UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Dra. Paula Wani Barth

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Dra. Paula Wani Barth MANDÍBULAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS, OPÇÃO DE REABILITAÇÃO COM IMPLANTES CURTOS E PRÓTESE FIXA TIPO PROTOCOLO. CURITIBA 2009

Dra. Paula Wani Barth MANDÍBULAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS, OPÇÃO DE REABILITAÇÃO COM IMPLANTES CURTOS E PRÓTESE FIXA TIPO PROTOCOLO. Trabalho de conclusão de curso, apresentado Ao curso de Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da UTP, como requisito parcial para obtenção do título de especialista. Orientador: Luis Carlos do Carmo Filho CURITIBA 2009 2

TERMO DE APROVAÇÃO Dra. Paula Wani Barth MANDÍBULAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS, OPÇÃO DE REABILITAÇÃO COM IMPLANTES CURTOS E PRÓTESE FIXA TIPO PROTOCOLO. Esse artigo foi julgado e aprovado para a obtenção do título de Especialista em Implantodontia no curso de Especialização da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 21 de agosto de 2009. Curso de Implantodontia da Universidade Tuiuti do Paraná. Orientador: Professor Dr. Luiz Carlos do Carmo Filho. 3

4 Dedico este trabalho ao meu marido, meus pais e meus filhos que foram meus maiores incentivadores para a realização deste sonho de me tornar especialista.

AGRADECIMENTOS Aos meus professores Renata Ribas Costa, Wilson Trevisan Jr., Marcello Menegassi, Manoel e Marcos Puppo, por toda a atenção, paciência e pelos ensinamentos que me concederam no decorrer desses dois anos. A Ângela Ribas por ter me aconselhado e me orientado quanto à organização deste trabalho. Aos meus companheiros de curso pela amizade de todos. Aos amigos Daniel e Roger, sempre presentes em todos os módulos, nos ajudando a superar nossos desafios. A Bete, nossa secretária, por toda a sua dedicação. Ao Arídio Costa Jr., por seus préstimos como técnico em prótese dentária durante todo o curso. Aos meus pais, irmãos, sobrinhos, cunhado e cunhadas, minha sogra querida, meu marido, meus filhos e amigos, pelo amor, carinho e apoio me ajudando a alcançar meu objetivo. Ao meu professor, orientador e amigo, Luiz Carlos do Carmo Filho, pela valiosa orientação na realização deste trabalho e por todos os ensinamentos que me prestou durante todo o decorrer deste dois anos. E principalmente a Deus, pois sem Ele, nada disso seria possível. 5

SUMÁRIO 1. Resumo...07 2. Abstract...08 3. Introdução...09 4. Revisão Bibliográfica...10 5. Discussão...11 6. Relato de Caso...12 6.1 Fotos do Relato de Caso...13 7. Conclusão...16 8. Referências Bibliográficas...17 6

1. RESUMO Este artigo relata uma reabilitação oral em uma paciente portadora de atrofia óssea avançada nos maxilares, onde foram confeccionadas uma prótese total superior e uma prótese fixa implanto-suportada inferior. Devido a perda óssea vertical severa, houve a necessidade de instalação de implantes curtos e para corrigir o prognatismo mandibular, foram utilizados mini-abutments angulados, melhorando assim o perfil da paciente. Unitermos: Implantes Curtos, Osseointegração, Prótese dental implanto-suportada. 7

2. ABSTRACT This article describes a situation very common in daily practices of the implant, where the rehabilitation was achieved through the upper region Prosthesis Total and implantsupported type of Branemark protocol, in the lower. However, we are addressing issues related to conduct that can take forward to the same treatment plan, cases of severe mandibular resorption become easier and more predictable. Key Words:Osseointegration; Short Implants; Dental Prosthesis. 8

