Tese ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO SOBRE A INTERAÇÃO ENTRE TRATAMENTO INOVADOR COM CÉLULAS-TRONCO E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM CARDIOPATAS.

Tese ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO SOBRE A INTERAÇÃO ENTRE TRATAMENTO INOVADOR COM CÉLULAS-TRONCO E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM CARDIOPATAS. Jacqueline Feltrin Quintana

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Medicina Área de Concentração: Cardiologia e Ciências da Saúde ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO SOBRE A INTERAÇÃO ENTRE TRATAMENTO INOVADOR COM CÉLULAS-TRONCO E SINTOMAS DEPRESSIVOS EM CARDIOPATAS. Autora: Jacqueline Feltrin Quintana Orientador: Prof. Dr. Renato Abdala Karam Kalil Tese submetida como requisito para obtenção de grau de Doutor ao Programa de Pós-Graduação na Fundação Universitária de Cardiologia/Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Porto Alegre/RS 2013 i

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Q7a Quintana, Jacqueline Feltrin Ensaio clínico randomizado sobre interação entre tratamento inovador com células-tronco e sintomas depressivos em cardiopatas/ Jacqueline Feltrin Quintana ; orientador Renato A. K. Kalil. Porto Alegre : 2013. 62 f. Tese (Doutorado) Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, 2013. 1. Depressão. 2. Cardiomiopatia dilatada não isquêmica. 3. Células tronco. 4. Estratégias de coping. I. Kalil, Renato A. K. II.Título. Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes CRB 10/2173 CDU: 616.89:616.12:602.9 ii

DEDICATÓRIA Aos pacientes que colaboraram com o estudo, expressando a subjetividade frente à doença cardíaca. iii

AGRADECIMENTOS ausências. À minha família, incentivo e compreensão pelas Ao Prof. Dr. Renato Abdala Karam Kalil, orientador do trabalho, através de conhecimentos fundamentais e imprescindíveis. Aos professores e colegas do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde/Cardiologia com suas valiosas contribuições. iv

Sumário INTRODUÇÃO... 1 1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 3 1.1 TRATAMENTO DE CARDIOPATIA COM CÉLULAS-TRONCO... 3 1.2 A RELAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO E DOENÇA CARDIOVASCULAR... 6 1.3 DEPRESSÃO, INCAPACITAÇÃO E MORTALIDADE... 7 1.4 ESTRATÉGIAS DE COPING USADAS PARA ENFRENTAR A DOENÇA... 8 1.5 O EFEITO PLACEBO NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO... 11 1.6 O TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO COM TERAPIA CONVENCIONAL. 12 2 OBJETIVOS... 13 2.1 OBJETIVO GERAL... 13 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 13 3 METODOLOGIA... 14 3.1 POPULAÇÃO E MÉTODO... 14 3.2 ÉTICA... 14 3.3 LOGÍSTICA... 15 3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 17 ARTIGO NA LÍNGUA PORTUGUESA... 18 Resumo... 20 Introdução... 21 Casuística e Método... 22 Resultados... 26 Discussão... 27 Conclusão... 30 Referências Bibliográficas... 31 v

ARTIGO NA LÍNGUA INGLESA ENVIADO À REVISTA INTERNATIONAL JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION PARAPUBLICAÇÃO... 34 All authors read and approved the final manuscript.... 35 Conflict of interest... 35 ABSTRACT... 36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 51 APÊNDICE... 57 Tabela 1: Pontos de corte do instrumento inventário estratégias de coping... 57 Tabela 2: Caracterização da Amostra... 58 Tabela 3 Graus de depressão entre os grupos... 59 Tabela 4: Percentual diagnóstico do inventário Estratégias de coping do Grupo Tratado com Células-Tronco (n=9) e do grupo controle (n=7).... 59 Tabela 5: Fração de Ejeção nos grupos Pré e Pós injeção de células tronco... 60 vi

1 INTRODUÇÃO A Organização Mundial da Saúde (OMS) refere à depressão como a principal causa de incapacitação no mundo. A depressão maior, definida pelo DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition), tem uma prevalência de 3-5 % nos homens e 8-10 % nas mulheres com tendência a aumentar na população mundial. A média de depressão na população é cerca de 13% 1. Nos cuidados primários, a prevalência de depressão maior varia entre 2-16% e 9-20% para todas as perturbações depressivas, maior nos doentes internados. Segundo o National Comorbidity Study, prevalência de distimia durante a vida é de 5% 1. Os custos pela incapacitação devido às doenças cardíacas associadas à depressão são cada vez maiores. Segundo estudo que reuniu 18 países, o Brasil é o país com maior incidência de depressão, ou seja, 10,4% considerado preocupante para a saúde pública. Atualmente a menor taxa foi a do Japão, com 2,2% 2. A depressão é uma doença caracterizada por um conjunto de sintomas psicológicos e físicos com alto índice de comorbidades clínicas, incapacitação e mortalidade prematura. Diagnosticada através dos sintomas: humor deprimido, perda de interesse, fadiga intensa, baixa auto-estima, sentimento de culpa, pensamento de suicídio, sono perturbado e alterações do apetite 3. Estudos comprovam aumento da freqüência de depressão em pacientes com doenças físicas 4. Indivíduos depressivos desenvolvem determinadas doenças com maior facilidade, tais como diabetes 5 hipertensão arterial e Acidente Vascular Cerebral (AVC) 6. A depressão como comorbidade prejudica o tratamento porque o paciente, ao não colaborar 7 não controla a doença, piora a qualidade de vida 8, provoca prejuízo funcional e alto índice de mortalidade 9. A associação entre

2 depressão e comorbidades deve ser estudada, para conhecer as razões e evitar subdiagnóstico e subtratamento 10. Coping refere-se ao processo de lidar com as exigências internas ou externas que excedem os recursos psicológicos, inclui pensamentos e comportamentos utilizados para enfrentar as exigências do meio ou situações vitais relevantes para o bem estar. A relação do coping com a saúde e a doença, caracteriza-se por grau moderado de estabilidade, pressupõe que o coping desempenha um importante papel mediador entre ambas 11. O presente estudo comparou a frequência dos sintomas depressivos e estratégias de coping frente a doença cardíaca, medidos através da escala depressão de Back e do Inventário de Estratégias de coping de Folkman e Lazarus (1980) em dois grupos de pacientes cardiopatas: um que recebeu tratamento com células-tronco e outro tratamento convencional. Embora se saiba que a inclusão de pacientes em estudos baseados em terapias inovadoras pode ter efeito sobre a depressão, não existem estudos que avaliem tal efeito em pacientes submetidos ao tratamento especificamente com células-tronco. Não se espera que a terapia celular atue diretamente sobre a depressão, mas o comportamento desses pacientes merece ser avaliado, tanto quanto à remissão de sintomas depressivos, quanto ao uso de estratégias de coping mais ou menos adaptativas em relação à doença cardíaca.

