AVALIAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE FOTOTERAPIA NO TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL EM MATERNIDADES DE CURITIBA (BRASIL) Rubens Kliemann & Percy Nohama Centro Federal de Educação Tecnológica do Paraná Av. Sete de Setembro 3165, Curitiba, Paraná, Brasil, CEP 80230-901 RESUMO A fototerapia tem sido a maneira universalmente mais difundida para o tratamento da icterícia neonatal, e o correto manejo, bem como aparelhos e lâmpadas adequadas com contínuo monitoramento de suas radiâncias, são de fundamental importância para que a fototerapia seja eficaz no tratamento da doença, reduzindo o tempo de internamento, da exossanguíneotransfusão e risco de dano cerebral. No presente estudo, avaliou-se os aparelhos de fototerapia nas onze maternidades da cidade de Curitiba (Brasil), onde nascem cerca de 25.000 crianças por ano. Das 59 fototerapias encontradas, verificou-se que predominaram os aparelhos que utilizavam lâmpadas fluorescentes (79,6%), principalmente a conjugada que usava lâmpadas brancas intercaladas com azuis (55,9%) (p<0,0001). Adistância em que eram colocados os recémnascidos em relação as lâmpadas fluorescentes em todos as maternidades se situava acima de 40 cm distância considerada inadequada pela literatura. Na maioria das maternidades (63,6%), a troca das lâmpadas se dava apenas quando queimavam (p=0,010), e apenas 2 das maternidades (18,2%) utilizavam a medida da radiância para verificar a eficácia das lâmpadas utilizadas. Quando se efetuou a medida da radiância, verificamos que quase a metade (44,1%) das fototerapias tinham radiância menores que 5 µw/cm 2 /nm, consideradas ineficazes para o tratamento da icterícia neonatal. Uma grande parcela dos recém-nascidos com icterícia neonatal não são tratadas adequadamente, em grande parte por desconhecimento dos profissionais que lidam com o problema. Os autores fornecem elementos de como a fototerapia pode ser otimizada no tratamento da doença. Palavras chave: Fototerapia, radiância, icterícia neonatal 1. INTRODUÇÃO Icterícia neonatal é a situação clínica mais comum em crianças no período neonatal. Ocorre em cerca de 50 a 70% de todos os recém-nascidos, exigindo cuidados especiais em recém-nascidos doentes, em prematuros, filhos de mães diabéticas, incompatibilidades sangúineas (Rh e ABO) e outras situações de imaturidade funcional hepática, e quando ocorre a passagem do pigmento da bilirrubina não conjugada para o Sistema Nervoso Central acarreta danos irreverssíveis ao recém-nascido (Kernicterus). A fototerapia tem sido amplamente utilizada no tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal e trabalhos recentes tem demonstrado que sua eficácia terapêutica está associada a quantidade de energia luminosa (radiância) liberada na faixa de onda do espectro azul (420 a 480 nm) [2,3,4,6]. Quanto maior for a radiância emitida por um aparelho de fototerapia, maior é o declínio na concentração sérica de bilirrubina. Embora a literatura internacional destaque a importância da medição periódica da radiância emitida pelos aparelhos de fototerapia, esta prática é rara no Brasil. Dentre os fatores responsáveis pela baixa radiância nos aparelhos de fototerapia podemos considerar a baixa radiância emitida no escpectro azul das lâmpadas fluorescentes brancas produzidas no Brasil que se encontram na faixa de 5.100 ºK, mais baixa que os 6.500 ºK encontradas nas lâmpadas produzidas em outros países, portanto mais azuladas. Grau Kelvin (ºK) é a temperatura de cor aparente ou a temperatura