UNESC FACULDADES ENFERMAGEM NEFROLOGIA PROFª FLÁVIA NUNES A infecção do trato urinário (ITU) é a infecção ou colonização do trato urinário (rins, ureteres, bexiga e uretra) por microorganismos. A infecção pode ser causada por vírus ou fungos, mas na grande maioria dos casos a infecção é causada por bactérias. Embora a urina contenha uma variedade de fluidos, sais e produtos que o metabolismo excreta, ela geralmente não possui bactérias. Rins ITU SUPERIOR Ureteres ITU INFERIOR Bexiga; Uretra; Outras estruturas abaixo. Quando as bactérias entram nos rins ou na bexiga urinária, se multiplicam na urina e causam ITU. As ITU inferiores incluem: Cistite Bacteriana: Inflamação da bexiga urinária; Prostatite: Inflamação da próstata bacteriana; Uretrite: Inflamação da uretra bacteriana. 1
Embora elas causem desconforto, as infecções do trato urinário geralmente são tratadas rapidamente e facilmente com tratamento médico adequado. Os sintomas mais comuns são a disúria, vontade anormal de urinar e coceira. Em qualquer uma dessas áreas podem existir erroneamente diagnósticos como infecções urinárias, sendo causas nãobacterianas crônicas da inflamação. As ITU superiores são muito menos comuns e incluem: Pielonefrite: Inflamação da pelve renal, podendo ser aguda ou crônica; Nefrite Intersticial: Inflamação do rim; Abscessos renais. Muitas ITU não complicadas são adquiridas na comunidade, em geral, as ITU complicadas ocorrem nas pessoas com anormalidades urológicas ou cateterismo recente e, com frequência, são adquiridas durante a hospitalização. O trato urinário é o sítio mais comum de infecção hospitalar, contribuindo com mais de 40% do número total relatado por hospitais, afetando cerca de 600.000 pacientes a cada ano. Na maioria dessas ITU adquiridas em hospital, a instrumentação do trato urinário ou o cateterismo é a causa precipitante. 2
Diversos mecanismos mantêm a esterilidade da bexiga. A urina é estéril até a bexiga porque o trato urinário não tem flora bacteriana até a uretra. A urina fica contaminada quando passa pela uretra, esta sim possui uma população bacteriana. A contagem de piócitos (leucócitos) serve de parâmetro para diagnóstico de uma infecção urinária. Incapacidade ou falha em esvaziar por completo a bexiga; Fluxo urinário obstruído; Imunodepressão ou defesas naturais do hospedeiro diminuídas; Cateterismo, procedimentos cistoscópicos com falha na técnica asséptica; Inflamação ou abrasão (vermelhidão) da mucosa uretral; Condições contribuintes: diabetes mellitus (os níveis glicêmicos aumentados criam um ambiente propício à infecção do trato urinário), gravidez, distúrbios neurológicos, estados alterados causados pelo esvaziamento incompleto da bexiga e estase urinária e gota. Na gravidez, a urina é mais rica em nutrientes (açúcar e aminoácidos), o que propicia um meio de cultura mais rico, facilitando o crescimento das bactérias. Normalmente, na gravidez, uma dilatação do trato urinário, cria condições de estase urinária (urina parada) que favorece o crescimento bacteriano e a instalação da infecção urinária. O aumento do útero, ao ocupar mais espaço, pode obstruir parcialmente o ureter e criar condições de estase urinária. A estase é um mecanismo complicador e favorecedor de IU nas grávidas. 3
Para que a infecção aconteça, as bactérias devem ter acesso à bexiga, fixar-se no epitélio e colonizar, evitando ser depuradas com a micção e combatidas pelo mecanismo de defesa do hospedeiro, iniciando então a inflamação. Muitas ITU resultam de organismos fecais que ascendem a partir do períneo até a uretra e a bexiga, aderindo, em seguida, às superfícies mucosas. O períneo é a região do corpo humano que começa, para as mulheres na parte de baixo da vulva e estende-se até o ânus. No homem, localiza-se entre o saco escrotal e o ânus. O períneo compreende um conjunto de músculos e aponeuroses (membrana que protege os músculos) que