2 A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO INTENSIVISTA NA MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS E TECIDOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA RESUMO: Este trabalho tem como finalidade apresentar a atuação do enfermeiro intensivista na manutenção do potencial doador de órgãos e tecidos em unidade de terapia intensiva. Para que este trabalho fosse realizado foi feita uma revisão bibliográfica abordando de periódicos e literatura referente à temática. Este trabalho foi elaborado com o objetivo de contribuir para análise e, sobretudo, uma consideração a respeito da atuação do profissional de enfermagem intensivista na manutenção do potencial doador de órgãos e tecidos. Considerando que foi a partir de 1963) que houve a publicação de leis que regulamentavam a doação de órgãos e tecidos no Brasil, é importante salientar, que ainda há muito que estudar e pesquisar sobre o assunto de modo que a ação de doar seja um instrumento de viabilizar a qualidade de vida de muitos indivíduos. Palavras-chave: Doador; Enfermeiro; Unidade de terapia Intensiva ABSTRACT This paper aims to present the performance of intensive care nurses in maintaining the potential donor of organs and tissues in the intensive care unit. For this work was done was done a literature review covering journals and literature on the subject. This work was done in order to contribute to analysis and, above all, a consideration of the professional practice of nursing in the intensive maintenance of the potential donor of organs and tissues. Whereas it has been since 1963) there was the publication of laws that regulated the donation of organs and tissues in Brazil, it is important to note that there is much to study and research on the subject so that the action is to donate an instrument to enable the quality of life for many individuals. Keywords: Nurse - Giver - the Intensive Care Unit
3 INTRODUÇÃO De acordo com historiadores e pesquisadores 1, a história da enfermagem no Brasil começa a partir do Período Colonial e a profissão surge como uma prestação de assistência e cuidados e era geralmente realizada por escravos e religiosos que trabalhavam nos domicílios. Foi nesse período que começou a abertura das Casas de Misericórdia, que tiveram sua origem em Portugal. Quando terminava o século XIX, o Brasil passava por um lento e progressivo processo de urbanização e as doenças infectocontagiosas trazidas pelos europeus e pelos escravos africanos ao longo de sua história se propagavam rapidamente. Nesse contexto a questão da saúde torna-se um grave problema econômicosocial e começa a ser discutida em âmbito nacional. Para sanar esse entrave que ameaçava todo o Estado brasileiro, o governo, agindo sob pressões de outros países assume a assistência à saúde criando os serviços públicos da vigilância e do controle mais eficaz sobre os portos, inclusive estabelecendo a quarentena e reorganizando a Reforma Osvaldo Cruz introduzida em 1904. A Diretoria Geral de Saúde, incorporando novos elementos à estrutura sanitária, como o Serviço de Profilaxia da Febre Amarela, a Inspetoria de Isolamento e Desinfecção e o Instituto Soroterápico Federal, que posteriormente veio se transformar no Instituto Oswaldo Cruz. (PINHEIRO, 1962, P. 47) Em 1920, a Reforma Carlos Chagas reorganiza os sistemas de saúde e cria o Departamento de Saúde Pública para exercer as atividades da saúde pública brasileira. Foi dentro desses acontecimentos que começou a formação do profissional enfermeiro, que a princípio deveria atender hospitais civis e militares. Para atender a formação profissional foi criada no Rio de Janeiro a Escola de Enfermeiros e Enfermeiras do Rio de Janeiro, junto ao Hospital dos Alienados do Ministério dos 1 Pinheiro MRS. A enfermagem no Brasil e em São Paulo. Rev Bras Enferm 1962 out; 15(5): 432-78. Acesso em 10 de jun. de 2012