de uma determinada cor [1,5]. Outros fatores responsáveis pela baixa efetividade da fototerapia são: a não substituição das lâmpadas após determinado tempo de uso das lâmpadas, a distância muito grande entre as lâmpadas e o recém-nascido, a falta de radiômetros para a correta medição da efetividade da luz sobre a icterícia e o desconhecimento dos vários tipos de lâmpadas a serem utilizadas e o correto uso dos aparelhos de fototerapia pelos profissionais de saúde que atuam na área. Devido à importância do reconhecimento e do tratamento da icterícia e suas complicações realizou-se um estudo quantitativo objetivando verificar como são tratados os recém-nascidos ictéricos na cidade de Curitiba, estado do Paraná, sul do Brasil. A cidade de Curitiba possui uma população de aproximadamente 1.600.000 habitantes com cerca de 25.000 nascimentos por ano. Especificamente, procurou-se avaliar a exatidão das fototerapias usadas nas maternidades por meio de medidas de radiância; verificar como são avaliadas a eficácia e as trocas das lâmpadas; verificar os tipos de aparelhos de fototerapia utilizados e verificar as diferenças entre o tratamento dos diversos tipos de fototerapias. 2. METODOLOGIA Durante a pesquisa realizada em novembro e dezembro de 2000, avaliaram-se equipamentos de fototerapias utilizados nas onze maternidades existentes na cidade de Curitiba com o objetivo de verificar quantos aparelhos de fototerapia estavam sendo utilizados em cada serviço, quais
os tipos de aparelhos utilizados, quais os tipos de lâmpadas utilizadas, qual era a distância que os recémnascidos eram colocados em relação as lâmpadas, quais eram os critérios usados para a troca das lâmpadas e a medição da radiância dos aparelhos de fototerapia. A medida de radiância dos aparelhos de fototerapia foi realizado com Radiômetro modelo 620 da Fanem, e a célula fotossensível foi colocada na superfície do abdome do recém-nascido perpendicular à fonte de luz. 3. RESULTADOS O número de fototerapias variou entre as 11 maternidades, e a que mais aparelhos de fototerapia possuía, foi a maternidade de número 4 com 10 aparelhos, e as maternidades com menor número de fototerapias foram as de número 7 e 11 com 3 equipamentos cada uma, como mostra a tabela I. O total de aparelhos de fototerapias encontradas nas 11 maternidades foi de 59 aparelhos. Recorreu-se à análise descritiva dos dados por meio de tabelas e gráficos. Para a comprovação do objetivo levantado no trabalho foram utilizados os testes nãoparamétricos Comparação entre duas Proporções (através do software Primer of Biostatistics ) e Qui- Quadrado (pelo Epi-Info ). O nível de significância (ou probabilidade de significância) mínimo adotado foi de 5 %. Tabela I Número de equipamentos de fototerapia existentes nos maternidades de em estudo Hospital Número Percentual (%) 01 09 15,2 02 04 6,8 03 04 6,8 04 10 16,9 05 08 13,5 06 04 6,8 07 03 5,1 08 04 6,8 09 04 6,8 10 06 10,2 11 03 5,1 Entre os tipos de fototerapias encontradas nas maternidades, constatou-se predomínio da fototerapia convencional (79,6%), principalmente, a conjugada branca com azul (55,9%, p<0,0001), conforme ilustra a Tabela 2. Entende-se por fototerapia convencional os aparelhos que utilizam lâmpadas fluorescentes brancas ou azuis. Tabela II Tipo de fototerapia encontrada nas maternidades Tipos de fototerapia Número Percentual (%) Convencional Branca 14 23,7 Convencional Branca + Azul 33 55,9 Halógena 10 17,0 Biliberço 01 1,7 Outros 01 1,7 z = 6,247 e p < 0,0001 (proporção) As distâncias em que