BEXIGA HIPERATIVA E TOXINA BOTULÍNICA- BOTOX 1 - O que é bexiga hiperativa? Bexiga hiperativa é um conjunto de sinais e sintomas, o que caracteriza uma síndrome. O principal componente é a urgência miccional, que geralmente está associada à polaciúria (necessidade de urinar maior ou igual a oito vezes em 24 horas) e noctúria (necessidade de acordar duas ou mais vezes para urinar à noite). Em muitos pacientes, essa condição pode ocasionar perda urinária decorrente da urgência miccional. Como conceito, a bexiga hiperativa é definida pela Sociedade Internacional de Continência como a presença de urgência miccional, acompanhada ou não de incontinência, com aumento da freqüência urinária (polaciúria) e na ausência de fatores patológicos locais ou fatores metabólicos. 2 - Qual a prevalência da bexiga hiperativa (BH)? A prevalência de BH aumenta com a idade. Em indivíduos entre 40 e 44 anos de idade, a prevalência de BH é estimada em 3% para homens e 9% para mulheres. Em pessoas com idade igual ou superior a 75 anos, a prevalência aumenta para 42% nos homens e para 31% nas mulheres. Estima- se que a bexiga hiperativa afeta 34 milhões de americanos. 3 - A bexiga hiperativa (BH) traz alguma conseqüência social para o paciente? Pacientes com BH apresentam um prejuízo significativo da qualidade de vida, com comprometimento psicológico, social, ocupacional, físico e sexual, sendo causa de isolamento social, frustração e ansiedade, podendo acarretar depressão e queda da auto- estima. Além disso, a necessidade de acordar durante a noite leva a distúrbios do sono, cansaço e queda da produtividade durante o dia. 4 - Quais as outras consequências da bexiga hiperativa (BH)? A BH pode trazer disfunção irreversível para a musculatura detrusora da bexiga e alterações no esvaziamento vesical, podendo ter como conseqüências deterioração do trato urinário superior. Em paciente com espinha bífida há uma deterioração da função renal em 53% dos casos, em três anos, se não tratados. O espectro pode variar desde alterações mais benignas, como ITU de repetição, até casos mais dramáticos de hidronefrose e insuficiência renal crônica. 5 - Quais as causas da bexiga hiperativa (BH)? Basicamente podemos dividir as causas em três grupos: congênitas, adquiridas e idiopáticas Congênitas Entre as causas congênitas situam- se a maioria dos defeitos congênitos do tubo neural, como lipocele, meningomielocele, espinha bífida, agenesias sacrais e lesões espinhais ocultas.
Adquiridas Nas causas adquiridas, temos as traumáticas (trauma crânio- encefálico, trauma raquimedular, lesões de nervos periféricos), infecciosas (meningites, mielites), doenças degenerativas (esclerose múltipla, Guilain Barré, tumores), doenças vasculares (acidente vascular cerebral, diabetes) e doenças inflamatórias. Outras causas de BH são pós- cirúrgicas (neurocirurgias e cirurgias pélvicas) e pós radioterapia (para tratamento de tumores ginecológicos, urológicos ou coloproctológicos). Idiopática Existe em grupo de pacientes em que nenhuma causa é identificada 6 - Como é clinicamente o paciente com bexiga hiperativa (BH)? Pacientes com BH apresentam necessidade urgente de urinar, com o risco iminente de perda urinária. Esses sintomas estão usualmente associados com a presença de contrações involuntárias do músculo detrusor. Essas contrações, embora nem sempre passíveis de serem demonstradas, surgem durante o enchimento vesical e ocasionam um aumento da pressão no interior da bexiga. Quando essa pressão supera a pressão imposta pelo esfíncter, podem ocorrer perdas. 