UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA ALESSANDRA SALLES MACHADO VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE CECEIO EM CRIANÇAS ENTRE 3 E 10 ANOS

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA ALESSANDRA SALLES MACHADO VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE CECEIO EM CRIANÇAS ENTRE 3 E 10 ANOS Rio de Janeiro 2006

ALESSANDRA SALLES MACHADO VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE CECEIO EM CRIANÇAS ENTRE 3 E 10 ANOS Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como quesito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: fala e linguagem. Orientadora: Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini Rio de Janeiro 2006

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, ENSINO E PESQUISA Rua Ibituruna, 108 Maracanã 20271-020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891 FICHA CATALOGRÁFICA M149v 10 anos/ Machado, Alessandra Salles Verificação da ocorrência de ceceio em crianças entre 3 e Alessandra Salles Machado, 2006. 68p. ; 30 cm. Tese (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, Fala e Linguagem, Rio de Janeiro, 2006. Orientação: Professora Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini 1. Distúrbios da fala nas crianças. 2. Fala aspectos fisiológicos. I. Bianchini, Esther Mandelbaum Gonçalves (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, Fala e Linguagem. III. Título. CDD 618 92855 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Central/UVA Biblioteca Maria Anunciação Almeida de Carvalho

ALESSANDRA SALLES MACHADO VERIFICAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE CECEIO EM CRIANÇAS ENTRE 3 E 10 ANOS Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como quesito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: fala e linguagem. APROVADA EM 4 DE AGOSTO DE 2006. BANCA EXAMINADORA Professora Maria Teresa de Andrade Goldner - Doutora Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ Professora Mônica Medeiros de Britto Pereira - Doutora Universidade Veiga de Almeida - UVA Professora Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini - Doutora Universidade Veiga de Almeida UVA

RESUMO Introdução: O ceceio é uma alteração de fala vista com freqüência na clínica fonoaudiológica e tem sido alvo de diversos estudos. Tais pesquisas são realizadas, quase em sua totalidade, em crianças e justificam-se no sentido de identificar e estabelecer padrões de etiologia, caracterização, classificação e ocorrência de tal distorção de fala. O presente trabalho teve como objetivo verificar a ocorrência de ceceio associando-o a idade, sexo, tipo de dentição e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de língua e conformação do palato duro. Método: Foram avaliadas 68 crianças entre 3 e 10 anos residentes na Grande Vitória - ES. Foram analisadas quanto à presença de ceceio e caracterização do sistema estomatognático. A avaliação incluiu conversa dirigida, repetição de palavras e avaliação do sistema estomatognático. Resultados: Foi observada presença de ceceio em 22,5% da amostra total. Maior porcentagem de crianças com ceceio foi encontrada no grupo de 3 a 6 anos (34,5%), quando comparado com o grupo de 7 a 10 anos (12,8%). Considerando-se tipos de dentição observou-se incidência de 22,2% no grupo em dentição decídua (D), 36% em dentição mista em troca de incisivos (MTI) e 8% em dentição mista com presença de incisivos (MPI). Conclusão: Os dados obtidos demonstram que a incidência de ceceio reduz com a idade, e o período de troca de dentes incisivos parece estar relacionado à presença de ceceio. A variável sexo e algumas características do sistema estomatognático: tipo de mordida, conformação do palato duro, volume de tonsilas palatinas e de língua, não foram consideradas determinantes na ocorrência de ceceio. Novas pesquisas são necessárias objetivando um aprimoramento no diagnóstico, prognóstico e tratamento fonoaudiológico do ceceio. Unitermos: Distúrbios da fala nas crianças. Fala aspectos fisiológicos.

ABSTRACT Introduction: Lisp is a speech disorder frequently seen in speech and language pathologist clinic and has been subject of many studies. Such researches are carried through, almost in totality, in children and are justified to identify and to establish etiology, characterization, classification and occurrence of such distortion. The goal of this study was to verify the lisp presence associating with age, sex, dentition, bite, amygdales size, tongue size and hard palate form. Method: 68 children with ages from 3 to 10 years old living in Grande Vitória - ES had been evaluated, considering the lisp presence and stomatognathic system characteristics. The evaluation included directed colloquy, words repetition and stomatognathic system evaluation. Results: Presence of lisp in 22,5% of the sample. Higher percentage of lisp presence in the group from 3 to 6 years old (34.5%) when compared to the group from 7 to 10 years old (12.8%). Considering dentition, incidence of 22,2% in the deciduous dentition group (d), 36% in mixing dentition with exchange of incisive teeth (MTI) and 8% in mixing dentition with presence of incisive teeth (MPI). Conclusion: Lisp incidence reduces with age, and the period of incisive teeth exchange seems to be related to lisp presence. Gender and some stomatognathic system characteristics: bite, hard palate form, amygdales size, tongue size, had not been considered determinative in lisp occurrence. New researches are necessary to improve the diagnosis, prognostic and treatment of lisp. Keywords: Speech distortion. Speech physiological aspects.

SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO, p. 6 2 REVISÃO DA LITERATURA, p. 9 2.1 DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE MOTOR PARA FALA, p. 9 2.2 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E PRODUÇÃO DOS FONEMAS, p.12 2.3 PRODUÇÃO DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES, p. 15 2.4 DISTORÇÕES DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES, p. 17 3 OBJETIVO, p. 25 4 METODOLOGIA, p. 26 4.1 PARTICIPANTES, p. 27 4.2 MATERIAL, p. 28 4.3 PROCEDIMENTOS, p. 29 4.4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS, p. 33 4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA, p. 35 5 RESULTADOS, p. 36 5.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA, p. 36 6 DISCUSSÃO, p. 46 7 CONCLUSÃO, p. 53 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 55 9 APÊNDICES, p. 62 10 ANEXOS, p. 64

6 1 INTRODUÇÃO A fala abrange uma das maiores possibilidades de comunicação. É um mecanismo riquíssimo em informações objetivas e subjetivas, diretas e veladas. Traduz as emoções do falante, muitas vezes até mais do que ele mesmo pretendia ao formular uma frase. Por outro lado, as alterações da fala, por interferirem no processo de comunicação, tornam o falante diferente, incapaz de produzir de forma adequada algo aparentemente tão corriqueiro quanto falar. O Fonoaudiólogo lida diretamente, em sua prática clínica, com as frustrações que permeiam o dia a dia dos indivíduos cuja fala é caracterizada por distorções, substituições ou omissões. As distorções dos fonemas fricativos alveolares especificamente, denominadas ceceio, apresentam alguns aspectos peculiares, como, por exemplo, sua classificação, etiologia e incidência. Os diferentes tipos de ceceio possuem, notadamente, características acústicas distintas, porém, observam-se classificações variadas considerando o ponto articulatório utilizado. Vários autores classificam o ceceio como sendo anterior, interdental, palatal e lateral, mas há divergências de

