Stress, ansiedade, depressão e estratégias de enfrentamento em candidatos a transplante de fígado: intervenção psicológica

Revista de Motivación y Emoción 2012, 1, 40-46 Neide Aparecida Micelli Domingos, Marilda Emmanuel Novaes Lipp y Maria Cristina O. S. Miyazaki Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto FAMERP Stress, ansiedade, depressão e estratégias de enfrentamento em candidatos a transplante de fígado: intervenção psicológica Palavras-chave Stress Depressão Ansiedade Transplante de fígado Intervenção psicológica Resumo Avaliar um programa de controle de stress em candidatos a transplante de fígado. Vinte e dois pacientes participaram do estudo. Os instrumentos para coleta de dados foram: Inventário de Sintomas de Stress para Adulto, Inventário Beck de Depressão e de Ansiedade e Escala Modos de Enfrentamento de Problemas. 54.5% pacientes apresentaram sintomas de stress antes do programa e 45.5% depois do programa, mas não houve diferença significante (p = 0.625). Houve redução dos sintomas de stress, de depressão e ansiedade quando comparados antes e depois do programa, mas não houve diferença estatisticamente significante (p = 0.508; p = 0.465; p = 0.793, respectivamente). As estratégias mais usadas foram: estratégias focalizadas no problema (M = 3,58; p = 0,459) e estratégias focalizadas nas práticas religiosas (M = 3,40; p = 0,663). Programa de controle de stress sugere redução de sintomas de stress, depressão e ansiedade. Doença hepática crônica pode ser percebida pelo indivíduo como um importante estressor, uma vez que acarreta mudanças significativas no funcionamento e no estilo de vida do paciente e de toda a família (Sette Junior, Lopes Neto & Barros, 1995). Sintomas psicológicos como depressão, ansiedade e stress, podem ter impacto negativo sobre o curso de uma doença, prejudicando adesão ao tratamento, exacerbando a percepção dos sintomas e prejudicando a qualidade de vida (Sharif, Mohebbi, Tabtabaee, Saberi-Firoozi & Gholamzadeh, 2005; Miyazaki, Domingos, Valerio, Souza & Silva, 2005). Estes pacientes podem ter como único recurso terapêutico o transplante de fígado, provavelmente a mais complexa cirurgia de transplante atualmente realizada (Sette Junior et al., 1995). A escassez de doadores prolonga a espera, prejudicando ainda mais a qualidade de vida destas pessoas. Estar em lista de espera para transplante de fígado pode suscitar o aparecimento de sintomas psicológicos, medo e dúvidas (Brown, Sorrel, McClaren & Creswell, 2006). A forma como o indivíduo enfrenta a situação vai depender de características de personalidade, do seu estilo de enfrentamento (Brown et al., 2006), seus valores e cultura (Andolhe, Guido & Bianchi, 2009). Diversos estudos têm investigado os efeitos negativos do stress sobre pacientes submetidos a diferentes tipos de doenças (Salvucci, 2004) e cirurgia, inclusive transplante de órgãos sólidos. Os dados indicam a possibilidade de, tanto paciente como cuidadores, desenvolverem Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Costa & Chaves, 2006). Estudos apontam ainda o impacto negativo que o stress pré-cirúrgico pode ter após o procedimento, como aumento da dor e recuperação mais lenta no pós-operatório (Broadbent, Petrie, Alley & Booth, 2003). Devido à possibilidade de complicações e dos efeitos adversos do stress sobre a recuperação de pacientes cirúrgicos, programas visando à redução do stress têm sido delineados e avaliados (Calderon, 2004; Robb, Williams, Duvivier & Newham, 2006). Uma maneira adequada de enfrentar uma situação é o Treino de Controle de Stress desenvolvido por Lipp e Malagris (1995). Os objetivos deste estudo foram avaliar o impacto do treino de controle de stress em pacientes REME, ISSN 2012, 1576-4214 http://reme.uji.es/reme Correspondencia: Dra. Neide Aparecida Micelli Domingos, Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416. São José do Rio Preto/ São Paulo Brasil. CEP: 15090-000 - Fone: 3201-5842 Email: micellidomingos@famerp.br 40