3. INTRODUÇÃO Pacientes com mandíbulas edêntulas frequentemente são afetados por problemas orais funcionais e psicológicos, que tendem a aumentar a medida que o osso continua sendo reabsorvido. 5 Este relato de caso demonstra em dois estágios cirúrgicos, uma situação cirúrgica préexistente, de extrema reabsorção óssea que levou a paciente a um colapso das musculaturas perioral e perilabial, perda das dimensões vertical e horizontal, perda da estabilidade da prótese inferior e dor na região dos mentuais. Ao planejarmos um caso como este, podemos optar por prótese móvel implanto-retida muco-suportada, ou por prótese fixa implanto-suportada. 7 Dois foram os fatores determinantes para a escolha da última opção, o primeiro foi a necessidade de impedir a reabsorção adicional do osso através do seu contato com a prótese e o segundo foi o de evitar que continuasse ocorrendo a compressão da prótese sobre a emergência dos mentuais. 17 9

4. REVISÃO DE LITERATURA Existem vários fatores importantes que devem ser controlados para se alcançar a osseointegração do implante. Estes fatores envolvem: a biocompatibilidade do material escolhido, o desenho do implante, as condições da superfície do implante, o estado do sítio cirúrgico, a técnica cirúrgica utilizada para a instalação do implante e as condições das cargas aplicadas sobre o implante após a sua instalação. 1 Os defeitos ósseos e reabsorções severas estão geralmente associados a traumas, processos patológicos, reabsorções alveolares após fraturas radiculares e até mesmo a remoção de implantes. 6 Nos casos de rebsorções severas, temos um remanescente ósseo extremamente cortical, comumente os foramens estão sobre o rebordo mandibular e os músculos genioglossos podem ser visualizados sobre a borda da crista. 7 É de extrema importância ter em mente que o tecido ósseo não deve ser exposto a um calor friccional excessivo gerado durante a osteotomia, o que pode ocorrer facilmente, já que o limiar térmico em que danos irreversíveis ocorrem aos osteócitos é de cerca de 47 o C, isto é, apenas 10 o C acima da temperatura corporal. 11 A bicorticalização nem sempre é necessária por tratar-se de um osso mais denso. 10,11 O protocolo clássico do tratamento com implantes dentários osseointegrados envolve dois estágios cirúrgicos e um período cicatricial longo que varia de três a seis meses para que ocorra a osseointegração. Durante este período, a aplicação de cargas funcionais sobre o implante deve ser evitado e somente após este período deve ser iniciada a reabilitação protética. 13 A carga imediata é comumente realizada onde há a estabilidade inicial e implantes múltiplos. 2,15,16 Porém existem parâmetros que devem ser seguidos, que incluem o comprimento dos implantes, a densidade óssea e os hábitos dos pacientes. 14 Em um estudo foi realizado um acompanhamento clínico por um período de até 14 anos, de implantes de 7mm na mandíbula, de 198 implantes em 99 pacientes, no qual obtevese 96,46% de sucesso. 12 Implantes de 7mm comparados com implantes mais longos, possuem taxa de sobrevivência acima de 85% após cinco anos de acompanhamento. 11 A prótese fixa gera melhor estabilidade, melhorando a eficiência mastigatória e não entrando em contato com a mucosa alveolar. 17 Mini-abutments angulados melhoram a relação maxilo-mandibular e a posição da saída de emergência dos parafusos da prótese, quando a posição dos implantes não está favorável. Um estudo experimental mostra que os pilares angulados produzem uma distribuição de tensões ao osso semelhantes aos retos. 8 10

