Papilomavirus Humano (HPV) Introdução O HPV é uma doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, cujo agente etiológico é um vírus DNA não cultivável do grupo papovírus. Atualmente são conhecidos mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 deles possuem tropismo com o epitélio escamoso do trato genital inferior. Os tipos de HPV estão divididos em dois grupos, de acordo com o seu potencial de oncogenicidade. Os de baixo risco estão relacionados a lesões benignas, tais como condiloma, e também à neoplasia intra-epitelial cervical NIC I. Os de médio-alto risco são os números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59, relacionados às lesões de alto grau NIC II, NIC III e câncer. Destes, os números 16 e 18 são os que estão mais associados com o câncer de colo de útero. O período de incubação do HPV varia de três semanas a oito meses, com média de três meses, entretanto, as lesões podem permanecer anos na forma subclínica. As formas clínicas e os aspectos morfológicos dos diferentes papilomas ou condilomas causados pelos HPV são característicos e vão de verrugas vulgares, plantares dolorosas e outras, aos papilomas orais e laríngeos, condilomas acuminados, planos e invertidos. Ciclo Fisiopatológico Virótico O HPV penetra no epitélio a partir das células basais e parabasais. Estas, cujo núcleo contém o DNA virótico, são células não-permissivas, isto é, não permitem a multiplicação virótica, porém a persistência do genoma virótico estimula a multiplicação do DNA celular e induz as mudanças características, de acordo com o tipo de vírus. A multiplicação celular impede a multiplicação virótica independente. Migrando em direção à superfície do epitélio, as células sofrem processo de maturação com queratinização; uma vez maduras estas células tornam-se permissivas à multiplicação do DNA virótico. Após a infestação das células basais e parabasais, dois caminhos são possíveis: 1. A célula basal sofre processo de diferenciação normal, com multiplicação virótica e acaba numa população de vírus que, liberados por ocasião da descamação celular, infectam as células vizinhas estabelecendo o processo infeccioso com lesão condilomatosa típica e seus estigmas colpo-citohistológicos, que são a expressão da ação virótica sobre a célula. 2. Por ação de mutágenos diversos (genéticos, infecciosos, químicos, imunológicos) ou talvez, de nova infecção pelo HPV, a integração do genoma virótica na célula imatura infectada pode traduzir-se por alteração da função celular.
Epitélio Normal: Algumas células começam a se modificar: Estas células anormais se reproduzem: Uma parte do colo do útero já é constituída totalmente de células anormais:
As defesas do organismo não conseguem "segurar" as células anormais e elas invadem o organismo:
Incidência e Prevalência O carcinoma cervical é a segunda causa de câncer em mulheres no mundo. Estima-se que a incidência em escala mundial seja cerca de 500.000 casos por ano, sendo a patologia responsável por 15% de todas as neoplasias invasoras diagnosticadas em mulheres. Calcula-se que ocorrerão cerca de 18.000 a 20.000 casos de câncer do colo uterino por ano, quando aproximadamente 6.000 mulheres morrerão desta doença em nosso país. Ao contrário do que ocorre nos países mais desenvolvidos, as taxas de mortalidade por câncer do colo do útero continuam moderadamente altas no Brasil. Em 1979, a taxa era de 3,44/100.000 enquanto em 2000 era de 4,59/100.000, correspondendo a uma variação percentual relativa de +33,1%. Os fatores de risco para câncer cervical e seus precursores são, na grande maioria, relacionados à atividade sexual. Estes fatores epidemiológicos são conhecidos e incluem: idade precoce à primeira relação sexual, história de múltiplos parceiros, história ou parceiro com doença sexualmente transmissível e fatores imunológicos. Os condilomas genitais são particulamente freqüentes entre as idades de 20 e 40 anos. Nos últimos anos observou-se verdadeira epidemia, com a descoberta das lesões subclínicas pelo HPV e sua associação com a chamada revolução sexual dos últimos 25 anos. Métodos Diagnósticos O diagnóstico do HPV pode ser feito através de exames colpocitológico e histológico. São exames que detectam com sensibilidade razoável (80%) a infecção pelo HPV, tornando-se possível evidenciar lesões ou neoplasias intraepiteliais ou carcinomas do trato genital. O