Associação entre Aleitamento Materno e Excesso de Peso em Crianças e. Adolescentes, uma Revisão da Literatura 1

1 Associação entre Aleitamento Materno e Excesso de Peso em Crianças e Adolescentes, uma Revisão da Literatura 1 Association between Breastfeeding and Overweight in Children and Adolescents: A Review of the Literature Karina Ribeiro Rios 2; PatriciaSeibertPauli 3 1 Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Nutrição, do Departamento de Ciências da Vida (DCVida), da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUÍ 2 Mestre em Alimentos e Nutrição Docente do Departamento de Ciências da vida da UNIJUÍ. Rio Grande do Sul, Brasil. 3 Curso de Graduação da UNIJUI, Estagiária Voluntária do Consultório de Nutrição da UNIJUÍ. AUTOR CORRESPONDENTE: Patricia Seibert Pauli ENDEREÇO: Rua: José Bonifácio N o : 969 Bairro: Centro Cidade: Ijuí UF: Rio Grande do Sul CEP: 98700-000 CONTATO: Telefone Residencial: (55) 3332-6834 Telefone Celular: (55) 9123-8198 Endereço Eletrônico: patricia.pauli@unijui.edu.br Declaração de conflito de interesse: nada a declarar Fonte financiadora do projeto: não há Número total de palavras:

2 RESUMO: Objetivo: Analisar a produção cientifica publicada em bases de dados online, sobre aleitamento materno e provável efeito protetor contra a obesidade infantil. Fontes dos dados: levantamento bibliográfico utilizando a base de dados SCIELO e MEDLINE empregando os unitermos Aleitamento Materno ; Sobrepeso ; Obesidade ; Criança ; Adolescente e Índice de massa corporal. Outros artigos foram identificados através das referências bibliográficas citadas. O período pesquisado foi de 1976 a 2012. Além dos artigos publicados em revistas científicas indexadas, utilizou-se como fonte de dados livros da área para subsidiar a discussão. Síntese dos dados: Dos 29 estudos analisados 23 relataram efeito protetor, ainda que fraco (em nove deles) do aleitamento materno contra a obesidade infantil; cinco estudos não confirmaram essa hipótese; um estudo, com um pequeno tamanho amostral, relatou maior adiposidade entre as crianças que receberam aleitamento materno. A variabilidade metodológica e de desfecho encontrados dificultam a comparação entre os estudos. Imprinting metabólico é a hipótese mais plausível como mecanismo potencialmente envolvido para explicar a associação. Aspectos comportamentais e do ambiente também podem estar envolvidos. Conclusão: O aleitamento materno tem um efeito protetor contra a obesidade, segundo as evidências epidemiológicas, contudo, os dados da literatura ainda são controversos. Mais estudos de apurado rigor metodológico serão necessários para esclarecer a associação entre amamentação e obesidade. PALAVRAS-CHAVE: Crianças, adolescentes, sobrepeso, obesidade, aleitamento materno

3 ABSTRACT: Objective: To analyze the scientific production published in online databases on breastfeeding and probable protective effect against childhood obesity. Sources of data: bibliographic database using MEDLINE and SCIELO employing the terms "Breastfeeding", "overweight", "obesity", "child", "adolescent" and "Body Mass Index". Other articles were identified through the references cited. The survey period was from 1976 to 2012. In addition to articles published in scientific journals, was used as a data source books to support the discussion area. Summary of the findings: Of the 29 studies analyzed 23 reported protective effect, albeit weak (nine of them) of breastfeeding against childhood obesity, five studies did not confirm this hypothesis, a study with a small sample reported greater adiposity in children breastfed. The methodological variability of outcome and found it difficult to compare studies. Metabolic imprinting is the most plausible hypothesis as a potential mechanism to explain the association. And behavioral aspects of the environment may also be involved. Conclusion: Breastfeeding has a protective effect against obesity, according to the epidemiological evidence; however, the literature data are still controversial. Most studies assessed methodological rigor will be needed to clarify the association between breastfeeding and obesity. KEYWORDS: Children, adolescents, overweight, obesity, breastfeeding

4 INTRODUÇÃO A obesidade é compreendida como uma epidemia global, devido o seu grau de expansão nas últimas décadas, e se caracteriza como doença endócrina metabólica, crônica, heterogênea e multifatorial. (1). Sua prevalência em crianças e adolescentes vem aumentando nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, provocando alto impacto negativo para a saúde pública. (2; 3) Evidências indicam que a obesidade infantil tem crescido em torno de 10 a 40% na maioria dos países europeus nos últimos dez anos, apontando para uma epidemia mundial. (4). No Brasil, estudos estimam que, na população infantil, haja cerca de três milhões de crianças, com idade inferior a 10 anos, apresentando excesso de peso. Destes casos, 95% estariam relacionados à má alimentação, enquanto, apenas 5% seriam decorrentes de fatores endógenos. Outro aspecto importante é o fato de que, apesar desta doença ser ainda prevalente em crianças da classe média e alta, é crescente o sua ascensão em crianças de baixa renda. (4-6) Ainda em âmbito nacional na Pesquisa de Orçamento Familiar realizada (POF) em 2002-2003 (7) a frequência de crianças até um ano de vida com percentil maior ou igual a 90 para o peso em relação à idade foi de 11,92% sendo o problema um pouco mais frequente em meninos (12,32%) do que em meninas (11,6%), na idade pré- escolar (de 2 a 6 anos) a frequência é ainda maior: 22,75% sendo mais prevalente nos meninos. Contudo, na faixa etária dos 7 aos 9 anos a freqüência de sobrepeso e obesidade se iguala pra ambos os sexos atingido 38,3% da população estudada. Observouse, também que a freqüência de excesso de peso tende a aumentar consideravelmente com a idade. Em relação aos adolescentes na faixa etária de 10 a 19 anos freqüência de excesso de peso foi de 16,7%, com percentuais aproximados nos dois sexos. Sendo em meninos 17,9% e em meninas 15,4%. Em ambos os sexos, a freqüência do excesso de peso foi máxima entre adolescentes de 10-11 anos (cerca de 22%), diminuindo para 12% a 15% no final da adolescência. Na mesma pesquisa pouco mais de 2% dos adolescentes brasileiros foram diagnosticados como obesos. Observou-se, ainda, que a freqüência da obesidade pouco varia com a idade em meninos e tende a diminuir com a idade nas meninas