7 definição e classificação de tal distorção na literatura pesquisada. Quanto à etiologia, algumas pesquisas relacionam o ceceio a hábitos deletérios, alterações de forma ou postura das estruturas do sistema estomatognático, má-oclusão e tipologia facial, porém, um maior número de estudos poderia contribuir no sentido de verificar mais precisamente tais relações. Em termos de incidência, também não é nítido um consenso quanto aos índices previstos para cada faixa etária e ainda se há maior prevalência no sexo feminino ou masculino. Observa-se que na infância, com relativa freqüência, o ceceio parece ocorrer de forma transitória e desaparece por completo com o crescimento e desenvolvimento da criança. Porém, em algumas delas, tais alterações permanecem inalteradas acompanhando-as até a vida adulta, provavelmente trazendo prejuízos à sua comunicação. Faz-se necessário, então, considerar: em algum momento o ceceio pode ser considerado parte do processo de desenvolvimento de fala? Nesse sentido verificam-se alguns estudos que relacionam o ceceio à dentição decídua ou à troca dos incisivos durante a dentição mista. Se este padrão for correto, não seria prudente iniciar-se a terapia fonoaudiológica antes dos incisivos estarem completamente erupcionados. O ceceio, alteração freqüente na clínica fonoaudiológica, desperta dúvidas, incertezas e questionamentos ao fonoaudiólogo. Portanto, deve ainda ser amplamente estudado, trazendo dados à Fonoaudiologia em termos de prevenção, diagnóstico, prognóstico e terapia de tal distúrbio.

8 O presente estudo teve por objetivo verificar a incidência de ceceio em crianças entre 3 e 10 anos, associando a fatores descritos na literatura como interferentes, tais como: idade, sexo, tipo de dentição e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de língua e conformação do palato duro, buscando-se possíveis correlações. Justifica-se, portanto, pela necessidade de ampliar e aprimorar os conhecimentos acerca desse tipo de distorção na fala e assim colaborar no esclarecimento de algumas das questões citadas acima.

9 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 DESENVOLVIMENTO DO CONTROLE MOTOR PARA FALA Algumas pesquisas reiteram a hipótese de que o controle motor para fala se desenvolve durante toda a infância, envolvendo um contínuo refinamento dos movimentos dos articuladores. Serão descritas neste capítulo a fim de permitir uma análise posterior considerando a idade das crianças que compõem a amostra e a presença ou ausência de ceceio. Smith e Goffman (1998) realizaram uma pesquisa com crianças de 4 e 7 anos e jovens adultos utilizando repetição de sílabas. Aos 4 e 7 anos as crianças apresentaram maior amplitude de movimentos periorais e menor velocidade de fala que os jovens adultos, indicando mudanças no sistema motor da fala durante o desenvolvimento. Gibbon (1999) sugere um alto índice de movimentos indiferenciados de língua em crianças em idade pré escolar e escolar. Tais movimentos ocorrem durante a produção de fonemas consonantais que envolvem a participação da língua e são caracterizados pelo contato sem a clara diferenciação entre ápice, dorso e margens laterais da língua. Aqueles indivíduos que apresentam essa indiferenciação tendem a fazê-lo para vários pontos articulatórios, o que reforça a idéia de que refletem uma restrição do controle

10 motor de fala. A autora especula se movimentos indiferenciados de língua são parte do desenvolvimento motor em crianças pequenas. Green et al (2000) avaliaram a fala de crianças de 1, 2, 6 anos e jovens adultos. Segundo os autores, a transição das vocalizações pré-linguísticas até a comunicação utilizada pelo adulto depende da integração de vários subsistemas de fala. Esse grande desenvolvimento comportamental emerge em um contexto de rápidas mudanças, incluindo o crescimento musculoesqueletal e o desenvolvimento neuromotor. O controle motor de fala envolve mais que influências biológicas, incluindo fatores intrínsecos (maturação sensorial, cognitiva e lingüística) e extrínsecos (estímulo auditivo e visual). Os processos motores de fala exibem uma progressão similar ao corporal, com gradativa independência de movimentos entre as diversas estruturas do trato vocal. A demanda de coordenação para fala é maior que aquela necessária para alimentação, pois envolve mais estruturas e apresenta exigências específicas em termos de tempo e duração. Os resultados encontrados pelos autores reforçam a idéia de que o período entre 6 anos de idade e a fase adulta reflete uma otimização da coordenação. Wohlert e Smith (2002) realizaram uma pesquisa com crianças entre 2 e 6 anos baseados na hipótese de que durante a infância são utilizadas diversas combinações das atividades musculares para alcançar objetivos fonéticos. Afirmam que apesar das crianças com desenvolvimento normal já terem adquirido a maioria dos sons aos 4 anos, chegando a completar essa aquisição com no máximo 7 anos, o controle motor de fala semelhante ao do adulto pode apresentar um desenvolvimento mais demorado, ao menos para alguns componentes do sistema. Análises acústicas demonstram que a duração dos segmentos de fala são muito variáveis, tanto na mesma criança quanto

11 entre as crianças pesquisadas e então vão gradativamente diminuindo e se assemelham ao padrão adulto por volta de 11 a 13 anos. Walsh e Smith (2002) afirmam que não há consenso se os avanços cognitivos e físicos presentes na infância e adolescência afetam a produção de fala, nem tampouco quanto à duração do processo de desenvolvimento de fala. Os resultados encontrados apontam para um desenvolvimento de fala mais longo, em andamento até a adolescência. Os autores não sustentam a idéia de que seja resultado do crescimento facial, pois se esse fosse o fator primário afetando o curso de maturação do controle oral para fala, deveriam ser evidentes diferenças entre meninos e meninas considerando as discrepâncias no tamanho das estruturas. Afirmam, portanto, que as alterações na dinâmica articulatória não estão diretamente relacionadas ao crescimento periférico e apresentam evidências de que o tempo de desenvolvimento de fala se prolonga até os 16 anos.