3 1 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 1.1 TRATAMENTO DE CARDIOPATIA COM CÉLULAS-TRONCO A cardiomiopatia dilatada não isquêmica apresenta as dimensões das cavidades cardíacas aumentadas. A função de bombeamento é diminuída, reduzindo o rendimento cardíaco. Aproximadamente 40% de casos são hereditários. Na maioria dos casos é idiopática. Em alguns, manifesta-se como miocardiopatia peripartum, e em outros pode ser associado com alcoolismo 12. Desenvolve-se insuficiência cardíaca congestiva determinada pela disfunção ventricular. Não existe tratamento eficaz para a doença. Este é limitado ao manejo da insuficiência cardíaca congestiva. Estudos experimentais apontam melhora da contração ventricular esquerda após administração de células-tronco. Algumas séries clínicas e ensaios randomizados em fase I mostraram algum efeito inotrópico positivo, embora em intensidade inferior aos estudos experimentais 12. O uso de células-tronco para o reparo de órgãos e tecidos lesados abre perspectivas para novos tratamentos. A principal aplicação desta terapia seria em doenças crônico-degenerativas. Estudos experimentais têm mostrado que as células da medula óssea (BMC) são capazes de regenerar o miocárdio infartado, induzindo a miogênese e angiogénese, resultando em melhora da função cardíaca em camundongos e porcos 13. Esse fenômeno está sendo investigado com humanos em ambiente clínico. Uma investigação constatou melhora na revascularização e contração miocárdica de pacientes ao receberem mioblastos esqueléticos autólogos. Cinco meses após o procedimento em uma revascularização coronária houve melhora de contração e viabilidade cardíaca 13.

4 O potencial terapêutico das células-tronco (CT) está em estudo. A caracterização cada vez mais detalhada de novos tipos em tecidos maduros e a exploração de fontes alternativas, representam linhas de pesquisa relevantes a ser conquistadas 14. Nos EUA, estima-se que dos 4,0 a 4,7 milhões de pacientes com doença cardíaca, 5-10% possam ser considerados portadores de cardiomiopatia dilatada, também considerada como cardiomiopatia primária, caracterizada por dilatação ventricular esquerda, com disfunção diastólica secundária e doença ventricular direita associada 15. Sua incidência é de 3,5-8,5/100.000 por ano e sua prevalência 38/100.000. No Brasil, as cardiomiopatias são a segunda causa mais frequente de transplantes cardíacos, 10% das internações são por cardiopatias. Em casos avançados, a mortalidade é alta para os que estão em CF III e chega até a 50% para os que mantêm a classe funcional I 15,16,17. A terapia de regeneração cardíaca por intermédio do transplante de célulastronco surge como uma nova alternativa com promissores resultados para melhorar as funções do coração. Experimentos foram realizados com vários tipos de células como: mioblastos, células mononucleares de medula óssea e cardiomiócitos 13,18. Estudos realizados em modelos experimentais de cardiomiopatia dilatada demonstram melhora na função cardíaca através do transplante de células de músculo liso, com o estabelecimento de uma matriz extracelular mais organizada 19,20,21. A cardiomiopatia dilatada, com fibrose e perda irreversível de miócitos, é uma afecção onde o potencial regenerativo das células-tronco poderia ser utilizado. Recentemente, estudos relacionam a cardiomiopatia dilatada com isquemia da

5 microcirculação e a aplicabilidade de células-tronco nessa patologia está em fase experimental 14,15. Um ensaio clínico prospectivo e randomizado avaliou os efeitos das (célulastronco) CT na insuficiência cardíaca isquêmica crônica e grave, em 14 e 7 pacientes, respectivamente, nos grupos intervenção e controle. O grupo-intervenção recebeu células progenitoras da MO (medula óssea) injetadas com um cateter especial (NOGA) para aplicação transendocárdica, sendo os pacientes reavaliados 4 meses após. A insuficiência cardíaca foi de intensidade significativamente menor no grupointervenção. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo se elevou de 20% para 29% no grupo intervenção (p=0.0003) 22. A terapia com (células-tronco) CT da cardiopatia aguda de origem isquêmica tem no momento respaldo teórico de modelos explicativos da ação regenerativa. Sugere-se que a aplicação de (células-tronco) CT poderá melhorar a função cardíaca na isquemia aguda por um efeito angiogênico, o qual atuaria na remoção de fatores determinantes da falência do miocárdio sendo tanto maior o benefício quanto maior seja a existência de miocárdio viável 23. A terapia celular tem sido testada em diversos ensaios clínicos como alternativa ao transplante cirúrgico, no entanto os resultados são controversos, a segurança e a viabilidade da aplicação das diversas modalidades de alíquotas de tecido medular intracoronário utilizadas nos estudos ainda não foram adequadamente estabelecidas 23. Um estudo realizado no Instituto de Cardiologia, em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, constatou que dois a quatro meses após a cirurgia todos os pacientes estavam clinicamente bem, apresentando melhora de classe funcional 24, bem como melhora na qualidade de vida, conclusões chegadas pela aplicação do Questionário Minnesota,