5 Publicada em 2010 a POF realizada em 2008-2009 (8), revelou uma realidade alarmante: a prevalência de excesso de peso em crianças entre 5 e 9 anos era moderada em 1974-1975 para os meninos (10,9%), aumentou para 15,0% em 1989 e alcançou 34,8% em 2008-2009. Padrão semelhante de aumento do excesso de peso foi observado nas meninas: (8,6%, 11,9% e 32,0%, nos períodos respectivamente supracitados). Já em relação à população de 10 a 19 anos, nos 34 anos decorridos de 1974-1975 a 2008-2009, a prevalência de excesso de peso aumentou seis vezes no sexo masculino (de 3,7% para 21,7%) e em quase três vezes no sexo feminino (de 7,6% para 19,4%). A obesidade se caracteriza por ser uma patologia endócrino-metabólica porque já foram constatados níveis anormais de certos hormônios e neurotransmissores em indivíduos obesos. Todas essas alterações na secreção endócrina afetam direta ou indiretamente o metabolismo do paciente. (9-10) Diz-se crônica devido ao seu desenvolvimento ao longo dos anos e a dificuldade da reversão do caso. Sendo assim, a prevenção é a chave, pois quanto maior o ganho de gordura corporal e a manutenção deste ao longo da vida, maior será a dificuldade de perdê-lo. (3) Por isso a obesidade infantil se torna ainda mais preocupante, já que é caracterizada como uma enfermidade crônica que se perpetua na vida desta população, na maioria das vezes até a fase adulta. (11) Caracteriza-se como heterogênica por apresentar-se sob múltiplas formas, gera complicações tão variadas quanto o número de indivíduos obesos; além disso, sua incidência atinge todas as raças, gêneros e condições sócio-econômicas. O fato de que nenhuma teoria isolada possa explicar completamente todas as manifestações da obesidade, ou ser aplicada consistentemente a todos os indivíduos, ressalta a natureza multifatorial desta condição. Ambos os fatores, ambientais e genéticos, estão envolvidos em uma complexa interação de variáveis, que ainda incluem influências psicológicas e culturais, assim como mecanismos fisiológicos regulatórios. (6; 12) Etiologicamente a obesidade é oriunda do desequilíbrio entre o consumo e o gasto energético que é orquestrado por um complexo sistema neural, hormonal e certamente comportamental. Padrões de alimentação e exercício físico corroboram as causas do problema; existe uma combinação errada entre estilo de vida e composição genética, (3) já que os genes determinam de 25% a 30% da predisposição para o desenvolvimento da obesidade. (13; 14). Já na infância, a adiposidade, em sua

6 grande parte, não está diretamente relacionada ao consumo excessivo de alimentos, já que a criança tem capacidade gástrica reduzida, mas sim ao consumo de alimentos hipercalóricos, atrelado a hábitos de vida sedentários. A construção deste padrão alimentar e comportamental tem como intermediador fatores gestacionais, familiares e sócio-culturais. Através de revisão da literatura epidemiológica, publicada entre 1970 e julho de 1992 Serdula et al. (15) encontraram um risco no mínimo duas vezes maior de obesidade na idade adulta para as crianças obesas em relação às não obesas e relataram que cerca de um terço dos pré-escolares e metade dos escolares obesos tornam-se adultos obesos. Estima-se que cerca de 80% das crianças obesas serão também obesas quando adultas. Em longo prazo, estas serão, em sua grande maioria, acometidas por transtornos metabólicos que desencadearão no futuro hipertensão arterial, diabetes, dislipidemias e doenças cardiovasculares, principalmente as isquêmicas (infarto, trombose, embolia, aterosclerose, etc.). (6; 11). No decorrer da infância, as consequências da obesidade são percebidas como desordens ortopédicas e os distúrbios respiratórios até mesmo apnéia do sono sendo que doenças antes tidas como exclusivamente adultas tais como o diabetes tipos 2, a hipertensão arterial e as dislipidemias, já são encontradas com considerável frequência na população infantil obesa. (4; 10; 16). Além disso, a obesidade infantil pode contribuir para a baixa auto-estima e discriminação social, oportunizando, assim, complicações (3; 11) emocionais e distúrbios psicossociais. (2). Pode ainda favorecer o surgimento de alguns tipos de câncer, bem como a esteatose hepática não-alcoólica, que a principio era exclusivamente documentada em adultos, mas ultimamente é observada também entre crianças e adolescentes. Esta patologia se destaca por seu espectro evolutivo, incluindo desde casos com curso benigno até os que evoluem para cirrose, potencialmente fatais. (10) Considerando a dificuldade do tratamento da obesidade em crianças e adolescentes e o alto índice de insucessos e devido ao fato desta ser uma doença crônica, associada a diversas condições mórbidas e cuja prevalência vem aumentando, ênfase especial deve ser dada às medidas preventivas. (6) Medidas simples, sem potenciais efeitos adversos e de baixo custo são particularmente atrativas. Nesse sentido, o aleitamento materno é uma possível estratégia na prevenção da obesidade infantil,

7 proteção essa reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (17) e que vem sendo estudado por inúmeros autores, embora obtendo resultados controversos, (2, 10) ao longo do tempo e se mantendo como tema de relevância na atualidade (18). São muitas as publicações na língua inglesa, mas na língua portuguesa ainda são poucos os estudos que verificaram a relação entre aleitamento materno, sobrepeso e obesidade infantil. Entendendo que o excesso de peso na população infantil vem se tornando um desvio nutricional relevante, o objetivo deste estudo foi investigar estudos brasileiros e estrangeiros que tratam sobre a hipótese de que o aleitamento materno teria um efeito protetor contra a obesidade infantil. PERCURSO METODOLÓGICO Trata-se de uma revisão Bibliográfica, realizada nas bases de dados SCIELO (Scientific Electronic Library Online), MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e PubMed (U.S. National Library of Medicine). Primeiramente foi realizada a busca de publicações somente na língua portuguesa, na base de dados SCIELO, utilizando os unitermos Aleitamento Materno ; Sobrepeso ; Obesidade ; Criança ; Adolescente e Índice de massa corporal. Através destas palavras chaves foram encontrados em torno 90 artigos, após leitura de resumos, foram selecionados 15 que se apresentavam mais pertinentes ao tema em questão, contudo apenas cinco eram pesquisas que investigavam o provável efeito protetor do aleitamento materno contra a obesidade em crianças e adolescentes, os outros 10 artigos foram utilizados para a fundamentação teórica da introdução e discussão. A partir das referencias citadas nos cinco artigos encontrados pela base de dados SCIELO, buscou-se através dos títulos, os estudos na língua inglesa na base de dados MEDLINE e PubMed, foram encontrados 38 artigos, dos quais 24 eram pesquisas que foram analisadas no artigo em questão, os demais artigos serviram de embasamento para as principais teorias sobre o mecanismo envolvido na prevenção da obesidade através do aleitamento materno. Foram consultados também livros e publicações em órgãos internacionais e nacionais.