Micelli Domingos et al. Stress, ansiedade, depressão em candidatos a transplante de fígado 41 a serem submetidos a transplante de fígado e avaliar e comparar nível de stress, depressão e ansiedade e estratégias de enfrentamento antes e após programa de intervenção. Methodo Participantes Participaram do estudo 22 pacientes. O critério de inclusão foi estar em lista de espera para transplante de fígado a partir de 2002. Foram excluídos pacientes com problemas físicos ou psicológicos que impedissem a participação no programa de controle de stress que residissem a mais de 250 km de distância da cidade de São José do Rio Preto/SP/Brasil. Instrumentos O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FAMERP (Parecer nº. 032/2004) e da PUCCAMP (Protocolo nº.099/04). Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: 1. Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp-ISS-L (Lipp, 2000): é um inventário de auto relato que permite verificar o nível de stress do individuo, identificando os sintomas físicos ou psicológicos apresentados em cada uma das fases (Alerta, Resistência, Quase- Exaustão e Exaustão). Um escore maior que seis indica presença de stress na fase de Alerta; escore maior que três indica stress na fase de Resistência / Quase Exaustão e maior que oito na fase de Exaustão. 2. Inventários Beck de Ansiedade BAI (Cunha, 2001): é uma escala sintomática, de auto relato, composta por 21 itens com quatro alternativas cada um, desenvolvido para medir a gravidade dos sintomas sem ordem crescente do nível de ansiedade. Um escore entre 0-10 indica sintomas mínimos; de 11-19 sintomas leves; 20-30 sintomas moderados e 31-63 sintomas graves. 3. Inventários Beck de Depressão (Cunha, 2001): é uma escala sintomática, de auto relato, composta por 21itens que avalia atitude e sintomas depressivos, cuja intensidade é indicada por uma pontuação que varia de 0 a 3. Um escore entre 0-11 indica sintomas mínimos; de 12-19 sintomas leves; 20-35 sintomas moderados e 36-63 sintomas graves. 4. Escala Modos de Enfrentamento de Problemas EMEP (Seidl, Tróccoli & Zannon, 2001): é uma escala de auto relato, composta por 45 itens, numa escala Likert de cinco pontos, em que 1 significa que nunca faço; 2significa que faço isto um pouco; 3 significa que faço as vezes; 4 significa que faço muito e 5 que faço sempre. Quatro tipos de estratégias são consideradas: enfrentamento focalizado no problema; focalizado na emoção; busca de prática religiosa e busca de suporte social. Procedimiento Os participantes foram solicitados a comparecer ao ambulatório em dia e hora préestabelecidos. Após terem assinado Termo de Consentimento, os pacientes foram submetidos à aplicação prévia dos inventários e participaram do programa de Treino de Controle de Stress. O Treino de Controle de Stress foi realizado em oito sessões, em grupo (dois grupos com sete pacientes e um grupo com oito pacientes) de 90 minutos cada. A intervenção foi breve e focal e inclui: mudança no estilo cognitivo; treino de assertividade; treino de resolução de problemas; autocontrole da ansiedade; manejo da hostilidade; administração do tempo; redução da excitabilidade emocional e física; mudanças no estilo de vida com relação à atividade física, nutrição e relaxamento. Ao final do treino foram submetidos novamente aos inventários. Sessão 1: apresentação e aplicação dos inventários; Sessão 2: explicação sobre: definição, psicofisiologia, fases e sintomas do stress; Sessão 3: explicação sobre modelo cognitivocomportamental e tarefas de casa (registro de pensamentos disfuncionais - RPD); Sessão 4: revisão da RDP; explicação sobre modelo cognitivo da ansiedade; técnicas de relaxamento; tarefas de casa; Sessão 5: treino de assertividade; técnicas de resolução de problemas; relaxamento; Sessão 6: modificação de estilo de vida (discussão sobre atividade física e informações nutricionais com uma nutricionista); relaxamento; Sessão 7: revisão dos passos anteriores; relaxamento; Sessão 8: aplicação dos inventários e avaliação do treino. Análise estadística O teste McNemar foi usado para comparar o stress antes e após o treino. Teste Wilcoxon s foi usado para comparar fases do stress, sintomas de

