentos concernientes a la actividad. Legitimando el trabajo, son explanados los resultados obtenidos en la investigación de campo y Ias recomendaciones para investigaciones posteriores. Palabras llave: Garantía de Calidad; Espesómetro; Protección Radiológica; Estandarización; Radiologia y Diagnóstico por imágenes

1 INTRODUÇÃO Durante a realização de um exame radiográfico, diversos fatores influenciam na produção e qualidade de uma imagem de raios-x. Um dos principais fatores que contribuem para a qualidade dos exames é o uso do espessômetro. O uso do espessômetro visa contribuir com a padronização da dose de radiação aplicada para obtenção da imagem. Sem o espessômetro não se pode avaliar a real medida da espessura do paciente para o cálculo de dose na tabela de exposição. O espessômetro é um instrumento que serve para que o profissional da radiologia (Tecnólogo ou Técnico) do setor de Radiologia tenha como referência, a espessura da estrutura que será radiografada para que então, possa utilizar corretamente o fator de exposição para produção de uma imagem radiográfica de qualidade. Por esses motivos, um dos objetivos deste trabalho é demonstrar que além das exigências preconizadas na legislação específica, o profissional deve possuir conhecimentos em proteção radiológica, qualidade de imagem, ética profissional e fatores técnicos (fatores de exposição). Também conhecer como funciona o aparelho, os acessórios, em especial o espessômetro e Equipamentos de Proteção Individual (EPI). Este trabalho resalta a importância da existência de um profissional graduado em Radiologia dentro do setor de radiologia e diagnóstico por imagem. Um profissional que tenha conhecimento necessário para realizar com sucesso e segurança as técnicas em questão. 1.1 Justificativa A importância do uso do espessômetro como instrumento de medida da parte a ser radiografada no setor de radiologia e diagnóstico por imagem. Justifica-se, pois se não houver a medição da parte a ser radiografada com o espessômetro, no momento do exame, o Programa de Garantia da Qualidade (PGQ) ficará comprometido, não estará completo, e consequentemente não surtirá efeito.

2 Mesmo que todos os outros processos para a garantia da qualidade estejam impecáveis, se não houver a mensuração da estrutura em questão, o resultado do exame está previamente comprometido. Este estudo se mostra relevante a partir do momento em que traz uma contribuição para os acadêmicos da área de radiologia, profissionais da saúde, para as instituições que prestam esse serviço e para o restabelecimento da saúde do paciente, sem lhe causar danos advindos dos efeitos biológicos da radiação ionizante. Além de colaborar para que os serviços de radiologia convencional entrem em consonância com as normas de proteção radiológica. 1.2 Definição do problema Um estudo realizado entre os anos de 1991 a 1997 (REZENDE, 1999) em 172 departamentos radiológicos, localizados em 108 cidades de 10 Estados da região Norte e Centro Oeste do Brasil, constatou-se que 98% dos departamentos não utilizavam espessômetro. Cada paciente que se atende é único: possuem peso, altura e espessura diferentes. Logo o uso do espessômetro é imprescindível para um exame radiográfico de qualidade. Há a necessidade do uso do espessômetro, e observou-se a não utilização do mesmo em muitos setores de Radiologia e diagnóstico por imagem do Brasil. Na grande Florianópolis, estado de Santa Catarina, Brasil, também foi notado a não utilização do espessômetro para medida de espessura nos exames radiológicos. Especificamente neste estudo observou-se o exame radiológico do Tórax, na incidência Póstero-Anterior (PA). Por ser um dos exames mais requisitados pelos profissionais médicos e ser um exame de suma importância para o diagnóstico médico, que é utilizada para o diagnóstico relacionado as patologias respiratórias e ósseas da caixa torácica e patologias cardíacas, verificação das condições de pacientes pré e pós operatórios etc.

2. OBJETIVOS 2.1 Geral Demonstrar que o uso do espessômetro na medida da espessura do paciente é determinante para elevarmos o nível de qualidade do serviço de radiologia contribuindo assim com o Programa de Garantia de Qualidade. 2.2 Específicos Possibilitar a utilização constante do espessômetro, para obter um padrão de qualidade de imagem e fatores de exposição utilizados; Propor o uso do espessômetro com vistas à diminuir a dose de radiação decorrente das exposição médicas e ocupacionais de modo a melhorar a qualidade dos serviços prestados e padronizar a imagem radiográfica. Contribuir para que os serviços de radiologia convencional entrem em consonância com as normas de proteção radiológica, no que se refere à otimização da dose e da padronização da técnica.