8 O período de publicação não foi critério de inclusão ou exclusão para as pesquisas analisadas no presente estudo, entretanto para os artigos que fazem parte da fundamentação teórica buscaram-se publicações mais recentes, dos últimos dez anos, desta forma o período de publicação encontrado foi bastante amplo: de 1976 a 2012. RESULTADOS E DISCUSSÕES Dos artigos encontrados, foram selecionados 29 estudos que se enquadram na busca, destes 18 eram estudos transversais (2; 11; 18-33) e 11 eram longitudinais (34-44) sendo que dois eram do tipo caso-controle (36; 41) e os demais prospectivos. (34-35;37-40;42-44) (TABELA 01) Pode observar-se que proporcionalmente estudos do tipo longitudinal tinham um maior número de sujeitos na faixa etária inferior a dois anos de idade em comparação aos estudos transversais, contudo nos dois tipos de estudo a idade pré-escolar (de 02 a 06 anos) foi a mais recorrente e estudos transversais foram os que mais se detiveram na análise da faixa etária superior aos sete anos, englobando adolescentes de até 18 anos. Também foi possível analisar que estudos do tipo transversal tendem a serem maiores (> 500 indivíduos) em relação aos estudos longitudinais, exceto quando estes eram de base populacional. Dos estudos transversais apenas sete (11; 19-20; 22-23; 27; 33) foram classificados como pequenos (< 500 indivíduos), já dentre os estudos longitudinais seis (34-35; 37-39; 42) eram pequenos. Em relação ao Idioma de origem, dos estudos analisados apenas cinco estavam na língua portuguesa (2; 11; 18-20), os outros 24 estavam em inglês. (21-44) Todos os estudos em português indicam que a amamentação é uma forte medida profilática contra a obesidade pediátrica, contudo nenhum deles verificou a relação dose/resposta com a duração do aleitamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em que o indivíduo foi amamentado, menor será a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/obesidade. Nove estudos na língua inglesa sugerem que a amamentação reduz o risco de obesidade infantil em uma extensão pequena (25-28; 31; 36-37; 40; 43-44) e outros nove encontraram forte associação inversa entre a amamentação e obesidade (21; 24; 29-30; 32; 35; 38; 41-42), mas somente seis estudos

9 (24; 29-32; 42) analisados sugerem que é possível haver uma relação dose/resposta. Harder et. al. (48) em sua meta analise contemplando 17 estudos também corroboram esta hipótese. À exceção do estudo de Kramer (42), todos os demais que encontraram efeito dose-resposta consideraram a duração do aleitamento materno exclusivo como relevante Diante dos estudos, percebe-se que não há consenso, entretanto sobre os mecanismos que explicariam a associação doseresposta encontrada entre aleitamento materno exclusivo e obesidade infantil. Dos estudos analisados 23 trazem evidencias de que amamentação reduz o risco de obesidade infantil numa extensão variável. (2; 11; 18-21; 24-32; 35-38; 40-43) A associação inversa entre a amamentação e obesidade foi particularmente forte em oito estudos maiores (2; 18; 21; 24; 29-30; 32; 41;), mas ainda era aparente em estudos de pequena amostra (11; 19-20; 35; 38; 42) (2; 18; 20; 23-25; 27-28; 33; 35; 40; 42-43). Em 13 estudos que ajustado potencial fator de confusão, obesidade dos pais, (10; 26) a associação inversa foi reduzida significativamente em alguns estudos (26; 28; 40; 42-43) sendo abolida em dois (23; 33). as análises: Com propósito didático, a partir dos nossos achados, elencamos quatro categorias para facilitar Categoria I- Efeito Protetor Forte Dos 29 estudos analisados 14 indicam que o aleitamento materno apresenta forte efeito protetor contra a obesidade pediátrica, destes oito eram de grande porte (2, 18,21; 24; 29-30; 32; 41) e seis tiveram menos de 500 sujeitos avaliados. (11;19-20;27;35;38) (TABELA 02). Apenas três estudos grandes (2; 18; 24) e três estudos pequenos (20; 27; 35) levaram em conta o IMC materno, que é uma das principais variáveis de confusão, nos demais estudos as analises não fizeram ajustes para esta variável que se apresenta bastante relevante no panorama da obesidade infantil, pois a ocorrência de obesidade dos pais leva a um risco aumentado de ocorrência de obesidade, chegando a um risco quase duas vezes maior (80%) para os indivíduos com pai e mãe obesos (45), contudo se nenhum dos pais apresentarem obesidade, a criança tem risco de apenas 7% de vir a ser obesa (46; 47). Categoria II- Efeito Protetor Fraco

10 Outros nove estudos também encontraram associação inversa entre o aleitamento materno e a obesidade pediátrica, contudo em menor extensão. (25-26; 28; 31; 36-37; 40; 42-43) (TABELA 03). Desses, sete apresentavam uma amostra com o n maior a 500 indivíduos. (25-26; 28; 31; 36; 40; 43) O IMC dos progenitores foi investigado e ajustado nas análises estatísticas de quatro estudos grandes (26; 28; 40; 43) e de um estudo pequeno. (42) Categoria III- Sem Efeito Protetor Cinco (22-23; 33; 39; 44) estudos não confirmam o efeito protetor do aleitamento materno (TABELA 04), entretanto esses não continham informações claras sobre a exclusividade do aleitamento materno, apenas um deles pode ser classificado como um estudo de grande porte e este não apresentava informações referentes ao IMC materno. (44) Quanto aos estudos de pequeno porte, dois consideraram o IMC materno como potencial variável de confusão. (23; 33) Todas estas questões denotam falhas metodológicas que, possivelmente comprometem o desfecho encontrado. Categoria IV- Efeito Reverso Em um dos estudos (34) foi encontrado efeito reverso, isto é as crianças amamentadas por mais de cinco meses apresentaram maior adiposidade medida através do IMC aos três e aos seis anos, se comparadas àquelas amamentadas por menos tempo ou não amamentadas (TABELA 05), o pequeno tamanho amostral, agravado pelas perdas de seguimento; representou uma importante limitação, já que apenas 54 das 99 crianças participantes do estudo puderam ser acompanhadas até os seis anos. Nesse estudo o IMC materno não foi considerado. A existência de resultados contraditórios nos estudos que avaliaram a associação entre aleitamento materno e obesidade na infância e adolescência também pode decorrer de diferenças metodológicas entre os estudos podendo ser quanto ao delineamento, tamanho da amostra e ajuste ou não de potenciais variáveis de confusão, particularmente, peso ao nascer, obesidade materna e nível socioeconômico. (2, 33, 27) Diferentes definições tanto da exposição quanto do desfecho dificultam a comparação entre vários estudos. O longo tempo transcorrido entre a exposição e o desfecho também