6 e da diminuição dos sintomas físicos causados pela doença cardíaca 24 Entretanto, a continuidade desse estudo demonstrou que os sintomas e sinais de disfunção ventricular retornaram após 8 a 10 meses do tratamento e estudo randomizado subsequente (em fase de publicação) não demonstrou diferença estatisticamente significativa em relação ao grupo tratado convencionalmente, embora tenha sido percebido o efeito inotrópico positivo de pequena intensidade no grupo tratado. 1.2 A RELAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO E DOENÇA CARDIOVASCULAR A depressão está associada com anormalidades fisiológicas que podem contribuir para resultados cardiovasculares adversos. Muitos indivíduos deprimidos possuem tônus simpático, níveis elevados de catecolaminas ativação plaquetária, aumento anormal dos marcadores inflamatórios e disfunção endotelial em comparação com pessoas sem depressão 25. Pessoas com depressão são menos propensas à adesão aos medicamentos prescritos, seguir as recomendações de estilo de vida saudável e práticas de técnicas de auto cuidado 27. Estudos psicológicos explicam a associação entre depressão e doenças cardiovasculares 25,26. Quando se comparam indivíduos não deprimidos com os deprimidos, a associação entre depressão e doença clínica está comprovada. Os sintomas depressivos são mais graves em pacientes internados, submetidos a diversos tratamentos, com dor e gravemente enfermos 28. O conhecimento dos sintomas de depressão melhora a situação dos pacientes cardiopatas. A sensação de fracasso é um dos sintomas da depressão, associada também à perda de autoconfiança nestes pacientes 29.

7 Os sintomas depressivos, como baixa auto-estima, agravam a sensação de fracasso nos indivíduos, estabelecendo um círculo vicioso, alimentando a depressão. A fadiga é um sintoma frequente em doenças cardíacas; quando associada a humor depressivo e agravada pela depressão 30. A doença cardíaca altera o comportamento e a aparência física do paciente, o indivíduo apresenta sentimento de incapacidade pela dependência em relação aos outros 31. A depressão possibilita a predição de morbidade e mortalidade em pacientes cardiopatas, como no infarto do miocárdio, independente da história prévia ou severidade da doença 32,33. A qualidade de vida, resultado da experiência social e subjetiva, tornou-se um importante foco para a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM), eficaz contra a doença arterial coronariana 34. Estudos demonstram que os indivíduos com doença arterial coronariana relatam problemas em uma série de domínios como: atividade física, interação social e emoção 35. 1.3 DEPRESSÃO, INCAPACITAÇÃO E MORTALIDADE O excesso de mortalidade devido a doenças cardiovasculares em pacientes depressivos representa cerca de 40% das causas de morte. Em portadores de insuficiência coronariana (ICC) ou após infarto agudo do miocárdio (pós-iam) a prevalência de depressão maior varia de 17% a 27%, podendo ser ainda mais elevada se forem considerados transtornos depressivos com oscilações de humor 36,37. Alguns sintomas parecem estar associados ao maior risco de mortalidade, como indecisão, insônia, baixa auto-estima, desesperança, perda da capacidade de sentir prazer, pensamentos de morte e suicídio 38,39. A dificuldade em se avaliar

8 sintomas depressivos e definir o diagnóstico de depressão em pacientes clínicos gerou a necessidade de se definir critérios que clarificassem a questão, apesar de não haver consenso na literatura 38. 1.4 ESTRATÉGIAS DE COPING USADAS PARA ENFRENTAR A DOENÇA O processo de coping constitui-se em uma mobilização de esforços pelos quais os indivíduos irão empreender esforços cognitivos e comportamentais para administrar, reduzir, minimizar ou tolerar as demandas internas ou externas que surgem da sua interação com o ambiente e são avaliadas como excedendo a capacidade para enfrentar a situação ou problema 40. O coping é concebido como um processo pelo qual o indivíduo administra as demandas da relação pessoal com o ambiente, avaliadas como estressantes e as emoções que causam 41. Os esforços despendidos pelos indivíduos para lidar com situações estressantes, crônicas, tem sido objeto de estudo da psicologia social, clínica e da personalidade, atrelado ao estudo das diferenças individuais 41. Numa perspectiva cognitivista, autores propõem um modelo que divide o coping em duas categorias funcionais: coping focalizado no problema e coping focalizado na emoção 41. Estratégias de coping são ações deliberadas que podem ser aprendidas, usadas e descartadas. A somatização, dominação e competência são vistos como resultados dos esforços de coping e não como estratégias 24. O conceito de coping está vinculado à noção da forma de lidar com situações estressoras, até onde é compatível com traços de personalidade, que se mantêm através de uma variedade de situações e através do tempo. Estudos têm demonstrado

9 que as pessoas são mais variáveis que consistentes em suas estratégias de coping em diferentes situações 40. O modelo de Folkman e Lazarus (1980) envolve quatro conceitos principais, a saber: coping é um processo ou uma interação que se dá entre o indivíduo e o ambiente; sua função é a administração da situação estressora, ao invés do controle ou domínio da mesma; os processos de coping pressupõem a noção de avaliação, ou seja, como o fenômeno é percebido, interpretado e cognitivamente representado na mente pelo indivíduo 40. O coping é abordado pelos pesquisadores em diferentes linhas teóricas, uma derivada da experimentação animal, fortemente influenciada pela Teoria da Evolução de Darwin, na qual é conceituado como ações que controlam condições adversas do ambiente e consistem de respostas comportamentais bem sucedidas, utilizadas em situações estressantes anteriores 42. Na linha teórica em que se baseia a Psicologia Psicanalítica do Ego, coping deriva da reflexão e da cognição do indivíduo e suscita pensamentos e ações flexíveis e realistas na solução de problemas com vistas à redução do estresse 41. Segundo o Modelo Interacionista Cognitivo, o coping consiste em "uma constante mudança cognitiva e esforços comportamentais para manusear específicas demandas externas e/ou internas que são avaliadas como algo que excede os recursos da pessoa" 41. As formas habituais que as pessoas desenvolvem para lidar com o estresse podem influenciar suas reações em novas situações. As estratégias de coping podem mudar de momento para momento, durante os estágios de uma situação estressante e refletem ações comportamentais ou pensamentos usados para lidar com um estressor 39.

