Biomateriais Recriar a Biologia Texto: ANA ALBERNAZ 28
Mesmo em época de crise económica em que o investimento em Investigação e desenvolvimento abrandou, continuam a surgir novos diária e cujo valor é reconhecido pelos pacientes, cada vez mais exigentes em termos de resultados imediatos, mas também da relação custo/benefício. Se antes a definição de biomaterial se resumia a uma substância ou mistura de substâncias, natural ou artificial, que atua nos sistemas biológicos parcial ou totalmente com o objetivo de substituir, aumentar ou tratar, hoje em dia ela foi alargada a uma vasta lista de produtos que são cada vez mais eficazes e assumem níveis de biocompatibilidade mais elevados. Aplicados ao nível de correções de defeitos ósseos, os biomateriais são particularmente úteis na medicina dentária quando é necessário reabilitar zonas muito extensas. Apesar de o médico dentista Paulo Varela salientar que, por si só, não resolvem completamente este tipo de situações, na área da implantologia oral, a elevação de seio maxilar talvez seja o procedimento cirúrgico que mais utiliza biomateriais. Pessoalmente, até me parece que excessivamente. A utilização de osso autólogo deveria ser regra. Já as membranas de colagénio reabsorvíveis têm-se mostrado extremamente úteis, nas elevações de seio maxilar onde a membrana de Schneider se rompe, refere o diretor clínico na Originaldente que acrescenta que, na implantologia pós-extracional se utilizam biomateriais de modo a tentar recuperar o espaço alveolar deixado pela raiz do dente. Já na periodontologia utilizam-se biomateriais de substituição óssea para corrigir pequenos defeitos ósseos a nível alveolar. Constante inovação Apesar de considerar a área dos biomateriais em constante evolução, Paulo Malo destaca um material vitrocerâmico para o fabrico de coroas dentárias, que lhes atribui uma dureza e elasticidade semelhantes à do dente natural e que se afasta largamente, em propriedades biomecânicas e estética, das coroas em ouro ou em cromocobalto fundidas usadas no início da reabilitação fixa. O clínico refere mesmo que, quando for comercializado, por ser fabricada de forma mais simples, os custos deste material vitrocerâmico serão também inferiores. Embora Alexandra Marques, da MD Clínica, considere que se deve sempre trabalhar com os melhores materiais mesmo que, por vezes, não sejam os mais recentes, destaca os novos implantes: platform switch e conical connection, o aparelho ortodôntico Invisalign, os materiais de ancoragem óssea utilizados em cirurgia/ortodontia tal como os mini-implantes e placas de ancoragem zigomática como bons exemplos de inovação. Por sua vez, o médico dentista Fernando Almeida aponta como mais recentes inovações na área dos biomateriais as proteínas morfogenéticas, com todo o potencial de induzir crescimento ósseo e o uso crescente de zircónia em prótese com base em CAD-CAM. Entre as vantagens em relação a outros produtos existentes, a zircónia permite melhor integração biológica e maior eficácia na produção, permitindo melhorias significativas na rentabilidade, explica o médico dentista da Clínica Dentária dos Carvalhos, que advoga ainda que as proteínas são o futuro previsível pela facilidade no seu uso. Com diversas aplicações, as proteínas utilizam-se sobretudo em enxertos e a zircónia em próteses sobre implantes ou dentes naturais. Já Paulo Varela considera que, apesar de serem materiais longamente conhecidos e utilizados durante algum tempo isoladamente, são a associação de hidroxiapatite com trifosfato de cálcio, as conhecidas cerâmicas de substituição óssea, (BCP), a proporção que mais me agrada é de 40% de hidroxiapatita (HA) com 60% de trifosfato de cálcio ( -TCP). Na opinião deste médico dentista, esta associação traz enormes vantagens quando associada, numa proporção de pelo menos 50/50, ao osso autólogo. Sendo os implantes dentários também biomateriais, o diretor clínico da Originaldente considera que os implantes de cerâmicos podem vir a ser uma boa alternativa ao titânio, apesar de ainda não existirem propostas suficientemente consistentes que me levem a utilizar este tipo de biomaterial na prática clínica. Outra grande inovação destacada por Paulo Varela é o plasma rico em fatores de crescimento, que pela sua experiência se tem mostrado bastante eficaz na consolidação de fraturas ósseas, reparações de cartilagem articular e osteoporose. No entanto, o médico dentista ressalva que será necessário passar mais tempo e a sua utilização se democratizar mais na medicina dentária, para se tirarem conclusões mais consistentes, nomeadamente na área da implantologia oral. Forma de diferenciar serviços E, embora haja casos em que não é imprescindível a utilização deste tipo de material porque há alternativas, o seu elevado potencial faz com que haja já um elevado número de médicos dentistas a apostar em biomateriais, até para diferenciarem ainda mais o tipo de serviço que prestam. Na opinião dos dentistas entrevistados, o sucesso clínico está diretamente relacionado com o grau de qualidade dos materiais utilizados, pelo que os biomateriais são considerados importantes aliados. Paulo Varela defende que, por ainda não apresentarem capacidades osteoindutoras, propriedades estas imprescindíveis para que exista uma osteogénese consistente, e caso o paciente consiga reunir condições, os biomateriais não são imprescindíveis, mas bastante úteis quando ligados a osso autólogo,