11 dificulta a análise dessa possível associação, seja propiciando o surgimento de viés de memória ou impondo custo elevado, longa duração e dificuldades operacionais no caso de estudos longitudinais, ou ainda a dificuldade de que todas as variáveis de confusão sejam levadas em consideração. Muitas hipóteses vêm sendo levantadas para explicar o motivo pelo qual o aleitamento materno pode proteger a criança contra a obesidade. As principais delas estão descritas na Tabela 06. Contudo, estes mecanismos potencialmente envolvidos ainda precisam ser esclarecidos. O aleitamento materno envolve diversos aspectos, entre os quais a quantidade de alimento ingerido, a composição desse alimento, tanto do ponto de vista de nutrientes, quanto de fatores bioativos, época de introdução de alimentos sólidos, desenvolvimento dos mecanismos regulatórios da ingestão alimentar, assim como aspectos comportamentais associados à relação mãe filho/ contexto familiar e social e formação do hábito alimentar da criança. O mecanismo de Imprinting metabólico é uma explicação plausível. Contudo, esse fenômeno requer desdobramentos, a fim de esclarecer a que nível de proteção atuaria o aleitamento materno. (2; 10) CONSIDERAÇÕES FINAIS A obesidade, com sua multi causalidade e suas múltiplas conseqüências, representa um desafio para os profissionais que trabalham com crianças considerando as diversas condições mórbidas associadas a ela. Faz-se pertinente ressaltar sua crescente prevalência, dificuldades inerentes ao seu tratamento e a necessidade de investir na identificação de medidas preventivas eficazes especialmente aquelas que são simples, de baixo custo e sem potenciais efeitos adversos. A hipótese de que o aleitamento materno teria um efeito protetor contra a obesidade apresenta evidências epidemiológicas, bem como plausibilidade biológica, contudo, os dados da literatura ainda são controversos, a maioria dos estudos apresenta desenhos metodológicos frágeis, resultados inconsistentes e efeito protetor do aleitamento materno fraco se analisados as potenciais variáveis de confusão principalmente as que dizem respeito a fatores familiares como hábitos alimentares e atividade física.

12 Parece claro, portanto, que mais estudos serão necessários para se esclarecer a associação da amamentação e da obesidade. Estudos prospectivos, que possam aferir com mais precisão o período total de duração da amamentação e o período de aleitamento materno exclusivo são de particular importância. Igualmente importante é o controle abrangente de variáveis de confusão para a associação entre amamentação e obesidade. De qualquer forma, independente da demonstração ou não do efeito protetor contra a obesidade, a promoção do aleitamento materno exclusivo por seis meses e da manutenção da amamentação até os dois ou mais anos de idade deve continuar sendo amplamente estimulado por meio de políticas públicas de saúde, devido aos benefícios dessa prática para todos os envolvidos: mãe, bebê, sociedade e ambiente.

13 Tabela 01: Resumo das características dos estudos encontrados Referencia Tipo de estudo Efeito protetor Duração do efeito protetor Efeito dose resposta Transv. Longitudinal Sim Sim Não Efeito Perpetua-se Não se perpetua SIM Não Fraco forte reverso Verificado Prospect. Casocontrolescolar Pré- Adolescência Pré- Adolescência escolar Tamanho do IMC dos pais estudo Grande Pequeno Mãe Ambos Não ESTUDOS EM PORTUGUÊS Araújo MFM et al (11) X X X NE X X X Balaban G et al (19) X X X NE X X X Simon VGN et al (18) X X X NE X X X Siqueira RS et al (2) X X NE X X X X Vasques CT et al (20) X X X NE X X X SUBTOTAL 5 5 4 1 5 2 3 1 2 2 ESTUDOS EM INGLÊS Agras et al (34) X X X X X Armstrong J et al (21) X X X NE X X X Baranowski et al (22) X X X NE X X X Bergmann et al (35) X X X NE X X X Bogen DLet al (36) X X X NE X X X Burdette HL et al (23) X X X NE X X X Butte NF et al (37) X X X NE X X X Dewey KG et al (38) X X NE NE X X X Fomon et al (39) X X NE NE X X X Gillman MW et al (24) X X NE X X X X Grummer-Strawn LM et al (40) X X X NE X X X Hediger ML et al (25) X X X NE X X X Hediger ML et al (26) X X X NE X X X Kramer MS. (41) X X NE X X X X Kramer MS et al (42) X X NE NE X X X Kramer MS et al (27) X X X NE X X X Li L, et al (28) X X X X X X X Liese AD et al (29) X X NE NE X X X Toschke AM et al (30) X X NE X X X X Tulldahl J et al (31) X X NE X X X X Victora CG et al (43) X X NE X X X X Von Kries R et al (32) X X X NE X X X Wadsworth M et al (44) X X X NE X X X Zive et al (33) X X X NE X X X SUBTOTAL 13 9 2 9 9 5 1 7 5 7 1 6 18 14 10 8 2 14 TOTAL 18 9 2 9 14 5 1 11 6 7 1 6 23 16 13 9 4 16 NE: não estudado

