FISIO ISIOTERAPIA Análise comparativa de exercícios em cadeia Angela Maria Oliveira Melim Pesquisadora Cristina Maria N. Cabral Orientadora Resumo A disfunção fêmoro-patelar (DFP) é definida como dor anterior no joelho de início insidioso e desencadeada durante atividades funcionais. É mais comum em mulheres, sua etiologia é multifatorial, de difícil diagnóstico e tratamento. O objetivo deste trabalho foi analisar os efeitos dos exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e fechada (CCF) no tratamento de pacientes com DFP. Foram avaliadas 20 mulheres sedentárias (de 18 a 30 anos) de um Centro Universitário da cidade de Osasco, as quais foram divididas em dois grupos de 10 pessoas, grupo 1 (G1) e grupo 2 (G2), que executaram exercícios em CCA e CCF, respectivamente. Foram realizadas avaliações física e funcional antes e após o tratamento em CCA e CCF. Os resultados indicaram diminuição da dor e do ângulo Q, e melhora da capacidade funcional após tratamento em CCA e CCF. Além disso, os valores EMG demonstraram que os exercícios em CCF podem ser utilizados para fortalecer o músculo VM de forma isolada, sendo uma boa alternativa de tratamento para DFP. Palavras-chave: Joelho. Dor. Cadeia Cinética Aberta. Cadeia Cinética Fechada. 45 Abstract The patellofemoral dysfunction (PFD) is defined as pain in the knee. It is an insidious pain, at the beginning during functional activities. It is more common in women; the etiology is multifactorial, of difficult diagnosis and treatment. The objective of this work was to analyze the effects of the exercises in opened kinetic chain (OKC) and closed kinetic chain (CKC) in the treatment of patients with PFD. One evaluated 20 sedentary women (from 18 to 30 years old) of an Academical Center of the city of Osasco. They were divided into2 groups of 10 people, group 1(G1) and group 2 (G2). They executed. Exercises in OKC and CKC respectively. Physical and functional evaluations were accomplished before and after the treatment in OKC and CKC. The results indicated decrease of the pain and of the angle Q, and that makes the functional capacity better after treatment in OKC and CKC. Besides, the EMG values demonstrated that the exercises in CKC can be used to strengthen the VM muscle in an isolated way, being a good treatment alternative for PFD. Key words: Knee. Pain. Opened Kinetic Chain. Close Kinetic Chain.
Angela Maria Oliveira Melim 46 1 Introdução A disfunção fêmoro-patelar (DFP) é definida como dor anterior no joelho, e acomete principalmente mulheres jovens. Sua etiologia é multifatorial, de difícil diagnóstico e tratamento, com sinais e sintomas de início insidioso (CABRAL; MONTEIRO-PEDRO, 2003), durante atividades funcionais (LOUDON, 2001). Os protocolos de exercícios que visam o tratamento da DFP dividemse em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF). Embora exista uma preferência por exercícios em CCF, o estresse excessivo sobre a articulação fêmoro-patelar pode ser evitado nos dois tipos, desde que os exercícios em CCA sejam executados em posições mais fletidas de flexão da perna, e os em CCF em posições mais estendidas (CABRAL; MONTEIRO- PEDRO, 2003). Portanto, o objetivo deste trabalho é comparar os efeitos dos exercícios em CCA e CCF sobre parâmetros funcionais em pacientes com disfunção fêmoro-patelar. Uma forma de avaliar a presença dos sintomas característicos da DFP é por meio de escalas (Escala de Contagem de Lysholm (NATRI, 1998) e Escala para avaliação da articulação fêmoro-patelar (AFP)-(MAGEE, 2002)), perimetria bilateral da coxa para evidenciar possível hipotrofia do músculo quadríceps femoral e medida do ângulo Q, pois é suposto que, quanto maior esta medida, maior a lateralização da patela e este é um fator intimamente associado à DFP. Muitos estudos apontam a EMG de superfície como forma de pesquisa para melhor compreensão da DFP (SOUZA et al., 2003). Para comparar a atividade elétrica dos músculos VMO e VLL e VLO, Bevilaqua-Grossi et al. (2004) analisaram a atividade desses músculos em 21 indivíduos saudáveis de ambos os sexos. A EMG foi obtida durante a execução de exercícios de extensão da perna em CCA nos ângulos de 15º, 50º e 90º de flexão. Os exercícios