7 - Como surgem essas contrações involuntárias na bexiga hiperativa (BH)? O surgimento dessas contrações pode ter etiologia neurológica, não neurológica ou idiopática. A BH neurogênica ocorre em pacientes com alterações neurológicas em algum nível do sistema nervoso central relacionado com a micção, como, por exemplo: Cortical acidente vascular cerebral, Alzheimer, demência por múltiplos infartos e doença de Parkinson. Medular esclerose múltipla, estenose cervical ou lombar, hérnia de disco, trauma raquimedular. Nervos Periféricos lesão traumática do nervo, neuropatia diabética. Por outro lado, muitos pacientes apresentam quadro de BH sem lesões neurológicas aparentes. Esses pacientes representam um grande desafio clínico e são caracterizados como portadores de BH idiopática. Existem várias teorias tentando explicar a fisiopatologia da bexiga hiperativa idiopática, entre elas podemos citar o aumento da sensibilidade da musculatura detrusora à acetilcolina, diminuição do controle inibitório do SNC, aumento de fibras sensitivas ou mesmo presença de lesões neurológicas que não puderam ser identificadas por meio de exames convencionais. Independentemente da etiologia, tais alterações estão, direta ou indiretamente, associadas com perturbações do controle funcional da micção. 8 - Quais as implicações clínicas dessas contrações involuntárias na bexiga hiperativa (BH)? Além dos sintomas de urgência, polaciúria e noctúria, essas contrações podem atingir um limiar em que a pressão intra vesical supera a pressão de saída (pressão
uretral) ocorrendo a incontinência. Em determinados níveis de lesões neurológicas, junto com a contração detrusora há uma contração da musculatura do esfíncter uretral, caracterizando a dissinergia detrusor esfincteriana. Nesses casos, a pressão intravesical pode ser tão elevada que pode trazer como conseqüência danos na própria musculatura vesical (surgimento de divertículos, lesões nas fibras musculares do detrusor e substituição das fibras colágenas por fibrose) e danos ao trato urinário superior, principalmente em pacientes com refluxo vésico- ureteral. 9 - Quais as implicações fisiopatológicas dessas contrações involuntárias na bexiga hiperativa (BH)? Quando a pressão detrusora no enchimento vesical excede 40 cmh2o, a taxa de filtração glomerular diminui e a drenagem pielocalicial e uretral deterioram, levando à hidronefrose e refluxo vésico- ureteral. Pressões elevadas predispõem à disfunção do trato urinário superior, infecção do trato urinário e insuficiência renal crônica. Aumento intermitente da pressão detrusora leva à hiperreflexia e hipertonia detrusora. Hiperreflexia causa aumento intermitente da pressão, principalmente na presença de dissinergia, num círculo vicioso. Sob um longo período de pressão elevada, a hiperreflexia pode levar à descompensação detrusora (arreflexia por falência miogênica) ou hipertrofia detrusora com formação de pseudo- divertículos. Essas alterações fisiopatológicas afetam as propriedades viscoelásticas da bexiga podendo levar à obstrução mecânica da junção uretrovesical. Aumento contínuo da pressão intravesical também pode ser decorrência de detrusor hipertônico ou de bexiga de pequena capacidade, secundária à obstrução infravesical. 10 - Quais são as funções da bexiga? A bexiga possui duas funções básicas: armazenamento de urina sob baixa pressão em um reservatório continente; esvaziamento periódico da urina armazenada, de forma coordenada, eficiente e completa. 11 - Como essas funções vesicais devem ocorrer? Essas duas funções são determinadas pela musculatura lisa e estriada da bexiga, uretra e esfíncter uretral, sob o controle de vários circuitos neuronais no cérebro e medula espinhal. Para que estes fenômenos ocorram nestas condições, é absolutamente necessária a integridade do sistema neurológico que controla estas funções. A falta de maturação do sistema nervoso central pós- natal faz com que a micção seja iniciada e controlada por circuitos neurológicos reflexos. Em crianças mais velhas e nos adultos, após maturação dos centros neurológicos do sistema nervoso central, a micção passa a ser controlada voluntariamente por circuitos localizados no cérebro.