14 Tabela 02: Características Metodológicas e Desfecho dos Estudos com Efeito Protetor Forte: Referencia Tipo de Estudo População Faixa etária Araújo Transversal MFM et al (11) 90 crianças matriculadas em um centro educacional infantil da cidade de Fortaleza Variáveis de Confusão Metodologia Desfecho 2 a 5 anos Dados sócio-econômicos, tipo e duração do aleitamento. Pais cujas crianças foram diagnostica segundo NCHS em sobrepeso (percentil no intervalo >85 e <95); ou obesidade (percentil e >95) foram entrevistados para se obter dados referentes à amamentação. Das crianças que estavam em sobrepeso ou obesidade, 60% tiveram um padrão de amamentação ineficaz (< 6 meses e não mamou) e 60% delas viviam em famílias com uma renda mensal de menos de um salário mínimo. Armstrong Transversal 32.200 crianças escocesas 39 a J et al (21) 42 meses Situação socioeconômica, peso nascer e sexo ao Obesidade foi definida como índice de massa corporal (IMC) no percentil 95 e 98 ou superior A prevalência de obesidade foi significativamente menor em crianças amamentadas, mesmo após ajuste das variáveis de confusão. Balaban G et al (19) Transversal 409 crianças sendo 221 do sexo masculino e 188 do feminino, provenientes escolas de educação infantil vinculadas à prefeitura da cidade de Recife 2 a 6 anos Duração em meses do aleitamento materno Foram consideradas expostas as crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por menos de quatro meses. O desfecho analisado foi o sobrepeso, definido como índice de massa corporal para idade igual ou superior ao percentil 85 O sobrepeso foi mais prevalente entre as crianças que receberam leite materno exclusivo por menos de quatro meses do que entre aquelas que receberam leite materno exclusivo por quatro meses ou mais Bergmann Longitudinal de et al (35) coorte prospectivo de base populacional. 460 crianças Do nascimento aos 6 anos Excesso de peso, Tabagismo Educação, Ocupação e renda materna Das 1314 crianças que iniciaram o estudo918 puderam ser acompanhadas até a idade de 6 anos. Peso, altura e espessura de dobras cutâneas foram medidas em visitas regulares. Critérios de avaliação da criança: IMC > percentil 90= sobrepeso, IMC> percentil 97 = obesidade, adiposidade = dobras cutâneas. Critérios de avaliação dos pais: IMC > ou= 27 kg/m2= sobrepeso. Os bebês alimentados com mamadeira desde o nascimento ou amamentaram menos de 3 meses foram classificados como 'mamadeira' (BM), e aqueles amamentados por 3 meses e mais como "amamentado" (BA). O modelo logístico final consistiu de 480 casos para os quais os dados completos para todas as variáveis estavam disponíveis. Os resultados não foram significativamente influenciados pela perda de seguimento. O IMC do nascimento foram quase idênticos nos dois grupos. Por três meses, BM apresentaram o IMC significativamente maiores e dobras cutâneas mais espessas do que BA. A partir dos 6 meses, em comparação com a BA, uma proporção maior de crianças BM excedeu os percentis 90 e 97 para o IMC e os valores de referência para espessura das dobras cutâneas. A partir da idade de 4 para 5 anos e de 5 para 6 anos, em BM a prevalência da obesidade quase duplicou e triplicou, respectivamente. Com apenas pequenas alterações de prevalência de obesidade em BA, a diferença do IMC e da espessura da dobra cutânea entre os grupos tornou-se estatisticamente significativa. A análise de regressão logística revelou que o sobrepeso da mãe, tabagismo materno durante a gravidez, a mamadeira, e um baixo estatuto social permaneceu importantes fatores de risco para sobrepeso e obesidade aos 6 anos de idade. Dewey KG Longitudinal de et al (38) coorte Prospectivo Crianças norte americanas: 46 em aleitamento materno e 41 alimentadas com fórmulas Do nascimento aos 18 meses Status socioeconômico dos pais, educação, etnia e características antropométricas e para o sexo infantil e peso ao nascer Os dados antropométricos foram coletados mensalmente, do nascimento aos 18 meses, como parte da Davis Area Research on Lactation, Infant Nutrition and Growth study, que acompanhou bebês que eram amamentados ou alimentados com fórmula, durante os primeiros 12 meses. Os dois grupos foram pareados segundo as variáveis de confusão, e nenhum grupo recebeu alimentos sólidos antes dos 4 meses. Enquanto que o peso médio de lactentes alimentados com fórmulas permaneceu na ou acima da mediana estabelecida pelo NCHS ao longo dos primeiros 18 meses, o peso dos lactentes manteve-se a baixo da mediana entre os 6 e 8 meses, e foi significativamente mais baixo do que a dos alimentados com fórmula de grupo entre 6 e 18 meses. Em contrapartida, os valores comprimento e perímetro cefálico foram semelhantes entre os grupos. O escore- Z peso-para-comprimento foram significativamente diferentes entre 4 e 18 meses, sugerindo que crianças amamentadas eram mais magras. Os grupos tiveram ganho de peso semelhante durante os primeiros 3 meses, mas lactentes ganharam peso mais lentamente durante o restante do primeiro ano, entretanto o ganho de comprimento foi semelhante entre os grupos.

15 Gillman MW et al (24) Estudo Transversal de uma coorte do Growing Up Today Study 8186 meninas e 7155 meninos 9 a 14 anos Idade, sexo Sobrepeso materno, peso ao nascer, tabagismo materno, histórico alimentar e de peso, maturidade sexual, ordem de nascimento, renda, horas semanais assistindo TV, atividade física e consumo de energia Realizado questionário com os adolescentes e com suas mães Sobrepeso =IMC superior ao percentil 95para idade e sexo a partir de dados nacionais dos EUA. IMC> percentil 95 = obesidade Foi encontrado menor risco de sobrepeso nos indivíduos que haviam recebido aleitamento materno exclusivo ou predominante nos primeiros 6 meses de vida do que naqueles que receberam predominantemente fórmula infantil. O efeito protetor do aleitamento materno persistiu após controle para diversas variáveis de confusão. Houve um efeito dose-dependente, com menor risco de sobrepeso nos indivíduos amamentados por, no mínimo, 7 meses, em comparação com aqueles amamentados por 3 meses ou menos. Kramer MS. (41) Longitudinal Retrospectivo do tipo caso-controle 639 pacientes da Adolescent Clinic, e 533 alunos da Montreal high school 12 a 18 anos História alimentar, história familiar, e dados demográficos foram apurados "cegamente" por telefone. Cada sujeito foi classificado como: obeso, em sobrepeso ou não obeso com base em medições de altura, peso, e tríceps e subescapular O efeito protetor do aleitamento materno persistiu mesmo após o controle de variáveis de confusão. Kramer MS Transversal 347 crianças Em torno et al (27) de 2 anos Peso ao nascer, duração do aleitamento, sexo e peso materno Avaliação de peso, estatura, e composição corporal aos 24 meses O efeito protetor do aleitamento materno parece persistir ao longo do segundo ano de vida Liese AD et al (29) Transversal Crianças que freqüentavam a quarta série em 1995/1996, em Desdrem (n = 1046) e Munique (n = 1062), na Alemanha, participantes Estudo Internacional de Asma e Alergias na Infância (ISAAC) Fase II Simon VGN Transversal 566 crianças matriculadas et al (18) em escolas particulares no município de São Paulo, SP 9 a 10 anos Questionário abrangente, incluindo a história detalhada da amamentação foi preenchido pelos pais da criança. Nacionalidade, nível sócio-econômico, número de irmãos, tabagismo dos pais 2 a 6 anos Características sócio demográficas da criança e sua família peso ao nascer; estado nutricional dos pais; aleitamento materno; alimentação complementar e alimentação atual Altura e peso foram medidos em uma sub amostra aleatória de crianças submetidas à espirometria. Sobrepeso foi definido como índice de massa corporal> ou = idade e 90 do sexo específico percentil da referência alemã. Sobrepeso valores P85 e <P95, e obesidade valores P95 para os valores de IMC. Foi elaborado questionário para coletar informações sobre as variáveis analisadas. Observou-se uma prevalência significativamente menor excesso de peso entre crianças amamentadas do que não-amamentados nas duas cidades. Os resultados foram ligeiramente atenuados após ajuste das variáveis de confusão. A maior duração global e a duração do aleitamento materno exclusivo foram associadas significativamente com a diminuição da prevalência de excesso de peso. Os resultados sugerem que o aleitamento materno pode proteger as crianças contra o sobrepeso e a obesidade durante toda a infância, independentemente da idade da criança, da renda familiar, do estado nutricional e da escolaridade dos pais. Siqueira RS Transversal 555 crianças estudantes de et al (2) uma escola particular situada na cidade de São Paulo Toschke Transversal 33.768 escolares da AM et al (30) República Checa 6 a 14 anos Sexo, idade, peso ao nascer, padrão alimentar e de atividade física das crianças e idade, índice de massa corporal, escolaridade e padrão de atividade física das mães 6 a 14 anos Educação dos pais, Obesidade dos pais, Tabagismo materno, Peso elevado ao nascer, tempo assistindo televisão, número de irmãos, e atividade física Valores de pregas cutâneas percentil 90 e/ou IMC percentil 85 = obesidade segundo NCHS IMC > percentil 90= sobrepeso IMC> percentil 97 = obesidade Após o controle das potenciais variáveis de confusão, o risco de obesidade em crianças que nunca receberam aleitamento materno foi duas vezes superior Não se encontrou efeito dose resposta na associação entre duração do aleitamento e obesidade na idade escolar. A prevalência geral de sobrepeso e obesidade foi menor em crianças amamentadas. O efeito protetor da amamentação não diminuiu com a idade em crianças 6 para 14anos. O efeito do aleitamento materno sobre a prevalência da obesidade não é confundida pelo nível socioeconômico.

