Tabela de Procedimentos Médicos. BASEADO NA RN 262 E TUSS PARAMETROS PARA CÁLCULO - BASEADO NA CBHPM e AMB/92

ANEXO VI Tabela de Valoração: Honorários Médicos (Procedimentos Gerais, Procedimentos Clínicos, Procedimentos cirúrgicos e Invasivos, Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos) Taxas e Diárias, Medicamentos, Materiais de Consumo Hospitalar e OPME. FUNDAÇÃO CELOS Clínica I - VERSÃO 213 VIGÊNCIA: Atendimentos prestados a partir de 1/1/ 213 Tabela de Procedimentos Médicos BASEADO NA RN 262 E TUSS PARAMETROS PARA CÁLCULO - BASEADO NA CBHPM e AMB/92 VALORES OFICIAIS DOS PORTES E VALORES COM REDUTOR Redutor do Porte (1% HM) e (26,8% SADT) UT Honorário Médico,35 UT SADT,24 Valor do M2 Filme () 19,4 UCO 11,5 8,5 TABELA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS CELOS SAÚDE - 213 VIGÊNCIA: Atendimentos prestados a partir de 1/1/213 RN 262 Código Descrição Valor Total Nº Aux Porte Anest. Filme m² 19,4 Total Inc. 48112 Cranio - 2 incidencias 2,76,144 2,79 23,55 2 4812 Cranio - 3 incidencias 21,,216 4,19 25,19 3 48139 Cranio - 4 incidencias 22,18,288 5,59 27,77 4 48147 Orelha, mastoides ou 29,7,2592 5,3 34,73 8 rochedos - bilateral 48155 Orbitas - bilateral 22,18,1728 3,35 25,53 4 48163 Seios da face 21,,1296 2,51 23,51 3 48171 Sela turcica 21,,1296 2,51 23,51 3 4818 Maxilar inferior 21,,1296 2,51 23,51 3 48198 Ossos da face 22,18,1728 3,35 25,53 4 48111 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides 21,,1296 2,51 23,51 3 48111 Articulação temporomandibular - bilateral 22,18,1728 3,35 25,53 4 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

481128 Adenoides ou cavum 2,28,432,84 21,12 1 481136 Panoramica de mandibula 21,,2592 5,3 26,3 1 (ortopantomografia) 481179 Radiografia peri-apical 3,67,216,42 4,9 1 481187 Radiografia oclusal 5,68,1296 2,51 8,19 1 481195 Planigrafia linear de cranio ou 46,94,6912 6,35 16 sela turcica ou face ou mastoide 13,41 48129 Incidencia adicional de cranio 4,87, 4,87 ou face 48219 Coluna cervical - 3 incidencias 2,76,1296 2,51 23,27 3 48227 Coluna cervical - 5 incidencias 22,18,216 4,19 26,37 5 48235 Coluna dorsal - 2 incidencias 2,76,24 4,66 25,42 2 48243 Coluna Dorsal - 4 incidencias 19,6,456 8,85 28,45 4 48251 Coluna lombo-sacra - 3 21,48,312 6,5 27,53 3 incidencias 4826 Coluna lombo-sacra - 5 23,14,456 8,85 31,99 5 incidencias 48278 Sacro-coccix 21,48,1728 3,35 24,83 4 48286 Coluna dorso-lombar para escoliose 22,18,38 5,98 28,16 2 48294 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 33,16,616 11,95 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833 45,11 2 48218 Planigrafia de coluna vertebral 71,29,5184 81,35 12 (dois planos) 1,6 482116 Incidencia adicional de coluna 5,97, 5,97 48315 Esterno 2,76,216 4,19 24,95 3 48323 Articulacao esternoclavicular 2,76,1296 2,51 23,27 3 48331 Costelas - por hemitorax 2,76,24 4,66 25,42 2 4834 Clavicula 2,76,144 2,79 23,55 2 48358 Omoplata ou escapula 2,76,216 4,19 24,95 3 48366 Articulacao acromioclavicular 2,76,864 1,68 22,44 2 48374 Articulacao escapuloumeral 2,76,864 1,68 22,44 2 (ombro) 48382 Braco 2,76,144 2,79 23,55 2 4839 Cotovelo 17,35,864 1,68 19,3 2 48314 Antebraco 17,35,144 2,79 2,14 2 483112 Punho 17,35,1728 3,35 2,7 4 48312 Mao ou quirodactilo 17,35,864 1,68 19,3 2 483139 Maos e punhos para idade 17,35,72 1,4 18,75 1