12 2.2 SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO E PRODUÇÃO DOS FONEMAS Diversos autores, descritos a seguir, afirmam que os componentes do sistema estomatognático interferem diretamente na produção da fala, em maior ou menor grau, de acordo com sua participação na articulação de determinado grupo fonêmico. Para a execução das consoantes faz-se necessário o estreitamento ou a oclusão da corrente aérea por parte dos esfíncteres formados pela língua, lábios e dentes em seu canal de saída. Se a forma e posição desses articuladores não estiverem adequadas haverá prejuízo na sua produção (SEGÓVIA, 1988). O processo de maturação das funções estomatognáticas possibilita a tonicidade e a mobilidade da musculatura necessárias para a execução dos fonemas (WERTZNER, 1990). A postura baixa e anteriorizada de língua durante o repouso e a deglutição representa efeito negativo no controle motor oral para a fala (HALE et al, 1992). Para que a articulação ocorra adequadamente, os deslocamentos dos órgãos fonoarticulatórios devem ser extremamente precisos, envolvendo velocidade, pressão e coordenação dos grupos musculares (SPINELLI, MASSARI E TRENCHE, 1993). Solomon (2000) destaca o papel relevante da língua no sentido de moldar a cavidade oral para a fala, Cantarelli (2000) afirma que seus movimentos finos e rápidos são de extrema importância para a articulação e Takemoto (2001) relaciona os movimentos da língua na articulação da fala à complexa formação da sua musculatura.

13 As condições miofuncionais e a oclusão também são de extrema relevância para a fala (CATTONI et al, 2001). A precisão da articulação relaciona-se ainda à presença e posição dos dentes e das bases ósseas (BIANCHINI, 2001). Para uma boa articulação da fala, os órgãos fonoarticulatórios devem estar em posição e funcionamento corretos (CUNHA et al, 2003). Considerando a estreita relação entre o sistema estomatognático e a produção dos fonemas, faz-se necessário discorrer sobre as condições normais e alteradas de alguns componentes do sistema em questão. Em relação ao desenvolvimento e erupção da dentição decídua e mista é possível definir parâmetros de acordo com diversos autores. Van der Linden (1986) afirma que a dentição decídua está completa após os segundos molares atingirem a oclusão, por volta de 2 anos e seis meses de idade. Burdi e Moyers (1991) definem a dentição mista como aquela em que os dentes decíduos e permanentes encontram-se na boca. Considera-se dentição mista a partir da irrupção do primeiro dente permanente (WARREN e BICHARA, 2002). Quanto à relação anterior entre as arcadas, as alterações mais comuns apresentam a seguinte classificação: sobressaliência excessiva quando o trespasse horizontal dos incisivos ultrapassar 3mm; topo anterior quando os dentes incisivos se tocarem sem trespasse; mordida aberta anterior quando não houver contato dos incisivos e/ou caninos com seus antagonistas; mordida cruzada anterior quando houver inversão da oclusão dos dentes anteriores no sentido vestíbulo-lingual (VAN DER LINDEN, 1986) e sobremordida excessiva quando os incisivos superiores cobrirem mais

do que o terço incisal dos incisivos inferiores (ARAÚJO, 1999). 14

15 2.3 PRODUÇÃO DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES Hanson e Barret (1995) afirmam que os fonemas /s/ e /z/ são produzidos elevando-se as laterais da língua contra o palato duro impedindo o escape lateral do ar. Os fonemas consonantais, incluindo os fricativos, devem ser produzidos sem distorção, fraqueza ou lentidão (TJADEN e TURNER, 1997). Flipsen Jr. e Shriberg (1999) realizaram um estudo através de análise acústica da fala e afirmam que a produção do fonema /s/ estaria estabilizada na faixa etária de 9 anos e seis meses. Chen e Stevens (2001) descrevem medidas de vários atributos acústicos da fricativa /s/ produzida no começo da palavra por falantes adultos normais e com disfunção neuromotora. Afirmam que, em contraste com vogais e outras consoantes, o /s/ exige que a borda de língua assuma forma e posição específicas e extremamente precisas. A produção correta desse fonema é caracterizada pelo posicionamento da ponta da língua nas rugas alveolares e por um formato adequado da borda. É imprescindível ainda que a mandíbula esteja corretamente posicionada para direcionar o fluxo aéreo contra os incisivos inferiores. Tabain (2001) comparou a produção de fricativas sibilantes (s, z) e dentais (f, v) e relata que as fricativas alveolares (s, z) apresentam pontos articulatórios mais estáveis, ou seja, que não permitem várias trajetórias articulatórias para atingir o mesmo objetivo sonoro. Esse dado reforça a afirmação da extrema precisão dos eventos ocorridos na cavidade oral inerentes à produção do /s/ e elucida também o fato

16 de desvios de tal consoante serem tão freqüentes, pois pequenas variações no formato e localização de língua alteram a produção final.

17 2.4 DISTORÇÕES DE FONEMAS FRICATIVOS ALVEOLARES Guedes (1997) afirma que os distúrbios articulatórios são as alterações mais comuns de fala. A autora caracteriza tais distúrbios como aqueles em que a produção dos fonemas está prejudicada e destaca que apresentam um caráter fonético quando o som é articulado incorretamente por origem física ou mecânica. Gierut (1998, apud Wertzner et al, 2001, p.91) afirma que o distúrbio fonético reflete uma inabilidade para articular os sons envolvendo um componente motor. Zorzi (1998) afirma que os distúrbios da fala são decorrentes de alterações musculoesqueléticas, neurogênicas ou anomalias oro-faciais. Souza (1999) propõe que toda e qualquer alteração da fala pode ser entendida como um distúrbio de linguagem, uma vez que a fala corresponde à realização motora da linguagem, mas acredita que os distúrbios de fala podem ser decorrentes de alterações do sistema estomatognático. Quando originados à partir de transtornos esqueléticos, musculares ou funcionais são caracterizados por alterações de modo e ponto articulatório (GONZÁLES, 2000) e podem ser determinados por qualquer alteração das estruturas dos órgãos fonoarticulatórios (SANTOS e PEREIRA, 2001). Ducat et al (2001) destacam o distúrbio articulatório como sendo a patologia de maior incidência dentre as triagens fonoaudiológicas (41%) com nítido predomínio do sexo masculino (68,1%) e Santos et al (2003) afirmam que a ocorrência do desvio fonético em crianças com queixa de fala encontra-se em 27,5%. Felício et al (2003) propõem associação entre o distúrbio de fala e maior duração do aleitamento artificial e da sucção não nutritiva, postura anormal de lábios e língua e mobilidade anormal de língua. Silva et al (2004) relatam elevados índices de transtornos de fala (66,7%) em