4 Negócios do Interior. Essa escola é hoje parte da UNI-RIO (Universidade do Rio de Janeiro) e chama-se Escola de Enfermagem Alfredo Pinto. Apesar dos muitos percalços que os profissionais enfrentaram por causa da incompreensão popular em relação aos valores éticos da profissão, e também devido aos preconceitos em relação a esses profissionais, as escolas de enfermagem se espalharam e hoje formam milhares de profissionais pelo Brasil inteiro. De acordo com BAPTISTA; BARREIRA (2006) 2, a enfermagem vê as pessoas como seres totais (holísticos), que possuem família, cultura, têm passado e futuro, crenças e valores que influenciam nas experiências de saúde e doença. Ainda assim é uma ciência humana não podendo estar limitada à utilização de conhecimento relativo às ciências naturais. A Enfermagem tem atualmente uma linguagem própria, onde formula diagnósticos de enfermagem, planejamento e prescrições das intervenções de enfermagem, assistência prestada e avaliação dos resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem e também lecionam nas escolas de enfermagem. Atualmente a enfermagem vem se fortalecendo com um aumento substancial do conhecimento, onde nas escolas superiores a carga horária aumentou para 4000 horas, sendo imprescindível que o enfermeiro deverá fazer cursos de formação continuada e atualização, para que esteja apropriado para prestar esse serviço (Baptista e Barreira, 2006). A prestação de serviços de um profissional precisa de conhecimento científico, além da técnica correta e da ética, visto que é uma profissão que lida com o ser humano quando está fragilizado, dependente e muitas vezes incapaz de tomar decisões e raciocinar. Atualmente muitos enfermeiros possuem cursos de especialização, que caracteriza por área de conhecimento o setor escolhido pelo profissional para prestar seus serviços. 2 BAPTISTA, Suely de Souza BARREIRA, Ieda de Alencar. In.: Rev. bras. enferm. vol.59 no.spe Brasília 2006 http://dx.doi.org/10.1590/s0034-71672006000700005 Acesso em 10 de jun. de 2012
5 De acordo com Soler (2009, p. 21) 3, O processo de doação inicia-se com a identificação do paciente com morte encefálica que deve ser notificado às Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos. Depois de caracterizado o potencial doador, a equipe responsável pelo processo entra em contato com a CNCDO informando os órgãos e tecidos doados, sua condição clínica laboratorial e horário previsto para o início do procedimento de retirada. A CNCDO promove a distribuição dos órgãos e tecidos doados e identifica as equipes correspondentes para a retirada. Nos casos de morte por causa externa, o corpo deverá ser encaminhado ao Instituto Médico Legal, onde será autopsiado e de onde será emitido o Atestado de Óbito. O processo de doação de órgãos, por ser complexo e dinâmico, deve estar protocolado para evitar improvisações, as quais podem comprometer sua efetividade. Neste breve estudo sobre a enfermagem, iremos abordar as dificuldades e a atuação do enfermeiro na manutenção do potencial doador de órgãos e tecidos em uma unidade de terapia intensiva. Este trabalho é uma revisão bibliográfica realizada por meio de levantamento de artigos e análises de publicações com base em dados indexados na literatura latino-americana, Scielo, e da Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), revisando artigos originais com nuances diversificadas. Os autores utilizados para dar embasamento ao trabalho, foram Baptista e Barreira (2006), Guettil (2012), Ramos (2012) e Vasconcelos (2009).. O objetivo deste trabalho é apontar o trabalho do enfermeiro na manutenção do potencial doador de órgãos e tecidos em unidade de terapia intensiva. DESENVOLVIMENTO É considerado um grande avanço na área de saúde o transplante de órgãos e tecidos, que teve como ponto culminante a ligação entre o avanço de técnicas cirúrgicas e a descoberta de drogas imunossupressoras além de ser viabilizado pela legislação e aceitação da morte encefálica. No Brasil a prática de transplante de órgãos e tecidos começou no Rio de Janeiro por volta de 1964, e em São Paulo em 1965 onde foram realizados os dois 3 SOLER, W. V. Diretrizes Básicas para Captação e Retirada de Múltiplos Órgão e Tecidos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos / São Paulo : ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, 2009.