ossea 483147 Incidencia adicional de 6,69, 6,69 membro superior 48411 Bacia 18,5,154 2,99 21,4 1 4842 Articulacoes sacroiliacas 2,76,1296 2,51 23,27 3 48438 Articulacao coxofemoral 2,76,192 3,72 24,48 2 (quadril) 48446 Coxa 2,76,24 4,66 25,42 2 48454 Joelho 17,7,144 2,79 2,49 2 48462 Patela 18,66,1872 3,63 22,29 3 4847 Perna 17,7,24 4,66 22,36 2 48489 Articulacao tibiotarsica 17,35,864 1,68 19,3 2 (tornozelo) 48497 Pe ou pododactilo 17,35,144 2,79 2,14 2 4841 Calcaneo 17,35,864 1,68 19,3 2 484119 Escanometria 2,76,154 2,99 23,75 3 484127 Panoramica dos membros 29,1,3185 6,18 35,28 1 inferiores 484135 Incidencia adicional de 6,69, 6,69 membro inferior 48518 Torax - 1 incidencia 13,68,154 2,99 16,67 1 48526 Torax - 2 incidencias 15,1,38 5,98 21,8 2 48534 Torax - 3 incidencias 16,39,462 8,96 25,35 3 48542 Torax - 4 incidencias 17,57,616 29,52 4 11,95 4855 Coracao e vasos da base 15,1,38 5,98 21,8 2 48569 Planigrafia de torax, 39,98,576 51,15 8 mediastino ou laringe 48577 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) 11,17 32,98,1728 3,35 36,33 4 48585 Abreugrafia 1 mm s/valor s/valor ####### #VALOR! s/valor s/valor s/valor 48593 Abreugrafia 35 ou 7 mm s/valor s/valor ####### #VALOR! s/valor s/valor s/valor 48614 Deglutograma 62,8,234 4,47 66,55 48622 Videodeglutograma 17,93,234 4,47 112,4 4863 Esofago 3,42,234 4,47 34,89 8 48649 Estomago e duodeno 45,76,3888 7,54 53,3 2 48657 Esofago - hiato - estomago e duodeno 5,83,576 11,17 62, 24 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

48665 Transito e morfologia do 46,72,597 58,3 6 delgado 11,58 48673 Estudo do delgado com duplo 47,5,762 61,83 6 contraste 14,78 48681 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 52,1,762 14,78 66,79 6 4869 Defecograma 91,91,432 8,38 1,29 48613 Colangiografia intraoperatoria 37,37,288 5,59 42,96 4 486111 Colangiografia pos-operatoria 37,37,288 5,59 42,96 4 (pelo dreno) 4871 Urografia venosa com bexiga 53,47,614 65,31 7 pre e pos-miccional 11,84 48729 Pielografia ascendente 39,53,48 9,31 48,84 4 48737 Urografia venosa minutada 1-53,95,8744 7,91 1 2-3 16,96 48745 Urografia venosa com 65,5 1,184 85,26 11 nefrotomografia 19,76 48753 Uretrocistografia de adulto 48,91,432 8,38 57,29 6 48761 Uretrocistografia de crianca 48,91,432 8,38 57,29 6 (ate 12 anos) 4877 Tomografia renal sem 39,53,432 8,38 47,91 6 contraste 48817 Abdome simples 2,28,154 2,99 23,27 1 48825 Abdome agudo 24,54,616 36,49 4 11,95 48833 Mamografia convencional bilateral 48,91 2,2176 43,2 91,93 6 48841 Mamografia digital bilateral 99,62 1,2 (com diretriz de utilização 23,28 122,9 definida pela ANS) 4885 Ampliacao ou magnificacao de 18,55, 18,55 lesao mamaria 48868 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base) "Verificar instruções gerias do ROL, item 25.7" 48884 Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por imagem (já 11,33 2,4 46,56 79,2,6 11,64 147,89 12 9,84 2 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