18 adolescentes com alterações oromiofuncionais. Oliveira e Oliveira (2004) relacionam ainda o desvio fonético à perda auditiva ou déficit mental. Rodrigues et al (2005) afirmam não haver relação estatisticamente significante entre modo respiratório e alteração de fala. Por outro lado, Bicalho, Motta e Vicente (2006) encontraram alterações de fala em 65% dos respiradores orais avaliados. Ao abordar especificamente as distorções dos fonemas fricativos alveolares cabe ressaltar a divergência de terminologia encontrada na literatura. Alguns autores utilizam o termo ceceio, outros sigmatismo. O comitê de Motricidade Oral da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (2003) define ceceio como sendo a produção dos fonemas /s/ e /z/ realizada com ponto articulatório interdental ou com apoio da ponta da língua nos dentes. Define ainda que sigmatismo é o emprego freqüente ou a repetição viciosa dos sibilantes. No presente capítulo deste trabalho, será respeitado o termo utilizado originalmente pelo autor que estiver sendo citado, mas em todos os casos, seja denominado ceceio ou sigmatismo, será referente à distorção dos fonemas em questão. Barret e Hanson (1974, apud Guedes,1997, p.867), relacionam a distorção de /s/ e /z/ à mordida aberta e à deglutição atípica. Wertzner (1990) afirma que dentre as distorções fonéticas, onde a emissão de um fonema é feita de forma inadequada, o posicionamento da língua entre os dentes para a produção dos fonemas /s/, /z/, /t/, /d/, /n/, e /l/ é a alteração mais comum e geralmente esta associada a alterações do sistema sensório-motor oral.

19 Marchesan (1993) relaciona o ceceio anterior à perda precoce dos incisivos superiores e à presença de mordida aberta anterior, enquanto na mordida aberta posterior o ceceio lateral é facilitado. Moura (1994) realizou um estudo com 288 crianças entre 3 e 6 anos relacionando ceceio anterior, idade e tipo de mordida (normal, aberta anterior, cruzada, sobremordida, overjet e topo). Tal pesquisa relata grande incidência de ceceio anterior em crianças de 3 anos (36%), havendo uma queda sensível aos 4 (19,5%), uma quase manutenção aos 5 (18%) e uma ligeira queda aos 6 anos (15%). Ao relacionar a ocorrência de ceceio e o tipo de mordida, encontram-se os seguintes dados: na faixa etária de 3 anos, 42,5% tem mordida normal e 34,5% tem mordida aberta anterior; aos 4 anos 14,5% apresenta mordida normal e 36% mordida aberta anterior; na faixa de 5 anos observa-se 46,5% das crianças com mordida normal e 31% com mordida aberta anterior; aos 6 anos 36,5% dos casos apresentam mordida normal e 27,5% mordida em topo. A autora conclui destacando que aos 3 anos muitas crianças apresentam ceceio anterior e que este pode ou não vir acompanhado de mordida aberta. Hanson e Barret (1995) salientam que o sigmatismo central é o mais comum de todos os problemas de pronúncia, caracterizado pela dentalização ou produção entre os dentes dos fonemas /s/ e /z/. No sigmatismo lateral o ar escapa por um ou ambos os lados durante a produção desses fonemas. Os autores citam ainda outros tipos de distorções menos freqüentes: o sigmatismo de oclusão nasal, com emissão dos fricativos pelas narinas, e o sigmatismo sibilante, quando ocorre bloqueio da corrente de ar e emissão semelhante a um assobio.

20 Junqueira e Guilherme (1996) descrevem a ocorrência de sigmatismo interdental em crianças de 3 a 8 anos e sua relação com idade e oclusão dental. Neste estudo avaliaram individualmente 500 crianças. A oclusão foi avaliada no sentido vertical e anterior utilizando oroscopia e o sigmatismo interdental foi verificado através de nomeação de gravuras, repetição de frases simples e conversa informal. Os autores relatam que não houve diferença estatisticamente significante entre sexo masculino e feminino quanto à presença de sigmatismo interdental. Afirmam que tal distorção não deve ser unicamente justificada pela presença de má oclusão e diminui significativamente com a idade. Em escola particular a diminuição prevalece a partir dos 6 anos e na escola pública essa redução é menos acentuada. Relacionam o fato a baixa estimulação e a menor ou mais tardia exigência por parte dos pais destas crianças. Tanigute (1998) declara que a incidência de ceceio é maior em crianças até 3 anos devido à manutenção de hábitos de sucção e uso de alimentação mais pastosa. A autora salienta que entre 4 e 7 anos, apresentando hábitos alimentares melhores e arcada mais desenvolvida, ocorre a diminuição do ceceio. Relaciona o ceceio tanto à mordida normal quanto às suas possíveis alterações, tais como em topo, cruzada, sobremordida e sobressaliência. Finaliza afirmando que a articulação correta dos fonemas está diretamente relacionada à maturação do sistema estomatognático e às funções neurovegetativas associadas (respiração, sucção, mastigação e deglutição). Marchesan (1998a) realizou uma pesquisa entre 1995 e 1998 em 697 crianças entre 4 anos e 7 meses e 7 anos avaliadas individualmente por 87 fonoaudiólogos. Deste grupo total, 32% apresentou ceceio. Entre as 264 crianças sem alterações de