12 - Como funciona a bexiga na fase de enchimento em condições normais? Durante o enchimento vesical, a bexiga progressivamente acumula maior quantidade de urina com manutenção de níveis pressóricos baixos. Nesta fase, a atividade neuronal predominante é do sistema nervoso simpático, originário dos núcleos intermediolaterais da medula espinhal, entre T10 e L2 e mediado pela noradrenalina. Os efeitos predominantes da atividade simpática são a inibição da atividade parassimpática e a contração da musculatura lisa uretral e da base da bexiga, mantendo aumentado o tônus de saída da urina da bexiga. Simultaneamente, a musculatura estriada uretral e do assoalho pélvico são estimuladas pelos nervos pudendos, levando à contração das mesmas. As contrações da musculatura do esfíncter externo, conjugadas às do esfíncter interno, mantêm a pressão uretral maior que a vesical. Esta é a base do mecanismo da continência. Enquanto a resistência uretral for maior que a pressão intravesical, não há fluxo urinário. Caso, por condições patológicas, a pressão vesical seja anormalmente alta ou a resistência uretral seja anormalmente baixa, pode ocorrer fluxo urinário já nas fases iniciais do enchimento vesical. 13 - Como funciona a bexiga na fase de esvaziamento em condições normais? O esvaziamento vesical não é só um ato reflexo, envolve coordenação de vias supra- espinhais e controle voluntário. Durante o esvaziamento vesical, cessa- se a atividade simpática e inicia- se a atividade parassimpática que leva à contração detrusora. Simultaneamente é findada a estimulação pelos nervos pudendos sobre a musculatura estriada uretral e assoalho pélvico, levando ao seu relaxamento, o que possibilita a expulsão da urina com mínima resistência. O principal mediador parassimpático é a acetilcolina. Imediatamente antes da contração vesical, ocorre relaxamento esfincteriano e do assoalho pélvico, sendo este um provável estímulo para a contratação vesical. A contração da musculatura longitudinal interna da uretra, concomitantemente com a da bexiga, leva ao encurtamento uretral e ao afunilamento do colo vesical, contribuindo para o direcionamento da força vesical e a diminuição da resistência uretral. Quando desejamos interromper voluntariamente a micção antes do total esvaziamento vesical, realizamos a contração tanto das fibras estriadas periuretrais, quanto da musculatura perineal, resultando no aumento da resistência uretral e na conseqüente interrupção do fluxo. Estímulos aferentes vesicais também estão envolvidos no controle da micção. Normalmente os estímulos aferentes oriundos de receptores localizados na parede e mucosa vesical são conduzidos por fibras mielinizadas de condução rápida, denominadas fibras A. Contudo, parece existir uma segunda via de condução através de fibras finas, desmielinizadas e de condução lenta, denominadas fibras C, que em condições normais permaneceriam latentes. 14 - Quais são as pressões em uma bexiga normal? Em bexigas normais, a mudança de pressão entre vazia e cheia é normalmente inferior a 10-15 cmh2o. Pressões de micção para homens e mulheres são de 50-80 cmh2o e de 40-65 cmh2o, respectivamente.
15 - Como é o funcionamento vesical na bexiga hiperativa (BH)? A fisiopatologia da bexiga hiperativa não é totalmente conhecida. Provavelmente existem vários mecanismos envolvidos, o que talvez seja uma das explicações para a diversidade de sintomas descritos e diferentes respostas aos tratamentos disponíveis. Geralmente, na bexiga hiperativa há o surgimento de contrações detrusoras involuntárias. Disfunções em vários níveis podem acometer o trato urinário levando a distúrbios de armazenamento e eliminação da urina. Incapacidade de armazenar urina pode levar à incontinência e a incapacidade de esvaziamento adequado, à obstrução. Existem várias teorias para a elucidação da fisiopatologia da hiperatividade vesical. Um dos postulados sugere que a transmissão do impulso nervoso no detrusor de uma pessoa normal é mantida por tempo suficiente para o esvaziamento vesical. Na fase de armazenamento há pequenas áreas de atividade, multifocais, que desaparecem espontaneamente. São essas áreas multifocais que não desaparecem na hiperatividade, associada à propagação dessa, tornado- se em uma contração clinicamente detectável, também chamada de excitação assincrônica do detrusor pelos seus defensores. 