42 Revista de Motivación y Emoción 2012, 1, pp. 40-46 depressão e ansiedade antes e após treino e o Teste dos Sinais para comparar os sintomas físicos e psicológicos antes e após treino. One-Sample test foi usado para comparar as estratégias de enfrentamento. O nível de significância foi de 0,05. A escolha por testes não paramétricos é devido à compatibilidade com a ciência do comportamento. Programa usado para análise estatística: SPSS 17. Resultados Participaram 22 pacientes, sendo 9 (41%) do sexo feminino e 13 (59%) do sexo masculino; idade (M = 48.73 e DP = 8.63); 18 eram casados e 11 aposentados. Em relação ao tipo de doença, cinco (38%) dos homens e quatro (44%) das mulheres tinham hepatite C; oito (62%) dos homens e duas (22%) das mulheres tinham cirrose; uma mulher (11%) tinha doença de Wilson e duas mulheres (22%) tinham tumor. O stress foi observado em 12 (54,54%) dos pacientes antes da intervenção e em 10 pacientes (45,45%) após a intervenção, mas não houve diferença estatística significante (p = 0.625) (Tabela 1). Dos 12 (54,54%) pacientes que apresentavam stress antes da intervenção, três (13,63%) deixaram de apresentar após treino. Dos nove (40,90%) pacientes que continuaram com sintomas, quatro apresentaram evidência clínica de redução de stress, observada pela mudança de um nível mais elevado para um mais baixo (três pacientes passaram da fase de exaustão para a fase de resistência e um passou de quase-exaustão para a fase resistência), no entanto não houve diferença significante (p = 0.149). Tabela 1. Sintomas e Fases do Stress Antes e Após Treino de Controle de Stress Antes Após Pacientes Fases Sintomas Fases Sintomas A R QE E PS F A R QE E PS F 1 5 5 7 40% 30% 6 3 5 0 0 2 0 2 5 0 0 0 1 5 0 0 3 1 1 1 0 0 1 2 2 0 0 4 0 1 3 0 0 0 0 2 0 0 5 4 7 12 60% 40% 5 11 15 80% 70% 6 4 5 19 100% 66% 3 4 4 0 40% 7 1 4 3 40% 20% 1 6 5 40% 40% 8 3 0 10 5 60% 70% 5 4 0 20% 30% 9 1 2 4 0 0 1 2 4 0 0 10 3 9 11 80% 50% 3 3 4 0 0 11 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 12 4 4 7 40% 0 6 6 6 20% 50% 13 1 1 4 0 0 2 1 1 0 0 14 9 9 14 100% 40% 8 6 7 40% 40% 15 4 6 3 60% 0 3 4 3 0 40% 16 40 0 1 0 0 1 0 0 0 0 17 5 3 7 0 0 4 4 6 60% 10% 18 9 0 14 17 100% 90% 9 8 15 72% 70% 19 1 5 5 0 30% 2 0 0 0 0 20 6 6 10 80% 20% 8 4 6 66% 50% 21 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 22 2 2 8 0 0 0 2 2 0 0 Note: A=alerta; R= resistência; QE= quase-exaustão; E= exaustão; PS= psicológicos; F= físicos

Micelli Domingos et al. Stress, ansiedade, depressão em candidatos a transplante de fígado 43 Houve também redução do número de sintomas (por ex. um paciente estava na fase de exaustão com 100% de sintomas psicológicos e 66% de sintomas físicos, passou para a fase de resistência com 0% de sintomas psicológicos e 40% físicos; um paciente que estava na fase de exaustão, com 72% de sintomas psicológicos e 50% de sintomas físicos, passou para a fase de resistência com 40% de sintomas psicológicos e 40% de sintomas físicos), mas não houve diferença significante (p = 0.508) (Tabela 1). Estes resultados sugerem que o treino de controle de stress, quando aplicado adequadamente, pode interferir na percepção individual e na forma de enfrentamento. Esta mudança de percepção e de estratégias de enfrentamento podem ter efeito positivo sobre as emoções. Os sintomas físicos mais frequentes foram: insônia; taquicardia; dificuldades sexuais; mudança de apetite; problema de memória; excesso de gases. Os sintomas psicológicos mais frequentes foram: aumento súbito de motivação; irritabilidade; mudança de humor; impossibilidade de trabalhar, vontade de fugir de tudo. Houve redução dos sintomas