21 oclusão e que já tinham adquirido totalmente o sistema fonêmico, 22,3% apresentou ceceio. Entre as 63 crianças sem alterações de oclusão e que não estavam com o sistema fonêmico totalmente automatizado, 42,9% apresentaram ceceio. Das 276 crianças com alteração de oclusão e que já tinham adquirido e automatizado o sistema fonêmico, 34,8% apresentaram ceceio. Das 94 crianças com alteração de oclusão e que não estavam com o sistema fonêmico totalmente automatizado, 47,9% apresentaram ceceio. A autora afirma que os termos ceceio e sigmatismo referem-se à interposição anterior de língua durante a emissão dos fonemas /s/ e /z/ com distorção sonora. Cita ainda as causas mais importantes de tais alterações como sendo o tono rebaixado e a anteriorização da língua em sua postura de repouso, mas salienta que a oclusão, os hábitos orais e a alimentação podem facilitar a ocorrência do ceceio anterior. Marchesan (1998b) relaciona um alto índice de ceceio anterior ou lateral com a respiração oral, além de fala imprecisa com articulação trancada e excesso de saliva. Segundo Felício (1999), o funcionamento dos sistemas envolvidos na produção da fala é determinado pela morfologia das estruturas do sistema estomatognático e pelos impulsos nervosos aferentes e eferentes. Os hábitos deletérios que provocam desgaste dentário e diminuição vertical da oclusão, como o bruxismo, prejudicam a produção dos fonemas /s/, /f/, /v/, /p/ e /b/. Mitre (2003) afirma que o posicionamento mais anterior de língua pode estar relacionado à presença de tonsilas palatinas volumosas, responsáveis por ocasionar alterações de alimentação, respiratórias, ortodônticas e articulatórias.

22 Pereira et al (2003) pesquisaram a distorção do /s/ em 50 crianças entre 3 e 10 anos de escola particular. Foi realizada a avaliação miofuncional orofacial parcial considerando tipo de mordida, tipo de respiração e presença ou relato de hábitos viciosos. O estudo caracterizou e classificou os quadros de ceceio. Os autores descreveram ceceio dental anterior como aquele em que há elevação da ponta da língua tocando os dentes incisivos inferiores, sem interposição. Em alguns casos a língua toca os incisivos superiores, sendo comum hipofunção da musculatura labial na emissão do /s/ ou um movimento de protrusão dos lábios compensando a posição inadequada da língua e a função articulatória de lábios e língua é mais fraca. O ceceio interdental anterior está presente quando se observa interposição anterior nos incisivos centrais, fazendo com que a fricção ocorra entre os dentes e a língua e não entre o palato e a língua. O ceceio lateral caracteriza-se pela interposição na parte posterior das arcadas dentárias, levando a saída do ar e à produção de uma fricativa lateral ([R]). Complementando a classificação, o estudo considera o ceceio palatal, onde ocorre uma aproximação da parte dorsal da língua em relação ao palato durante emissão do som, modificando a direção do fluxo aéreo. O som assemelha ao [Σ], mas o contraste entre estes dois sons está presente. Na amostra pesquisada, os tipos de ceceio dental anterior e interdental anterior correspondem a 88,4% dos casos observados. A pesquisa relata ainda a diminuição da ocorrência de ceceio com o aumento da idade, ocorrendo com maior freqüência em crianças entre 3 e 6 anos do que em crianças entre 7 e 10 anos. Os autores destacam a impossibilidade de relacionar diretamente o ceceio à alteração da arcada dentária e dentre as variáveis estudadas, a respiração e o tipo de mordida parecem ser as que mais se associam ao ceceio.

23 Tomé et al (2004) realizaram uma pesquisa com 132 crianças entre 3 e 6 anos com dentição decídua e sem queixa de fala. Os participantes foram ainda avaliados quanto às condições do sistema estomatognático e à produção de fonemas /s/ e /z/ através de nomeação de figuras, repetição de palavras e frases e fala espontânea. Os resultados encontrados pelos autores indicam que do total de 132 crianças avaliadas, 51,51% apresentaram ceceio. Das 68 crianças com ceceio, 58,82% eram do sexo masculino e 41,17% eram do sexo feminino, indicando uma ocorrência mais elevada em meninos. Em relação à idade pesquisada, os autores encontraram incidência de ceceio estatisticamente diferente entre as faixas etárias, com maior incidência aos 4 e 5 anos e baixos índices aos 3 (5,88%) e 6 anos (4,41%). Dentre os participantes que apresentaram ceceio não houve diferença estatisticamente significante em relação à alteração oclusal, sendo que 50% do grupo com ceceio apresentava paralelamente alteração oclusal e nos outros 50% não havia tal associação. Os autores concluem seu estudo afirmando que o ceceio não parece estar relacionado a alterações da oclusão dentária no plano vertical anterior e que a alteração oclusal mais freqüente nos casos de ceceio foi a mordida aberta anterior. Frias et al (2004) pesquisaram a relação existente entre ceceio anterior, crescimento craniofacial e hábitos de sucção não nutritiva em crianças de 3 a 7 anos. Avaliaram 178 indivíduos de ambos os sexos sem alterações de mordida. A fala foi avaliada através de repetição de palavras, de automatismos e de frases. Os resultados obtidos revelam diminuição do ceceio com o aumento da idade e relação direta da medida do terço médio da face com a presença de ceceio. Não observaram diferenças significativas entre meninos e meninas.

24 Peña et al (2004) realizaram uma pesquisa em 50 crianças entre 5 e 14 anos com alterações de oclusão relacionando-as a transtornos de fala. Consideraram como anomalias de oclusão protrusão dentária, diastemas, mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior e mordida cruzada posterior (uni ou bilateral). O sigmatismo esteve presente em 38% da amostra. Nos casos de protrusão dentária a presença de sigmatismo foi de 16,7%, em crianças com distemas o índice de sigmatismo foi de 62,5% e nos casos de mordida aberta anterior a incidência foi de 50%. Fonseca et al (2005) realizaram um estudo com 200 crianças na faixa etária de 3 a 7 anos verificando a ocorrência de ceceio frontal e a incidência em relação à etapa de crescimento craniofacial. As crianças foram avaliadas através da repetição de palavras e frases. Do total de crianças avaliadas, 35,5% apresentaram ceceio frontal. Os autores afirmam não haver relação estatisticamente significante entre a presença ou ausência de ceceio frontal e idade cronológica ou gênero. Bicalho, Motta e Vicente (2006) avaliaram 22 crianças de ambos os sexos com diagnóstico de respiração oral entre 4 e 11 anos. O estudo relaciona alterações de respiração, fala e mastigação e as alterações de deglutição estão presentes em 90% da amostra. No grupo com deglutição alterada, 30% apresenta ceceio anterior e 10% ceceio lateral.