3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Fatores de exposição O Técnico e/ou Tecnólogo em Radiologia ajusta três variáveis ou fatores de exposição no painel de controle do aparelho de raios X sempre que uma radiografia é realizada. Essas três variáveis ou fatores de exposição, por vezes referidos como fatores de exposição ou de técnica são: a) pico de tensão: Kilovolt (kvp) é a diferença de potencial (ou potencial para aumentar a energia dos elétrons ). Elétrons com mais energia adquirida por meio de tensão (kv) mais alta produzem raios X mais penetrantes e em maior quantidade (SOARES, 2002). O que acontece quando se aplica uma grande diferença de potencial (tensão) a uma ampola é que se está aumentando a energia dos elétrons gerados. Dessa forma, esses elétrons, ao chegarem ao alvo, estarão com energia cinética suficiente para interagirem com os átomos. Assim, eles produzirão radiação cujos fótons possuem energias desde poucos kv até energias do nível da diferença de potencial aplicada. A máxima energia possível dos fótons gerados depende da tensão aplicada à ampola. Da mesma forma, através da tensão estamos alterando indiretamente o número de fótons gerados, porque sendo mais energéticos, os elétrons podem interagir com um maior número de átomos, gerando mais fótons de baixa energia (SOARES; LOPES, 2003). b) corrente: miliamper (ma) e o tempo de exposição em segundo(s) são geralmente combinados, o que resulta em miliamperes por segundo (mas), determinando a quantidade de Raios X emitidos pelo tubo de Raios X a cada tempo de exposição (SOARES,2002). Soares e Lopes (2003) consideram que a corrente elétrica influi na intensidade de um feixe de radiação. A corrente elétrica define o número de elétrons energéticos que irão realizar as interações para a produção da radiação, quanto maior for o número de elétrons disponíveis para o choque com os átomos, maior será o número de interações que ocorrerão e mais intenso será o feixe de fótons gerados. Assim, dobrar a corrente elétrica significa dobrar a quantidade de elétrons

5 e, por conseqüência, dobrar a quantidade de fótons produzidos pelo tubo de raios-x. A relação entre fótons de baixa energia e os de alta energia não é alterada. c) tempo de exposição: é o tempo que dura a exposição aos raios X ou seja, a duração do pulso. Segundo Bontrager (2003), cada um desses fatores de exposição possui um efeito específico de controle sobre a qualidade da imagem radiográfica. Além de posicionar corretamente o paciente, o profissional de Radiologia precisa conhecer certos fatores que influenciam a qualidade de imagem e sua relação com esses fatores ou variáveis de exposição. Esses fatores apresentam exceção quando ativados, os sistemas de controle automático de exposição (CAE) promovem o fim automático do tempo de exposição quando a exposição suficiente foi recebida pela célula da câmara de ionização. 3.2 Garantia da qualidade e padronização dos procedimentos técnicos Para Berleze (2000), o termo garantia da qualidade em radiologia insinua organização necessária para conhecer os objetivos de qualidade do departamento de radiologia, onde, os objetivos da qualidade são prover informação diagnóstica precisa, manter a dose de radiação a um mínimo, mantendo o cuidado ao paciente e reduzir os custos do setor de radiologia. Já outros autores afirmam que o conceito de garantia da Qualidade em radiologia, focaliza principalmente na necessidade da obtenção de imagens radiográficas de qualidade, na redução de exposição ao paciente desnecessária utilizando procedimentos administrativos e técnicas de controle de qualidade. O Controle de Qualidade em radiologia convencional é uma parte central de programa de garantia da qualidade que se resume em manutenção preventiva dos equipamentos, padronização de técnicas utilizadas e aperfeiçoamento dos profissionais. A garantia da qualidade no setor de radiologia se resume em uma série de procedimentos técnicos e testes, facilmente encontrado na literatura da área de radiologia e regulamentado no Brasil pela Portaria 453, de 1º de junho de 1998.

6 (Diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico). Esses procedimentos técnicos e testes que irão definir padrões de trabalho, tais como, índices, variáveis e constantes que serão utilizadas no dia a dia do setor, para que se obtenha um alto padrão de qualidade de imagem radiográfica, e que este seja mantido mediante controle científico, técnico e administrativo rigoroso. (BERLEZE, 2000) Esses procedimentos técnicos devem ser padronizados para que todos os profissionais de Técnica radiológica (Técnicos e Tecnólogos) do setor façam radiografias com alto padrão de qualidade. Esses padrões técnicos são enfatizados por Berleze (2000) sendo importante ressaltar que a padronização de dose e a fixação das tabelas de exposição, além de facilitar o trabalho dos profissionais na sala de exames, padroniza a densidade óptica das imagens radiográficas, e reduz o índice de rejeito relativo as causas que apresentam os percentuais mais altos na classificação mensal. O objetivo da padronização da dose de radiação aplicada ao paciente durante a realização do exame é manter a mesma qualidade de imagem radiográfica, em ralação a densidade radiográfica, contraste e resolução, independente da espessura da estrutura a ser radiografada e dos equipamentos usados. Vale dizer que a padronização da dose é exclusiva ao conjunto de equipamento ao qual ele é aplicado. Isto é, quando a padronização da dose de radiação é realizada, este procedimento só terá resultado, ou seja, as tabelas de exposição só fornecem o mesmo rendimento se forem utilizadas juntamente e rigorosamente ao mesmo conjunto de equipamentos e índices, aos quais a tabela foi construída. Se por exemplo a padronização da dose for realizada com a temperatura do revelador a 35º C, e no por algum motivo essa temperatura se alterar em + ou -1.5º C o padrão de qualidade das imagens radiográficas também será alterado. Existem autores que não citam diretamente a padronização de procedimentos técnicos, mas fica evidente a sua importância, a medida que se sugere maior organização e estruturação do setor de radiologia visto que para que as atividades sejam desenvolvidas com sucesso, necessita de uma estrutura muito bem definida e organizada, pois em todas as unidades que envolvem o uso de radiações ionizantes, o produto final desejado traduz-se nas imagens radiográficas geradas pelos equipamentos de Raios X. Essas imagens serão