de depressão quando comparado antes (M=15,36; DP=11,81) e após treino (M=12,32; DP=9,51), mas não houve diferença estatisticamente significante (p=0,465). Antes do treino tinham seis pacientes com sintomas moderado e severo e após treino apenas três permaneceram nesta categoria (Tabela 2) Tabela 2. Depressão Antes e Após Treino de Controle de Stress em Pacientes Aguardando Transplante de Fígado. BDI Antes Após Pacientes M L MO S M L MO S 1 13 8 2 8 13 3 5 8 4 6 8 25 5 21 6 29 15 7 15 13 8 16 13 9 10 12 10 45 10 11 10 17 12 16 18 13 9 7 14 26 14 15 21 24 16 1 2 17 18 7 18 42 43 19 15 0 20 8 10 21 1 1 22 3 3 Note: M= mínimo; L= leve; MO= moderado; S= severo Os sintomas e atitudes mais frequentemente citados pelos pacientes foram dificuldade de trabalhar, perda de peso, fatigabilidade, indecisão, mudança na autoimagem, perda de apetite e perda

44 Revista de Motivación y Emoción 2012, 1, pp. 40-46 da libido. Todos os sintomas e atitudes descritos no BDI (Cunha, 2001) foram citados, mesmo que apenas uma vez, como o item ideação suicida. Há certa associação dos itens do BDI com algumas manifestações clínicas da doença, tais como fatigabilidade, dificuldade de trabalhar, perda da libido, inapetência (Leitão et al., 2003; Galizzi Filho & Silva, 2001). Os sintomas clínicos podem mascarar a presença de sintomas depressivos, dificultando o diagnóstico de depressão (Castro e Silva Jr. et al., 2002). A depressão tem importante impacto na qualidade de vida do paciente, provoca queda da imunidade, problemas de adesão ao tratamento, acarretando complicações tanto médicas, como familiares e financeiras. Reconhecer sintomas que indiquem presença de depressão é tão importante quanto os cuidados médicos para o bom resultado clínico. Em relação aos sintomas de ansiedade não houve diferença significante entre o pré e o pósprograma (p=0,793). No entanto, antes do treino, cinco pacientes apresentaram pontuação (M=12; DP=11,06) em níveis moderado e grave e após a intervenção este número foi reduzido para dois (M=11,59; DP=8,97). Mesmo não sendo significante em termos estatísticos, há evidência de diminuição de escores, uma classificação mais grave para uma mais leve ou redução de escore dentro de um mesmo nível de classificação (Tabela 3). Tabela 3. Ansiedade Antes e Após Treino de Controle de Stress em Pacientes Aguardando Transplante de Fígado. BAI Antes Após Pacientes M L MO S M L MO S 1 17 15 2 8 10 3 5 15 4 3 1 5 24 38 6 10 12 7 7 7 8 15 9 9 0 3 10 40 18 11 2 3 12 15 17 13 15 11 14 24 11 15 25 12 16 0 0 17 9 16 18 31 30 19 0 8 20 9 10 21 0 4 22 5 5 Note: M= mínimo; L= leve; MO= moderado; S= severo Pacientes com alto nível de stress (pacientes: 5, 6, 8, 10, 14, 18 e 20) também apresentaram níveis mais altos de depressão (pacientes: 5, 6, 10, 14 e 18) e de ansiedade (pacientes: 5, 10, 14 e 18). Estes pacientes também mostraram mais dificuldades de

Micelli Domingos et al. Stress, ansiedade, depressão em candidatos a transplante de fígado 45 enfrentamento. Relataram mais dificuldades com a equipe médica, membros da família, e seguir dieta. O treino de controle de stress usado neste estudo mostrou ser efetivo na redução de sintomas de stress em vários grupos de pacientes, tais como pacientes hipertensivos (Lipp, 2008), pacientes com problemas intestinais (Bassio, 2000) entre outros (Lipp, 2003). O fato de que neste estudo não tenha sido encontrada mudança significativa após participação no treino de controle de stress, pode ser atribuído ao fato de que doenças tão severas no fígado, necessitando de transplante, apresentam sintomas que podem ser difíceis de diferenciar do stress, da depressão e da ansiedade. Neste caso, outros instrumentos de avaliação, tais como indicadores de bem estar, podem ser uma melhor escolha para avaliar as mudanças que ocorrem após treino de controle de stress. As estratégias de enfrentamento foram avaliadas apenas antes do treino e as mais usadas foram: baseadas no