6 primeiros transplantes renais do país 4. Desta época até os dias atuais, essa atividade se processou cada vez mais com técnicas evoluídas, melhores resultados e diversidade de órgãos e tecidos transplantados. Segundo o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) 5, sob o aspecto legal, em 1968 a Lei 5.479, revogada posteriormente sob a Lei 8. 489 de 1992, dispunha sobre a retirada e transplante de tecidos, órgãos e partes de cadáver para fins terapêuticos e científicos. Não existia ainda uma legislação específica para transplantes, mas regulamentações regionais que se desenvolviam informalmente em relação à inscrição de receptores, ordem de transplantes, retirada de órgãos e critérios de destinação e distribuição dos órgãos captados. (BRASIL, 1997) Ainda de acordo com o SNT, à medida em que esses procedimentos eram realizados com recursos públicos e que se aprofundava o entendimento de que os órgãos captados eram bens públicos, cresceu, na sociedade brasileira, entre os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e na própria comunidade transplantadora, o desejo de regulamentar a atividade, criar uma coordenação nacional para um sistema de transplantes e definir critérios claros, tecnicamente corretos e socialmente aceitáveis e justos, de destinação dos órgãos. (BRASIL, 1997). Em 1997 foi criada a chamada Lei dos Transplantes (Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997), cujo objetivo era dispor sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante, e o Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997 que a regulamentou, na tentativa de minimizar as distorções e até mesmo injustiças na destinação dos órgãos. No dia 30 de junho de 1997, através deste mesmo decreto, foi criado no âmbito do Ministério da Saúde o Sistema Nacional de Transplantes SNT tendo como atribuição desenvolver o processo de captação e distribuição de tecidos, órgãos e partes retiradas do corpo humano para finalidades terapêuticas e transplantes (BRASIL, 1997). A legislação brasileira é clara no sentido de aceitar dois tipos de doadores: o doador falecido e o doador vivo, um membro da família, ou um doador vivo sem que seja membro da família, sendo que o vivo só pode doar para quem tem grau de parentesco definido na legislação de Tx ou com autorização judicial e o doador falecido, conhecido também como doador cadáver, pode ser doador de córneas 4 5 http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/integram.htm Acesso em 15 de maio de 2012 http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/integram.htm Acesso em 15 de maio de 2012
7 quando há morte por PCR ou de múltiplos órgãos e tecidos, e morte encefálica. O paciente cujo quadro evoluiu para a morte encefálica 6, é um doador potencial, e os vários avanços tecnológicos permitem, hoje que os transplantes sejam procedimentos terapêuticos comuns e aceitáveis pela sociedade. Importante figura nesse processo é o profissional de enfermagem intensivista que precisa ser treinado para dar início ao processo de doação que inclui, entre outras coisas, a identificação e a notificação do doador à equipe de coordenação intra-hospitalar de doação. De acordo com a Associação de Medicina Intensivista Brasileira (2005) 7, a morte encefálica pode causar múltiplos efeitos deletérios sobre o organismo, gerando instabilidade cardiovascular, disfunções metabólicas e hipoperfusão tecidual. Neste aspecto é importante que se tenha um amplo conhecimento destas possíveis complicações, possibilitando o reconhecimento precoce e conseqüente manuseio para a preservação dos órgãos. A equipe de enfermagem é responsável por fazer o controle de todos os dados hemodinâmicos do potencial doador e para que isso ocorra é imprescindível que o profissional enfermeiro desta equipe tenha conhecimentos específicos a respeito das repercussões fisiopatológicas próprias da morte encefálica, da monitorização hemodinâmica, e repercussões hemodinâmicas, geradas pela reposição volêmica e administração de drogas vasoativas. Importante que se faça um controle hídrico rigoroso, pois essas ações irão fundamentar as ações terapêuticas que devem ser seguidas. Nesse sentido, Knobel (1998, p. 56) 8 afirma que: As drogas vasoativas deverão ser rigorosamente controladas, de acordo com a resposta hemodinâmica deste paciente. Atentar-se ao paciente em uso de Nitroprussiato de Sódio, pois seu gotejamento deve ser rigorosamente controlado e a pressão arterial deve estar monitorizada, de maneira invasiva ou não, por um membro da equipe de enfermagem deverá controlar a pressão arterial de forma intensiva. A reposição volêmica deverá ser realizada através de uma veia calibrosa periférica, lembrando que as drogas vasoativas devem ser administradas em veias centrais, sempre utilizando-se de vias exclusivas, evitando-se o uso concomitante de medicações e/ou reposição volêmica rápida pelas mesmas. 6 Segundo o Conselho Federal de Medicina, é conceituada como a parada total e irreversível das funções encefálicas, de causa conhecida e constatada de modo indiscutível. 7 Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Morte encefálica. Curso de imersão em terapia intensiva neurológica. 4ª ed. São Paulo (SP): AMIB; 2005. 8 Knobel E. Condutas no paciente grave. 2ª ed. São Paulo (SP): Atheneu; 1998.