são colocados os bebês em relação às lâmpadas mais comuns, observadas nas fototerapias convencionais (83,1%, p<0,0001), tabela III, foram principalmente, de 40 a 50 cm (75,5%) (p<0,0001). Nas fototerapias halógenas, todas vêm sendo dispostas a uma distância de 60 cm. Tabela III Distância entre as lâmpadas de fototerapia e os bebês Distância Número Percentual % Total Fototerapia 48 83,1 83,1 convencional 40 a 50 cm 37 75,5 62,7 > 50 cm 11 24,5 20,4 Biliberço 1 Halógena 10 16,9 16,9 60 cm 10 100,0 16,9 100,0 Distância (geral) z = 7,007 e p < 0,0001 Fototerapia z = 4,847 e p < 0,0001 (proporção) A troca das lâmpadas, na maioria dos hospitais (63,6%), em relação aos equipamentos (62,7%), só ocorre quando queima (p=0,010), coforme mostra a tabela IV. Tabela IV Troca das lâmpadas nos equipamentos inspecionados Troca das Lâmpadas Hospital Aparelhos Nº % Nº % Quando Queima 07 63,6 37 62,7 Por tempo 02 18,2 10 16,9 Mediante radiômetro 02 18,2 12 20,4 Total 11 100,0 59 100,0 z = 2,575 e p = 0,010 (proporção) A maioria dos hospitais (81,8%) não tem aparelho para medir a radiância emitida pelas lâmpadas das fototerapias (radiômetro) (p=0,011) (Tabela V). Tabela V Existência de radiômetro nos hospitais em estudo Radiômetro Número Percentual (%) Sim (tem) 02 18,2 Não (não tem) 09 81,8 Total 11 100,0 z = 2,557 e p = 0,011 (proporção)
Tabela VI Medida da radiância geral nos dados em estudo Medida (µw/cm 2 /nm) Número Fototerapias Percentual (%) Abaixo de 5 26 44,1 De 5 a 10 21 35,6 Acima de 10 12 20,3 z = 1,098 e p = 0,272 (proporção) Ao comparar as fototerapias (tabela VI) não efetivas, com radiância menor que 5 µw/cm 2 /nm que correspondem a 44,1 %, com o que seria desejável, todas acima de 5µW/cm 2 /nm, verifica-se uma significância importante, mostrando que 44,1% dos recém-nascidos ictéricos colocados em fototerapia não são submetidos a tratamento com fototerapia adequadamente. Foi constatado que a fototerapia do tipo convencional conjugada, branca mais azul, apresentou medida da radiância igual ou superior a 5 µw/cm 2 /nm (69,7%), mostrando que a radiância é efetiva para esse tipo de fototerapia (p<0,00001), tabela VII. Pode-se detectar também que, dentro das fototerapias halógenas, de um total de 10 aparelhos, apenas uma se mostrou ineficaz (10 %), em relação à irradiância medida e que todas fototerapias convencionais empregando somente lâmpadas brancas mostraram-se com irradiância abaixo de 5 µw/cm 2 /nm. 4. DISCUSSÃO A icterícia é a situação clínica mais comum que afeta os recém-nascidos e seu manejo inadequado, principalmente em bebês de risco, pode trazer consequências trágicas, com impregnação da bilirrubina no Sistema Nervoso Central (Kernicterus), comprometimento neurológico definitivo e até óbito. A fototerapia é universalmente o tratamento mais eficaz e mais utilizado nas maternidades, para os casos de hiperbilirrubinemia neonatal. Assim, o conhecimento do modo de ação da luz, sua aplicação com eficácia, a escolha do melhor espectro de frequência, tipo de lâmpada, tipo de equipamento, a colocação da distância adequada entre a fonte de luz e o recém-nascido, bem como o monitoramento da radiância, devem ser uma busca constante das equipes de profissionais que têm a responsabilidade de tratar do problema Tabela VII Medida da radiância µw/cm 2 /nm em relação ao tipo de fototerapia observada nos dados Tipo De Fototerapia < 5 5 Total Nº % Nº % Nº % Convencional Branca 14 53,9 - - 14 23,7 Convencional 10 38,5 23 69,7 33 55,9 (Branca + Azul) Halógena 01 3,8 09 27,3 10 17,0 Biliberço - - 01 3,0 01 1,7 Outros 01 3,8 - - 01 1,7 Total 26 100 33 100 59 100 % Total 44,1 55,9 χ 2 calc = 23,96 ; p < 0,00001 (Qui-Quadrado) Uma fototerapia que não atenda a todos esses parâmetros adequadamente, torna o tratamento da icterícia neonatal ineficiente, aumentando, o tempo de internamento e o uso da exossanguineotransfusão, podendo colocar o recémnascido em risco de sequelas para toda sua vida. No estudo realizado, avaliou-se a eficácia do uso da fototerapia nas 11 maternidades de Curitiba e encontrou-se um total de 59 aparelhos de fototerapia. Entre os tipos de aparelhos predominou a fototerapia do tipo convencional com 47 unidades (79,5%). Denominou-se fototerapia convencional aos equipamentos que usavam lâmpadas fluorescentes brancas ou azuis. Esses aparelhos eram compostos por 8 lâmpadas cada, sendo que 14 equipamentos (23,7%) usavam somente lâmpadas brancas fabricadas por indústrias brasileiras que emitem uma quantidade menor no espectro de luz azul que as similares fabricadas nos Estados Unidos. Trinta e três fototerapias convencionais (55,9%) usavam lâmpadas azuis intercaladas com lâmpadas brancas. A fototerapia com lâmpada halógena, que utiliza uma lâmpada halôgena, dicróica de haleto de quartzo com filamento de tungstênio de 12 volts e 75 watts,correspondeu a 10 equipamentos ou 17% de todas as fototerapias. Encontrou-se uma fototerapia tipo Biliberço (1,7%), fabricada por indústria brasileira, que usa lâmpadas fluorescentes sob o berço de acrílico e colchão de silicone transparente com placa refletora na parte superior. Em outra maternidade constatou-se um equipamento (1,7%) fabricado originalmente para funcionar como lâmpada auxiliar, com lâmpadas halógenas, que era utilizado como aparelho de fototerapia em recém-nascidos ictéricos. Nenhuma fototerapia tipo colchão de luz (fototerapia de contato) foi encontrada. No que tange à distância em que os recém-nascidos eram colocados, verificou-se que nas fototerapias convencionais predominou a distância que variou de 40 a 50 cm, correspondendo a 75,5%, e acima de 50 cm registrou-se 24,5% deste tipo de fototerapia. Sabe-se que quanto menor a distância entre a fonte de luz e a superfície do recémnascido, maior será a radiância emitida e mais efetivo torna-se o tratamento. Nos estudos descritos na literatura, a radiância é mais efetiva quando essa distância se situa abaixo dos 30 cm, podendo chegar a 10 cm na fototerapia convencional. Na pesquisa realizada, não se encontrou nenhuma fototerapia convencional sendo usada com menos de 30 cm. A fototerapia tipo Biliberço atende a essa recomendação, uma vez que as lâmpadas fluorescentes colocadas sob berço situam-se a uma distância de 10 cm da superfície do recém-nascido. Em relação às fototerapias halógenas, todas eram colocadas a uma distância de 60 cm, que atende às especificações desse tipo de equipamento, as quais recomendam distância entre 50 a 60 cm em relação ao bebê. Quando analisou-se o modo de efetivação das trocas de lâmpadas e a eficácia da fototerapia, observou-se que em 37 aparelhos (62,7%) suas lâmpadas são trocadas apenas quando queimam, ocorrendo em 7 das 11 maternidades estudadas, ou seja, 63,6% das maternidades. Somente 2 maternidades (18,2%) têm e utilizam o radiômetro, consequentemente, a irradiância como critério para substituição das lâmpadas (que acontece quando a