foram realizados na cadeira extensora, de forma que foi possível solicitar CIVM em cada ângulo. Verificou-se que os músculos VLO e VMO são ativados de forma recíproca e sincrônica na estabilização da patela durante os exercícios, independente do ângulo de flexão da perna. Além disso, o músculo VMO foi mais ativado que o músculo VLL de forma significativa no exercício de CIVM a 90º de flexão da perna. Mirzabeigi et al. (1999) realizaram um estudo EMG com 8 sujeitos sedentários e sem lesão, com o propósito de verificar se o músculo VMO pode ser seletivamente ativado após treinamento com exercícios isométricos e anisométricos com auxílio de dinamômetro. Os autores concluíram que em nenhum deles houve maior atividade elétrica do músculo VMO em relação ao músculo VL. A perda de força do músculo quadríceps femoral pode gerar instabilidade e déficit funcional no joelho. Para determinar a perda ou ganho de trofismo, pode ser utilizada a perimetria da coxa que consiste na medida de sua circunferência com fita métrica (REYNOLDS et al., 1992). Reynolds et al. (1992) realizaram uma pesquisa selecionando 20 indivíduos do sexo feminino, saudáveis e sedentários. Os mesmos foram divididos em dois grupos, sendo um experimental e outro controle. No grupo experimental foi realizada a perimetria antes e após a realização de exercícios de fortalecimento (subida e descida de degrau de lado por seis semanas) e também foi utilizado um dinamômetro para avaliar a força muscular dos indivíduos. Não houve diferença significativa quanto ao fortalecimento do músculo quadríceps femoral e quanto à perimetria da coxa.
Análise comparativa de exercícios em cadeia É recomendável utilizar um instrumento de avaliação de intensidade de dor para determinar a efetividade das intervenções clínicas aplicadas. A escala visual analógica (EVA) é considerada um método apropriado e confiável para quantificar este parâmetro e consiste em uma linha horizontal de 10 cm, cuja extremidade esquerda (0) indica nenhuma dor, e sua extremidade direita (10) indica maior dor possível. (THOMEÉ et al., 1997). Mattacola (1997) comparou a EVA com outra escala que avalia a intensidade da dor de forma semelhante Graphic Rating Scale (GRS) antes e após indução de dor e antes e após tratamento. Os resultados indicaram que ambas são confiáveis para tal finalidade. Thomeé (1997) realizou um estudo em 40 mulheres jovens sintomáticas, no qual comparou um programa de treinamento com contrações isométricas e excêntricas (em CCA e CCF). Nenhuma diferença foi encontrada entre os dois grupos e ambos apresentaram diminuição da dor, e melhora do torque. Segundo o autor, os resultados positivos se devem à monitorização da dor através da aplicação da EVA em todas as sessões de tratamento, e afirma que uma forma otimizada de tratar pacientes com DFP é monitorando a dor (uma zona segura de monitorar a dor é a marca de 2 cm na EVA), carga e repetições dos exercícios. Witvrow et al. (2000) realizaram um estudo para avaliar a eficácia de exercícios em CCA e CCF no tratamento de 60 pacientes com DFP. O tratamento teve duração de 5 semanas, e os indivíduos foram avaliados antes do início do tratamento, após 5 semanas e após 3 meses em relação a intensidade da dor (por meio da EVA), desempenho funcional, fortalecimento muscular e amplitude de movimento (ADM)-(por goniometria). Ambos os grupos apresentaram diminuição estatisticamente significante da dor e um aumento do desempenho funcional. Ao estudar a DFP, faz-se necessário avaliar a medida do ângulo do quadríceps (ângulo Q), pois quanto maior este ângulo, maior a tensão lateral na patela, e um fator que pode levar ao aumento deste é a fraqueza do músculo VM (LATHINGHOUSE; TRIMBLE, 2000). São considerados ângulos Q normais de 8º a 12º em homens e de 15º a 18º em mulheres (LA BELLA, 2004). Lathinghouse e Trimble (2000) realizaram um estudo com a finalidade de verificar se a realização de exercícios vigorosos de fortalecimento do músculo quadríceps femoral interfere na medida do ângulo Q durante ativação isométrica do mesmo. Para isso, foram selecionadas 22 mulheres sem história de dor no joelho e foram obtidas as medidas de ângulo Q, em posição ortostática e extensão completa de perna, com quadríceps relaxado e também em contração. Após a realização dos exercícios, as medidas foram retomadas e conclui-se que o ângulo Q diminuiu com a realização dos mesmos. 