Do Portugal profundo: a Medicina Dentária no interior e na periferia do país Recursos optimizados A Medicina Dentária em Portugal vem conhecendo, há décadas, um crescimento excedentário de recursos humanos que enfrentam o circuito liberalizado da profissão. Enquanto as estatísticas da OMD reproduzem o padrão demográfico vigente o interior e a periferia (Açores e Madeira) somam menos preferências, experiências-piloto desvendam uma dinâmica florescente, apesar e para além dos números. «A nossa meta é conseguir, à escala nacional, o melhor equilíbrio preço-qualidade», assevera Martinho Pinheiro, médico dentista de 51 anos residente em Portalegre, a sua terra natal. Aqui retornou e se estabeleceu há cerca de 20 anos, terminado o curso de Medicina Dentária, que frequentou na então Escola Superior de Medicina Dentária, em Lisboa. Ainda permaneceu quatro anos na capital, acumulando experiência e angariando contactos, depois do que decidiu regressar às origens para montar o próprio consultório e firmar carreira. «Tinha aqui a família e os amigos. Além disso, estava habituado à vida tranquila de província», conta. Para trás, ficava uma hipotética carreira académica. Na altura, inaugurou o espaço e logrou ser o primeiro médico dentista a instalar-se na sede de distrito, o que explica, em parte, a solidez do trajecto. E o discurso é invariavelmente lúcido, o de um profissional cioso e realizado que ainda hoje aprende a adaptar-se a diferentes realidades profissionais, movimentando-se constantemente entre o litoral industrializado aonde se desloca «A nossa meta é conseguir, à escala nacional, o melhor equilíbrio preço-qualidade», assevera Martinho Pinheiro, médico dentista estabelecido em Portalegre para realizar consultas de ortodontia e o interior quase profundo do país, onde tem radicada a sede do trabalho diário um consultório amplo e sofisticado com 400 metros quadrados de espaço, que se confunde, à primeira vista, com uma clínica médica. Mas a filosofia é a de um consultório médico, que alberga três gabinetes de Medicina Dentária, de que ele e outros dois colegas, Leonor Ferreira e Carlos Bagulho, são titulares, e outros ainda concedidos ao exercício de outras especialidades médicas, como a Pediatria, a Medicina Interna, a Cardiologia e a Pneumologia. E esta representa a sua mais recente mudança de cenário. Abandonou as instalações de um prédio de habitação quando teve a oportunidade de se instalar num antigo armazém de cerveja de um prédio estreito, cujo rés- -do-chão foi então inteiramente remodelado e reconvertido em consultório médico. O proprietário abriu as portas e mostrou, com regozijo, as condições materiais. «Para nós, é bem mais fácil tratar as pessoas com os dentes SO Julho-Agosto 2006 66
lavados», explica, a propósito da divisão especificamente reservada à higiene oral de miúdos e graúdos. Destacam- -se, do conjunto, a sala blindada de raios x, outra destinada à realização de cursos e reuniões internas e o jardim interior que adorna o espaço luminoso e versátil. Falácias da desertificação Na origem do que é e tem hoje, Martinho Pinheiro contou com um panorama manifestamente diferente daquele que caracteriza hoje a Medicina Dentária, já que, estatisticamente, a oferta ainda não se apresentava em termos excedentários, e as condições de competitividade eram pacíficas. Em contrapartida, o quadro das necessidades da população era significativamente deficitário. «Houve uma evolução: quando vim para cá, um paciente chegava a ter 15 cáries, as bocas estavam catastróficas. As pessoas iam ao dentista às cinco da manhã marcar a sua vez para conseguir uma consulta. Hoje, o acesso aumentou e melhorou muito», esclarece Martinho. Não teve dificuldades em criar laços, afeito que estava às características do local e da comunidade circundante. Portalegre tem actualmente cerca de 25 mil habitantes e mais consultórios, entretanto emergentes (entre 15 a 20), e o