O BondBone é considerado um avanço em regeneração óssea por ser composto por sulfato de cálcio bifásico pelas suas propriedades osteocondutoras, em casos de grandes enxertos ou em casos de comprometimentos sistémicos relativos, por parte do paciente intervencionado. Já no caso de membranas, a utilização apresenta-se imprescindível quando existe rompimento da membrana de Schneider, numa elevação de seio maxilar, só com uma membrana artificial é que será possível a colocação do enxerto, explica o diretor clínico da Originaldente. Nos casos do material com ancoragem óssea, existem muitos casos, como os referidos por Alexandra Marques, de mordidas abertas que sem a sua utilização seria mais difícil e levaria muito mais tempo de corrigir se não recorrêssemos à sua utilização. Maior nível de biocompatibilidade Em relação a outros produtos, Paulo Varela aponta como principais vantagens o facto de, pelas suas características físico-químicas, a hidroxiapatite, que apresenta uma reabsorção muito lenta, e uma forte componente osteocondutora, ligada com trifosfato de cálcio que também tem características osteocondutoras embora menores, mas uma alta solubilidade. Estes elementos, associados ao osso autólogo, que é osteoindutor, permitem uma neoformação consistente da área recetora. A reabsorção do trifosfato de cálcio permite que o osso neoformado ocupe o espaço antes ocupado por ele, a hidroxiapatite, mantém no tempo osteocondutividade, devido à sua quase nula reabsorção. Os novos biomateriais, como o sulfato de cálcio bifásico, faz presa rapidamente e mantêm a posição e estabilidade, mesmo na presença de saliva ou sangue Existem no mercado várias formas de apresentação que podem facilitar a aplicação, como em gel e pasta com diversos tipos de aplicadores Outra grande vantagem apontada por Paulo Varela é a elevada quantidade de diferentes granulometrias e porosidades que a indústria já consegue fabricar. No seu entender, estes fatores são particularmente importantes pois fazem depender os tempos de reabsorção do material. Sabemos que quanto maior a granulometria e menor a porosidade, mais lenta será a reabsorção. Este aspeto dá ao médico mais segurança e certezas no tipo reabilitação que pretende efetuar, esclarece. Além disso, o aparecimento de blocos de vários tamanhos deste tipo de materiais, de modo a adaptá-los aos diversos acidentes ósseos, está a tornar-se cada vez mais uma realidade na medicina dentária. Paulo Varela destaca mesmo algumas marcas que fabricam blocos à medida dos defeitos ósseos a corrigir e as várias formas de apresentação que podem facilitar a aplicação, como por exemplo em gel e pasta com os mais diversos tipos de aplicadores. Na opinião deste médico dentista, o futuro deve passar por misturar estes materiais com fatores de crescimento, de modo a conseguir uma neoformação óssea. Limitações a considerar Contudo, também os biomateriais apresentam algumas limitações. Paulo Varela esclarece que estes materiais devem ser associados a osso autólogo numa proporção de pelo menos 50%, logo uma grande limitação será a quantidade de osso que o paciente 30
possui. A extensão do defeito a restaurar pode ditar o sucesso do enxerto. A juntar a isto há que contar com a existência de doenças sistémicas que impossibilitem este tipo de procedimentos e a vontade do paciente em sujeitar-se a uma recolha de osso. A ponderar há ainda o facto de uma grande quantidade de hidroxiapatite não ser aconselhável, pois trata-se de um material pouco reabsorvido. Ao não ser solúvel, não será substituído NOVIDADES NO MERCADO Na elaboração deste dossier contactámos várias empresas a propósito das mais recentes inovações apresentadas na última edição da IDS. Cláudia Ranito, da Medbone, explicou as principais propriedades do osso totalmente sintético, semelhante ao osso natural, comercializado pela empresa. O processo de fabrico patenteado, que permite obter osso sintético com elevada capacidade regenerativa e compostos por biomateriais reabsorvíveis assentes em fosfatos de cálcio, que permite um tempo de absorção maior relativamente ao TCP. Comercialmente, de acordo com Cláudia Ranito, estes produtos apresentam um preço mais acessível e podem evitar uma segunda etapa de cirurgia, além de assegurar que não temos nenhum risco de transmissão de doenças. Ainda nas vantagens é de destacar o facto de os produtos terem cinco anos de validade, sem necessitarem de condições especiais de armazenamento (por exemplo frio) e de serem substitutos temporários que irão fazer crescer o novo tecido ósseo natural dentro do implante. Já a SDS apresentou o BondBone que, segundo Cristina Antas da Cunha, é um inovador biomaterial sintético, composto por sulfato de cálcio bifásico, com comprovadas características de biocompatibilidade, propriedades de osteocondução e totalmente reabsorvível. De acordo com a marketing & sales manager da SDS, quando utilizado com outro biomaterial este produto possui excelentes propriedades de manipulação: a maleabilidade inicial após hidratação desaparece em aproximadamente três minutos e diminui o tempo de regeneração óssea, bem como o tempo operatório e não é necessária a utilização de membrana adicional. 32