inclui o exame de base) 48892 Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa 48816 Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilização definida pela ANS) 488122 Densitometria óssea (um segmento) 48813 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos) 488149 Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de composicao corporal) 488157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA 18, 1,2 23,28 131,28 339,26, 339,26 81,, 81, 121,75, 121,75 155,, 155, 89,5, 89,5 488165 Planigrafia de osso 36,38,36 6,98 43,36 5 48913 Ductografia (por mama) 47,23 1,188 68,74 4 21,51 48921 Sialografia (por glandula) 48,91,2592 5,3 53,94 6 4893 Histerossalpingografia 58,88,2592 5,3 63,91 6 48948 Artrografia ou 56,2,2592 5,3 61,23 16 pneumoartrografia 48956 Fistulografia 37,61,288 5,59 43,2 4 48964 Colangiografia transcutanea 79,43,432 8,38 87,81 6 48972 Colangiopancreatografia 55,5,432 8,38 63,88 6 retrograda 4898 Dacriocistografia 45,76,216 4,19 49,95 5 48999 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) 249,9, 249,9 48912 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 48111 Mielografia segmentar (por segmento) 128,, 128, 129,61,432 8,38 137,99 6 6 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

4812 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral 48146 Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou fluxo arterial ou venoso) 236, 1,152 22,35 258,35 251,89, 251,89 481118 Radioscopia diagnostica 6,33, 6,33 481126 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico (por hora ou fracao) 59,4, 59,4 481214 Aortografia abdominal por puncao translombar 16,76,635 12,32 173,8 481222 Angiografia por puncao 65,1, 65,1 48123 Angiografia por cateterismo 32,93 1,524 12 nao seletivo de grande vaso 29,57 35,5 481249 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso 481257 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou distal - por vaso 481265 Angiografia transoperatoria de posicionamento 481281 Flebografia por puncao venosa unilateral 48129 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral 32,93 1,524 29,57 354,68 1,27 24,64 435,25 1,524 29,57 145,1 1,27 24,64 32,93 1,27 24,64 35,5 379,32 464,82 169,65 345,57 481213 Portografia trans-hepatica 245,38 1,27 24,64 27,2 4812111 Esplenoportografia 16,76 1,27 percutanea 24,64 185,4 481212 Linfangioadenografia 227,38 1,232 unilateral 23,9 251,28 4812138 Cavernosografia 144,,635 12,32 156,32 4812146 Farmaco-cavernosografia 165,,635 (dinamica) 12,32 177,32 481361 Angioplastia de ramo 644,4 2 5, intracraniano 644,4 48137 Angioplastia de tronco supraaortico 54, 2 5, 54, 16 5 12 1 12 1 1 1 1 8 5 5 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

481388 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao 428,4 1 5, 428,4 48131 Angioplastia de arteria visceral - por vaso 54, 1 5, 54, 4813118 Angioplastia arterial ou venosa 644,4 2 5, de anastomose vascular de 644,4 figado transplantado 4813126 Angioplastia renal para 54, 2 5, tratamento de hipertensao 54, renovascular ou outra condicao 4813134 Angioplastia arterial ou venosa 54, 2 5, de anastomose vascular de 54, rim transplantado 481315 Angioplastia de tronco venoso 367,2 1 3, 367,2 4813177 Angioplastia transluminal 331,2 1 5, percutanea 331,2 4813185 Angioplastia transluminal 428,4 1 3, percutanea para tratamento 428,4 de obstrucao arterial 4813193 Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso 644,4 1 5, 644,4 481327 Colocacao de stent em tronco supra-aortico 54, 2 5, 54, 4813215 Colocacao de stent aortico 54, 2 5, 54, 4813223 Colocacao de stent para 471,6 1 5, tratamento de síndrome de 471,6 VCI 4813231 Colocacao de cateter venoso central ou portocath 481324 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP 4813258 Colocacao de stent em artéria visceral - por vaso 4813266 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso 4813274 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periferico 18, 1 2, 18, 345,6 1 5, 345,6 68,4 2 5, 68,4 54, 2 5, 54, 54, 2 5, 54, CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