25 3 OBJETIVO O presente estudo teve por objetivo verificar a incidência de ceceio em crianças entre 3 e 10 anos, associando a fatores descritos na literatura como interferentes, tais como: idade, sexo, tipo de dentição e de mordida, volume de tonsilas palatinas e de língua e conformação do palato duro, buscando-se possíveis correlações.

26 4 METODOLOGIA Os dados dessa pesquisa foram coletados após aprovação dos procedimentos pela comissão de Ética em Pesquisa da UVA, sob o nº, e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis.

27 4.1 PARTICIPANTES Fizeram parte desta pesquisa 68 crianças com idade entre 3 e 10 anos, residentes na Grande Vitória-ES, captadas de forma aleatória na Casa de Ação Social Cristo Rei onde residem e estudam cerca de 200 crianças entre 3 e 15 anos, cujos responsáveis concordaram voluntariamente em participar. Foram excluídas da pesquisa as crianças que: apresentaram quaisquer déficits neurológicos, cognitivos ou auditivos, estivessem utilizando aparelho ortodôntico, tivessem realizado ou que estivessem em tratamento fonoaudiológico e/ou ortopédico/ortodôntico, apresentassem fissura palatina ou outras malformações craniofaciais; uma vez que estas características podem interferir na fala ou na avaliação do sistema estomatognático.

28 4.2 MATERIAL Termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 1, p. 63) Roteiro para conversa dirigida (APÊNDICE 1, p. 61) O roteiro para conversa dirigida foi especialmente desenvolvido para essa pesquisa e incluiu perguntas simples e de fácil compreensão. Corpus foneticamente balanceado (ANEXO 2, p. 67) O corpus adotado, foneticamente balanceado, foi previamente testado e utilizado, contendo o fonema /s/ em posição inicial de sílaba, no início e no meio da palavra (PEREIRA et al, 2003). Protocolo de avaliação do sistema estomatognático (APÊNDICE 2, p. 62) Para avaliação parcial do sistema estomatognático foi utilizado protocolo especificamente desenvolvido para essa pesquisa baseado em estudos de diversos autores: Cattoni et al (2005), Costa, Silva e Cunha (2005), Moraes e Felício (2004), Fonseca, Dornelles e Ramos (2003), Felício e Moraes (2003), Maciel, Magina e Leite (2002) e Moreira (2001), e teve por objetivo levantar as características que pudessem relacionar-se à caracterização da fala. Gravador Digital Olympus VN-120 Cds

29 4.3 PROCEDIMENTOS Os participantes e seus responsáveis foram esclarecidos quanto aos procedimentos dessa pesquisa e assinaram Termo de consentimento livre e esclarecido. Todas as crianças foram avaliadas individualmente por três avaliadores em conjunto, com objetivo de garantir a precisão dos dados obtidos. As avaliações ocorreram em ambiente com nível reduzido de ruído, com a criança sentada de frente para as examinadoras. Foi realizada conversa dirigida utilizando roteiro de perguntas simples e repetição de palavras para verificar a presença ou ausência de ceceio. Em seguida foi aplicado protocolo para verificação parcial do aspecto morfológico do sistema estomatognático. A avaliação de fala de cada criança foi registrada em gravador Digital Olympus VN-120 e posteriormente copiada para CDs. Os integrantes dos grupos foram abordados inicialmente através da conversa dirigida com respostas espontâneas. Em seguida foram orientados a repetir cada palavra dita pela examinadora, seguindo a ordem Repita cada palavra que eu disser. Na avaliação de fala, foram levantados apenas os dados quanto a presença ou ausência de ceceio, não tendo sido consideradas quaisquer outras alterações ou desvios de fala. Foi caracterizado como ceceio o posicionamento anterior de língua com ou sem interposição dental, interposição lateral de língua e/ou distorção sonora, baseado em Pereira et al (2003), desde que as três avaliadoras concordassem com a caracterização da presença de ceceio. Para configurar a presença de ceceio era

30 necessária a ocorrência de, pelo menos, uma das características descritas anteriormente, de forma assistemática ou sistemática. Durante a avaliação de fala foi realizada a verificação da presença ou ausência de ceceio considerando pistas auditivas e visuais. Ao ser observado o ceceio e havendo consenso entre as examinadoras, no momento da avaliação, foi registrado no protocolo da criança a presença do ceceio. Por fim foi aplicado o protocolo de avaliação parcial do sistema estomatognático, através da observação dos componentes do sistema seguindo os seguintes critérios: O palato duro foi avaliado por meio da observação da forma, sendo considerado normal quando apresentasse largura e altura compatíveis para acomodar a língua em sua posição habitual; ogival quando fosse muito profundo ou atrésico se estivesse excessivamente estreito. Para avaliação da dentição foi considerada: o Decídua (D), havendo 20 dentes decíduos totalmente erupcionados, o Mista em troca de incisivos (MTI), quando houvesse ausência de, pelo menos, um dos incisivos decíduos e seu sucessor não estivesse completamente erupcionado, o Mista com presença de incisivos (MPI) permanentes completamente erupcionados quando não houvesse ausência de incisivo ou espaço referente ao seu processo de erupção incompleto. Na avaliação da relação anterior entre as arcadas, foi considerada:

31 o sobressaliência excessiva para o trespasse horizontal excessivo dos incisivos, assim considerado por avaliação visual, sem utilização de instrumento de medição, o sobremordida excessiva quando os incisivos superiores cobrissem mais de um terço dos incisivos inferiores, o topo anterior quando os dentes incisivos permanentes se tocassem sem trespasse, o mordida aberta anterior quando não houvesse contato dos incisivos e/ou caninos com seus antagonistas, o mordida cruzada anterior quando houvesse inversão da oclusão dos dentes anteriores no sentido vestíbulo-lingual, o sem alterações significativas quando os itens anteriores não foram observados nem quaisquer outras alterações na relação anterior entre as arcadas. As tonsilas palatinas foram avaliadas através da observação, se estavam presentes ou não e quanto ao seu aspecto, de forma subjetiva: normal ou aumentado. Foi considerado volume aumentado quando observado diminuição do espaço correspondente ao istmo da garganta, bilateralmente. Em relação à língua, foi observada a presença de sulcos longitudinais decorrentes de uma dobra em sua superfície, situação característica de uma desproporção entre o tamanho da língua e da cavidade oral. Foi registrada ainda a presença de marcas dos dentes nas laterais da mesma. Não

32 aparecendo quaisquer dessas características, a língua foi considerada sem alterações significativas.