10 Em função da variabilidade nas reações individuais, estes autores defendem a impossibilidade de se predizer respostas situacionais a partir do estilo de coping de uma pessoa. Os autores numa perspectiva cognitiva propõem um modelo em que o coping pode ser focado na emoção e no problema 39. As estratégias centradas na emoção correspondem a esforços cognitivos que buscam a fuga, a redução, o distanciamento, a atenção seletiva, as comparações positivas e esforços em enxergar algo positivo na situação negativa. Nesta estratégia de enfrentamento, o indivíduo busca minimizar o estresse alterando o significado do estressor em um esforço de reavaliação da situação, ou pela busca de atividades que promovam um afastamento do ambiente, tais como beber, praticar esportes ou até mesmo trocar de emprego 41. As estratégias focadas no problema buscam identificar soluções, pesar a relação de custo e benefício das alternativas, defini-las e agir. São consideradas estratégias mais adaptativas, pois são capazes de modificar as pressões do ambiente, reduzir ou eliminar o estressor 41. O uso de uma ou de outra estratégia depende de uma avaliação da situação na qual o sujeito encontra-se envolvido. Esta avaliação pode ser primária, definida como um processo cognitivo em que os sujeitos checam o risco envolvido em uma determinada situação de estresse e secundária, na qual as pessoas analisam os recursos disponíveis e as opções para lidar com o problema 39. Estima-se que os resultados do estudo confirmem ou não a hipótese de que os pacientes do grupo tratado com células tronco apresentam estratégias de coping mais adaptativas, do que os tratados convencionalmente.

11 1.5 O EFEITO PLACEBO NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO Um estudo no Instituto de Psiquiatria da Universidade de Bologna, Itália, investigou alguns polimorfismos simples de nucleotídeo único (SNPs) dentro dos genes, que podem estar associados com transtorno depressivo maior (TDM) e transtorno bipolar (TB), eles poderiam prever os resultados clínicos em pacientes tratados com antidepressivos e estabilizadores de humor, respectivamente 43. Os achados sugerem que 14 SNPs sob investigação neste estudo não influenciam o diagnóstico e resposta ao tratamento em pacientes com (transtorno depresivo maior) TDM e TB (transtorno bipolar). No entanto, tendo em conta as limitações deste estudo, por ser observacional, mais pesquisas são necessárias para conclusões definitivas. Um modelo experimental peculiar avaliou o impacto clínico das expectativas positiva e negativa da administração ou suspensão do tratamento melhor indicado. Diversos estudos mostram que um tratamento mostra-se efetivo quando o paciente o conhece, indicando que a expectativa positiva ou efeito psicológico desempenha um papel crucial no desfecho do tratamento 43,44. O desfecho clínico secundário a um tratamento não revelado representa o efeito específico do tratamento em si, livre de qualquer contaminação psicológica. O resultado de um tratamento revelado representa a somatória dos efeitos clínicos e psicológicos. A diferença entre os efeitos dos tratamentos revelados e ocultados foi considerada como o efeito placebo 43. A associação entre perturbações psicológicas, psiquiátricas e doença cardiovascular tem sido bem estabelecida ao longo dos últimos anos. Há evidências que a existência de patologia psiquiátrica como depressão e

12 ansiedade, aumenta de modo independente o risco e agrava o prognóstico em pacientes com doença cardiovascular 43,44. Um estudo realizado com o objetivo de examinar se o estado psicológico medido antes da cirurgia, poderia contribuir para a previsão de resultados a curto e longo prazo 44 concluiu que a cirurgia de revascularização miocárdica é fator desencadeante de depressão grave, com altos riscos de evento cardíaco após o procedimento 43. Há estimativas de elevação de sintomas depressivos, após a alta hospitalar 42,44. 1.6 O TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO COM TERAPIA CONVENCIONAL Terapias psicológicas têm sido citadas por serem eficazes no tratamento da depressão. No entanto, a evidência é focada em terapias individuais, com menos evidência para terapias em grupo. Um estudo comprovou através de revisão sistemática e metanálise a eficácia da atenção primária. Vinte e três estudos foram incluidos neste trabalho, a maioria apresentou viéses 39. Uma das formas de tratamento para depressão é a medicamentosa. Estudando os efeitos da medicação nos sintomas de depressão, verificou-se uma diferença quanto a melhora nos pacientes que receberam fluoxetina, quando comparados ao grupo controle que recebeu placebo (45). O estudo conclui que os antidepressivos, apresentam pouco benefício para o tratamento da depressão, exceto para depressão grave.

13 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Comparar a frequência de sintomas depressivos e estratégias de enfrentamento da doença cardíaca, medidos através da escala Inventário depressão de Beck e do Inventário Estratégias de coping de Folkman e Lazarus (1980) em dois grupos de pacientes cardiopatas: um grupo que recebeu tratamento com células tronco e outro tratamento convencional. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conhecer os sintomas de depressão dos pacientes cardiopatas que estão sendo tratados com células-tronco; Conhecer os sintomas de depressão dos pacientes cardiopatas que estão recebendo tratamento convencional; Identificar as estratégias de coping usadas.

14 3 METODOLOGIA 3.1 POPULAÇÃO E MÉTODO O estudo ensaio clínico randomizado; com desfecho secundário em ensaio clínico sobre terapia celular, envolvendo 16 pacientes com idades entre 22 a 60 anos divididos em dois grupos: O Grupo Experimental composto por (09) casos portadores de cardiomiopatia dilatada não isquêmica tratados por células-tronco em acompanhamento. O Grupo Controle composto por (07) pacientes na mesma condição clínica e acompanhados no mesmo ambulatório, porém sem ter recebido a terapia celular. O estudo foi baseado, na pesquisa Transplante autólogo de fração mononuclear de células da medula óssea na miocardiopatia dilatada não isquêmica, teve início com a participação espontânea de trinta (30) pacientes, delineamento clínico randomizado, não cegado. Vinte (20) pacientes receberam minitoracotomia e células-tronco, enquanto dez (10) receberam acompanhamento clínico otimizado. Houve oito (8) perdas no grupo tratado, com sete (7) óbitos e uma (1) desistência; no grupo controle três (3) perdas, um (1) óbito, (1) uma desistência e uma (1) exclusão. O estudo está sob o registro nº 3549/04, na Unidade de Pesquisa do IC/FUC. 3.2 ÉTICA O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob registro nº 3549/04, em 17 de julho de 2009, na Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul/Brasil. Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com os objetivos do trabalho, conforme resolução n o 196/96 do Ministério da Saúde.