481329 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado 481334 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio 4813312 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico 68,4 1 5, 68,4 331,2 5, 331,2 331,2 5, 331,2 481332 Colocacao de stent biliar 392,4 1 3, 392,4 4813339 Colocacao de stent renal 547,2 1 5, 547,2 4813347 Colocacao percutanea de 345,6 1 5, cateter pielovesical 345,6 4813355 Colocacao percutanea de 367,2 1 5, stent vascular 367,2 4813371 Dilatacao percutanea de 331,2 1 5, estenose biliar cicatricial 331,2 481338 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinário 4813398 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico 481341 Aterectomia percutanea orientada por RX 481341 Drenagem percutanea de colecao pleural 4813428 Drenagem percutanea de pneumotorax 4813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 4813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 4813452 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal 481346 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico 4813479 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico 234, 1 5, 234, 216, 1 5, 216, 367,2 3, 367,2 133,2 2, 133,2 144, 2, 144, 165,6 1 3, 165,6 144, 3, 144, 154,8 1 3, 154,8 165,6 1 3, 165,6 165,6 1 3, 165,6 4813487 Drenagem percutanea de via 18, 1 3, biliar 18, 4813495 Drenagem percutanea de cisto 118,8 3, CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

renal 118,8 481359 Drenagem percutanea de abscesso renal 165,6 1 3, 165,6 4813517 Drenagem percutanea de 198, 1 3, colecao infectada profunda 198, 4813525 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 4813533 Drenagem percutanea não especificada 4813541 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso 481355 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso 4813568 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso 4813576 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso 4813584 Embolizacao para tratamento de epistaxe 4813592 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 481366 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise 4813614 Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula arteriovenosa ou outra situacao 4813622 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas 165,6 1 3, 165,6 198, 3, 198, 75,6 1 6, 75,6 547,2 1 6, 547,2 547,2 1 6, 547,2 54, 1 6, 54, 367,2 1 5, 367,2 54, 2 5, 54, 331,2 1 5, 331,2 54, 1 5, 54, 392,4 1 2, 392,4 481363 Embolizacao de hemorragia digestiva 331,2 1 5, 331,2 4813649 Embolizacao de ramo portal 547,2 1 5, 547,2 4813657 Embolizacao esplenica para 331,2 1 5, tratamento de 331,2 hiperesplenismo ou outra situacao CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

4813665 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo 4813673 Embolizacao para tratamento de impotencia 4813681 Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento de sangramento ginecologico 481369 Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para tratamento de hematuria 481373 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia 4813711 Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada acima - por vaso 481372 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso 4813738 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso 4813754 Embolizacao de veia espermatica para tratamento de varicocele 4813789 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco 4813797 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo 48138 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles 4813819 Embolizacao de tumor nao especificado 4813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 4813835 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC 4813843 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC 4813851 Esclerose percutanea de cisto pancreatico 481386 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC 4813878 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou 54, 1 5, 54, 331,2 1 5, 331,2 367,2 1 5, 367,2 54, 1 5, 54, 331,2 1 5, 331,2 392,4 1 3, 392,4 331,2 1 5, 331,2 54, 1 3, 54, 331,2 1 3, 331,2 367,2 1 5, 367,2 54, 1 5, 54, 367,2 1 5, 367,2 331,2 1 5, 331,2 133,2 2, 133,2 216, 1 2, 216, 216, 1 3, 216, 216, 1 3, 216, 234, 1 3, 234, 216, 1 5, 216, CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

RM 4813886 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM 4813894 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 481398 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoco 4813916 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico 4813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 4813932 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal 481394 Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou toracica com stent revestido (stent-graft) 4813959 Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou toracica com stent revestido (stent-graft) 4813975 Tratamento do vasoespasmo pos trauma 4813983 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP 4813991 Trombectomia mecanica venosa 481417 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 481425 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 481433 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesenterica 481441 Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e intracranianos 18, 3, 18, 367,2 1 3, 367,2 234, 1 5, 234, 331,2 1 5, 331,2 36, 1 5, 36, 54, 2 7, 54, 54, 2 5, 54, 54, 2 5, 54, 392,4 1 5, 392,4 68,4 1 5, 68,4 68,4 1 3, 68,4 547,2 1 5, 547,2 471,6 1 3, 471,6 471,6 1 5, 471,6 54, 1 5, 54, CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