por osteoblastos imprescindíveis à neoformação óssea. Até porque, como salienta Paulo Varela, o principal objetivo num enxerto é a neoformação óssea, não é perpetuar o biomaterial na zona. Também o presidente da Malo Clinic refere que a eficiência de um biomaterial é dada pela sua capacidade em desempenhar as suas funções, que podem ser de dois tipos: substituição ou regeneração. No caso das coroas em cerâmica, e embora a evolução caminhe no sentido de criar materiais com comportamento semelhante ao dos dentes naturais, isso ainda não é possível. Em situações de regeneração, como o osso utilizado em cirurgias prévias à colocação de implantes, verificase frequentemente que mesmo após o período normal de cicatrização se encontram presentes grânulos por reabsorver. Pretende-se que exista osso para que ocorra osteointegração, logo nestes casos preferimos não usar. Alexandra Marques também diz que, no caso dos implantes, as limitações são as mesmas para os implantes que já utilizávamos anteriormente: casos com pouco osso remanescente. O invisalign, que antes era utilizado para classes I em que existisse apenas um ligeiro apinhamento dentário, hoje em dia já trata algumas classes II e III, mas infelizmente não todo o tipo de casos. Pacientes reconhecem mais-valias Mas não são apenas os médicos que reconhecem vantagens na utilização de biomateriais. Os pacientes, que se mostram cada vez mais informados, quando percebem o potencial e os conceitos "compram", nas palavras de Fernando Almeida. Contudo, Paulo Malo alerta para o facto de os meios pelos quais muitas vezes os pacientes recebem a informação nem sempre são os ideais pelo que, frequentemente, acabamos a explicar as diferentes propriedades dos materiais, vantagens e desvantagens e a comparar com outros que estes conheçam. Mas claro que, em época de crise económica, há menos dinheiro disponível, logo as prioridades são estabelecidas em cada classe social, conta Paulo Varela, que relata os efeitos da crise e afirma mesmo temer que venha a haver um retrocesso nesta área de cirurgia oral, pois não havendo procura por parte dos pacientes, tendencialmente muitos médicos, especialmente os mais novos, também não vão procurar formação específica nesta área. A formação é extremamente cara e, se um médico não conseguir rentabilizar os gastos em formação, deixa de fazer sentido fazê-la. A acrescentar a tudo isto há o custo elevado dos biomateriais e procedimentos para aplicação dos mesmos. As proteínas ainda têm um custo significativo, já a zircónia em produção CAD-CAM exige formação e um novo modelo de trabalho, esclarece Fernando Almeida, para quem estamos a assistir a uma revolução em marcha. No fundo, como refere o presidente da Malo Clinic os efeitos da crise são transversais à medicina dentária e cabe ao dentista gerir da melhor forma o tratamento que o paciente necessita. É em alturas de crise que materiais como CASOS DE SUCESSO Há situações em que o recurso a biomateriais se torna preponderante para a resolução do problema do paciente. Paulo Varela descreve um deles: uma paciente com aproximadamente 50 anos, que tinha uma pneumatização dos dois seios maxilares enorme e as zonas dadoras eram muito pobres (tuberosidade inexistente e trígono e mento muito reduzido). Por estes motivos tive de recorrer a quantidades de biomateriais maiores do que o normal de modo a reabilitar a zona em questão. Neste caso utilizei pequenas quantidades de osso autólogo da zona do trígono retromolar, com osso humano liofilizado e BCP (HA com Ð-TCP). A membrana de Schneider de um dos seios também se rompeu e tive de utilizar uma membrana de colagénio de modo a conseguir colocar o enxerto. Já Paulo Malo prefere salientar que, desde a restauração com compósito a uma reabilitação total em prótese fixa, a utilização correta de bons biomateriais é a chave do sucesso de qualquer caso clínico. Opinião reiterada por Alexandra Marques, que afirma que todos os casos clínicos de sucesso são casos em que utilizamos material topo de gama. os vitrocerâmicos, referidos no início, de fabrico mais simples e portanto mais económicos, assumem especial importância. Esperamos que a evolução nesta área continue nesta direção, no sentido de uma redução de custos, em benefício do médico e do doente.