8 Ainda de acordo com o autor, A hiperglicemia deve ser controlada realizando-se dosagens seriadas de glicose sangüínea. Se isto não for possível, o enfermeiro deve orientar a equipe a realizar controle de glicemia capilar, no mínimo, de quatro em quatro horas. Se houver persistência do distúrbio, os intervalos de controle devem ser diminuídos. O controle dos distúrbios hidroeletrolíticos também deve ser realizado através de dosagem seriada dos eletrólitos e o enfermeiro deve estar atento a qualquer alteração.(knobel 1998, p. 57) Pode-se entender que é necessário que a equipe de enfermagem seja atenta a quaisquer alterações e distúrbios referentes à coagulação, pois tais alterações se apresentam através de pequenos sinais como por exemplo, mudança de coloração da diurese ou sangramento perseverante nas gengivas ou em locais onde se encontram as punções vasculares. Alguns cuidados devem ser tomados tão logo se perceba esses pequenos sinais e a equipe de enfermagem precisa estar atenta a estes sinais para que se impeça complicações de origem infecciosa 9. Segundo Guettil (2003), a monitorização eletrocardiográfica deve ser realizada com o intuito de se detectar presença de arritmias, para uma possível intervenção o mais precocemente possível. O controle e a manutenção da temperatura é função exclusiva da enfermagem. No aquecimento do potencial doador utilizam-se soluções aquecidas (37º-38ºC), para lavagens gástricas e vesicais, para administração endovenosa, a instalação e controle de cobertores térmicos e a nebulização aquecida. A manutenção de uma adequada ventilação e oxigenação deve ser monitorada através de coleta de material para dosagem dos gases sanguíneos e do controle dos parâmetros do ventilador. O enfermeiro envolvido com a manutenção do potencial doador deve possuir conhecimento do equilíbrio ácido-básico e da fisiologia respiratória, a fim de assistir adequadamente a este paciente. Na ocorrência de uma parada cardíaca, o enfermeiro, junto com o médico, deve instituir as manobras ressuscitadoras básicas e avançadas. Quando for instituída a terapêutica de 9 Nancy Ramos GuettiI, Isaac Rosa Marques. In.: Assistência de enfermagem ao potencial doador de órgãos em morte encefálica. Revista Brasileira de Enfermagem. http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n1/14.pdf acesso em 25 de maio de 2012
9 reposição hormonal, o enfermeiro deve realizar um controle rigoroso dos dados hemodinâmicos a fim de verificar a resposta a esta terapia. Outro fator importante é a atuação do enfermeiro em relação ao processo de captação e doação como um todo, pois é necessário um suporte educacional e emocional efetivo à equipe de enfermagem, que poderá resultar na finalização do transplante de forma positiva. Considerando que o profissional de enfermagem assume uma responsabilidade muito grande em relação aos cuidados com os pacientes da unidade intensiva há que se estar alerta para que não ocorra um menor investimento cuidativo por parte do enfermeiro principalmente quando a doação está indefinida. Esses procedimentos são de grande importância para que a doação seja viável, pois a manutenção inadequada dos órgãos e tecidos, inviabilizam o processo de doação. É importante que o enfermeiro tenha conhecimentos específicos para que os órgãos a serem doados estejam em temperaturas e estados adequados à ação do transplante. Esses conhecimentos possibilitam que o profissional exerça positivamente seu papel no processo do transplante. É imprescindível que este profissional esteja sempre articulado com cursos de especializações e formação continuada, visto que o cenário das pesquisas e dos estudos é muito dinâmico e está em constante atualização. CONSIDERAÇÕES FINAIS Sendo a enfermagem a equipe que mais tempo permanece ao lado do paciente ele é o profissional capaz de compreender os problemas do paciente e da família e prepará-los para um procedimento anestésico/cirúrgico. Além disso, o ensino do paciente e de seus familiares é uma função importante do enfermeiro, e é considerado parte integrante do cuidado de enfermagem, uma vez que esse profissional diariamente se confronta com as informações que os pacientes necessita. Em relação ao processo de transplantes de órgãos e tecidos, o enfermeiro intensivista tem uma função extremamente importante visto que ele atua frente à ação de notificação à CIHDOTT e CNCDO, manutenção de um potencial doador. Esse trabalho exige uma formação continuada e se caracteriza por uma atuação contínua, desde a divulgação do trabalho enquanto importante ferramenta para