48145 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade 481468 Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX, US ou TC 481476 Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US ou TC 481484 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular 481492 Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e outras) 54, 1 4, 54, 36, 1 5, 36, 36, 1 5, 36, 392,4 1 5, 392,4 367,2 1 5, 367,2 481416 Discografia 18, 3, 18, 4814114 Litotripsia mecanica de 345,6 4, calculos renais orientada por RX ou US 345,6 481413 Sinusografia (abscessografia) 9, 3, 9, 4814149 Paracentese orientada por RX 9,, 9, ou US 4814157 Manipulacao de drenos posdrenagem 79,2, 79,2 (orientada por RX, TC, US ou RM) 4814165 Esclerose percutânea de 216, 1 3, nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM 216, 49117 Globo ocular - bilateral 54,85,19 3,69 58,54 1 49125 Globo ocular com doppler 131,19,34 6,6 colorido - bilateral 137,79 49133 Glandulas salivares (todas) 53,1,19 3,69 56,79 1 49141 Toracico extracardiaco 32,45,19 3,69 36,14 1 4915 Ecodopplercardiograma com 187,15,34 6,6 contraste intracavitario 193,75 49168 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica em repouso 49176 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico 49184 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em 436,4,34 6,6 443, 266,, 266, 28,, 28, CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

cores - por feto 49192 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) 49116 Ecodopplerocardiograma transtoracico 385,, 385, 175,, 175, 491114 Mamas 53,1,19 3,69 56,79 1 491122 Abdome total (inclui abdome 99,65,76 4 inferior) 14,74 114,39 49113 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco) 64,9,57 11,6 75,96 3 491149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) 491157 Aparelho urinario feminino (rins, ureteres e bexiga) 491165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) 491173 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais) 491181 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) 49119 Dermatologico - pele e subcutaneo 49123 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio) 73,75,38 7,37 81,12 2 64,9,38 7,37 72,27 2 64,9,38 7,37 72,27 2 44,25,19 3,69 47,94 1 31,25,19 3,69 34,94 1 46,3,34 6,6 52,89 53,1,19 3,69 56,79 1 491211 Estruturas superficiais 53,1,19 3,69 56,79 1 (cervical ou axilas ou musculo ou tendao) 49122 Articular (por articulacao) 53,1,38 7,37 6,47 2 491238 Obstetrica 41,3,19 3,69 44,99 1 491246 Obstetrica convencional com Doppler colorido 88,5,51 9,89 98,39 3 491254 Obstetrica com translucencia 12,95,34 6,6 2 nucal 19,54 491262 Obstetrica morfologica 77,33,34 6,6 83,93 2 49127 Obstetrica gestacao multipla: cada feto 41,3,19 3,69 44,99 1 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

491289 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto 491297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) 4913 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 491319 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) 491335 Prostata transretal (inclui abdome inferior masculino) 491351 Doppler colorido transfontanela 49136 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e vertebrais) 491378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares) 491386 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada 491394 Doppler colorido de aorta e arterias renais 49148 Doppler colorido de aorta e iliacas 491416 Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e inferior e tronco celiaco) 491424 Doppler colorido de hemangioma 491432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 49144 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao 491459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 491467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 63,5,17 3,3 66,8 115,14,34 6,6 2 121,74 59,,19 3,69 62,69 1 142,,57 11,6 153,6 88,5,38 7,37 95,87 2 15,5,51 9,89 115,39 212,4,912 17,69 23,9 212,4,912 17,69 23,9 15,5,51 9,89 115,39 212,4,912 17,69 23,9 155,99,34 6,6 162,59 212,4,912 17,69 23,9 93,25,34 6,6 99,85 2 93,25,34 6,6 99,85 2 17,66,34 6,6 177,25 212,4,912 17,69 212,4,912 17,69 23,9 23,9 3 3 4 4 3 4 4 4 4 4 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

491475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 491483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 212,4,912 17,69 212,4,912 17,69 23,9 23,9 49155 Obstetrica: perfil biofisico fetal 74,53,34 6,6 81,13 2 491513 Doppler colorido de arterias 114,78,34 6,6 3 penianas, sem farmaco inducao 121,38 491521 Ultra-sonografia 7,, 7, biomicroscopica - monocular 49153 Ultrassonografia diagnóstica - 52,5, 52,5 monocular 49162 Doppler transcraniano 28,4,34 6,6 2 214,99 49213 Obstetrica: com amniocentese 87,12,34 6,6 93,72 2 49221 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa 4923 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos 49248 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos 165,26,51 9,89 175,15 166,5,34 6,6 172,65 215,98,34 6,6 222,58 49264 Doppler colorido intraoperatorio 213,59,34 6,6 22,19 49272 Ecodopplercardiograma 35,, transoperatorio (transesofagico ou epicardico) (1ª hora) 35, 49211 Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base) 144,, 144, 492129 Reducao de invaginacao 55,2, 55,2 intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 4111 Cranio ou sela tursica ou 198,8 1,45 orbitas 2,27 219,7 41128 Mastoides ou orelhas 234,8 1,568 3,42 265,22 41136 Face ou seios da face 198,8 1,45 2,27 219,7 41144 Articulacoes 198,8 1,45 temporomandibulares 2,27 219,7 4 4 2 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