7 utilizadas pelo Médico Radiologista para obter informações à respeito da patologia analisada. Necessário se faz evidenciar que é de vital importância existir equipamentos adequados para cada unidade, inclusive os de proteção radiológica, bem como profissionais devidamente capacitados. (SANTOS, 2000) A qualidade dessas imagens não pode mudar de profissional para profissional ou de um dia para outro, deve-se garantir que o paciente que fez um exame radiográfico hoje com um profissional, amanhã ou depois quando precisar de um novo exame obtenha uma radiografia de igual qualidade com qualquer outro profissional do mesmo serviço. A qualidade final do exame se traduz na imagem radiológica gerada, na precisão do diagnóstico e na segurança da realização dos exames. Sendo assim, pode-se dizer que as interligações e interdependências existentes nos setores que constituem uma Unidade de Radiologia assemelham-se às de uma linha de produção, em que o passo seguinte é tão importante e vital quanto o anterior. (SANTOS, 2000, p.2) A padronização dos procedimentos técnicos é ratificada por Rezende (1996) onde o autor afirma que a padronização dos chassis, écrans, filmes, químicos e a utilização do espessômetro, vêm da necessidade de padronizar as técnicas radiográficas, possibilitando a utilização da constante para obter um padrão de qualidade de imagem e doses utilizadas, além de economizar a vida útil do aparelho e tubo de Raios X, economizar materiais de consumo, diminuir o tempo de exposição à radiação em pacientes e profissionais por evitar repetição de exames. A padronização dos procedimentos proporciona assim, economia financeira, aumento no fluxo de atendimento de pacientes e a entrada em consonância com as normas de proteção radiológica. 3.3 Qualidade da imagem Para demonstrar de forma precisa os tecidos e órgaos a serem radiografados, certos fatores que avaliam a qualidade da imagem devem ser observados. Os chamados fatores de qualidade da imagem são: densidade, contraste, detalhes e distorção. 3.3.1 Densidade

8 A densidade radiográfica pode ser descrita como o grau de enegrecimento da imagem processada. Quanto maior a densidade, menos luz atravessará a imagem. 3.3.2 Contraste O contraste radiológico é definido como a diferença de densidade nas áreas adjacentes da imagem radiográfica. Quanto maior essa diferença, maior será o contraste. Quanto menor a diferença entre a densidade nas áreas adjacentes, menor será o contraste. Isto é, diferença maior nas densidades entre as áreas adjacentes, significa alto contraste e baixo contraste com menor diferença de densidade. Este contraste pode ser também descrito como uma escala longa ou uma escala curta, referindo-se à faixa de todas as densidades ópticas, das partes mais claras até as mais escuras na radiografia. Bontrager (2003) afirma que a função do contraste é tornar os detalhes anatômicos de uma radiografia mais visíveis. Por esse motivo, é importante ter um ótimo contraste radiográfico e saber que o contraste é essencial na avaliação da qualidade radiográfica. Contrastes maiores ou menores não são necessariamente bons ou ruins por si sós. Por exemplo, baixo contraste com pouca diferença entre densidades adjacentes (contraste de longa escala) é mais desejável em certos exames, como nas imagens de tórax, em que as muitas diferenças na gradação de cinza são necessárias para visualizar os tênues traçados pulmonares. O baixo contraste (escala longa) de tórax mostra mais escalas de cinza, evidentes pelos tênues contornos das vértebras visíveis através do coração e das estruturas mediastinais. O limite de tensão (kvp) preferido e a escala de contraste resultante podem variar, dependendo da preferência do Médico Radiologista. Como o contraste é controlado pela kvp, o limite preferido para a kvp como indicado pelos protocolos e rotinas departamentais pode variar. 3.3.3 Detalhe Pode ser definido como a nitidez das estruturas na imagem. Essa definição dos detalhes das imagens é demonstrada pela clareza ou precisão de tênues