16 - Existem outras teorias para a bexiga hiperativa? Sim. Uma teoria defende que a hiperatividade detrusora pode ser desencadeada por alterações da inervação sensitiva vesical. Lesões que excluem o centro pontino ativam o reflexo mediado por informações mecânicas, levadas ao centro sacral parassimpático através de fibras C amielínicas, desencadeando a contração detrusora. Outra teoria preconiza alterações dos neurotransmissores da parede vesical como causa da hiperatividade detrusora. Haveria liberação de ATP pelo urotélio em resposta a distensão vesical, ativando terminações nervosas subepiteliais que transmitiriam a informação ao SNC, desencadeando a contração detrusora. Existem outros neurotransmissores, como o neuropeptídeo Y, substância P, óxido nítrico, taquicininas e neurocininas, que também desempenhariam efeito semelhante na hiperatividade. 17 - Somente lesões neurológicas podem causar hiperatividade detrusora? Não, algumas outras doenças podem levar ao surgimento da bexiga hiperativa (BH). A obstrução infravesical (hiperplasia prostática, estenose de uretra, prolapsos vaginais) leva a um aumento das pressões de micção do músculo detrusor. Esse aumento constante da pressão causa uma hipertrofia do detrusor, com alterações nas suas propriedades viscoelásticas (aumento na taxa muscular de colágeno) e diminuição da quantidade de inervação. Além disso, pressões intravesicais constantemente elevadas causam isquemia, o que justifica a substituição de fibras musculares por tecidos menos contráteis e diminuição da inervação. Além disso, pode acarretar formação de pseudo- divertículos, com infecções do trato urinário
(ITU) recorrentes devido a resíduo urinário, agravando o dano neurológico vesical por meio de processo de inflamação transmural e fibrose. Juntos, alta pressão intravesical e/ou refluxo vesicoureteral e ITU podem levar a episódios de pielonefrite e dano renal irreversível. Outra causa de BH de causa não neurológica é a incontinência urinária de esforço, não bem elucidada ainda. Acredita- se que nessa doença, devido a abertura do colo vesical, hipermobilidade uretral ou defeito intrínseco do esfíncter uretral, há extravasamento de urina para o lúmen uretral, desencadeando as contrações reflexas do detrusor. Há também os casos de BH em que não se encontra defeitos anatômicos ou funcionais, nem lesões neurológicas ou outras doenças que possam ser a causa da hiperatividade, sendo então denominada BH idiopática. 18 - Como se inicia a avaliação da bexiga hiperativa? A anamnese é a peça fundamental, pois trata- se de uma síndrome clínica. Uma história clínica completa deve ser realizada para identificar possíveis alterações neurológicas, metabólicas e locais que possam justificar o quadro, além do uso de medicamentos. Em homens, atenção especial deve ser dada a avaliação da obstrução infravesical decorrente da hiperplasia prostática benigna, que pode levar a sintomas de BH. Em mulheres, atenção deve ser dada a história ginecológica pregressa, incluindo cirurgias e sua correlação com o início dos sintomas. Também devemos investigar outras causas que podem cursar com sintomas de bexiga hiperativa, como diabetes, insuficiência cardíaca, constipação crônica e doenças endócrinas. Atenção também deve ser dada a alterações neurológicas, história de cirurgias ou radioterapias prévias, tratamentos para incontinência urinária ou hiperatividade, além de traumas e acidentes prévios. 19 - Existe outro recurso clínico que posso utilizar em casos de bexiga hiperativa (BH)? Pode- se utilizar uma ferramenta de grande valia na caracterização dos hábitos urinários dos pacientes. O diário miccional é um teste simples e muito importante, que fornece informações sobre o ritmo miccional do paciente, débito urinário diurno e noturno, capacidade cistométrica funcional, número de micções e episódios de perda urinária, devendo ser preenchido, preferencialmente, por um período de três dias. Além disso, o diário miccional tem- se mostrado útil para avaliar os efeitos do tratamento. 20 - O que deve ser investigado no exame físico de pacientes com bexiga hiperativa (BH)? O exame físico é fundamental no sentido de confirmar lesões neurológicas e afastar outras doenças que poderiam levar a sintomas semelhantes aos da bexiga hiperativa. A realização de um exame neurológico sumário, observando alterações da marcha, da sensibilidade perineal e do tônus do esfíncter anal, é importante para