4116 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide e faringe) 234,8 1,568 3,42 41179 Torax 234,8 1,568 3,42 41195 Abdome total (abdome 424,54 2,5 superior, pelve e 48,5 retroperitonio) 41119 Abdome superior 234,8 1,568 3,42 411117 Pelve ou bacia 234,8 1,568 411125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (ate 3 segmentos) 3,42 198,8 1,45 2,27 265,22 265,22 473,4 265,22 265,22 219,7 411133 Coluna - segmento adicional 41,4,345 6,69 48,9 411141 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou pe) - unilateral 234,8 1,568 3,42 265,22 41115 Segmentos apendiculares (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe) 411168 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve ou pelve ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa 411176 Angiotomografia de aorta toracica 411184 Angiotomografia de aorta abdominal 411222 TC para PET dedicado oncológico (com diretriz de utilização definida pela ANS) 234,8 1,568 3,42 285,9 1,5 29,1 285,89 1,5 29,1 285,89 1,5 29,1 533,51 1,5 29,1 265,22 315, 314,99 314,99 562,61 41123 Angiotomografia coronariana 388,48 2,5 48,5 436,98 41216 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a puncao 25,2, 25,2 41224 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) 249,9, 249,9 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833

41232 Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 144,, 144, 411114 Cranio (encefalo) 449,6 4,74 411122 Sela turcica (hipofise) 449,6 4,74 41113 Base do cranio 449,6 4,74 411173 Orbita bilateral 449,6 4,74 411181 Ossos temporais bilateral 449,6 4,74 41119 Face (inclui seios da face) 449,6 4,74 411113 Articulacao 449,6 4,74 temporomandibular (bilateral) 4111111 Pescoco (nasofaringe, 449,6 4,74 orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide) 411112 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) 4111138 Coracao - morfologico e funcional 4111146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse 4111154 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica 4111162 Mama (unilateral) "Verificar instruções gerias do ROL, item 25.1" 411117 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, suprarenais, retroperitonio) 4111189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) 464, 4,74 55, 4,74 574,78 5 97, 55, 4,74 464, 4,74 464, 4,74 464, 4,74 4111197 Fetal 547,18 4 77,6 41112 Penis 464, 4,74 4111219 Bolsa escrotal 464, 4,74 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833 54,86 54,86 54,86 54,86 54,86 54,86 54,86 54,86 555,26 641,26 671,78 641,26 555,26 555,26 555,26 624,78 555,26 555,26

4111227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 4111243 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna cervical ou lombar) 4111251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) 456,8 4,74 456,8 4,74 456,8 4,74 411126 Mao (nao inclui punho) 456,8 4,74 4111278 Bacia (articulacoes 464, 4,74 sacroiliacas) 4111286 Coxa (unilateral) 456,8 4,74 4111294 Perna (unilateral) 456,8 4,74 411138 Pé (antepé) - não inclui 456,8 4,74 tornozelo 4111316 Articular (por articulacao) 456,8 4,74 4111324 Angio-RM (crânio ou pescoço 449,6 4,74 ou tórax ou abdome superior ou pelve ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa 4111332 Angio-RM de aorta toracica 449,6 4,74 411134 Angio-RM de aorta abdominal 449,6 4,74 4111359 Hidro-RM (colangio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo- RM ou cistografia por RM) 41121 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao 514,61 4 77,6 547,18 4 77,6 548,6 548,6 548,6 548,6 555,26 548,6 548,6 548,6 548,6 54,86 54,86 54,86 592,21 624,78 CEP 882- Florianópolis Santa Catarina Fone: (48) 3221 95 Fax: (48) 3221 96 96 Atendimento ao Participante: 8 4833