9 estruturas lineares e bordas de tecidos ou estruturas visíveis nas imagens radiográficas. A falta de detalhes visíveis é conhecida como borramento ou ausência de nitidez. Dentro desse fator de qualidade encontra-se outro fator como o movimento: Dois tipos de movimentos influenciam os detalhes radiográficos. São eles os movimentos voluntários e os movimentos involuntários. O movimento voluntário, seja da respiração ou e outras partes do corpo durante a exposição, pode ser prevenido ou pelo menos minimizado pelo controle da respiração e pela imobilização. Blocos de apoio, sacos de areia ou outros dispositivos para imobilização podem ser usados com eficácia para reduzir a movimentação. Isso é mais efetivo para os exames dos membros superiores ou inferiores. Enquanto que o movimento involuntário é aquele que não pode ser controlado pela vontade do paciente. Por esse motivo, movimentos como os peristálticos dos órgãos abdominais são mais difíceis, se não impossíveis, de serem controlados completamente. Se a imagem ficar borrada por causa dos movimentos, o profissional deve identificar através da radiografia se o borramento ou imprecisão da imagem se deve a um movimento voluntário ou involuntário. Essa identificação é importante porque existem formas diferentes de controlar esses dois tipos de movimentos. (BONTRAGER, 2003) O movimento voluntário, que é muito mais fácil de ser prevenido, é caracterizado pelo borramento generalizado de estruturas adjacentes, como o borramento do diafragma e dos órgãos abdominais superiores. O movimento involuntário pode ser identificado pela imprecisão ou borramento localizado. Esse tipo de movimento é menos óbvio, mas pode ser visto nas imagens de abdome pela identificação do borramento dos limites padrões dos intestinos apenas em pequenas regiões entre outras imagens do mesmo órgão com imagens precisas. Às vezes, certas técnicas de relaxamento ou a instrução para uma respiração cuidadosa podem ajudar a reduzir os movimentos involuntários. Entretanto, um curto tempo de exposição é a melhor e, às vezes, a única forma de minimizar a imprecisão da imagem causada pelos movimentos involuntários (BONTRAGER, 2003).

10 3.3.4 Distorção Pode ser definida como a representação equivocada do tamanho do objeto ou da sua forma quando projetada no meio de registro radiográfico. A ampliação é considerada um fator à parte porque é uma distorção de tamanho e pode ser incluída como uma distorção de forma, o que é indesejável. Nenhuma imagem radiográfica é a imagem fiel da parte do corpo radiografada. Isso é impossível porque sempre há alguma ampliação e/ou distorção, seja pela Distância Objeto Filme (DOF), seja pela divergência do feixe de raios X. Portanto, a distorção deve ser minimizada e controlada (BONTRAGER, 2003). Dentro desse fator de qualidade encontram-se outros fatores como: a) Divergência do feixe de raios x: A divergência dos feixes de raios X é um conceito básico porém importante para se compreender o posicionamento radiográfico em um estudo. Isso ocorre porque os raios X se originam em uma fonte estreita no tubo de raios X e divergem ou se espalham no filme. O tamanho da fonte de raios X é limitado pelo ajuste dos colimadores, que absorvem os raios X em quatro cantos, controlando dessa forma o tamanho do campo de colimação. Quanto maior o campo de colimação e menor à distância foco-filme, maior será o ângulo de divergência nas margens externas, o que aumenta o potencial de distorção. (BONTRAGER, 2003) Este mesmo autor refere que em geral, apenas o ponto central da fonte emissora de raios X, o raio central (RC), não apresenta divergência e penetra na parte do corpo, atingindo o filme em um ângulo de 90 graus, ou perpendicular ao plano do filme. Isso acarreta a menor distorção possível nesse ponto. Todos os outros aspectos do feixe de raios X que atingem o filme em algum outro ângulo que não o de 90 graus aumentam o ângulo de divergência nas porções mais externas ao feixe de raios X. A de distorção de tamanho é inevitável, e seu efeito, bem corno outros tipos de distorção de forma, deve ser controlado b) Distância objeto-filme (DOF): O efeito da DOF na ampliação ou na distorção do tamanho é que quanto mais próximo o objeto a ser radiografado estiver do filme, menores serão a

11 ampliação ou distorção e melhores serão o detalhamento e a definição. Essa é uma das vantagens na obtenção de radiografias dos membros superiores e inferiores sobre a mesa de exames em vez da gaveta Bucky. O chassi é colocado sob o paciente, na mesa, em vez da gaveta Bucky. Essa gaveta, nas mesas móveis, é posicionada de 8 a 10 cm abaixo da superfície da mesa, o que aumenta a DOF. Isso não só aumenta a ampliação e a distorção da imagem como também diminui a precisão da imagem. c) Tamanho do ponto focal e imprecisão: A fonte de raios X é emitida a partir de uma região do ânodo conhecida como ponto focal. A seleção de um ponto focal pequeno em um tubo de raios X de duplo foco resultará em menos borramento ou imprecisão da imagem por causa do efeito de penumbra da imprecisão geométrica. A penumbra refere-se ao "borramento" ou aos limites imprecisos da imagem projetada. A seleção de um pequeno ponto focal em um tubo de raios X de duplo foco é uma variável controlada pelo Técnico/ tecnólogo. Entretanto, mesmo com o menor ponto focal possível, ainda assim haverá alguma penumbra (BONTRAGER, 2003). d) Alinhamento do objeto com o filme: Isso se refere ao alinhamento ou plano do objeto a ser radiografado em relação ao plano do filme. Se o plano do objeto não estiver paralelo ao do filme, ocorre distorção. Quanto maior o ângulo de inclinação do objeto, maior será a distorção da imagem. O efeito do alinhamento inadequado do objeto é mais evidente nas articulações e estruturas ósseas terminais. Isso é mais bem observado nas articulações dos membros superiores e inferiores (BONTRAGER, 2003). Ainda a respeito da qualidade devemos dizer que uma imagem radiográfica deve ter 4 principais características básicas para que na câmara clara obtenha um aprovação. A primeira característica fala da abrangência da estrutura que está sendo radiografada. A seguir a ausência de movimentação é outro critério de avaliação que deve ser considerado dentro da câmara clara antes da finalização do exame. Outro fator que deve ser avaliado é o posicionamento da estrutura radiografada, e ainda temos mais um critério de avaliação e que sem dúvida e a causa que mais produz rejeitos radiográficos que é a avaliação da dose de radiação utilizada para a realização do exame. (BERLEZE, 2000. p.78)