irradiância cai abaixo do nível efetivo, 5 µw/cm 2 /nm). Duas maternidades (18,2%), trocam as lâmpadas de suas fototerapias com 6 e 12 meses respectivamente. Nenhuma maternidade marcava o número de horas que as lâmpadas estavam sendo utilizadas como critério de troca das lâmpadas. O critério ideal para se verificar a eficácia da intensidade de luz emitida é sem dúvida com a medida da radiância e isto foi constatado em apenas 2 (18,2%) das maternidades. A verificação do número de horas que a lâmpada está sendo utilizada e que eventualmente poderia ser utilizado como parâmetro para troca da lâmpada, mas menos eficaz que a medida de radiância, não era procedimento seguido em nenhuma maternidade. Na medida da radiância, os equipamentos de fototerapia foram divididos em fototerapias que forneciam radiância abaixo de 5 µw/cm 2 /nm, entre 5 e 10 µw/cm 2 /nm, e acima de 10 µw/cm 2 /nm. A radiância era considerada ineficaz quando os valores indicavam abaixo de 5 µw/cm 2 /nm. Em 26 fototerapias, correspondendo à 44,1 % do total, constatou-se radiância menor que 5 µw/cm 2 /nm; em 21 fototerapias ou 35,5%, a radiância situava-se entre 5 e 10µW/cm 2 /nm; e 12 fototerapias ou 20,3% com radiância acima de 10 µw/cm 2 /nm. Um total de 44,1% de fototerapias consideradas ineficazes é um número muito expressivo se se considerar que a princípio todas as fototerapias deveriam ser efetivas, portanto, quase a metade dos recém-nascidos que necessitam de fototerapia como tratamento de sua icterícia são tratados inadequadamente. Ao analisar a eficácia das fototerapias por tipo de aparelho, verificou-se que as fototerapias convencionais que usavam somente lâmpadas brancas, num total de 14 (23,7%) aparelhos, apresentaram radiância não efetiva com radiância inferior a 5 µw/cm 2 /nm, correspondendo a 53,9% do total das fototerapias ineficazes. Isto pode ser explicado em parte porque as lâmpadas fluorescentes brancas usadas são de procedência da indústria brasileira e possuem grau Kelvin (5.100 ºK) menor que as lâmpadas produzidas em outros países (6.500 ºK), ou seja, possuem uma quantidade menor de luz no espectro azul. Nas fototerapias convencionais conjugadas (branca mais azul), 10 equipamentos (38,5%) de um total de 33 aparelhos desse tipo apresentaram radiância menor que 5 µw/cm 2 /nm. O Biliberço apresentou alta irradiância (35 µw/cm 2 /nm), mostrando boa efetividade. O aparelho de lâmpada auxiliar improvisado como fototerapia mostrou-se ineficaz, com aquecimento importante do recém-nascido por não dispor de ventilador, reforçando a idéia de que não se deve utilizar aparelhos que efetivamente não foram testados. Quando se analisa as fototerapias halógenas verifica-se que apenas 1 (10%) entre os 10 aparelhos deste tipo teve radiância ineficaz. O grande inconveniente das fototerapias halógenas está relacionado com o halo de luz em torno de 20 cm que incide na superfície do recémnascido, deixando uma grande área sem tratamento, e sabe-se que a eficácia do tratamento é proporcional ao aumento da superfície corporal irradiada. Além disso, com a movimentação constante do bebê no leito, muitas vezes ele se desloca totalmente para fora do halo de luz. 5. CONCLUSÕES Quase metade das fototerapias usadas no tratamento da icterícia neonatal na cidade de Curitiba mostraram-se ineficazes, levando ao aumento do tempo de internamento dos bebês, provavelmente, da exossanguíneotransfusão e risco de Kernicterus. Os aparelhos de fototerapia que utilizam somente lâmpadas brancas de fabricação nacional mostraram-se ineficazes. Somente 18,2% das maternidades possuem radiômetro como medida de verificar a eficácia das lâmpadas. A grande maioria das maternidades trocam as lâmpadas apenas quando queimam. A distância que os bebês permanecem em relação à fonte de luz está fora dos padrões recomendados, que estaria abaixo de 30 cm. A otimização do uso das fototerapias nas maternidades deve ser preconizada com o uso sistemático do radiômetro, mantendo-se uma irradiância sempre superior a 5µW/cm 2 /nm. Além disso, as fototerapias convencionais devem utilizar lâmpadas brancas associadas às lâmpadas azuis, e a distância entre a fonte de luz e a superfície do recém-nascido deve ser inferior a 30 cm. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem às Maternidades e seus funcionários pela colaboração durante a realização da pesquisa. REFERÊNCIAS [1] M. Carvalho e J.M.A. Lopes, Qual o tempo de vida útil de lâmpadas fluorescentes para fototerapia? J.Pediatr., vol. 67, pp. 151-156, 1991. [2] M. Carvalho, M.G. Barbosa, Z. Lmy e J.M.A. Lopes, Fototerapia em recém-nascidos a termo sem doença hemolítica: Revisão de uma prática, Arq.Brasil. Pediatr., vol. 4, pp. 108-110, 1997. [3] M. Carvalho e J.M.A. Lopes, Comparação entre fototerapia convencional e fibra ótica, J. Pediatr., vol. 68, pp. 258-292, 1992. [4] M. Carvalho, J.M.A. Lopes, O. Rossi, Fototerapia halógena para o tratamento da icterícia neonatal, Ver. Bras. Eng., vol. 10, pp. 25-39, 1995. [5] R.J. Cremer, Perryman, D.H. Richards, Influence of ligth on the hyperbilirrubinemia of infants, Lancet,vol. 1, pp. 1094-1097, 1958. [6] F.P. Facchini, S.J. Calil, A.H. Hermini, Eficácia dos aparelhos de fototerapia em uso de Campinas e sugestões para melhorar seu rendimento. In: XII Congresso Brasileiro, IV Congresso Latino Americano, IX Reunião Brasileira de Enfermagem Perinatal. Rio de Janeiro, 24 a 29 de novembro. pp. 13, 1990.
EVALUATION OF PHOTOTHERAPY EQUIPMENTS TO TREAT NEONATAL HYPERBILIRUBINEMIA IN MATERNITIES OF CURITYBA (BRAZIL) ABSTRACT Phototherapy has been the most widespread procedure in the treatment of the jaundice of the newborn. Appropriate handling, as well as the use of adequate equipments and lamps with continuous monitoring of their radiant power, are of fundamental importance in order that phototherapy can be really efficacious in the treatment of the disease, reducing hospitalization time, exchange transfusion, and cerebral injury hazard. In this study phototherapy equipments were evaluated in the eleven maternity hospitals of the city of Curityba (Brazil), where nearly 25.000 births per year occur. In the 59 phototherapies that were found, it was found to predominate those equipments with fluorescent lamps (79,6%), mainly the ones in which white and intercalated blue lamps (55,9%) (p<0,0001) were used. The distance from the newborn babies to the fluorescent lamps in all maternity hospitals was found to be beyond 40 cm, considered inapropriate by the literature. In most maternity hospitals (63,6%), changing of lamps occurred only when these were burnt (p<0,010), and only 2 of the maternity hospitals (18,2%) used to check up radiant power for ascertaining of the efficacy of the lamps being used. When a radiant power check up was made, we found that in almost halfth (44,1%) of the phototherapies, radiant power was less than 5 µw/cm 2 /nm, considered to be inefficient for the treatment of the jaundice of the newborn. A great part of the babies born with jaundice are not treated adequately, in a great part due to ignorance of professionals dealing with the problem. The authors supply elements on how phototherapy can be optimized in the treatment of the disease. Keywords: Phototherapy, radiant power, jaundice of the newborn.