avaliar a integridade do centro medular sacral, responsável pelo arco reflexo da micção (arco reflexo sacral S2- S3 - S4), e se o componente motor do nervo pudendo está preservado. Deve- se procurar cicatrizes de cirurgias previas ou lesões congênitas. A realização do exame ginecológico, avaliando as condições da mucosa vaginal, sinais de hipoestrogenismo, prolapsos, vulvovaginites, incontinência aos esforços, sinais de correção de IUE, cirurgias pélvicas ou vaginais prévias, é fundamental. No homem, é mandatório o exame digital retal para avaliação prostática. 21 - Quais exames complementares devem ser solicitados na avaliação da bexiga hiperativa (BH)? Uma vez que a infecção urinária pode desencadear sintomas bastante semelhantes ao da bexiga hiperativa, o exame do sedimento urinário e, quando indicado (suspeita clínica), a urocultura com antibiograma devem ser realizados de rotina. A presença de hematúria sugere a possibilidade de neoplasia ou litíase, devendo ser adequadamente investigadas. Pacientes acima dos 50 anos de idade com sintomas de bexiga hiperativa, passado de tabagismo e hematúria devem ser avaliados quanto à possibilidade de tumor urotelial da bexiga. Dosagens de creatinina e glicemia devem ser realizadas, visto que pacientes em fase inicial de insuficiência renal crônica e pacientes diabéticos podem apresentar aumento da diurese e polaciúria. Nos homens, dosagem de PSA faz parte da avaliação prostática. A avaliação urodinâmica auxilia no diagnóstico e na orientação terapêutica dos pacientes com bexiga hiperativa. Ultrassonografia do trato urinário e da pelve permitem avaliar a presença de massas na cavidade pélvica, além de fornecer informações sobre resíduo pós- miccional e lesões do trato urinário. A presença de resíduo pós- miccional inferior a 50 ml é considerada normal. 22 - Como funciona o estudo urodinâmico(eud)? A urodinâmica é um estudo fisiológico do armazenamento e esvaziamento vesical. Durante a avaliação urodinâmica, tentamos reproduzir os sintomas sob condições controladas. A avaliação urodinâmica poderia ajudar na orientação terapêutica de pacientes com sintomas de bexiga hiperativa, que não responderam ao tratamento inicial menos invasivo e para os quais se planeja uma abordagem mais agressiva. O EUD consiste na introdução de um pequeno cateter no interior da bexiga e um balão retal para avaliar a pressão intra- abdominal. Na maioria das vezes, o cateter vesical possui dois canais, um que irá medir a pressão no interior da bexiga e outro que será utilizado para realizar o enchimento vesical com soro fisiológico. O exame geralmente não gera dor, apenas um pequeno desconforto pela passagem do cateter.
23 - Existem outras doenças que podem simular bexiga hiperativa (BH)? Diversas condições podem apresentar sintomas semelhantes aos da BH. Devemos sempre excluir a possibilidade de infecção do trato urinário e genital, cistite intersticial, carcinoma in situ ou invasivo da bexiga, litíase, endometriose, amiloidose, corpo estranho e incontinência urinária de esforço. 24 - Todos os pacientes com bexiga hiperativa (BH) apresentam incontinência urinária? Não. Em torno de 40% dos pacientes com diagnóstico clínico de BH apresentam perda urinária por urgência, sendo mais comum em mulheres do que em homens. Os sintomas de bexiga hiperativa tornam- se mais freqüentes com o aumento da idade, devendo ser suspeitada em pacientes idosos com quadro clínico compatível. 25 - Quais são os objetivos do tratamento da bexiga hiperativa (BH)? Os objetivos do tratamento da BH são: permitir um estado de continência socialmente aceitável para o paciente, tornando possível o retorno ao convívio habitual; eliminar ou diminuir a alta pressão intra- vesical; prevenir ou evitar as lesões ao trato urinário superior. CONCLUSÃO: A administração da Toxina botulínica na bexiga é realizada através de um cistoscópio (tipo de endoscópio para via urinária), sob anestesia local, raquidiana ou sedação. O procedimento é realizado em caráter ambulatorial ou de Hospital Dia, sendo que o paciente tem condições de alta após aproximadamente duas horas. Os efeitos adversos com a aplicação da Toxina botulínica na bexiga são raros e de pequena magnitude. É fundamental ser ressaltado que por se tratar de um produto biológico, não há equivalência de dose entre as várias toxinas botulínicas. São contra- indicações ao uso da Toxina botulínica na bexiga: a presença de infecção urinária e alergia à toxina. Contra- indicações relativas são a presença de neuropatias como a Miastenia Gravis, uso de aminoglicosídeos, gestação e obstrução infra- vesical. Podemos concluir que o tratamento da bexiga hiperativa com Botox intravesical é seguro, altamente eficaz e apresenta raros e transitórios efeitos adversos. DR.CHARLES ROSENBLATT www.charlesrosenblatt.com.br Tel- 11 21515219