12 3.4 Seqüência de realização do exame Com o tempo e a experiência, cada profissional desenvolve uma seqüência ou rotina de posicionamento que funciona melhor com o equipamento específico a ser usado. Mas existem posicionamentos corretos básicos, podendo ser adaptados aos equipamentos. Segundo Bontrager (2003) as etapas e os princípios de posicionamento radiológico previnem descuidos e hábitos imprecisos que possam resultar em um trabalho incongruente e desleixado. O tubo de raios X deve ser verificado para se certificar de que o raio central (RC) da luz do colimador esteja posicionado na linha central da mesa ou estativa, quando a mesa ou a estativa estiver na posição central de "marcação". (Deve ser feito antes de o paciente ser posicionado na mesa ou estativa de raios X). Isso assegura que o RC e o feixe de raios X estejam alinhados corretamente com a parte a ser radiografada quando o chassi estiver na gaveta Potter-Bucky. 3.4.1 Posicionamento do paciente O paciente é posicionado na mesa ou na estativa bucky: a mesa de exames é o local onde são colocados, além do paciente, alguns acessórios, tais como o porta-chassi, a grade anti-difusora e a faixa de compressão. A estativa é a coluna ou o eixo, geralmente posicionado na parede, onde está o porta-chassi e a grade anti-difusora, serve para a realização de exames em ortostatismo (em pé). Para realizarmos um exame radiológico convencional, o processo de posicionamento começa por acomodar o paciente na mesa ou na estativa em uma das seguintes posições: decúbito dorsal-(mesa), AP Antero-posterior - (Estativa), decúbito ventral-(mesa) PA póstero-anterior (Estativa), lateral ou oblíqua (estativa e mesa). No posicionamento da parte específica do corpo a ser examinada, na maioria das incidências, é a primeira a ser posicionada em relação ao raio central (RC). Isso significa que, para essas incidências, o RC é o primeiro fator, ou o fator primário no processo de posicionamento. O paciente é virado e movido conforme a necessidade para centralizar o centro da parte do corpo com o RC (BONTRAGER, 2003).

13 3.4.2 Medida da espessura A parte específica do corpo a ser radiografada deve ser medida, e os fatores de exposição (técnica) corretos devem ser ajustados no painel de controle. A mensuração da parte não é necessária se for usado o CAE (controle automático de exposição). Estudos realizados no Hospital Central da ULBRA demonstraram que maior parte dos rejeitos radiográficos são classificados como erro de dose, que é de mais ou menos 35%. O uso do espessômetro no setor de Radiologia é de grande importância, pois, com o uso correto dará um resultado de otimização do serviço, isto é, o tempo dos exames será diminuído, e também reduzirá o percentual de rejeito (OLIVEIRA, 2002). Esta mesma autora refere que o espessômetro deve estar localizado dentro da sala de exames, não importa onde, mas deve estar próximo ao profissional para que antes de iniciar qualquer exame, use-o. Para padronizar a técnica de utilização do espessômetro é preciso que os critérios sejam rigorosamente respeitados por todos os profissionais do setor. E, estes devem estar cientes de que a probabilidade de erro de dose terá uma considerável redução, logo, uma forte redução de tempo gasto e de investimento do administrador. Por esta razão, sugere-se que o uso do espessômetro faça parte do procedimento do exame em qualquer que seja a circunstância. 3.4.3 Posicionamento do tubo de raios-x e do filme Após a parte específica do corpo ter sido centralizada em relação ao Raio Central, o filme também deve ser centralizado. O filme pode ser o tradicional chassi de filme-écran ou uma lâmina como nos sistemas radiográficos computadorizados. Para os procedimentos na mesa ou na estativa, essa centralização é feita movendo-se o filme na gaveta Potter-Bucky longitudinalmente, a fim de alinhá-la com a luz projetada do RC. Desta forma quatro fatores devem ser observados: a) Filme: O chassi de tamanho correto deve ser posicionado na gaveta Potter-Bucky, em sentido longitudinal ou transversal, ou sob a parte a ser radiografada para exames na mesa;