15 3.3 LOGÍSTICA O trabalho foi elaborado contendo uma base teórica, organizada nos moldes de um artigo de revisão e um artigo original com análises dos resultados e coletas de dados, foi escrito em português. O artigo foi versado para posterior publicação internacional. O presente estudo procurou avaliar o grau de intensidade da depressão em pacientes que foram submetidos ao tratamento com células-tronco, em um ensaio clínico. A proposta foi avaliar a depressão nos cardiopatas, comparando com as estratégias de coping, no enfrentamento da doença cardíaca. A amostra foi constituída por dezessete sujeitos adultos, pacientes de um ambulatório de cardiologia. Os sintomas foram, medidos através da escala Inventário depressão de Beck e Inventário Estratégias de coping de Folkman e Lazarus (1980) em dois grupos de pacientes cardiopatas: um grupo que recebe tratamento com células tronco e outro, tratamento convencional. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: 1) Inventário de Depressão de Beck; 2) Inventário de Estratégias de coping de Folkmam e Lazarus. 1) O questionário Inventário de Depressão, após três anos de tratamento com células-tronco em todos os pacientes do estudo a fim de verificar o grau de depressão apresentada.o instrumento BDI foi respondido pelos sujeitos no período entre novembro de 2010 a julho de 2011, com o propósito de verificar a depressão dos pacientes. A escala consiste em 21 itens, incluindo sintomas emocionais e comportamentais com intensidades que variam entre 0 a 3. Os itens referem-se à tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem

16 corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição de libido. Os pontos de corte recomendados para classificação das amostras pelo Center for Cognitive Therapy Beck (1988) são os seguintes: a) < 10 Sem depressão ou depressão mínima b) 10-18 Depressão leve a moderada c) 19-29 Depressão moderada a grave e) 30-63 Depressão grave 2) O Inventário de Estratégias de coping de Folkman e Lazarus (39), são 66 itens que avaliam a maneira como as pessoas enfrentam as demandas internas ou externas de um evento estressante específico, no caso do estudo, a doença cardíaca. O instrumento Inventário Estratégias de coping foi respondido pelos sujeitos no período entre novembro de 2010 a julho de 2011, com o propósito de verificar como estão enfrentando a doença cardíaca. O instrumento é composto por pensamentos e ações, com intensidade definida através da escala de 0 (não utiliza) a 3 (utiliza em grande quantidade). Os itens do inventário constituídos em oito fatores: Confronto, afastamento, autocontrole, busca de suporte social, aceitação de responsabilidade, fuga e esquiva, planejamento e resolução de problemas, reavaliação positiva. Os sujeitos foram orientados a responder às questões pensando somente no enfrentamento da doença cardíaca, como mostra o apêndice na tabela 1 os pontos de corte do instrumento inventário estratégias de coping. A distribuição dos escores: As idades dos pacientes entre 22 a 60 anos, de ambos os sexos. A caracterização da amostra considera: idade, sexo, escolaridade,

17 estado civil, profissão e fase vital em que iniciou da doença, conforme a tabela 2 demonstrada no apêndice. 3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística foi realizada através do teste Exato de Fischer, Teste t de Student e Mann Whitney, pelo programa SPSS 11.5. Os graus de depressão moderada ou grave foram estimada em 80% no grupo controle e 10% no grupo que recebe a nova intervenção, para alcançar poder de 90% com P<0,0005.

18 ARTIGO NA LÍNGUA PORTUGUESA Título: Estudo em pacientes cardíacos e depressão tratados com células-tronco: um ensaio clínico Título resumido: Cardiopatas depressivos, tratamento células-tronco Autores: Jacqueline Feltrin Quintana1 MS, Nance B. Nardi2, PhD, Roberto Sant'Anna 3, MD, MS, Melissa Markoski4, PhD, James Fracasso5, MD, MS, Renato A. K. Kalil6, MD, PhD. * O trabalho recebeu financiamento e suporte do Ministério da Saúde/Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT), CNPq e FAPERGS, Brasil. * Não existem potenciais conflitos de interesse. Jacqueline Feltrin Quintana Av. Princesa Isabel, 395 Porto Alegre - RS (53) 32414664 (53) 91198661 1. Psicóloga. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC) Porto Alegre,

19 RS-Brasil. Professora do Curso de Psicologia da Universidade da Região da Campanha/Bagé/RS. jfeltrin@alternet.com.br 2. Bióloga, professora visitante no Departamento de Genética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Investigação e aconselhamento à mestres e doutorandos; coordena o Laboratório de Células-Tronco e Engenharia de Tecidos na Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). nardi@ufrgs.br 3. Cardiologista; Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Cardiologia University Foundation (IC / FUC), robertotofani@gmail.com 4. Bióloga, Coordenadora Técnica do Laboratório de Cardiologia Molecular e Celular do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e professora do Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde, Fundação Universitária de Cardiologia (IC / FUC) melmarkoski@gmail.com 5. Cardiologista, Professor de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul [Rio Grande do Sul, Brasil] Preceptor do Programa de Residência Médica em Clínica. jamfra@terra.com.br 6. Cirurgião Cardiovascular. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC). Professor Emérito do Programa de Pós- Graduação do IC/FUC e Professor Associado de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFSCPA). kalil@cardiologia.org.br