5. DISCUSSÃO Reabsorções severas são geralmente derivadas de origem bacteriana como a periodontite ou a osteomielite que quando não tratados corretamente levam a um rápido processo osteolítico. 6 A atrofia óssea presente e as necessidades que isso vem a implicar, exprimem maiores cuidados devido à relação entre a altura da mandíbula e a incidência de complicações. 9,3 Existem vários fatores que precisam ser controlados simultaneamente para que o resultado final seja favorável. 1 Cirurgias realizadas em mandíbulas portadoras de atrofia avançada, necessitam de um planejamento cirúrgico considerando a localização dos foramens mentuais, o que torna importante que a incisão e que o descolamento sejam realizados com muita cautela. 7 Outro aspecto ligado a este fato é o da não regularização do rebordo, para que evite-se maior perda em altura, a não ser em casos em que a cortical esteja muito fina. 11 Nessas situações de atrofia outro fator importante é que devemos evitar o superaquecimento ósseo durante as perfurações, utilizando brocas afiadas, com irrigação abundante e prevendo a utilização de brocas 3.15, antes da utilização da broca formadora de rosca, com a intenção de diminuir a resistência óssea à instalação dos implantes. 11 Como uma recomendação geral, sempre que possível os implantes nesta região deveriam ter uma ancoragem em duas corticais, porém no caso de um osso mais denso como é comum haver em casos de reabsorções severas, não haverá necessidade de bicorticalizar, já que o osso possui uma resistência muito grande à penetração das brocas durante a osteotomia, uma reduzida capacidade osteogênica, um reduzido fluxo sanguíneo e por isso uma susceptibilidade maior à fratura, além de que é possível atingir a estabilidade inicial sem a bicorticalização. 10,11,9 Apesar de vários artigos hoje, estarem direcionados a instalação imediata da prótese após a instalação dos implantes. 2,4,15,16 Em casos de reabsorções extremas estaremos trabalhando com implantes curtos e em área de menor nutrição. Portanto apesar de alcançarmos a estabilidade inicial, utilizaremos o protocolo clássico de espera de Branemark que prevê dois estágios cirúrgicos. 13 Mesmo havendo a necessidade de utilização de implantes mais curtos, estudos clínicos demonstraram taxas de sucesso acima de 85%. 11,12 Devido a deficiente relação horizontal maxilo-mandibular, mini-abutments angulados podem vir a ser necessários, resultando em uma melhoria da posição da saída da plataforma dos implantes em relação ao seu antagonista e da saída de emergência dos parafusos da prótese. 8 11

6. RELATO DE CASO CLÍNICO Este artigo relata uma reabilitação realizada em dois estágios como no sistema original de Branemark. A paciente A. P. S., 46 anos, sexo feminino, apresentando bom estado físico geral, apresentava como queixa principal a perda de retenção e estabilidade da prótese inferior e muita dor na região dos mentuais. Ao exame clínico extra oral, notou-se perda de dimensão vertical, rugas de expressão bem marcadas, perfil alterado por grandes perdas ósseas bimaxilares (figura 1), o que foi comprovado em exame tomográfico.(figura 2). Foi constatado um grau avançado de atrofia óssea e a indicação para reabilitação foi prótese total superior e prótese fixa implanto-suportada inferior do tipo protocolo de Branemark. (figura 3). O primeiro passo foi o de reestabelecer uma relação maxilo-mandibular mais favorável, com a confecção de duas próteses totais com dimensões apropriadas e melhoria da estética, as mesmas serviram de guia cirúrgico. Para a intervenção cirúrgica, a paciente foi medicada com Amoxicilina 2g profilaticamente e Dexametasona 4mg uma hora antes da intervenção, ela realizou bochechos de um minuto, com Clorexidine 0,12 % no momento de preparo cirúrgico e sua face foi degermada com Povedine de uso tópico na região exposta pelo campo fenestrado. Foi realizada anestesia local com anestésico a base de Articaína 4% e incisão de premolar a premolar direcionada para lingual na região dos forâmens mentuais para desvia-los e ainda uma incisão relaxante na região de linha média, por vestibular.(figura 4). Executou-se o descolamento cuidadoso onde houve a visualização das emergências dos mentuais e iniciou-se a osteotomia com brocas novas e irrigação abundante.(figura 5). Foram instalados quatro implantes com conexão protética do tipo conemorse, de 7mm de comprimento por 3.75 de diâmetro (figura 6 e 7), e estes ficaram sepultados por três meses. Após a reabertura foi avaliada a necessidade de melhoria das relações horizontais entre as arcadas e realizada a instalação dos mini-abutments, que neste caso foram necessariamente angulados(figura 8 e 9) e a realização da moldagem de transferência. Na consulta seguinte foi realizada a prova com os dentes montados para confirmação da dimensão vertical e da relação entre os maxilares e alguns dias depois o caso foi concluído.(figuras 10, 11 e 12). 12

6.1 FOTOS DO CASO CLÍNICO Figura 1- Perfil da Paciente com a prótese antiga Figura 2- Análise Tomográfica Figura 3- Avaliação Clínica Figura 4- Descolamento 13