2 Método Foram avaliadas 20 alunas de um Centro Universitário da cidade de Osasco, sedentárias, na faixa etária de 18 a 30 anos. Foram distribuídas de forma aleatória em 2 grupos de 10 pessoas, grupo 1 (G1) e grupo 2 (G2), ambos realizaram exercícios em CCA e CCF, respectivamente. Todas assinaram um termo de consentimento formal pós-esclarecido para participação na pesquisa de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os critérios de inclusão basearam-se em estudos anteriores que apontam alguns sinais e sintomas característicos da DFP, tais como: mau alinhamento do 47
Angela Maria Oliveira Melim 48 membro inferior observado na avaliação postural, dor à palpação da patela e também ao realizar atividades funcionais como correr, subir e descer escadas, agachar ou ajoelhar e levantar após um longo período sentado. Também foram incluídas aquelas que não apresentaram dor no momento da avaliação, embora o teste de compressão patelar tenha sido positivo, pois os sintomas da DFP têm característica intermitente e são relacionados a atividades funcionais (COHEN; ABDALLA, 2003). Da mesma forma, foram excluídas as pacientes que apresentaram anomalias congênitas da patela ou qualquer patologia musculoesquelética relacionada ao membro inferior que não fosse a DFP, com ocorrência inferior há 2 anos (KARST; WILLET, 1995). Também foi critério de exclusão a ausência de dor em atividades funcionais, mesmo estando presentes outros sinais de DFP. As pacientes foram submetidas à avaliação física e funcional antes e após a realização do tratamento conforme descritos abaixo: - Aplicação de questionário mediante explicação prévia, para avaliação da capacidade funcional (Escala de Contagem de Lysholm e AFP); - Avaliação Postural de acordo com o padrão proposto por Kendall et al. (1995); - Perimetria da Coxa: Com a paciente em decúbito dorsal, o ponto de referência para iniciar as medidas com a fita métrica foi a linha suprapatelar, e os próximos pontos foram marcados a partir desta linha contando 4, 10 e 15 cm em sentido proximal; - Medida do ângulo Q: Com a paciente em decúbito dorsal, o eixo do goniômetro foi posicionado no centro da patela, o braço fixo em direção às espinhas ilíacas ântero-superiores e o braço móvel em direção à tuberosidade da tíbia (MARQUES, 2003). Também foram realizados testes específicos para joelho e patela contidos na ficha de avaliação (CIPRIANO, 2005). - EMG: Antes da obtenção da EMG, foi necessário identificar o ponto motor dos músculos VM e VL. Então, as pacientes foram posicionadas em decúbito dorsal em uma maca e os pontos foram localizados por meio da da estimulação elétrica destes músculos com o aparelho Nemesys da marca Quark. A intensidade dos impulsos foi aumentada progressivamente até atingir o limiar motor do músculo, evidenciado pelo maior sinal de contração na região do ventre muscular, onde posteriormente foram posicionados os eletrodos adesivos de superfície (com distância intereletrodo de 1 cm), utilizados para captar os sinais EMG. Para melhor fixação dos mesmos, utilizou-se fita adesiva Transpore-3M. Antes da colocação dos eletrodos, a pele do indivíduo foi limpa com álcool para diminuir sua impedância, além de realizada a tricotomia dos pêlos para diminuir ruídos externos. Também foi colocado um eletrodo de referência com gel no punho homolateral ao membro inferior analisado para eliminar possíveis interferências. Quando a paciente apresentava DFP nos dois joelhos, a EMG era obtida apenas do membro que apresentava mais sinais característicos da patologia. Para realização da EMG, as pacientes permaneceram sentadas em uma maca, com os MMII pendentes, membros superiores em extensão e mãos apoiadas nas coxas. Então, foram orientadas a realizarem contração isométrica do músculo quadríceps femoral por três vezes, com duração de quatro segundos cada e intervalo de um minuto entre uma e outra. Para EMG utilizou-se um eletromiógrafo