33 4.4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS A presença ou ausência de ceceio foi descrita quanto a cada uma das seguintes variáveis: Idade o Considerando-se cada faixa etária isoladamente o Considerando-se divisão da amostra em dois grupos, sendo o primeiro grupo abrangendo crianças com idades entre 3 e 6 anos e 11 meses e o segundo grupo incluindo crianças entre 7 anos e 10 anos e 11 meses. Sexo Conformação do palato duro Tonsilas paltinas Volume de língua Dentição observando a divisão em 3 grupos, sendo: o Crianças que apresentaram dentição decídua, o Crianças que apresentaram dentição mista em troca de dentes incisivos, o Crianças que apresentaram dentes incisivos permanentes completamente erupcionados. Tipo de mordida. Os tipos de mordida encontrados na amostra foram sobressaliência excessiva (SSE), sobremordida excessiva (SME), topo

34 anterior (TA), mordida aberta anterior (AA) e casos sem alterações significativas (SAS).

35 4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA Foi realizada análise descritiva das características levantadas, além da utilização de testes estatísticos específicos que possibilitaram o cruzamento de dados e correlações pertinentes. Após a análise, os dados foram submetidos à análise estatística. Foram utilizados os testes Mann-Whitney, T de Student e Kruskal-Wallis. O teste não paramétrico Mann-Whitney, utilizado para comparar duas amostras independentes, foi aplicado para avaliar a relação entre presença ou ausência de ceceio e sexo, idade (divididos em 2 grupos), conformação do palato duro, volume de língua e de tonsilas palatinas e tipo de mordida. O teste T de Student, utilizado para comparação de duas médias, controlado pelo teste Levene para Igualdade de Variâncias, foi aplicado para analisar possíveis diferenças entre a média de idade das crianças com e sem ceceio. O teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, utilizado para comparar amostras independentes, foi aplicado para analisar a presença ou ausência de ceceio em cada idade e a relação entre os tipos de dentição a presença ou ausência de ceceio. Foi adotado o nível de significância de 5% (α = 0,050 significância adotada), para a aplicação dos testes estatísticos deste estudo, ou seja, quando a significância calculada (p) for menor do que 5% (0,050), é possível observar diferença estatisticamente significante; quando a significância calculada (p) for igual ou maior do que 5% (0,050), pode-se observar uma relação estatisticamente não-significante, ou seja, uma semelhança. Foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em versão 13.0, para obtenção dos resultados.

36 5 RESULTADOS 5.1 DESCRIÇÃO DA AMOSTRA A amostra foi inicialmente composta por 77 crianças entre 3 e 10 anos, sendo 31 do sexo feminino e 42 do sexo masculino. Foram excluídos dessa amostra inicial 4 sujeitos por apresentarem importantes trocas, omissões e distorções na fala incompatíveis com sua faixa etária, impossibilitando a análise perceptivo-auditiva e visual da caracterização do ceceio. Foram excluídos ainda 5 sujeitos por dúvidas relacionadas à coleta de dados. Assim sendo, foram sujeitos dessa pesquisa 68 crianças entre 3 e 10 anos, sendo 28 do sexo feminino e 40 do sexo masculino. A tabela 1 descreve a presença ou ausência de ceceio na amostra. Tabela 1- Distribuição da presença e ausência de ceceio. Presença de ceceio Ausência de ceceio Total de crianças 15 (22,05%) 53 (77,95%) 68 É possível observar que a maior parte das crianças não apresentou ceceio. A incidência de ceceio na amostra pesquisada foi de 22,05%.

37 Considerando a idade das crianças em relação à presença ou ausência de ceceio, foi aplicado o Teste T de Student, controlado pelo Teste de Levene para Igualdade de Variâncias, com o intuito de verificar uma possível diferença das médias da variável idade entre as duas categorias da variável ceceio. Os resultados obtidos estão descritos na tabela 2. Tabela 2 - Relação entre a média das idades com a presença ou ausência de ceceio. Variável Ceceio n Média Desvio-padrão Significância (p) Presente 15 6,20 2,14 idade 0,153 Ausente 53 7,17 2,33 Não foi observada diferença estatisticamente significante entre a média de idade dos grupos com ceceio e sem ceceio. Com o intuito de verificar a relação da presença ou ausência de ceceio com a variável paramétrica idade, a amostra foi estudada considerando cada faixa etária isoladamente. Em seguida a amostra foi dividida em 2 grupos, sendo o primeiro grupo abrangendo crianças com idades entre 3 anos e 6 anos e 11 meses e o segundo incluindo crianças entre 7 anos e 10 anos e 11 meses. Ao considerar cada idade separadamente, foi aplicado o Teste de Kruskal-Wallis, com o intuito de verificar possíveis diferenças concomitantes entre as oito categorias da variável idade. Os resultados obtidos estão descritos na tabela 3.

38 Tabela 3 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e idade. Idade 3 4 5 6 7 8 9 10 Total ceceio_n Ausente Presente Total 5 2 7 71,4% 28,6% 100,0% 4 1 5 80,0% 20,0% 100,0% 7 2 9 77,8% 22,2% 100,0% 3 5 8 37,5% 62,5% 100,0% 6 1 7 85,7% 14,3% 100,0% 8 2 10 80,0% 20,0% 100,0% 10 0 10 100,0% 0,0% 100,0% 10 2 12 83,3% 16,7% 100,0% 53 15 68 77,9% 22,1% 100,0% p = 0,141 Verifica-se que a diferença entre as idades é estatisticamente não significante frente à distribuição de ceceio, ou seja, nada indica que haja diferenças na distribuição de ceceio entre as idades. Ao analisar a relação entre idade e presença ou ausência de ceceio com a amostra dividida em 2 grupos, foi aplicado o Teste de Mann-Whitney. Os resultados obtidos estão descritos na tabela 4.