14 b) Raio central: A centralização precisa do RC é especialmente importante para os membros superiores e inferiores, nos quais as articulações são áreas de interesse primário, e o RC tem de ser direcionado precisamente para a região mediana da articulação. Isso também é importante quando se usam os CAE (controles automáticos de exposição) e para receptores digitais, em que a centralização correta do RC é essencial para imagens adequadamente expostas. c) colimação: As bordas da luz do colimador são então ajustadas ou fechadas, de forma a incluírem somente a anatomia de interesse; d) identificadores: Os Identificadores são corretamente posicionados de modo a ficarem no campo de exposição, mas sem cobrirem a anatomia de interesse (BONTRAGER, 2003). 3.4.4 Proteção radiológica e orientações ao paciente O uso dos equipamentos de proteção individual no setor de radiologia merece especial atenção por vários motivos. Atender as normatizações vigentes editada pela Comissão Nacional Energia Nuclear (CNEN) por meio da Norma Regulamentadora (NR) N 3.02, regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e supervisionadas pela Secretaria de Vigilância Sanitária. O avental, o protetor de tiróide, o protetor gonadal, luvas e óculos plumbíferos constam na Portaria N 453 de 1 de Junho de 1998 e devem estar presentes na sala de exames. A proteção radiológica é fator preponderante para a garantia da qualidade de vida do profissional e do paciente, cliente. O desconhecimento, o descaso do profissional e a negligência de algumas instituições contribuem para o aumento dos inúmeros casos de doenças vinculadas a manipulação errônea das radiações ionizantes. Deve-se retirar os acessórios ou adornos da parte a ser radiografada, tais como: Brincos, corrente, sutiã, piercing, anel, moedas, grampos de cabelo etc. Também deve ser feita uma última verificação quanto ao posicionamento de um

15 escudo gonadal ou outra proteção antes de fazer a exposição e instruções sobre como o paciente deve permanecer durante a exposição. Exemplo: Explicar sobre à respiração, necessária em alguns exames para produzir melhor contraste ou diminuir a distorção por movimento. 3.5 A formação da imagem radiográfica Os raios-x são produzidos pela incidência de elétrons em um alvo. Esta corrente de elétrons é gerada pela aplicação de uma diferença de potencial entre dois eletrodos: cátodo e ânodo. Figura 1: O tubo de raios-x Fonte: Rezende, 2001 3.5.1 O tubo de raios-x a) O cátodo: É o pólo negativo do tubo de raios-x, dividido em duas partes: filamento e capa focalizadora. (figura 1) O filamento emite elétrons quando uma corrente elétrica o percorre. Este fenômeno é chamado de emissão termoiônica. Ao serem acelerados na direção do ânodo devido à diferença de potencial (da ordem de kilovolts) aplicada entre cátodo e o ânodo, há uma tendência de dispersão destes elétrons por possuírem a mesma carga. Para evitar este efeito o filamento do cátodo é envolvido por uma capa focalizadora carregada negativamente, mantendo os elétrons agrupados em um feixe (SOARES, 2002).

16 b) O ânodo: é o pólo positivo do tubo onde incidem os elétrons emitidos pelo cátodo. Além de ser um bom condutor elétrico, o ânodo tem que ser bom condutor térmico para dispersar para o meio externo o calor gerado pelo choque dos elétrons em sua superfície (SOARES, 2002). O molibdênio e o tungstênio são os materiais mais usados na construção dos ânodos nos tubos de raios-x, por possuírem energia mais adequada a esta aplicação. Além disto, estes materiais têm grande resistência às altas temperaturas resultantes da interação entre elétrons e o material do alvo. Para reduzir os efeitos da temperatura e aumentar a sua vida útil, o tubo de raios- X emprega ânodo rotatório. Assim, o calor gerado no processo é dissipado em um maior área, causando menores danos ao mesmo. A área do ânodo que recebe o impacto dos elétrons é denominada de alvo, no caso alvo rotatório. 3.5.2 Filmes, Cassetes e Telas intensificadoras. Os filmes são constituídos por várias camadas superpostas, sendo estas: capa protetora, emulsão, substrato e base: A capa protetora é a película que cobre a emulsão para protegê-la contra a abrasão e o atrito. A emulsão é composta de cristais de produtos químicos fotograficamente ativos (haletos de prata) em suspensão em gelatina. A gelatina permite a distribuição uniforme dos cristais de haleto de prata (sem acúmulo na base do filme) para uma resposta puntiforme. Permite também, a penetração dos produtos químicos de revelação nos cristais para a formação da imagem sem diminuir sua firmeza e constância. Os grãos de prata remanescentes devem ficar em suas posições relativas ou a imagem será destruída. A base, ou suporte, é geralmente de poliéster, devido à necessidade d estabilidade dimensional. É importante que a base seja dotada de espessura uniforme e totalmente desprovida de irregularidades para que cada camada fotossensível possa ser distribuída por igual (SOARES; LOPES, 2003); (BRAFOX, 1999).