Análise comparativa de exercícios em cadeia com um amplificador de 8 canais e Conversor Analógico-Digital-CAD 12/32 (EMG System do Brasil ). posição, realizaram extensão de perna até 0º retornando para 45º de flexão, e assim, sucessivamente. 2.1 Tratamento 2.2 Análise dos dados Todos os exercícios consistiram em 5 séries de 10 repetições com intervalo de 1 minuto entre as séries e foram realizados duas vezes por semana, durante 2 meses com intervalo mínimo de 48 horas entre as sessões. Antes e depois da realização dos mesmos, as pacientes preencheram a EVA. Na primeira sessão foram utilizados 5 kg de carga independente da intensidade da dor. A partir da segunda sessão de fortalecimento, a carga era aumentada de 5 em 5 kg caso a paciente apresentasse um nível de dor igual ou inferior a 2 cm na EVA. Quando o nível de dor era maior que 2 cm, era utilizada a mesma carga da sessão anterior. Outro motivo que levou à manutenção da carga foi a presença de dor no membro contra-lateral ao avaliado, ou ainda, quando mesmo sem dor a paciente apresentava-se incapaz de realizar o exercício por conta de fraqueza muscular. Nos em CCA os indivíduos foram posicionados na cadeira extensora da marca Righetto Fitness Equipment, sentados com o tronco fletido a 45º e perna fletida a 90º. A amplitude do movimento de extensão de perna foi de 90º a 45º determinados previamente por meio de um goniômetro Em cada repetição, foi colocada barreira à frente da perna impedindo que a extensão ultrapassasse 45º de ADM. Quanto aos exercícios em CCF, os indivíduos foram posicionados no Leg-Press da marca Righetto Fitness Equipment, sentados com o tronco fletido à 45º e 45º de flexão de perna com os pés apoiados em posição neutra. A partir desta A análise dos dados foi realizada calculando o valor Médio e o Desvio Padrão dos resultados obtidos. Para isso, foram utilizadas planilhas do programa Microsoft Office Excel com funções correspondentes. 3 Resultados Em relação à perimetria da coxa, os valores obtidos antes e após a realização do programa de tratamento estão expressos na tabela 1. Tabela 1 - Valores Médios e Desvio Padrão da perimetria da coxa obtidos antes e após o fortalecimento do músculo quadríceps femoral no G1 e G2, Osasco maio/dez 2005. Quanto a EMG, escala Lysholm, escala AFP, medida do ângulo Q (em graus), EMG (dos músculos VM e VL) e carga utilizada (kg), os resultados obtidos antes e após a realização do programa de tratamento estão indicados na tabela 2. 49
Angela Maria Oliveira Melim Tabela 2 - Valor Médio e Desvio Padrão de parâmetros avaliados antes e após a realização de exercícios de fortalecimento, Osasco, maio/dez. 2005. 50 4 Discussão Os resultados obtidos em nosso estudo sugerem que os exercícios em CCA e CCF, quando realizados com controle da ADM e com monitorização da intensidade da dor, podem ser eficientes no tratamento de pacientes com DFP, uma vez que obtivemos diminuição do ângulo Q, aumento da atividade elétrica do músculo VM, diminuição da dor e melhora da capacidade funcional em ambos. Contudo, devemos citar que, embora tenhamos obtido aumento da atividade do músculo VM em ambos os grupos, este foi mais notável no G1 do que no G2, porém, no G1 houve também um aumento de maior proporção na atividade do músculo VL quando em comparação com o músculo VM, enquanto que no G2, houve aumento na atividade do músculo VM e diminuição na atividade do músculo VL, o que pode ser mais almejado para o tratamento da DFP (CABRAL; MONTEIRO-PEDRO, 2003; LA BELLA, 2004). Tang et al. (2001) também obtiveram resultados semelhantes ao comparar o efeito dos exercícios em CCF e CCA em pacientes com e sem DFP, ou seja, observaram que os exercícios em CCF apresentaram maior atividade do músculo VM em relação ao VL, embora tenham sido realizados de forma isométrica. Bevilaqua-Grossi et al. (2004) realizaram uma pesquisa EMG dos músculos VLL, VLO, e VMO durante exercícios isométricos de extensão de perna em CCA na cadeira extensora, e concluíram que os músculos VLO e VMO são ativados de forma recíproca e sincrônica na estabilização da patela durante os exercícios, o que não ocorreu em nosso estudo ao analisar-se a atividade dos músculos VM e VL. Também observaram que o músculo VMO foi significativamente mais ativado que o VL no exercício à 90º de flexão