16 Vasques CT Transversal 28 crianças matriculadas em et al (20) dois Centros de Educação Infantil do Paraná 3 a 5 anos Dados socioeconômicos, antropométricos e hábitos físicos e alimentares da mãe e do pai, bem como questões referentes à criança avaliada (informações Peri e pósnatais, de amamentação, hábitos físicos e alimentares) Padrão adotado como referência foi a Nova Curva de Crescimento da WHO (2006), com análise segundo critério de escore-z para IMC: sobrepeso (escore-z no intervalo de 1DP 2DP) ou obesidade (escore-z > de 2DP). O questionário entregue aos pais continha 36 perguntas fechadas e de múltipla escolha. As crianças não amamentadas ou com amamentação por um curto período (< do que 4 meses) apresentaram maior susceptibilidade a um ganho de peso excessivo na infância Transversal 13.345 crianças alemãs 5 a 6 anos Classe social, estilo de vida: Von Kries R et al (32) tabagismo materno, peso ao nascer, ingestão de gorduras, educação dos pais e se a criança dorme sozinha Altura e peso foram coletados a partir do exame de saúde obrigatório no momento da entrada na escola, na Baviera. Das 134 577 crianças participantes foi selecionada uma sub amostra de 13 345 crianças, sendo que a alimentação precoce, dieta e estilo de vida foram avaliados através de respostas a um questionário preenchido pelos pais. A prevalência de obesidade em crianças de 5 e 6 anos é dependente da duração do aleitamento. Um efeito dose-resposta clara foi observada mesmo após ajuste para potenciais fatores de confusão. Em países industrializados a amamentação prolongada pode ajudar a reduzir a prevalência de obesidade na infância. Tabela 03: Características Metodológicas e Desfecho dos Estudos com Efeito Protetor Fraco: Referencia Tipo Estudo Bogen et al (36) DL de Longitudinal Retrospectivo do tipo casocontrole População 73.458 crianças brancas e negras de baixa renda Faixa etária Do nascimento aos 4 anos Variáveis de Confusão Metodologia Desfecho Tabagismo materno, Etnia, Variáveis sócio econômica IMC> percentil 95 = obesidade aos 4 anos Exposição de alimentação foi baseada em duração do aleitamento materno e da idade de início da fórmula. A amamentação foi associado com um risco reduzido de obesidade na idade de 4 anos, apenas entre os brancos cujas mães não fumam na gravidez e somente quando a amamentação continuou por pelo menos 16 semanas sem fórmula ou pelo menos 26 semanas com fórmula. Butte NF et al (37) Longitudinal de coorte Prospectivo 40 crianças em aleitamento materno e 36 crianças alimentadas com fórmulas 0,5 a 24 meses Registro Alimentar de 3 dias Avaliação antropométrica e composição corporal repedidos aos 0,5, 3, 6, 9, 12, 18, e 24 meses de idade As crianças estavam em aleitamento materno exclusivo ou alimentadas por fórmula desde o nascimento até 4 meses, depois, o modo de alimentação foi deixado ao critério dos pais. Modo de alimentação infantil está associado a diferenças na composição corporal no início da infância que não persistem no segundo ano de vida. A velocidade de ganho de peso antes do primeiro ano de vida é maior em crianças alimentadas com fórmula, sendo que as meninas apresentaram maior ganho de peso. Grummer- Strawn LM et al (40) Longitudinal de coorte Prospectivo de base populacional 12 587 crianças norte americanas de baixa renda 4 anos Gênero, raça / etnia e peso ao nascer, idade da mãe, a educação, o IMC prégestacional, ganho de peso durante a gravidez, pós-parto e tabagismo IMC> percentil 95 = obesidade aos 4 anos A amamentação prolongada foi associada com um risco reduzido de excesso de peso entre as crianças brancas não-hispânicas, entretanto nenhuma associação significativa foi encontrada entre os negros não-hispânicos ou latinos. Hediger ML Transversal 5.594 crianças norte et al (25) americanas 4 a 71 meses Crianças divididas em grupos: exclusivamente amamentadas durante 4 meses, parcialmente amamentados, amamentados por <4 meses, e nunca amamentara. Origem étnica: branco, negro, hispânico Peso, comprimento (altura), peso-para-comprimento (altura), a circunferência do braço, e prega cutânea triciptal. Classificado em Escore- Z. Crianças de 8-11 meses que foram exclusivamente amamentadas durante 4 meses pesavam menos do que os bebês que foram alimentados de outras maneiras, mas houve poucas diferenças significativas no estado de crescimento aos 5 anos de idade associadas com a alimentação infantil precoce.