médico dentista continua a dar resposta às necessidades do mercado, conseguindo, inclusive, pacientes fidelizados por todo o distrito. «Está tudo mais do que coberto: a cidade é pequena, e os consultórios são suficientes. Já ouvi falar de consultórios que abriram e fecharam», garante. Um inquérito rápido e aleatório dirigido pela SAÚDE ORAL à população residente no centro de Portalegre confirma esta e outras tendências uma larga e variada rede de cobertura privada (alargada a muitos profissionais de origem brasileira) a que não correspondem, por sua vez, nem o volume demográfico nem o retraído poder económico da população em geral, por essa razão pouco assídua quanto a cuidados de saúde oral. «Só vou ao médico dentista quando tenho uma dor. Pela última limpeza que fiz paguei 50 euros! Sem dúvida que o Estado devia comparticipar», defende Maria Baptista, uma ajudante de lar de 47 anos, que acrescenta: «os brasileiros são os que ainda levam mais em conta». A opinião de Jacinta Pereira, uma empregada de balcão de 50 anos, não é dissonante: «frequento um consultório de brasileiros no Rossio porque gosto do trabalho deles e tenho lá uma amiga. Há muitos dentistas aqui, mas falta dinheiro». E a maioria dos auscultados expressou a mesma ordem de preocupações. «A concorrência na província é maior do que, por exemplo, em Lisboa, onde o volume populacional é maior e a diluição mais fácil. É evidente que não há mercado para instalar aqui uma clínica de luxo, mas é possível ter uma boa clínica e praticar uma boa Medicina Dentária», observa Martinho Pinheiro, sabedor destes factores de constrangimento. Adoptou, por isso, uma política de investimento que lhe permite conservar a agenda e fintar a concorrência; por outras palavras, «ter muita qualidade a um preço razoável, e qualidade é dispor de bons materiais, de boas instalações, de uma boa qualidade técnico-profissional, que geram bons resultados de trabalho». Resultados que se traduzem, no seu caso, em pacientes de todas as idades, de todos os estratos sociais e de vários concelhos e freguesias limítrofes, todos fidelizados. A seu favor pontuam uma atitude pró-activa e uma formação eclética que se juntam para provar que é possível fazer do pouco muito. O médico dentista relativiza, inclusive, fossos dramáticos que tendem a fazer da interioridade uma circunstância limitadora. «Não vejo grande diferença entre ser médico dentista em Lisboa e no interior, embora ela se faça sentir, de forma notória, ao nível do poder económico. Mas é fácil encontrar na capital menos qualidade pelo dobro do preço, seguramente», observa. Mercado enrijecido Em contrapartida, Martinho Pinheiro aponta, com a mesma acuidade, outras fragilidades subsistentes no que respeita ao exercício profissional nas regiões interiores de Portugal, designadamente a falta de especialistas e a litoralização, mais uma vez, dos centros de formação contínua. Ele concretiza: «quem vive na província está votado ao isolamento se não procurar os recursos. Acresce que não há volume de pacientes suficiente para nos dedicarmos apenas a uma especialização, o que já é viável numa cidade com mais de 50 mil habitantes em que o leque de necessidades se amplifica». Eis a razão pela qual optou por conciliar a prática generalista com a Ortodontia, exercendo a primeira no consultório onde atende diariamente, e em média, sete pacientes, e a segunda também no consultório, a partir das 16 horas, e nos distritos de Évora, Castelo Branco, Elvas e Lisboa. A «maior exigência profissional» é outro efeito que o médico aponta, associando-o à maior circularidade espacial: «não damos a cara só no consultório, mas também no supermercado, no café e em qualquer ponto da cidade». Em jeito de análise sistémica, Martinho Pinheiro adverte que «será mais fácil para um qualquer recém-licenciado encontrar, no futuro, espaço numa cintura industrial de um grande centro do que no interior», sendo