problema (M=3,58; DP=0,57) e busca de prática religiosa (M=3,40; DP=0,97); as menos utilizadas foram as baseadas na emoção (M=1,82; DP=0,46) e suporte social (M=3,03; DP=0,90). Embora seja possível utilizar diferentes estratégias de enfrentamento ao mesmo tempo, parece que as enfocadas no problema são associadas a um forte sentimento de controle pessoal. No entanto, este controle afeta as respostas que tem impacto direto na saúde. É bem conhecido que o stress libera corticosteróides e tem impacto no sistema imunológico. Uma maior vulnerabilidade para o stress pode afetar o sistema imunológico e aumentar a suscetibilidade para doenças. Conclusoes Os resultados indicaram presença de stress, sintomas de depressão e ansiedade antes e após treino de controle de stress. Houve diminuição dos sintomas de stress após o treino. Embora não tenha havido diferença significante entre o pré e pós treino, em houve redução de sintomas de stress, depressão e ansiedade ou mudança de um nível mais elevado para um mais baixo no pós-programa, sugerindo eficiência clínica do método utilizado. Os resultados forneceram importantes informações a respeito do stress e suas implicações, depressão e ansiedade relacionadas à doença crônica, especificamente, para o transplante de fígado. Estudos com uma amostra maior e um período mais longo de acompanhamento são necessários. Referências Andolhe, R., Guido, L. A., Bianchi, E. R. F. (2009). Stress e coping no período perioperatório de câncer de mama. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 43(3), 711-720. Brasio, K. M. (2000). Eficácia do treino de controle do stress na retocolite ulcerativa inespecífica. (Tese de doutorado). PUCCAMP, Campinas, SP, Brasil. Broadbent, E., Petrie, K., Alley, P. G., Booth, R. J. (2003). Psychological Stress Impairs Early Wound Repair Following Surgery. Psychosomatic Medicine, 65,865-869. Brown, J., Sorrel, J. H., McClaren, J., Creswell, J. W. (2006). Waiting for a liver transplant. Qualitative Health Research, 16,119-136. Calderon, E. C. (2004). The psychological preparation of surgical patients: A stress reduction program. Dissertation Abstracts International: Section-B: The Sciences and Engineering, 64:4018. Castro e Silva, Jr. O., Sankaranankutty, A. K., Oliveira, G. R., Pacheco, E., Ramalho, F. S., Sasso, K. D. et al. (2002). Transplante de fígado: indicação e sobrevida. Acta Cirúrgica Brasileira, 17(3), 83-91. Costa, A. L.S., Chaves, E. C. (2006). Processos de enfrentamento do estresse e sintomas depressivos em pacientes portadores de retrocolite ulcerativa idiopática. Revista da Escola de Enfermagem USP, 40(4), 507-514. Cunha, J. A. (2001). Manual da versão em português das escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo. Galizzi Filho, J. & Silva, A. O. (2001). Cirrose hepática. In: A. O. Silva & L. A. D Albuquerque (Org.), Doenças do fígado (pp.511-542). Rio de Janeiro: Revinter. Leitão, A. V. A., Castro, C. L. N., Basile, T. M., Souza, T. H. S., Bráulio, V. B. (2003). Avaliação da capacidade física e do estado nutricional em candidatos ao transplante hepático. Revista da Associação Médica Brasileira, 49,424-428. Lipp, M. E. N. (2000). Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp -ISSL São Paulo: Casa do Psicólogo. Lipp, M. E. N. (2003). Mecanismos neuropsicofisiológicos do stress: teoria e aplicações clínicas. São Paulo: Casa do Psicólogo. Lipp, M. E. N. & Malagris L. N. (1995). Manejo de estresse. In: B. Rangé (Org.), Psicoterapia comportamental e cognitiva: pesquisa, prática, aplicações e problemas (pp.279-292). Campinas: Editorial Psy II. Lipp, M. E. N. & Rocha, J. C. (2008). Pressão alta e estressado: o que fazer agora? Campinas: Papirus. Miyazaki, M. C. O. S., Domingos, N. A. M., Valério, N. I., Souza, E. F., Silva, R. C. M. A. (2005). Tratamento da Hepatite C: sintomas psicológicos e estratégias de enfrentamento. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 1(1), 119-126.