10 salvar vidas, até mesmo a desmistificação de conceitos pré-estabelecidos contrários à doação de órgãos e tecidos. O transplante de órgãos e tecidos gera ainda hoje, muitos debates e discussões visto que a aceitação da morte encefálica é um fator que dificulta a ação dos serviços médicos na área de transplantes. No entanto, percebe-se que este quadro se altera à medida em que a sociedade recebe maiores esclarecimentos acerca do assunto. Nesse sentido a formação continuada e a atualização de conhecimentos são ferramentas importantes no sentido de que o enfermeiro conheça e atue de forma eficiente em todo o processo de captação de doadores potenciais até o transplante. Outro ponto importante é a continuidade do oferecimento de cursos de especialização para enfermeiros intensivistas que atuam na área de transplantes, pois é com o conhecimento adquirido através dos estudos e das publicações científicas e das práticas corretas que o enfermeiro poderá atuar de forma comprometida e correta em seu trabalho junto aos pacientes potenciais doadores. REFERÊNCIAS Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Morte encefálica. Curso de imersão em terapia intensiva neurológica. 4ª ed. São Paulo (SP): AMIB; 2005. BAPTISTA, Suely de Souza BARREIRA, Ieda de Alencar. In.: Rev. bras. enferm. vol.59 no.spe Brasília 2006. Acesso em 10 de jun. de 2012 BRASIL, Lei n. 9434 de 04 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. Brasília (DF): ANVISA; 1997. BRASIL, Conselho Federal de Medicina. Resolução. CFM n.1346/91.n Regulamentação do diagnóstico de morte encefálica. Ética médica. São Paulo (SP): CREMESP; 1996. BRASIL. Lei no 10.211. Altera os dispositivos da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que "dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento". In: Diário Oficial da União. Brasília, p. 6 (edição extra), 2001 CINTRA V, Sanna MC. Transformações na administração em enfermagem no suporte aos transplantes no Brasil. Rev Bras Enferm 2005 GUETTIL, Nancy Ramos. Isaac Rosa Marques. In.: Assistência de enfermagem ao potencial doador de órgãos em morte encefálica. Revista Brasileira de Enfermagem. http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n1/14.pdf acesso em 25 de maio de 2012
11 KNNOBEL l E. Condutas no paciente grave. 2ª ed. São Paulo (SP): Atheneu; 1998. LAGO PM, PIVA,J, GARCIA P.C., TROSTER, E. BOUSSO et al. Morte encefálica: condutas médicas adotadas em sete unidades de tratamento intensivo pediátrico brasileiras. Pediatria. 2007 LIMA AAFL, SILVA MJP, PEREIRA LL. Percepção do enfermeiro da Organização de Procura de Órgãos. Mundo Saúde. 2006 NOVAES LCG. Aspectos éticos e legais na utilização de cadáveres para transplantes e exame de corpo de delito no Distrito Federal. Rev Saúde DF. 2005 PINHEIRO. MR. S. A enfermagem no Brasil e em São Paulo. Rev Bras Enferm 1962. Acesso em 10 de jun. de 2012 http://dtr2001.saude.gov.br/transplantes/integram.htm Acesso em 15 de maio de 2012 SANTOS MJ, Massarollo MCKB. Processo de doação de órgãos: percepção de familiares de doadores cadáveres. Rev Latinoam Enf. 2005 SILVA AM, Silva MJP. A preparação do graduando de enfermagem para abordar o tema morte e doação de órgãos. Rev Enf UERJ. 2007; SOLER, Wangles de Vasconcelos. Diretrizes Básicas para Captação e Retirada de Múltiplos Órgãos e Tecidos da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos / São Paulo : ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, 2009. SOUZA LM et al. Educação em saúde: uma estratégia de cuidado ao cuidador leigo. Revista latino-americana em Enfermagem. Março-abril, 2007. Disponível em www.eerp.usp.br. Acesso em 15 de jan. 2012