que quaisquer tendências opostas se ficam a dever a motivações afectivas e a sentimentos de pertença como sucedeu também com João Alves, outro médico dentista, cuja história se pinta de cores similares, mas, desta feita, no concelho de Seia, no distrito da Guarda. O regresso às origens também significou aqui uma decisão feliz, feita de entrega e de persistência. Depois de acabar o curso em 1985, na Escola Superior de Medicina Dentária do Porto, instalou-se, juntamente com a mulher, também ela médica dentista, de malas e bagagens, em Gouveia, e simultaneamente em Seia, seu concelho natural, e «desde a primeira hora [foram também os primeiros médicos dentistas a fixarem-se na zona] a agenda foi-se fazendo com naturalidade, porque as pessoas estavam mesmo carenciadas de cuidados em saúde oral». A experiência de 21 anos trouxe-lhes «um ficheiro com milhares de 67 Julho-Agosto 2006 SO
Distribuição de Médicos Dentistas por Distritos de Trabalho locais pequenos, e os que conseguem são pontuais». Diagnóstico da OMD Nota: A discrepância entre o distrito de trabalho e o de residência é fruto da informação que é fornecida pelos membros Fonte: OMD doentes [o mais distante é natural da Nova Zelândia]», numa altura em que os dez mil habitantes de Seia dispõem de mais cinco consultórios, uma cobertura que ele considera suficiente se houver práticas suas um «atendimento das urgências e um estímulo à prevenção». João Alves lembra oportunamente o contributo da melhoria das acessibilidades na região, sendo que, «é mais fácil vir do extremo do concelho ou de outros vizinhos a Seia do que atravessar o Porto ou Lisboa». Apoiado pela esposa e por dois médicos dentistas presentes em dias alternados, João Alves consegue reverter os efeitos da crise económica, mais profundos aqui, criando «uma relação muito mais familiar com os doentes». E concretiza: «alguns trazem-nos a fruta da época, o queijo da serra ou um borrego de vez em quando, e eu sinto-me mais sensibilizado quando o doente traz algo da sua quinta do que com o pagamento em honorários. Não imagino esse ambiente numa grande cidade». Provavelmente, numa grande cidade não poderia nem ir almoçar diariamente a casa (que dista dez quilómetros), nem «criar laços de amizade [muitos pacientes emigrados marcam férias em função das dele]» e muito menos dedicar-se à agricultura, prática cultivada nos tempos livres. A média diária de atendimento ronda os 14 pacientes, e as consultas normais são marcadas de meia em meia hora. Com as sobras do tempo, ainda tem margem para outras actividades comunitárias, como a colaboração com os bombeiros locais, com uma associação florestal, com a Assembleia de Freguesia, e colaborar em jornais locais, caso de A Partilha, em que mantém uma coluna específica sobre [o funcionamento e a importância dos cuidados de] saúde oral. E, de resto, acredita que a leitura das escolhas e dos processos dominantes no interior não deve ser linear, na medida em que o grau de sucesso das experiências mais recentes é variável e depende, entre outras coisas, da «sensibilidade» dos profissionais. Permanece, contudo, a mesma conclusão de fundo que o colega Martinho Pinheiro deduzia a de que «é muito mais difícil mobilizar os doentes nestes A informação estatística disponibilizada pela entidade representante de todos os profissionais de Medicina Dentária em Portugal vem patentear o quadro supra em matéria de distribuição de recursos por distritos de residência e de trabalho. Na brochura Os números da OMD, pode ler-se: «o número de associados da Ordem tem vindo a crescer exageradamente, tendo duplicado nos últimos cinco anos [de 2000 a 2005, passou de 3201 para 5056] ( ). O número de profissionais a actuar na área da saúde oral é já mais do que suficiente para as necessidades do país se considerarmos que: 1) Portugal tem o menor poder de compra da EU; 2) não existe em Portugal oferta por parte do SNS ao nível da