de perna, enquanto que, em nosso estudo, o músculo VM não foi mais ativado em relação ao músculo VL nos exercícios em CCA e CCF. Neste último houve diminuição da atividade do músculo VL quando analisada sua atividade antes e depois do tratamento, e, por isso, houve prevalência do VM neste grupo (CCF). Reynolds et al. (1992) realizaram um estudo utilizando a perimetria para quantificar o fortalecimento do músculo quadríceps femoral. Nossos resultados não demonstraram diferença notável na comparação da perimetria da coxa antes e após a realização dos exercícios em CCA e CCF. Entretanto, não podemos dizer que este fator é um indicativo de que não houve aumento da força muscular, pois todas
Análise comparativa de exercícios em cadeia as pacientes progrediram com o nível de carga ao longo do tratamento. Em relação à intensidade da dor, nossos resultados mostraram que houve uma diminuição considerável em ambos os grupos, sendo mais evidente no G1 em relação ao G2, indicando que os exercícios em CCA favorecem a diminuição da dor imediatamente após sua realização. Witvrow et al. (2000) realizaram um estudo para avaliar a eficácia de exercícios em CCA e CCF. Um dos parâmetros avaliados foi a intensidade da dor (com a EVA), e concluíram que não houve diferença estatisticamente significante entre os 2 grupos, e ambos apresentaram diminuição significante da dor e aumento da capacidade funcional. Em nosso estudo, foram realizados exercícios na cadeira extensora (CCA), enquanto que Witvrow et al. (2000) realizaram um programa de 5 exercícios distintos em CCA. Observamos diminuição da intensidade da dor em ambos os grupos, porém é mais notável no grupo que realizou exercícios em CCA do que no grupo que realizou exercícios em CCF. Quanto à avaliação da capacidade funcional, nossos estudos estão de acordo com os de Witvrow et al. (2000), pois verificamos que todas as pacientes apresentaram melhora considerável deste parâmetro. Loudon et al. (2002) também utilizaram a EVA para avaliar a intensidade da dor em indivíduos com DFP e indivíduos saudáveis, durante a realização de cinco testes funcionais e verificaram que, quanto menor a intensidade da dor, melhor é o desempenho funcional. Isso também foi demonstrado em nosso estudo conforme observado em ambos os grupos de tratamento. Alaca et al. (2002) realizaram um estudo com 22 pacientes para verificar a eficácia de um programa de exercícios isocinéticos sobre a dor e capacidade funcional em indivíduos com DFP. Após seis semanas de tratamento, os resultados indicaram que houve uma melhora significativa quanto à capacidade funcional e diminuição da dor. Porém, relatam que a melhora da capacidade funcional não foi correlacionada com o ganho de força, e sim com a EVA. Este estudo se assemelha ao nosso, pois os exercícios isocinéticos também são realizados em CCA, e obtivemos resultados similares em relação à avaliação da capacidade funcional e intensidade da dor já que, para isso, foram utilizadas a escala de Lysholm e a EVA em ambos os estudos. Lathinghouse e Trimble (2000) avaliaram a medida do ângulo Q em 22 mulheres sem história de dor no joelho, antes e após fortalecimento isométrico do músculo quadríceps femoral e exercícios na bicicleta ergométrica. Concluíram que exercícios isométricos podem ser empregados para diminuir o ângulo Q. Apesar de este estudo ter utilizado exercícios isométricos, podemos sugerir que exercícios concêntricos e excêntricos em CCA e CCF também contribuem para diminuição do ângulo Q, já que obtivemos resultados positivos com esses exercícios em nosso estudo, principalmente no grupo que realizou exercícios em CCA. 5 Conclusão De acordo com os resultados obtidos verificamos que os exercícios em CCA e CCF podem ser indicados para o tratamento da DFP, já que ambos apresentaram diminuição da dor e do ângulo Q e aumento dos valores das escalas Lysholm e AFP, o que sugere melhora da capacidade funcional após a realização destes exercícios. Também verificamos que os exercícios em CCF favorecem a ativação seletiva do músculo VM em relação ao músculo VL, podendo ser preferencialmente realizado na reabilitação de pacientes com DFP. 51
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