17 Os cassetes ou chassis são dispositivos à prova de luz que recebem o filme dentro da câmara escura, e fazem o contato entre tela intensificadora e o filme. Os cassetes na radiologia convencional possuem duas telas intensificadoras usada em um filme com dupla emulsão. É essencial o cuidadoso manuseio dos chassis para evitar danos mecânicos. Filme com bordas veladas é, geralmente, sinal de infiltração de luz nos chassis. Outro cuidado importante refere-se à limpeza dos mesmos, prevenindo o acúmulo de partículas de material absorvente de raios-x, cuja presença nas superfícies pode levar à formação de pontos de imagens falsas. Em outros casos, pode levar ao acúmulo de cargas eletrostáticas, que podem provocar descargas, danificando as imagens. Para evitar estes problemas, deve-se promover a limpeza, com algodão umedecido em solução anti-estática de boa qualidade. Após a limpeza, deve-se deixar que sequem completamente antes de fechar o chassi (IBF, 2003). Telas intensificadoras (ou écrans) são materiais usados dentro do cassete, entre a parte interna do cassete e o filme. Sua principal finalidade é converter os raios-x incidentes em comprimentos de onda visíveis (luz) de modo a sensibilizar o filme, permitindo a formação da imagem radiográfica. O composto usado comumente nas telas ou écrans de fósforo é o oxisulfeto de gadolínio térbio ativado, muitas vezes chamado de écran de terras raras. A emissão de luz verde desta tela requer o uso de emulsões de filme sensíveis a luz verde. Há também aqueles que emitem luz azul, constituído de outro material, que requer então o uso de emulsões sensíveis àquela freqüência de luz (BRAFOX, 1999); (SOARES, 2002). 3.5.3 Processamento radiográfico As etapas básicas envolvidas na obtenção da imagem radiográfica são: formação da imagem latente, revelação e fixação. Imagem latente: Quando o filme é exposto aos fótons de luz provenientes de telas intensificadoras, os cristais de haleto de prata liberam elétrons de alguns dos íons brometo carregados negativamente, causando a liberação do gás bromo. O

18 elétron liberado combina-se com íons de prata carregados positivamente na rede cristalina, transformando-os em átomos neutros (prata metálica). A agregação de um pequeno núcleo de prata torna o cristal de brometo de prata sensível à revelação. Embora esta pequena mudança não possa ser detectada visualmente, já existe precursor da imagem formada, chamada de imagem latente (SOARES, 2002). Processo de revelação: Envolve a redução química (ganho de elétrons) de todos os íons de prata do cristal exposto, transformando-os em prata metálica. Esta redução química ocorre em todos os cristais, mas os átomos de prata da imagem latente agem como catalisadores de reação, fazendo com que os cristais expostos sofram redução muito mais rapidamente que os não expostos. Como em qualquer reação química, a temperatura, a concentração dos preparados químicos e o tempo de revelação devem ser combinados de modo a propiciar a máxima conversão dos cristais expostos e mínima dos não expostos. Nestas condições, o revelador é considerado otimizado. Terminada a revelação, os cristais de haleto de prata remanescentes devem ser removidos, para não serem vagarosamente reduzidos com o tempo, escurecendo o filme. Processo de fixação: Este processo consiste na retirada dos cristais de haleto de prata não reduzidos, sendo estes removidos de modo mais lento que a prata revelada. Finalmente, o filme deve ser lavado e seco. A lavagem remove todos os traços remanescentes dos produtos químicos utilizados, evitando a mudança de cor com o tempo, e a conseqüente degradação da qualidade da radiografia (SOARES, 2002). A necessidade de reduzir a dose de radiação e proporcionar melhor contraste de imagem com baixo ruído é um grande incentivo para as pesquisas de novos produtos. O processamento de filme que era um aspecto freqüentemente abandonado na cadeia de imagens, também foi reconhecido como um componente crítico para alcançar a imagem ótima. 3.5.4 A Projeção das Imagens no filme Na obtenção da imagem radiográfica pode ocorrer a deformação da imagem, ou seja, a imagem radiográfica de uma moeda pode ser redonda, ovóide

19 ou linear, de acordo com sua posição perpendicular, oblíqua ou paralela ao feixe de radiação. Não é possível, numa radiografia, presumir a situação respectiva de diversas estruturas (Isto só será possível se a anatomia radiológica da região permitir). Na verdade, o filme radiográfico soma todas as estruturas atravessadas pelo feixe de raios X interpostas entre o tubo e o filme (MONNIER; TUBIANA, 1999). Como exemplo, uma medalha que se projeta sobre o mediastino; ela pode, numa radiografia frontal de tórax, encontrar-se na projeção do esôfago. A presença de uma corrente é indicativa de que a medalha encontra-se suspensa no pescoço, no entanto ela pode estar na frente ou atrás do tórax (MONNIER; TUBIANA, 1999, p.10). Esses mesmos autores referem que do ponto de vista do parênquima pulmonar, não existe diferença alguma entre uma radiografia de tórax em perfil direito ou esquerdo, porque as duas incidências adicionam as imagens dos dois pulmões. O mesmo ocorre nos filmes em PA ou AP, e o estudo do parênquima pulmonar será idêntico. Contudo, quando a incidência é feita posteriormente, a imagem no filme da área cardíaca aumenta, já que o coração se encontra numa posição de maior distância em relação ao filme. Na Incidência Póstero-anterior (PA), o feixe de raios X entra na superfície posterior e sai na superfície anterior do corpo do paciente. Assim, o paciente apóia a parte anterior do tórax no chassi com o filme radiográfico; essa técnica é feita em inspiração forçada. Incidência é um termo de posicionamento que, por definição, descreve a direção ou trajeto do feixe de raios X quando este atravessa o paciente, projetando uma imagem no filme radiográfico ou em outros receptores de imagem. O feixe de raios X também pode ser descrito como o raio central ou RC (BONTRAGER, 2003, p.29). Na incidência em PA de tórax, metade da superfície dos campos pulmonares esconde-se atrás de uma outra estrutura (arcos costais, mediastino, cúpulas diafragmáticas). As radiografias são feitas com técnica de alta tensão (cerca de 120 KV), o que permite penetrar o mediastino e uma melhor demonstração da traquéia e dos brônquios-fontes, e também das regiões do parênquima pulmonar situadas no