Medicina Dentária; 3) 40% da nossa população não tem capacidade económica para aceder ao dentista no sector privado». Factores que se tornam ainda mais flagrantes à medida que avançamos para as regiões interiores do país, que registam uma mais baixa densidade populacional concomitante a um igualmente mais baixo poder de compra. E vem explícito no estudo: «a distribuição de médicos dentistas acompanha, de uma forma geral, a concentração populacional no nosso país ( ). De realçar que o poder de compra da região de Lisboa é de cerca do dobro da região Norte [149,32% versus 83,90%]».A assimetria é inequívoca quando comparamos, por exemplo, a SO Julho-Agosto 2006 68
capital [1348 profissionais activos] com outros distritos como Portalegre [33], Guarda [56], Bragança [51] ou Vila Real [92]. No futuro, estima-se, com base no número de alunos inscritos nas faculdades públicas e privadas, «um descontrolo por excesso da formação de licenciados», do que advirá o «aumento do desemprego e subemprego na classe». Concretamente, em 2011, a classe contará com mais de oito mil profissionais. Paraíso das ilhas A situação vigente na ultraperiferia arquipélagos dos Açores e da Madeira assume contornos bastante diferentes do contexto continental. Gil Alves é médico dentista há 17 anos e representa a OMD na Madeira. Integra o conjunto de 105 colegas distribuídos pela ilha Porto Santo só este ano teve o primeiro consultório privado, em clínicas privadas e nos centros de saúde (dos três com valência de Medicina Dentária, em dois só se atendem crianças no âmbito do Programa Regional de Saúde Oral, sendo que a alternativa para os adultos permanece no sistema privado). Desde a implementação, em 1996, de um programa de prevenção em Saúde Oral, da Secretaria Regional dos Assuntos Sociais do Governo Regional da Madeira, a população tornou-se «ciente da importância de investir nestes cuidados, o que não acontecia há 17 anos», como sublinha Gil Alves. De referir que este ano existiam O consultório de Martinho Pinheiro é frequentado por pacientes de todas as idades, de todos os estratos sociais e de vários concelhos e frequesias limítrofes 11728 crianças abrangidas pelo programa, sendo que nas escolas do ensino pré-primário e 1º ciclo do básico ministram-se sessões quinzenais em que participam nutricionistas e enfermeiros; os pais não são excluídos da estratégia e para eles são preparadas também acções de formação. A Madeira «é a única região do país onde os médicos dentistas se reúnem de dois em dois meses para levantar e discutir problemas, inclusive de carácter científico», levados depois a conselho directivo da OMD. O seu titular é, aliás, apologista de «conselhos regionais»: «hoje em dia, se não partirmos para esta filosofia, o distanciamento entre os colegas será cada vez maior.temos de criar estes pequenos núcleos para evitar que se sintam abandonados. Sabemos que infelizmente há colegas que não consultam a Internet, não lêem o Boletim da OMD ou só se lembram que a OMD existe nas horas de amargura». Um desfasamento que a ilha não conhece. «Os Açores são o exemplo a seguir em termos de Medicina Dentária comunitária e pública», afirma, peremptório, Artur Lima, médico dentista e representante da OMD no arquipélago. Refere-se, nomeadamente, ao programa regional de saúde oral, aprovado e implementado pelo Governo, o qual determina que as crianças e jovens até aos 18 anos são tratados nos centros de saúde onde existe Medicina Dentária pública. O boletim individual de saúde oral é outra singular e recente aquisição adoptada em Janeiro deste ano. Em paralelo, os desafios que se mantêm no horizon-te dizem respeito à inserção de profissionais nos hospitais os sete estomatologistas residentes é que asseguram os cuidados às faixas mais carenciadas da população, caso dos idosos. Sintetizando, desde 1991 que os Açores têm médicos dentistas nos quadros dos centros de saúde, actualmente 16 profissionais.ao todo, os 71 médicos dentistas estão bem distribuídos em todas as ilhas (à excepção do Corvo), sendo que «há cinco anos que a oferta está a atingir o seu limite». Artur Lima põe a sugestão na mesa do debate: «o facto de se ser periférico ou interior não impede bons cuidados de saúde, desde que as autoridades apostem num modelo diferente e tratem de forma desigual o que é desigual. Se não há vagas no sistema público, façam-se convenções». SO Julho-Agosto 2006 70