20 Resumo Objetivos: Testar a hipótese de que os pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, tratados com células-tronco, apresentam graus de depressão mais baixos do que os pacientes com abordagem tradicional; conhecer as estratégias de coping usadas pelos pacientes no enfrentamento da doença cardíaca. Métodos: Foi realizado um estudo ensaio clínico randomizado com desfecho secundário em ensaio clínico sobre terapia celular, incluindo dois grupos de pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica: um grupo (n=9) tratado com células-tronco, outro tratamento convencional (n=7). A amostra foi constituída por sujeitos com idades entre 22 e 65 anos, do sexo feminino e masculino, estado civil casado ou divorciado, de todos os níveis de escolaridade, citando onde residem, sem considerar o nível socioeconômico. Os instrumentos avaliaram os níveis de depressão (BDI) e as estratégias de enfrentamento usadas pelos pacientes, por meio do Inventário de Estratégias de coping de Folkmam e Lazarus. Resultados: O escore médio de depressão grave no Grupo Tratado foi 17,22±3,27 e no Controle 34,29±5,50 (p=0,0014). Nas estratégias de coping, não houve diferença significativa entre os grupos. A Fração de Ejeção (%) apresentou os seguintes resultados, quando avaliada no Pré- operatório e Pós injeção de células-tronco: grupo controle (GC) 28,00 ± 4,32, após 3 meses 27,43 ± 7,41 e 9 meses subseqüentes 29,57 ± 4,500,com P 0,46.No grupo tratado (GT) 27,67 ± 7,22, após 3 meses 29,58 ± 9,00 e 9 meses subsequentes 28,25 ± 9,86, com P 0,78. Conclusões: O nível de depressão grave é significativamente maior no grupo controle do que no grupo tratado com células-tronco. Quanto às estratégias de coping, não houve diferença significativa entre os grupos. O grupo tratado apresentou tendência ao uso de planejamento e resolução de problemas com mais frequência do que o grupo controle. O grupo controle tendeu a usar com mais frequência as estratégias de afastamento, fuga e esquiva quando comparado ao grupo tratado. Palavras-chave: células-tronco, depressão, cardiomiopatia dilatada não isquêmica. BDI Inventário Depressão de Beck CRM Cirurgia de revascularização do miocárdio DAC Doença arterial coronariana

21 OMS Organização Mundial da Saúde GC Grupo controle GT Grupo tratado EUA Estados Unidos da América Introdução O presente estudo trata da depressão e suas consequências em pacientes cardiopatas, quando submetidos ao tratamento celular como terapia alternativa visando a possibilidade de melhora dos sintomas. A depressão situa-se em quarto lugar entre as principais causas de incapacidade humana ao longo da vida com 11,9% de prevalência e deverá ser a primeira em 2020, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Baixos resultados terapêuticos, adesão insuficiente ao tratamento, maior número de visitas ao clínico, perda da qualidade de vida, prejuízo nas atividades profissionais e aumento da morbi-mortalidade são características observadas em pacientes não adequadamente diagnosticados e tratados (1, 3). Nos EUA, estima-se que, dos 4,0 a 4,7 milhões de pacientes com insuficiência cardíaca, 5-10% possam ser considerados portadores de cardiomiopatia dilatada não isquêmica (4). O tratamento preconizado para essa doença é o convencional (5,7) a depressão é uma das comorbidades que prejudica a adesão ao tratamento. A presença de depressão aumenta os dias de internação mais do que a soma dos efeitos individuais das doenças clínicas, associada ao agravo dos desfechos cardiovasculares (8,10).

22 O estudo propiciou o conhecimento dos efeitos da terapia celular sobre pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica e depressão. Importante esclarecer que atualmente não existe estudo sobre o tema, daí sua relevância para o conhecimento desta realidade. A depressão em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica é conhecida (11, 2, 1). A semelhança dos sintomas físicos de cardiopatia com os de depressão como cansaço e desânimo, dificultam o diagnóstico. O tratamento com células-tronco em si não teria influência direta sobre a depressão. Supostamente poderia amenizar sintomas físicos decorrentes da cardiopatia. O objetivo deste estudo é confirmar ou não a hipótese de que os pacientes do grupo tratado com células-tronco apresentem menor frequência de depressão e uso de estratégias de coping mais adaptativas no enfrentamento da doença do que os tratados convencionalmente. Casuística e Método O grupo de estudo foi constituído por 16 pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com idades entre 22 e 60 anos, 6 do sexo feminino e 10 do masculino, estado civil casado 12 e divorciado, 4, com todos os níveis de escolaridade, citando onde residem, sem considerar o nível socioeconômico. O grupo tratado foi composto por 09 casos portadores de cardiomiopatia dilatada não isquêmica recebendo terapia celular, o Grupo Controle composto por 07 casos na mesma condição clínica, acompanhados no mesmo ambulatório, sem ter recebido a terapia celular. Os pacientes inscritos neste estudo preencheram os seguintes critérios de seleção: (1) diagnóstico feito há mais de dois anos, sintomáticos em classe funcional III-IV, segundo a New York Heart Association (NYHA), ótimo tratamento

23 farmacológico durante pelo menos seis meses antes da inclusão; (2) fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) inferior a 35%, a partir de ecocardiograma; (3) idade inferior a 60 anos; (4) ausência de neoplasia, (5) ausência de doenças hematológicas ou sistêmica, e (6), nenhuma intervenção cardíaca prévia. Os critérios de exclusão foram: (1) os episódios de taquicardia ou fibrilação ventricular, (2) insuficiência mitral severa ou moderada, e (3) quaisquer outras doenças de válvulas. A avaliação pré-operatória consistiu: Doppler ecocardiograma, ressonância nuclear magnética do miocárdio, seis minutos a pé, a qualidade de vida avaliada utilizando o questionário Minnesota Living with Heart Failure, eletrocardiograma, hemograma, eletrólitos, radiografia de tórax e avaliação clínica. Os pacientes eram participantes de um ensaio clínico randomizado para avaliação de efeitos sobre células estaminais, falência cardíaca e contratilidade do miocárdio. Haste de preparação de células: aproximadamente quatro horas antes da cirurgia e com o paciente sob sedação, a medula óssea foi recolhido por punção, aspiração na crista ilíaca ântero-superior, obtendo-se um total de volume aspirado de 80 ml, contendo conservante anticoagulante na haste da medula óssea mononuclear as células foram isoladas por centrifugação Ficoll-Hypaque de gradiente de densidade média (1,077 g / ml). A fração mononuclear foi então recolhida, lavada com uma solução salina heparinizada, contendo 5% de soro autólogo e filtrada a fim de remover o adjuvante celular. As células foram novamente suspensas em solução salina com a concentração de soro autólogo a 5%, para tornar-se um volume de injeção de 5 ml intramiocárdica. Uma pequena fração foi utilizada para testes de esterilidade, contagem de células e testes de viabilidade. Viabilidade acima de 90% foi considerada aceitável.