Hediger ML et al (26) Transversal 2.565 crianças americanas 3 a 5 anos Peso ao nascimento, gênero, etnia, idade de introdução de alimentos sólidos ingestão energética atual e nível de atividade física da criança, escolaridade da mãe e IMC materno, renda familiar Questionário realizado com as mães das crianças participantes da (NHANES III). Risco de sobrepeso = IMC igual ou superior 85; Sobrepeso = IMC igual ou superior ao percentil 95. 17 Crianças que haviam recebido aleitamento materno apresentaram menor prevalência de risco de sobrepeso, em relação àquelas que nunca haviam sido amamentadas. Contudo, não foi encontrado efeito protetor contra o sobrepeso. Não houve efeito dosedependente clara. A taxa de crianças com sobrepeso quase triplicou com o excesso de peso materno e mais do que quadruplicou com a obesidade materna. Kramer MS et al (42) Longitudinal de coorte Prospectivo 462 crianças saudáveis e nascidas a termo Do nascimento aos 12 meses Dados socio-demográficos. Altura e peso dos pais. Histórico alimentar da criança. Peso de nascimento, sexo, idade de introdução de sólidos, e duração do aleitamento materno No Pós-parto, foram obtidos os dados e aplicado duas escalas de atitudes maternas em relação à alimentação e biotipo infantis. Dados antropométricos dos pais e variáveis de alimentação infantil foram determinados por meio de entrevista, e em 6 e 12 meses, aferido a altura, peso e dobras cutâneas (tríceps, subescapular, supra-ilíaca) das crianças. O peso de nascimento, sexo, idade de introdução de sólidos, e duração do aleitamento materno foram preditores significativos de peso em 12 meses. Conclui-se que a capacidade de prever qual será o estado nutricional do bebê durante o primeiro ano é limitado. Contudo, há indícios que a amamentação e introdução tardia de alimentos sólidos oferecem algum efeito protetor. Li L, et al (28) Transversal 2631 crianças britânicas (1.293 meninas e 1.338 meninos) 4 a 18 Peso ao nascer, tabagismo materno durante a gravidez (<1 cigarro / dia, 1-9/ dia, ou 10/dia) e classe social, com base na ocupação 1991 do chefe da doméstico, IMC paterno e materno Transversal 781 adolescentes da Suécia 12 a 18 anos Alimentação na infância e Tulldahl J et al (31) padrão de peso e altura, desde o nascimento até aos 18 anos A Duração do aleitamento materno foi relatada pela mãe em 1991. Fez-se um comparativo com outro estudo britânico realizado em 1958 que abarcava 2.584crianças e adolescentes na faixa etária de 4-18 anos. Relação entre o índice de massa corporal elevado (IMC) (definido como> ou = 85 percentil) na adolescência e duração do aleitamento materno. A média de índice de massa corporal e da obesidade foram menores em aqueles amamentados por 2-3 meses, embora não de forma significativa. Não foi encontrada nenhuma evidência de que o aleitamento materno influenciou o índice de massa corporal ou obesidade e nenhuma tendência dose-dependente em qualquer faixa etária; ajuste para fatores de confusão não alterou esses achados. Não houve diferença na relação entre os grupos etários o que sugere que o viés de memória não era um fator importante. Houve tendências para valores mais elevados de tecido adiposo medido pelas pregas cutâneas em meninas amamentados por 3 meses ou menos. Curta duração do aleitamento materno exclusivo foi associado com o aumento do IMC. Ambos os sexos que foram exclusivamente amamentadas por mais de 3 meses mostrou uma tendência para menores valores de dobras cutâneas. Victora CG et al (43) Longitudinal de coorte Prospectivo de base populacional de nascimentos 2250 Jovens Brasileiros do sexo masculino nascidos em 1982 18 anos Renda mensal familiar, escolaridade materna, índice de massa corporal prégestacional, o tabagismo durante a gravidez, peso ao nascer, idade gestacional, Dos jovens aos 18 anos: cor da pele, atividade física, tipo de dieta, fumo diário e consumo de álcool na semana anterior. Durante os anos de 1982 a 1986 foi realizada avaliação antropométrica dos bebês e entrevista com as mães que foram questionadas quanto a Duração do aleitamento materno e idade de introdução de líquidos e alimentos. Em 2000 uma nova avaliação antropométrica foi realizada no período de entrada dos jovens no serviço obrigatório do exercito: Peso, altura sentado, altura de pé, dobra cutânea subescapular e triciptal e composição corporal (gordura corporal, massa magra). Também foi realizada entrevista com os jovens. A prevalência de obesidade foi três vezes menor entre aqueles que haviam recebido leite materno de três a cinco meses, comparada às demais categorias.

18 Tabela 04: Características Metodológicas e Desfecho dos Estudos Sem Efeito Protetor: dos três grupos Referencia Tipo de População Estudo Baranowski Transversal 246 crianças et al (22) étnicos (negras mexicanas e anglo-americanas) Faixa etária Variáveis de Confusão Metodologia Desfecho 3 a 4 anos Histórico da alimentação Adiposidade avaliada através de peso, IMC e soma 7 Nenhum método de alimentação infantil (aleitamento materno ou infantil: aleitamento materno x dobras cutâneas fórmula) foi significativamente associado com menor adiposidade, uso de fórmula, tempo de também não foi encontrado efeito dose-resposta. aleitamento materno. Burdette HL et al (23) Fomon et al (39) Transversal 313 crianças 5 anos Sexo, peso ao nascer, obesidade materna, raça, e outras variáveis sóciodemográficas. Longitudinal de coorte Prospectivo 469 crianças norte americanas nascidas entre 1966 e 1971 8 anos Algumas crianças não estavam em aleitamento materno exclusivo, mas não definem claramente a variável exposição, o que consiste em uma limitação do estudo. Analisado composição corporal através de dupla absorção de raios-x (DXA). Os dados sobre aleitamento materno, alimentação com fórmula, e o momento da introdução de alimentos complementares foram obtidos a partir das mães, quando os filhos tinham 3 anos de idade As crianças da pesquisa já haviam sido estudadas intensamente no Hospital Universitário de Iowa entre os 8 e 112 dias de vida. Nem a amamentação, nem o uso de fórmula nem o calendário da introdução de alimentos complementares foi associado com adiposidade em 5 anos de idade. Não foi encontrada nenhuma diferença nos índices de adiposidade (IMC, pregas triciptal e subescapular) nem nos níveis séricos de colesterol, aos 8 anos de idade, entre as crianças que receberam aleitamento materno e as que receberam fórmula infantil. É possível, no entanto, que aos 8 anos é muito cedo para um efeito ser demonstrado. Wadsworth M et al (44) Longitudinal de coorte Prospectivo 3731 crianças britânicas nascidas em 1946 6 anos Classe social materna, ocupação materna, peso ao nascer, número de pessoas por quarto, ingestão de gordura com 4 anos Cada sujeito foi classificado como: obeso, em sobrepeso ou não obeso com base em medições de altura e peso. Não foi encontrada relação significativa da amamentação com sobrepeso ou obesidade na idade de 6 e com a hipótese de que a menor prevalência de sobrepeso e obesidade nessa idade estaria associado com um maior período de aleitamento materno. A Amamentação é uma questão de escolha, que é distribuída de forma desigual conforme fatores sociais como classe e ocupação materna. Ziveet al (33) Transversal 331 crianças 4 anos Peso ao nascer, etnia (mexicana ou angloamericana), classe sócioeconômica e medidas de adiposidade materna (IMC e soma das pregas cutâneas) Adiposidade medida através do IMC e da soma das pregas triciptal e Subescapular Não Foram encontradas associação entre duração do aleitamento materno, introdução de sólidos e fórmulas e adiposidade infantil. As medidas de adiposidade materna foram os principais determinantes de adiposidade nessas crianças. Fatores genéticos e ambientais que não sejam práticas de alimentação infantil parecem ter uma maior influência na adiposidade em crianças de 4 anos. Tabela 05: Características Metodológicas e Desfecho dos Estudos com Efeito Reverso: Referencia Tipo de Estudo Agras et al Longitudinal (34) de coorte Prospectivo População 54 crianças (das 99 que iniciaram o estudo) Faixa etária 3 e 6 anos Variáveis de Confusão Metodologia Desfecho Pressão de sucção (alimentação vigorosa), Histórico alimentar, Tempo de amamentação, Peso ao nascer, Escolaridade dos pais Realizado acompanhamento de um grupo de crianças de uma pesquisa anterior aos 3 e aos 6 anos de idade, mas o pequeno tamanho amostral, agravado pelas perdas de seguimento, representou uma importante limitação. O aleitamento materno por mais de 5 meses, e a introdução tardia de alimentos sólidos esteve associado à maior adiposidade, medida através do IMC, aos 3 e 6 anos de idade. As demais variáveis também serviram de preditores da obesidade sendo que escolaridade dos pais parece fortalecer ao longo do tempo, enquanto que os efeitos do estilo de alimentação vigorosa minguar.