encerram o estreito inferior da escavação pélvica, sendo atravessada pelo reto, atrás, e pela uretra e órgãos genitais adiante. Ao aumentar o lento desprendimento normal das células epiteliais da bexiga (resultando em remoção bacteriana ou seja, bactérias se locomovendo), a bexiga pode concentrar grandes quantidades de bactérias; Existe uma proteína chamada de glicosaminoglicano (GAG), hidrofílica (que absorve, que tem boa afinidade com a água), que tem um efeito protetor não-aderente contra várias bactérias; A molécula de GAG atrai moléculas de água, forma uma barreira hídrica, servindo como uma camada defensiva entre a bexiga e a urina; A flora bacteriana normal da vagina, da área uretral e a imunoglobulina A interferem com a aderência das bactérias na bexiga; 4
Uma obstrução ao fluxo livre da urina é um problema conhecido como refluxo uretrovesical, que é o refluxo (fluxo retrógrado) da urina da uretra para dentro da bexiga; Com a tosse, espirro ou esforço, a pressão vesical aumenta, o que pode forçar a urina da bexiga para dentro da uretra; Quando a pressão retorna ao normal, a urina flui de volta para a bexiga, trazendo as bactérias existentes na uretra; O ângulo ureterovesical e a pressão de fechamento uretral podem ser alterados com a menopausa, aumentando a incidência de infecção em mulheres pós-menopausa. O refluxo é observado também em crianças jovens e o tratamento baseia-se em sua gravidade. Refere-se ao fluxo retrógrado da urina a partir da bexiga para dentro de um ou de ambos os ureteres. Normalmente, a junção ureterovesical impede que a urina volte para o ureter. Os ureteres fazem um túnel dentro da parede da bexiga, de tal modo que a musculatura da bexiga comprime uma pequena porção do ureter durante a micção normal. Quando a válvula ureterovesical é comprometida por causas congênitas ou anormalidades ureterais, as bactérias podem alcançar os rins e, mais adiante, destruí-los. 5
A via de infecção mais comum é a transuretral, pela As bactérias penetram no trato urinário de três maneiras bem reconhecidas: pela via transuretral (infecção ascendente); através da corrente sanguínea (disseminação hematogênica); por meio de uma fístula do trato intestinal (extensão direta). qual as bactérias (frequentemente oriundas da contaminação fecal) colonizam a área periuretral e, subsequentemente, entram na bexiga através da uretra. Nas mulheres, a uretra curta oferece pouca resistência ao movimento das bactérias uropatogênicas. A relação sexual ou a massagem da uretra força as bactérias para cima, para dentro da bexiga. Isso contribui para a incidência aumentada de ITU nas mulheres sexualmente ativas; As bactérias também podem penetrar no trato urinário por meio do sangue (disseminação hematogênica) a partir de um sítio de infecção distante ou através da extensão direta por meio de uma fístula do trato intestinal. Vários sinais e sintomas estão associados à ITU. Cerca de metade de todos os pacientes com bacteriúria não apresentam sintomas; Os sinais e sintomas de uma ITU inferior não complicada (cistite) incluem a disúria, sensação de queimação, ardência ao urinar, urgência, noctúria, incontinência e dor suprapúbica ou pélvica. 6
A hematúria e a dor lombar podem também estar presentes; Nos pacientes com ITU complicadas, como aqueles com sonda vesical de demora, as manifestações podem variar desde a bacteriúria assintomática até a sepse com choque; As ITU complicadas tem uma resposta menor ao tratamento e tendem a reincidir; Qualquer paciente com um catéter que desenvolva subitamente sinais e sintomas de choque séptico deve ser examinado para a urossepse (sepse resultante da urina infectada). A urossepse é uma condição ameaçadora à vida, causada pela disseminação de uma bactéria a partir da urina. A causa mais comum está associada com a inserção ou retirada de um cateter urinário. É comum pacientes idosos serem assintomáticos A incidência