Figura 5- Perfurações Figura 6- Instalação dos Implantes Figura 7- Implantes Instalados Figura 8- Relação Entre os implantes e a Prótese Antiga 14

Figura 9-Instalação dos Mini- Abutments Figura 10- Instalação da Prótese Definitiva Figura 11- Caso Concluído Figura 12- Perfil do caso concluído 15

7. CONCLUSÃO Mesmo em situações onde a qualidade óssea se apresentou desfavorável, o comprimento dos implantes não pode ser o ideal e onde houve a necessidade de instalação de mini-abutments angulados para melhorar a relação maxilo-mandibular horizontal, os estudos apresentados neste relato, demonstraram taxas de sucesso bastante aceitáveis, desde que haja um correto planejamento e o domínio da execução da técnica. 16

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-Albrektsson,T., Branemark, P.I et al.(1981). Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone anchorage in man. Acta Orthopaedica Scandinavica 52,155-170. 2- Arismedi Echevarria, et al., Carga Immedata sobre Implantes: Uma Posibilidad Protésica. Ver Fac. Odontol. Univ. Antioquia; 11(2): 13-8,.- jun. 2000.ilus.) 3- Bert, Marc, Complicaciones Y Fracasos em Implantes Osteointegrados, Ed Massos, pág 128. 4- Branemark, P.I., et al, Branemark Novum: A New Treatment Concept for Rehabilitation of the Edentulous Mandible. Preliminary Results from a Prospective Clinical Follow-up Study.) 5-Branemark P.I, Hansson B.O., Adell R, Breine U, et al.- Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10 year Period. Scan J Plast. Reconstr.- Surg 1977, 16:1-13. 6-Carvalho, Paulo Sérgio Perri de, et al. Enxerto ósseo autógeno: da biologia aos acidentes e transtornos pós-operatórios- pág 163 e 164. 7- Chiapasco, Matteo e Eugenio Romeo, Reabilitação Oral com Prótese Implantossuportada para Casos Complexos.Pg 53 e 54 Ed. Santos-2007 8-Faria, Renata, et al.,pilares Angulados: Análise in vitro da Tensão gerada ao Osso. Ver Implant News 2007;4(6):719-23. 9- Garcez, João de Andrade Filho, et al- Retratamento de Fratura Complexa em Mand. Atrófica com Instalação Imediata de Implantes Dentários- Rev. Cir. Traumatologia Buco-maxilo-facial- Camaragibe-v.7, n.4, p.49-58 out.- dez. 2007. 10-Ivanoff, C J et al, Influence of implant diameters on the integration of screen imlants. Na experimetal study in rabbits. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 26, 141-148.(1997).. 11- Lelkholm, Ulf, O Sítio Cirúrgico Pág 830 até 841. 12- Melhado, Rachel M. Dias, ET AL. Avaliação Clínica de Implantes Curtos (7mm) em Mandíbulas. Acompanhamento de 2 a 14 anos- Implant news; 4(2):147-51 março-abr. 2007. 13- Mulatinho, Jorge, et al, Prótese de Toronto ou Protocolo Branemark: relato de caso clínico, Implant News:2(5):513-518,set-out.2005.ilus.) 14-Neves, José Bernardes, et al.- Manutenção em Implantes Dentários- RGO Porto Alegre, v.6 n.4, p.437-443- out-dez 2008. 17

15-Skalak,R. Um Breve Relato sobre a Filosofia do procedimento de etapa única versus o de duas etapas para prótese dentária suportada por Implante Osseointegrado. In: BRANEMARK, P.I. Branemark Novum Protocolo para Reabilitação Bucal com Carga Imediata (Same-day Teeth): uma perspectiva global. São Paulo: Quitessense, 66p, 2001. 16- Souza, José Renato, et al, Instalação de Implantes Osseointegrados com Carga Imediata- RGO ( Porto Alegre);51(4):358-365,out.2003.ilus., 17-Spiekermann. Hubertus, et alo, Implantologia- Atlas Colorido de Odontologia, pg 149- Ed Artmed-2005. 18