diagnóstico de certeza é feito através de biópsia da área suspeita. Além desses exames, existem métodos diagnósticos utilizando técnicas de biologia molecular como hibridização in situ, captura híbrida, PCR. O exame imunohistoquímico também pode auxiliar no diagnostico clínico e terapêutico, principalmente nos casos de citologia indeterminada e lesões colposcópicas ou peniscópicas que mostrem alterações sugestivas da infecção viral, sem evidências de neoplasia intraepitelial já desenvolvida. O exame colpocitológico consiste de teste de screening utilizado primariamente na detecção de lesões epiteliais escamosas. No entanto o diagnóstico não é definitivo, isto é, um esfregaço referido como sendo "dentro dos limites da normalidade" não garante que a paciente não tenha nenhuma lesão epitelial. Apenas pacientes com 3 exames colpocitológicos anuais consecutivos com resultado negativo ("classe I" - sem alterações inflamatórias de qualquer natureza) podem ser acompanhadas com maior tranqüilidade. Recentes relatos mostram que cerca de 10% dos pacientes com alterações citológicas indeterminadas irão desenvolver lesões intra-epiteliais de alto grau. A Hibridização molecular in situ é o mais sensível método de detecção do HPV em espécimes animais e o único capaz de identificá-los. Sua finalidade não é o diagnóstico mais sim a identificação dos tipos e subtipos do vírus presentes na infecção. Desta forma, levando-se em consideração a gravidade histológica da lesão e o tipo de HPV, é possível programar melhor o tratamento e o seguimento.
Lesões Clínicas Na infecção genital causada pelo HPV, o vírus pode comportar-se de três formas, determinando respostas distintas do hospedeiro: 1. Expressar-se através de uma das diversas formas clínicas e subclínicas. 2. Atuar como co-agente na transformação atípica do epitélio, expressandose como lesões pré-malignas e malignas. 3. Permanecer latente, portanto sem expressão clínica ou cito-histológica. Verrugas As lesões vulvares são sésseis, macias, únicas ou múltiplas, com inúmeras projeções papilares que, ao evoluírem, crescem em superfície, fundindo-se nas bases, formando extensas e volumosas vegetações, que tomam o aspecto de couve-flor. Pápulas São formas clínicas de apresentação da infecção induzidas por HPV na região vulvar. A papulose bowenóide é enfermidade geralmente assintomática e acomete pacientes na faixa etária de 14 a 40 anos. Seu crescimento, em média de oito meses, pode variar de dois meses até mais de dez anos.
Lesões Subclínicas A vulva também apresenta lesões subclínicas causadas por HPV, só detectável através da vulvoscopia, após aplicação de ácido acético a 5%. Estas lesões estão frequentemente associadas com lesões clínicas papilares. Terapêutica O tratamento do HPV é por destruição química ou física das lesões sempre indicado e realizado por médico especialista. A escolha do método de tratamento depende do número e da topografia das lesões, assim como da associação ou não com neoplasia intra-epitelial. Cáusticos 1. Podofilina A podofilina possui ação necrosante sobre as células de tumores, inibe a mitose das células epiteliais em divisão e, por isso, é recomendada nos tratamentos de epitélios cutâneos. 2. Ácido Tricloroacético (TCA) É substância muito cáustica. Tem ação escarótica e ceratolítica produzindo intensa descamação. Pode causar lesões a pele sã, entretanto não produz efeitos sistêmicos ou ao concepto, não sendo contra-indicado durante a gestação. Quimioterapia As principais substâncias usadas no tratamento quimioterápico são o Fluororacil e a Thiotepa. O Fluororacil é indicado nos casos de infecção vaginal, uretral e anal, porém tem sido usado nas infecões vulvar, peniana e perineal onde pode produzir efeitos indesejáveis. A Thiotepa é recomendada no tratamento das lesões verrucosas da uretra e da bexiga.
Vacinas A vacina BCG é grande estimuladora de células NK, linfócitos T, monócitos e macrófagos, sendo recomendada na imunoterapia, principalmente quando há diminuição da imunidade celular. Cirurgia Alguns dos procedimentos para o tratamento de infecção pelo HPV são a criocirurgia (tratamento feito com um instrumento que congela e destrói o tecido anormal); laser (utilizado em alguns tipos de cirurgia para cortar ou destruir o tecido onde estão as lesões). Professor Enéas Maia Especialista em Citologia pela Universidade Federal da Paraíba