Soluções a montante Ricardo Pinto é finalista do curso de Medicina Dentária no ISCSEM, e provém de Évora. Acumula, além disso, um cargo representativo, presidindo, há um ano, à Associação Nacional de Estudantes de Medicina Dentária (ANEMD). É um dos muitos alunos que integram o grupo de 80 que, este ano, completa o curso naquela faculdade privada. Mas a escolha é outra aqui. Regressar às origens não faz parte das suas prioridades imediatas: «os jovens médicos dentistas não têm motivação nem incentivos para ir trabalhar para o interior do país, à semelhança do que acontece com outras classes profissionais, o nosso não é um caso específico. Eu pretendo ir lá trabalhar, mas não fixar- -me lá [Évora]», explica, acrescentando, a título de exemplo, que «no Alentejo, as pessoas vão, regra geral, ao dentista quando têm dor. A preocupação com a prevenção e com a estética não está enraizada». Quanto à oferta actual, reconhece os efeitos perniciosos da autorização de abertura de faculdades privadas circunstância que veio engrossar os sabidos excedentes e vê no SNS uma medida de reposição de equilíbrios. «Na perspectiva dos jovens licenciados, que «Há que mudar o quadro das faculdades porque não faz sentido continuar a formar tantos alunos para os lançar no desemprego», defende Manuel Fontes de Carvalho trabalham em condições precárias, a integração no SNS como carreira médica seria uma forma de distribuir os jovens por todo o país e de reduzir o desemprego. Mas não houve ainda peso político para esta alteração», explica. Sobre esta matéria, José Pedro Figueiredo, presidente da Sociedade Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária (SPEMD), manifesta reservas quanto à sua legitimidade: «entendo que não cabe ao Estado a obrigatoriedade de empregar os excedentes produzidos pelas faculdades. Rejeito a leitura que apresenta o Estado como tábua de salvação». Defende, em contrapartida, um esforço colectivo e coeso por parte de todas as entidades ligadas à saúde oral, com campanhas de divulgação e de informação, «no sentido de aumentar o número total de cidadãos que recorrem aos cuidados profissionais», o que bastaria «para que as assimetrias na distribuição de profissionais se autocorrigissem naturalmente». Manuel Fontes de Carvalho, primeiro bastonário da OMD, muda o ângulo e situa a questão a montante. «É fundamental uma adequação da formação às necessidades do país, isto é, há que mudar o quadro das faculdades porque não faz sentido nenhum continuar a formar tantos alunos para os lançar no desemprego e, para mais, tratando-se este de um curso de banda estreita. É um Gil Alves, representante da OMD na Madeira, defende a criação de «conselhos regionais», no país crime contra as camadas jovens do país!», observa o professor da FMDUP, que propõe um «diagnóstico exacto» das necessidades reais de assistência, evocando o exemplo de associações francesas, que actualizam anualmente a informação de locais em défice no país. Ricardo Pinto quer ficar, por ora, ligado à faculdade, iniciando uma carreira académica. Mas a opção de um eventual estágio ou formação pós-graduada no estrangeiro não parece estar excluída e é, para ele, mais aliciante do que as excursões à cidade-berço. «Só no ano lectivo anterior ao meu, mais de 50% dos alunos foi exercer para Inglaterra. Para quem quer evoluir e juntar dinheiro é a solução ideal», adianta, como pressentindo uma prolongada mesmice. 71 Julho-Agosto 2006 SO