19 TABELA 06: Principais mecanismos protetores sugeridos na literatura científica: Hipótese Mecanismo de ação COMPOSIÇÃO ESPECÍFICA E ÚNICA DO LEITE HUMANO A interrupção precoce da amamentação em detrimento da adoção de uma alimentação artificial eleva o consumo energético infantil em 15% a 20% quando comparado ao consumo energético de crianças em aleitamento materno exclusivo. O consumo energético das crianças em amamentação é inferior ao das que adotam uma dieta artificial, todavia o consumo quantitativo nas que mamam é superior. Isto aponta que a criança alimentada com fórmulas artificiais está ingerindo uma alimentação hipercalórica em relação às que ingerem o natural, o leite materno (49) Também é possível que crianças sem aleitamento exclusivo devam consumir mais proteína por quilo de peso, quando comparadas com crianças em aleitamento materno (50). Esse excesso de ingestão protéica pode resultar em uma série de implicações, o que levaria a um aumento da secreção do IGF-1 (insulin like growth factor type 1), o qual, por sua vez, estimularia a multiplicação dos adipócitos acarretando em acúmulo de tecido adiposo subcutâneo, o que poderá (38, 51-52) levar ao risco de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, na vida adulta. Vários fatores bioativos estão presentes no leite humano, entre eles hormônios e fatores de crescimento que vão atuar sobre o crescimento, a diferenciação e a maturação funcional de órgãos específicos, afetando vários aspectos do desenvolvimento. Insulina, esteróides adrenais, T3 e T4 estão entre os hormônios encontrados no leite materno (53). Leptina também já foi identificada no leite materno a qual poderia desempenhar um papel regulador no lactente, visto que esse hormônio tem ação de inibir o apetite e as vias anabólicas e estimular as vias catabólicas. (54) FATORES AMBIENTAIS E COMPORTAMENTAIS Há indícios que bebês em aleitamento materno são mais calmos, estes aspectos comportamentais positivos do aleitamento materno podem contribuir para uma dieta de transição mais tranqüila e para a adoção de hábitos alimentares mais saudáveis. (55, 56) Outra hipótese é que os pais influenciam o desenvolvimento do hábito alimentar da criança através de suas próprias preferências alimentares, suas atitudes frente à alimentação, interferindo na disponibilidade de alimentos. (2; 57-58) Sabe-se, ainda, que a dieta da mãe afeta o sabor do leite materno e que os diferentes sabores interferem na ingestão do lactente. Há evidências de que a experiência com diversos sabores durante a amamentação facilitará, no futuro, a aceitação da criança de novos e variados alimentos. (59) AUTO-REGULAÇÃO DE INGESTÃO DE ALIMENTOS É possível que os lactentes alimentados ao seio materno desenvolvam mecanismos mais eficazes para regular sua ingestão energética se comparados aqueles que recebem a alimentação com a mamadeira, sugere-se que o uso da mamadeira poderia, por exemplo, favorecer o desenvolvimento de sobrepeso por promover uma ingestão excessiva de leite e/ou por prejudicar o desenvolvimento dos mecanismos de auto-regulação. (18) IMPRINTING METABÓLICO Fenômeno através do qual uma experiência nutricional precoce, atuando durante um período crítico e específico do desenvolvimento, acarretaria um efeito duradouro, persistente ao longo da vida do indivíduo, predispondo a determinadas doenças (60). Esse fenômeno age alterando, por exemplo, o número e/ou tamanho dos adipócitos (células gordurosas) ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. Os adipócitos estão envolvidos na regulação do balanço energético que, quando alterado, pode possibilitar um cenário para a instalação da obesidade na infância. (11, 61) Outra hipótese é que possa haver alterações em órgãos (modificações na vascularização, inervação ou na justaposição dos diferentes tipos celulares dentro do órgão), ou no número de células e diferenciação metabólica (alterações na expressão de determinados genes, acarretando variações na produção de enzimas, hormônios, receptores hormonais, transportadores trans membrana, etc.). (18, 51)

20 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. WAITZBERG, D.L; FADUL, R.A.; AANHOT, D.P.J.V.; PLOPPER, C.; TERRA, R. M. Indicações e Técnicas de Ministração em Nutrição Enteral. In: WAITZBERG, D. L., Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Atheneu, 3a ed., 2001. 2. SIQUEIRA, Renata Scanferla de; MONTEIRO, Carlos Augusto. Amamentação na infância e obesidade na idade escolar em famílias de alto nível socioeconômico. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 1, fev. 2007. 3. TAVARES, Bruno Mendes et al. Estado nutricional e consumo de energia e nutrientes de préescolares que frequentam creches no município de Manaus, Amazonas: existem diferenças entre creches públicas e privadas?. Rev. paul. pediatr.[online]. 2012, vol.30, n.1, pp. 42-50. ISSN 0103-0582. 4. REIS, Caio Eduardo G.; VASCONCELOS, Ivana Aragão L. e OLIVEIRA, Odeth Maria V.. Panorama do estado antropométrico dos escolares brasileiros. Rev. paul. pediatr.[online]. 2011, vol.29, n.1, pp. 108-116. ISSN 0103-0582. 5. CORSO, ACT, Botelho LJ, Zeni LAZR, Moreira EAM. Sobrepeso em crianças menores de 6 anos de idade em Florianópolis, SC. Rev Nutr. 2003; 16(1): 21-8. 6. BISCEGLI, Terezinha Soares et al. Avaliação do estado nutricional e do desenvolvimento neuropsicomotor em crianças freqüentadoras de creche. Rev. paul. pediatr., São Paulo, v. 25, n. 4, dez. 2007. 7. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2004.