20 seio costofrênico posterior e atrás do coração (MONNIER; TUBIANA, 1999). Os exames realizados no leito ou na maca são efetuados com o dorso no chassi (incidência ântero-posterior). Nessa posição o coração aparece ampliado, e os arcos costais mais horizontais. Esses exames em maca ou leito não foram abordados neste estudo. Em uma radiografia de tórax (PA), até mesmo uma discreta rotação em uma radiografia de tórax em Póstero-anterior pode acarretar a distorção do tamanho e da forma da sombra cardíaca, já que o coração está localizado anteriormente no tórax. Por este motivo, é importante que não exista qualquer rotação. Para evitá-la, deve-se assegurar que o paciente esteja levantado, apoiado em ambos os pés e com ambos os ombros inclinados para frente e para baixo. Também se deve verificar a face posterior dos ombros, bem como toda a caixa torácica e a pelve, atestando-se a inexistência de rotação. A escoliose e a hipercifose pode dificultar a prevenção da rotação. A escoliose é uma curvatura lateral ou lado a lado da coluna vertebral, que, freqüentemente, se encontra associada a uma cifose (uma curvatura tipo "corcunda") excessiva. Com freqüência, em conjunto, essas curvaturas espinhais provocam uma deformidade em "torção" da caixa torácica, tornando a incidência PA verdadeira sem rotação mais difícil ou impossível. A rotação na radiografia de tórax em PA pode ser determinada pelo exame de ambas as extremidades externais das clavículas, em busca de uma aparência simétrica em relação à coluna. Na incidência PA verdadeira sem quaisquer rotações, ambas as extremidades externais (direita e esquerda) das clavículas estarão à mesma distância da linha central da coluna. A direção da rotação pode ser determinada definindo-se qual extremidade external da clavícula está mais próxima da coluna. Uma extensão suficiente do pescoço do paciente garantirá que o queixo e o pescoço não encubram nem sobreponham às regiões mais superiores dos pulmões, os ápices pulmonares. Também, deve-se certificar de que a borda superior da colimação esteja suficientemente alta, de modo a que os ápices não sejam cortados.minimizando as sombras das mamas: No caso de paciente com mamas pendulares, deve-se solicitar que ela os levante para cima e para fora e, a seguir, remova as mãos à medida que ela encosta-se a estativa Bucky (receptor da imagem), para os manter nessa posição. Isso reduzirá o efeito de

21 sombreamento causado pelas mamas sobre os campos pulmonares inferiores. No entanto, vale lembrar que, dependendo do tamanho e da densidade das mamas, as sombras causadas por elas sobre os campos pulmonares laterais inferiores não podem ser totalmente eliminadas (BONTRAGER, 2003). 3.6 O espessômetro Um importante equipamento pouco utilizado nos setores de radiologia convencional é o espessômetro. Os serviços de radiologia e diagnóstico por imagem no objeto deste estudo são constituídos de vários acessórios, equipamentos e instrumentos, dentre os quais o espessômetro (Figura 2). É um instrumento que deve ser utilizado antes de qualquer procedimento radiológico convencional ou contrastado, com o objetivo de realizar a medição da estrutura a ser radiografada (OLIVEIRA, 2002, p.9). Esse acessório conforme Oliveira (2002) é um instrumento que serve para que o Tecnólogo ou Técnico em Radiologia tenha como referência, a espessura da estrutura que será radiografada para que então, possa utilizar uma tabela de exposição. Inclusos nesta, a tensão, a corrente e o tempo de exposição que o paciente será submetido para a realização de tal exame. Resumindo serve para medir a espessura da parte a ser radiografada. Esta medida é retirada normalmente no ponto por onde passa o raio central na estrutura. O espessômetro é um instrumento de alumínio inox, e é composto de três partes: a base, o ponteiro e a régua. A base é dividida em duas partes: a parte interna e a parte externa. A parte interna deverá estar sempre em contato com o paciente, ou seja, é esta parte que o profissional deve encostar-se à estrutura que será estudada. Esta está paralela ao ponteiro e perpendicular à régua. A base tem cerca de 23cm, ou 9,5 polegadas. O ponteiro é dividido em duas partes: a parte interna e a parte externa. A parte interna deve estar em contato com o paciente. O ponteiro está paralelo à parte interna da base, e perpendicular à régua. Este item do espessômetro deve ser deslocado conforme o tamanho da estrutura de interesse, ou seja, é através