39 Tabela 4 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e faixa etária. Idade 3, 4, 5 e 6 7, 8, 9 e 10 Total ceceio_n Ausente Presente Total 19 10 29 65,5% 34,5% 100,0% 34 5 39 87,2% 12,8% 100,0% 53 15 68 77,9% 22,1% 100,0% p = 0,034 Maior porcentagem de crianças com ceceio foi encontrada no grupo de 3 a 6 anos (34,5%), quando comparado com o grupo de 7 a 10 anos (12,8%). Os resultados demonstram ser estatisticamente significante a diferença entre as faixas etárias apresentadas, quanto à presença ou ausência de ceceio. Esse resultado permite sugerir que crianças mais novas, até 6 anos e 11 meses, apresentam incidência de ceceio superior às crianças mais velhas, entre 7 anos e 10 anos e 11 meses. A amostra foi analisada, ainda, considerando a relação entre presença ou ausência de ceceio e a variável não paramétrica sexo. Foi utilizado o Teste de Mann- Whitney e os resultados obtidos estão descritos na tabela 5.

40 Tabela 5 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e sexo. Ceceio Ausente Presente Total Sexo Feminino Masculino Total 22 31 53 41,5% 58,5% 100,0% 6 9 15 40,0% 60,0% 100,0% 28 40 68 41,2% 58,8% 100,0% p = 0,917 Observou-se que não há diferença estatisticamente significante entre as categorias da variável sexo e a presença ou ausência de ceceio, ou seja, o sexo não parece ser determinante de presença ou ausência de ceceio. Para analisar a relação entre presença ou ausência de ceceio e conformação do palato duro foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos estão descritos na tabela 6. Tabela 6 - Relação entre conformação do palato duro e presença ou ausência de ceceio. Ceceio Ausente Presente Total Palato N O A Total 42 11 0 53 79,2% 20,8% 0% 100,0% 12 3 0 15 80,0% 20,0% 0% 100,0% 54 14 0 68 79,4% 20,6% 0% 100,0% p = 0,949 Legenda: N normal; O ogival; A atrésico.

41 Os resultados demonstram não haver diferença estatisticamente significante entre as categorias propostas para conformação do palato duro e a presença ou ausência de ceceio. Portanto, na amostra pesquisada, a conformação do palato duro não é determinante para presença ou ausência de ceceio. Para analisar a relação entre o volume de tonsilas palatinas e a presença ou ausência de ceceio foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos estão descritos na tabela 7. Tabela 7 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e volume de tonsilas palatinas. Ceceio Ausente Presente Total Tonsilas H N A Total 7 46 0 53 13,2% 86,8% 0% 100,0% 1 14 0 15 6,7% 93,3% 0% 100,0% 8 60 0 68 11,8% 88,2% 0% 100,0% Legenda: H hipertrófica; N normal; A ausente. p = 0,491 Os resultados descritos demonstram que não há diferença estatisticamente significante entre as variáveis propostas para categoria volume de tonsilas palatinas e a presença ou ausência de ceceio

42 Para analisar a relação entre o volume de língua e a presença ou ausência de ceceio foi utilizado o Teste de Mann-Whitney e os resultados obtidos estão descritos na tabela 8. Tabela 8 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e volume de língua. Ceceio Ausente Presente Total Língua SAS RM SL Total 53 0 0 53 100,0% 0% 0% 100,0% 15 0 0 15 100,0% 0% 0% 100,0% 68 0 0 68 100,0% 0% 0% 100,0% p > 0,999 Legenda: SAS sem alterações significativas; RM rebordos marcados; SL sulco longitudinal. Na amostra pesquisada todas as crianças apresentavam língua sem alterações significativas. Os resultados demonstram que o volume de língua não é determinante na presença ou ausência de ceceio. Para analisar possíveis diferenças concomitantes entre as três categorias da variável Dentição foi aplicado o Teste de Kruskal-Wallis. Os resultados encontram-se descritos na tabela 9.

43 Tabela 9 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e tipo de dentição. dentição D MTI MPI Total ceceio_n Ausente Presente Total 14 4 18 77,8% 22,2% 100,0% 16 9 25 64,0% 36,0% 100,0% 23 2 25 92,0% 8,0% 100,0% 53 15 68 77,9% 22,1% 100,0% p = 0,060 Legenda: D - decídua; MTI mista em troca de incisivos; MPI mista com presença de incisivos. Observou-se que a diferença entre os tipos de dentição foi estatisticamente nãosignificante frente à distribuição de ceceio. Entretanto, como a significância calculada (p) está entre 5% (0,050) e 10% (0,100), há semelhança estatística, porém, com tendência à diferença. É possível afirmar que os valores observados (22,2%, 36% e 8%) correspondem a números que indicam uma tendência à diferença. Os resultados demonstram, portanto, que a dentição mista em troca de incisivos é mais representativa entre as três categorias estudadas, apesar de apresentar semelhança estatística, quando comparada às outras duas categorias. Pode-se sugerir, então, a possível relação direta existente entre a dentição mista em troca de incisivos e a presença de ceceio. Ao analisar a relação existente entre os tipos de mordida propostos e a presença ou ausência de ceceio foi utilizado o teste de Mann-Whitney aplicado em duas avaliações. Na primeira observou-se, dentro do grupo de crianças com ceceio, quais os

44 tipos de mordida encontrados. No grupo sem ceceio foi feita a mesma análise. Cabe ressaltar que não foram encontrados casos de mordida cruzada anterior, não sendo computados para análise. Os resultados obtidos encontram-se descritos na tabela 10. Tabela 10 - Relação entre presença ou ausência de ceceio e tipos de mordida. ceceio Ausente Presente Total mordida AA SAS SME SSE TA Total 4 41 4 2 2 53 7,5% 77,4% 7,5% 3,8% 3,8% 100,0% 5 8 0 1 1 15 33,3% 53,3% 0% 6,7% 6,7% 100,0% 9 49 4 3 3 68 13,2% 72,1% 5,9% 4,4% 4,4% 100,0% p = 0,094 Legenda: AA aberta anterior; SAS sem alterações significativas; SME sobremordida excessiva; SSE sobressaliência excessiva; TA topo anterior. Observou-se diferença estatisticamente não significante. Entretanto, cabe destacar que no grupo com ceceio há um predomínio de crianças sem alterações significativas de tipo de mordida, indicando que mesmo com a mordida normal é possível encontrar crianças com ceceio. Na segunda análise realizada entre as variáveis acima propostas, observou-se, dentro de cada classificação do tipo de mordida, quantos indivíduos apresentavam ceceio ou não. O resultados obtidos encontram-se descritos na tabela 11.