24 Outra fração das células foi utilizada para imunofenotipagem por citometria de fluxo, de modo a determinar as subpopulações (CD 34 +, CD 38 + e subpopulações de linfócitos e monócitos), para levar a cabo a análise funcional. Técnica cirúrgica: a abordagem cirúrgica foi realizada através de minitoracotomia esquerda, consistindo de uma incisão de cerca de 5 cm de comprimento, anterolateralmente no quinto espaço intercostal esquerdo, a fim de expor o pericárdio. Uma incisão em forma de T do pericárdio foi feita e 2-0 suturas de tração de poliéster e colocados. Líquido pericárdico foi aspirado e a parede livre do ventrículo esquerdo foi exposta. Equipamentos para visualização videotoracoscopia foi usado apenas no primeiro paciente. Para os pacientes subsequentes, foi deixado disponível na sala de operações, mas não utilizados, pois desnecessário, devido à proximidade do coração com a parede torácica. Uma vez que a posição das artérias coronárias foi definida, as injeções da suspensão de células foram efetuadas diretamente, através de uma agulha de borboleta 21F que foi posicionada no miocárdio e conectada a uma extensão gerida pelo assistente cirúrgico. Vinte injeções pequenas no miocárdio foram feitas, nas faces laterais, posterior e apical do ventrículo esquerdo, contendo um total média de 9,6 ± 2,6 x 107 células, com um volume total de 5 ml ou cerca de 0,25 ml por local de injeção. Depois de analisar a hemostasia, o pericárdio foi fechado com uma sutura simples de poliéster 2-0, a cavidade torácica foi drenada e a parede do peito foi fechada. Após o procedimento, os pacientes foram mantidos na unidade de terapia intensiva pósoperatória, por um período mínimo de 24 horas. Eles foram liberados do hospital depois de um tempo que varia de cinco a sete dias (17). Quanto à avaliação dos sintomas de depressão e estratégia de coping os dados foram coletados no período entre novembro de 2010 a julho de 2011, os instrumentos

25 utilizados para a coleta de dados: Inventário de Depressão de Beck e Inventário de Estratégias de coping de Folkman e Lazarus (1980) (12). Para o desfecho primário, o questionário Inventário de Depressão de Beck (1961) (13) foi aplicado após três anos de tratamento com células-tronco em todos os pacientes do estudo, a fim de verificar o grau de depressão apresentada. A escala consiste em 21 itens, incluindo sintomas emocionais e comportamentais com intensidades que variam entre 0 a 3. Os itens referem-se à tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de culpa, crises de choro, irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho, distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e diminuição de libido. Os pontos de corte recomendados para classificação das amostras pelo Center for Cognitive Therapy Beck (1988) são os seguintes: (a) < 10 sem depressão ou depressão mínima, (b) 10-18 depressão leve a moderada, (c) 19-29 depressão moderada a grave, (d) 30-63 depressão grave. O Inventário de Estratégias de coping de Folkman e Lazarus (12) foi utilizado no desfecho secundário aplicado no mesmo período do inventário depressão de Beck (BDI) com 66 itens. Os instrumentos possibilitam conhecer como as pessoas enfrentam as demandas internas ou externas de um evento problemático específico, no caso do estudo, a doença cardíaca. O instrumento é composto por pensamentos e ações, com intensidade definida através da escala de 0 (não utiliza) a 3 (utiliza em grande quantidade). Os itens que integram o inventário são divididos em oito fatores: confronto, afastamento, autocontrole, busca de suporte social, aceitação de responsabilidade, fuga e esquiva, planejamento e resolução de problemas, reavaliação positiva. As questões do teste

26 referiam-se ao enfrentamento da doença cardíaca da qual os pacientes eram portadores. Os pontos de corte recomendados podem ser observados na Tabela 1. No início do estudo, foi apresentado aos sujeitos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido com os objetivos do trabalho, conforme resolução no 196/96 do Ministério da Saúde. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob registro nº 3549/04, em 17 de julho de 2009, na Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul/Brasil. Os dados foram analisados para a categorização da amostra, Teste t de Student e Mann Whitney, para a comparação entre os grupos quanto aos níveis de depressão e estratégias de coping. A análise dos dados foi realizada pelo pacote estatístico SPSS versão 11.5. Os graus de depressão moderada ou grave foram estimadas em 80% no grupo controle e 10% no grupo que recebe a nova intervenção, para alcançar poder de 90% com p< 0,0005. Resultados O grupo de estudo esteve constituído por 16 pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, dos quais 07 (GC) recebendo tratamento convencional e 09 (GT) tratamento com células-tronco. As características basais dos pacientes estão descritas na Tabela 2. O grau de depressão que apresentou maior diferença foi o grave, conforme mostra a Tabela 3. O grupo tratado apresentou 01 enquanto o grupo controle 04 casos. As estratégias de coping estão na Tabela 4.