46 Revista de Motivación y Emoción 2012, 1, pp. 40-46 Robb, K. A., Williams, J. E., Duvivier, V., Newham, D. J. (2006). A pain management program for chronic cancer treatment related pain: a preliminary study. Journal of Pain, 7, 82-90. Salvucci, L. A. (2004). Solid organ transplantation and PostTraumatic Stress Disorder. Dissertation-Abstracts International:- Section-B: The-Sciences-and-Engineering, 64, 4061. Seidl, E. M. F., Tróccoli, B. T., Zannon, C. M. L. M. (2001). Análise fatorial de uma medida de estratégias de enfrentamento. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 17, 225-234. Sette Júnior, H., Lopes Neto, E. P. A., Barros, M. F. A. (1995). Transplante hepático: visão do clínico. In: A. A. Mattos & W. Dantas (Org.), Compêndio de hepatologia (pp. 484-493). São Paulo: BYK. Sharif, F., Mohebbi, S., Tabtabaee, H. R., Saberi- Firoozi, M., Gholamzadeh, S. (2005). Effects of psychoeducational intervention on health-related quality of life (QOL) of patients with chronic liver disease referring to Shiraz University of Medical Sciences. Health and Quality of Life Outcomes, 16, 3-81. Tanajura, D., Santos-Jesus, R., Tavares-Neto. J., Oliveira, I. R. (2002). Prevalência de depressão em diferentes grupos de pacientes internados no hospital universitário da Bahia. Revista Brasileira de Psiquiatria, 24(4), 182-185. Neide Aparecida Micelli Domingos, Marilda Emmanuel Novaes Lipp & Maria Cristina O. S. Miyazaki Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto FAMERP Key words Stress Depression Anxiety Liver transplant Psychological intervention Stress, anxiety, depression, and coping in liver transplant candidates: the effect of psychological intervention Abstract To evaluate a stress control training program in candidates awaiting liver transplant. Twenty-two patients participated in this study. The following instruments were used to collect data: Stress Symptoms Inventory for Adults, Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory and Ways of Coping Scale. 54.5% patients presented stress symptoms before the training and 45.5% after it, but no differ significantly (p = 0.625). There was a reduction stress, depression and anxiety symptoms but were compared between before and after training no differ significantly (p = 0.508; p = 0.465; p = 0.793, respectively). The most used strategies were: coping strategies based on the stressor (M = 3.58; p= 0.459) and religiosity/fantasy thinking (M = 3.40; p= 0.663). The stress control training program suggests reduction stress, depression and anxiety symptoms. Neide Aparecida Micelli Domingos, Marilda Emmanuel Novaes Lipp y Maria Cristina O. S. Miyazaki Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto FAMERP Key words Estrés Depresión Ansiedad Trasplane de hígado Intervención psicológica Estrés, ansiedad, depresión y estratégias de enfrentamiento en candidatos a transplante de hígado: intervención psicológica Abstract Se investigó un programa de control de estrés en candidatos a transplante de hígado. Veintidós pacientes participaram del estudio. Los instrumentos utilizados fueron : Inventario de Síntomas de Estrés para Adultos, Inventario de Depresión de Beck y Inventario de Ansiedad de Beck, Escala de Modos de Enfrentamiento de Problemas. 54,5% de los pacientes presentaron síntomas de estrés antes del programa y 45,5% después, pero no hubo diferencia significativa (p = 0.625). Hubo reducción delos síntomas de estrés, de depresión y de ansiedad cuando comparados antes y después do programa, pero no hubo diferencia estadisticamente significativa (p= 0.508; p= 0.465; p= 0.793, respectivamente). Las estratégias de enfrentamiento mas usadas fuerón: estratégias focalizadas em el problema (M = 3,58; p= 0,459) y estratégias focalizadas em las práticas religiosas (M = 3,40; p= 0,663). El programa de control de estrés sugiere reduccion de síntomas de estrés, depresión y ansiedad.