de bacteriúria no idoso difere da dos adultos jovens. A bacteriúria aumenta com a idade e incapacidade, sendo as mulheres mais afetadas do que os homens; A ITU é a causa mais comum de sepse bacteriana aguda em pacientes com mais de 65 anos. A sepse por gram-negativos apresenta uma taxa de mortalidade superior a 50%; com a bacteriúria, sendo que as mulheres com mais de 65 anos são 20% mais afetadas; Na população idosa, o tônus vesical diminuído e a bexiga neurogênica (disfunção da bexiga causada por lesão do sistema nervoso), impedem o esvaziamento completo da mesma aumentando o risco de ITU; 7
Quando são empregados sondas de demora, o risco para ITU aumenta consideravelmente, as mulheres idosas apresentam, com frequência, esvaziamento incompleto da bexiga e estase urinária; Na ausência do estrogênio, as mulheres pósmenopausa são suscetíveis à colonização e aderência aumentada das bactérias à vagina e uretra; EM MULHERES A atividade antibacteriana das secreções prostáticas que protegem os homens contra a colonização bacteriana da uretra e bexiga diminuem com o envelhecimento; Embora as ITU sejam mais raras nos homens, sua prevalência é maior em homens com mais de 50 anos de idade; EM HOMENS O aumento das ITU nos homens, à medida que envelhecem, deve-se, em grande parte, a a hiperplasia prostática ou carcinoma (tumor maligno que pode se expandir, invadir outros tecidos e causar metástases), estenoses da uretra e bexiga neuropática (inflamação e degeneração dos nervos periféricos). O uso de cateterismo ou do exame cistoscopia também contribuem para a incidência nos homens; Outros fatores que contribuem para as ITU em ambos sexos: úlceras de pressão infectadas, o esvaziamento incompleto da bexiga e o uso de uma comadre em lugar de uma cadeira higiênica ou vaso sanitário. A piúria (presença de pus na urina), ocorre em quase todos os pacientes com ITU. 8
O tratamento das ITU consiste em terapia farmacológica e a educação ao paciente, papel esse que pode se atribuir ao enfermeiro, ensinando o paciente sobre o uso dos medicamentos e as medidas de prevenção contra a infecção. A dor associada à ITU é rapidamente aliviada quando se inicia o tratamento, analgésicos também são utilizados; O paciente é incentivado a ingerir líquidos, principalmente água para promover o fluxo sanguíneo renal e, assim, lavar as bactérias do trato urinário, são evitados os irritantes do trato urinário (ex: café, chá, sucos cítricos, refrigerantes, álcool). A micção frequente a cada 2 a 3 horas é incentivada para desprezar por completo a bexiga, diminuindo dessa forma a possibilidade das bactérias se acumularem na urina, reduzindo a estase e evitar a reinfecção. O reconhecimento precoce da ITU e seu tratamento imediato são essenciais para evitar a infecção recorrente e a possibilidade de complicações, como a insuficiência renal, sepse (urossepse), estenoses e obstruções. A meta do tratamento consiste em evitar que a infecção progrida, causando lesão renal e a insuficiência renal. 9
A terapia antimicrobiana apropriada, a ingestão de líquidos, a micção frequente e as medidas higiênicas são comumente prescritas para tratar as ITU. O paciente é instruído a notificar o médico caso ocorra fadiga, náuseas, vômitos ou prurido. A monitoração periódica da função renal através dos exames são indicados para todos os pacientes. Os pacientes com ITU, principalmente a infecção associada ao cateter, estão em risco maior para sepse, as sondas de demora devem ser evitadas, quando possível, e removidas na primeira oportunidade. No entanto, quando é necessária uma sonda de demora, alguns cuidados são essenciais para evitar infecção e urossepse. Usar técnica asséptica rigorosa durante a inserção da sonda; Inspecionar frequentemente a urina quanto à coloração, odor e consistência; Realizar o cuidado meticuloso na higiene íntima com o uso de água e sabão; Manter um sistema fechado. 10