27 O grupo controle apresentou maior tendência ao uso de fuga e esquiva como estratégia de coping, 11,14 ± 1,42 para 6,11 ± 1,98 do grupo experimental, P= 0,072. afastamento 17,0 ± 1,34 (GC) para 13,0 ± 1,48 (GT),P=0,073 planejamento e resolução de problema foi maior no grupo tratado 10,89 ± 1,40 (GT) para 6,00 ± 1,89 (GC), P= 0,052). Apesar da tendência observada, não houve diferença significativa entre as estratégias utilizadas pelos grupos. A tabela 5 apresenta a fração de ejeção dos grupos estudados. A Fração de Ejeção apresentou os seguintes resultados, quando avaliada no Pré- operatório e Pós injeção de células-tronco: grupo controle(gc) 28,00 ± 4,32, após 3 meses 27,43 ± 7,41 e 9 meses subseqüentes 29,57 ± 4,500,com P 0,46. No grupo tratado (GT) 27,67 ± 7,22, após 3 meses 29,58 ± 9,00 e 9 meses subsequentes 28,25 ± 9,86, com P 0,78. Os resultados clínicos não apresentaram diferença significativa entre os grupos. Discussão O presente estudo é o primeiro a pesquisar depressão em sujeitos com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, tratados com células-tronco. A originalidade do tema reforça sua importância e contribuição para a literatura. O efeito placebo não deve ser ignorado neste estudo porque resultou em melhor aderência ao tratamento. Há alguns relatos na literatura avaliando o papel da depressão após eventos cardíacos e procedimentos. Quanto aos sintomas de depressão, houve diferença significativa entre os grupos: quando a depressão debilita as defesas psicológicas, surgem os sintomas, com respostas físicas ou psicossociais (16). A integração dos resultados possibilita o entendimento de como os portadores de cardiomiopatia dilatada não isquêmica

28 vivenciam o enfrentamento da doença. Essa condição denuncia a premência de intervenções que envolvam não só o tratamento físico, mas também que abarquem as dimensões psíquicas e sociais do paciente possibilitando formas preventivas de ação. A doença cardiomiopatia dilatada não isquêmica provoca desconforto físico, como falta de ar, cansaço e desânimo. O tratamento celular provavelmente tenha auxiliado na resposta dos sintomas físicos, provocando sentimentos de esperança. Quanto ao desfecho secundário, não houve diferença significativa entre o grupo dos tratados versus controles quanto ao uso de estratégia de coping para enfrentar a doença cardíaca.as estratégias Afastamento,Fuga e Esquiva,apresentaram maior tendência de uso no grupo controle. Estratégias usadas pelos pacientes cardiopatas com a tentativa de não sofrer frente ao problema ou negar sua existência. O grupo controle não participou do tratamento com células-tronco,preferindo o tratamento convencional. Quanto à estratégia de enfrentamento Planejamento e Resolução de Problema, foi usada com maior tendência pelo grupo experimental, ou seja, os pacientes enfrentaram a doença cardíaca, procurando solução através do tratamento inovador com células-tronco. A depressão é uma condição clínica que compromete a adequada implementação de enfrentamento. A relação entre depressão e doença cardíaca tem efeitos nocivos evidentes na adaptabilidade dessas estratégias (10). O processo de enfrentamento constitui-se em uma mobilização de energia, pela qual os indivíduos irão empreender esforços cognitivos e comportamentais para administrar, reduzir, minimizar ou tolerar as demandas internas ou externas que surgem da sua interação com o ambiente, no caso do estudo, a doença cardíaca (12).

29 A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é um dos principais métodos de tratamento da doença arterial coronariana (DAC). A depressão em pacientes que irão submeter-se a esse procedimento é um preditor independente para a ocorrência de eventos cardiovasculares combinados (1, 16). Ressalta-se a importância de medidas intervencionistas para reduzir o impacto da depressão, fator de risco no pós-operatório de CRM (9). A terapia celular está sendo avaliada como alternativa para tratar estes pacientes, o implante intramiocárdico de células-tronco na cardiomiopatia dilatada é viável e seguro. Avaliação a médio prazo demonstrou regressão da função ventricular (VE), mantendo, contudo, a melhora na qualidade de vida e na classe funcional (17). Todos os pacientes, mesmo aqueles que não mostraram melhora da função ventricular, relataram melhora subjetiva após a terapia celular (17). Sob a perspectiva individual, os resultados apontam indicações para que o portador de cardiomiopatia dilatada não isquêmica possa identificar sua maneira de enfrentar a depressão, com possibilidade de ação e mudança de condições. O presente estudo é um primeiro passo para a investigação desses aspectos, outros estudos serão necessários para avaliar a depressão em pacientes cardiopatas. A procura por novas terapias devem continuar sendo realizadas. O tratamento inovador com amostra heterogênea e reduzida possibilitou conhecer a depressão e as estratégias usadas no enfrentamento da cardiopatia. Uma vez que, neste grupo de pacientes não houve demanda para o tratamento da depressão, há uma questão de saber se os nossos resultados refletem a história natural da depressão em pacientes com doença cardíaca. Este estudo foi limitado por aproximadamente 3 anos, não ofereceu informações suficientes, caso provável se uma exposição mais longa a este tratamento

30 fosse realizada. Os dados apresentados não possibilitam certeza na conclusão de que pacientes cardiopatas submetidos a tratamento inovador venham a ter sintomas depressivos diminuídos. O presente estudo possui implicações positivas à política de saúde por conhecer sintomas depressivos em cardiopatas, favorecendo a prevenção e tratamento desta comorbidade..o estudo apresenta limitações devido ao tamanho da amostra. É inédito por ser ainda experimental. Por tratar-se de um estudo observacional, não houve avaliação da depressão antes do tratamento com terapia celular. Apesar da limitação do estudo, podem-se conhecer os sintomas de depressão entre pacientes tratados com célulastronco, quando comparados aos que não receberam o tratamento. Finalmente, deve ser entendido que nós não consideramos a terapia células-tronco com um efeito direto na depressão. Os resultados observados devem representar uma forma de resposta a um novo tratamento, em vez de um efeito causado pelas células. A visão do indivíduo como um todo psicossomático, o estudo integrando a relação entre a doença física com manifestações psicológicas demonstrou que um experimento visando ao tratamento de doenças cardiovasculares pode contribuir para melhora no bem- estar físico e mental. Conclusão O presente estudo possibilitou o conhecimento dos pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica que receberam injeção de células-tronco em um tratamento prévio. O sintoma de depressão grave foi significativamente maior no grupo controle do que no grupo tratado com células-tronco. Quanto às estratégias de enfrentamento, não houve diferença significativa entre os grupos. Esses resultados podem ser úteis e relevantes no tratamento das doenças cardíacas, tendo em vista que