Alterações Pulmonares na Obesidade Severa e no pós-operatório de Gastroplastia Redutora

Artigo de Revisão Alterações Pulmonares na Obesidade Severa e no pós-operatório de Gastroplastia Redutora Polyana Moreira Calazans Vital 1, Giulliano Gardenghi 2 Resumo Introdução: A obesidade é definida como um aumento do tecido adiposo, é caracterizada como um dos mais graves problemas de saúde pública. Ela acarreta um risco aumentado de doenças crônicas e apresenta diferentes tipos e classificações segundo seu Índice de Massa Corporal (IMC). O tratamento envolve vários tipos de abordagens, entretanto para pacientes com obesidade severa, a literatura afirma que a cirurgia bariátrica é o método mais eficaz para perda de peso, uma vez que, os tratamentos convencionais têm apresentado resultados insatisfatórios. Porém, alterações funcionais são frequentes, podendo acarretar maiores riscos de complicações pós-operatórias, já que o paciente obeso possui sua função respiratória alterada. O objetivo do estudo é revisar a literatura sobre as alterações pulmonares encontradas no obeso e as complicações que podem ocorrer no pós-operatório de gastroplastia redutora com a utilização das bases de dados scielo e da bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs buscando os termos: complicações pulmonares, cirurgia bariátrica, fisioterapia, obesidade e pós-operatório. Conclusão: A gastroplastia redutora é considerada um método efetivo de tratamento de obesidade refratária, uma vez que tratamentos clínicos convencionais, a maioria deles baseados na restrição de ingestão calórica, não tiveram sucesso. Apesar da falta de estudos conclusivos quanto a modalidade ideal no restabelecimento precoce da função pulmonar, a fisioterapia tem papel fundamental no pré e pós operatório com o objetivo de otimizar a função respiratória e consequentemente diminuir a probabilidade de complicações pós-operatórias. Descritores: complicações pulmonares, cirurgia bariátrica, fisioterapia, obesidade, pósoperatório Abstract Introduction: Obesity is defined as an increase of the adipose tissue; it is characterized as one of the most serious public health problems. It results in an increased risk of chronic diseases and presents different types and classifications according to the Body Mass Index (BMI). The treatment involves many different approaches, however for patients with severe obesity; literature states that bariatric surgery is the most effective method to lose weight, since conventional treatments have been presenting unsatisfactory results. However, functional changes are frequent and could result in a higher risk of postoperative complications, given that the obese patient has an altered respiratory function. The objective 1

of the study is to review the literature on the pulmonary changes found in obese people and the complications that can occur into postoperative gastroplasty reduction, utilizing scielo and bireme databases, from Medline and Lilacs sources, seeking the terms: pulmonary complications, bariatric surgery, physical therapy, obesity and postoperatively. Conclusion: The gastroplasty is considered an effective method of treatment of refractory obesity, since conventional medical treatment, most of them based in restricting calorie ingestion, were unsuccessful. Despite of the lack of conclusive studies about the ideal modality for early restoration of pulmonary function, physical therapy plays an essential role in preoperative and postoperative with the purpose to optimize respiratory function and consequently reduce the probability of postoperative complications. Keywords: pulmonary complications, bariatric surgery, physical therapy, obesity, postoperatively. 1. Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás/GO - Brasil. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Técnico do Instituto Movimento de Reabilitação Especializada/GO, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pósgraduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo/SP. Introdução A obesidade é definida como o aumento de tecido adiposo na superfície corporal. Com o aumento do peso, crescem também, os riscos à saúde, associando-se as comorbidades, que vão tornar esse indivíduo mais suscetível a complicações. Desta forma, a obesidade se tornou um dos mais graves problemas de saúde pública 1, 2, 3, 4, 5. A prevalência da obesidade entre os homens foi de 5% em 1989 e 9% em 2002-2003, representando incremento de 4% ao ano. Já entre as mulheres, era 12% em 1989 e 13% em 2002-2003, ou seja, acréscimo de 0,4% ao ano 6, 7. O número de pessoas acima do peso é igual ao número de pessoas em desnutrição. O sobrepeso contribui também para o aumento da morbidade e mortalidade 5, 8, 9, 10. A obesidade acarreta um risco aumentado de inúmeras doenças crônicas como, diabetes mellitus (DM), dislipidemias, doenças cárdio e cerebrovasculares, alterações da coagulação, 2

doenças articulares, degenerativas, esteatose hepática com ou sem cirrose, apnéia do sono, problemas respiratórios e alguns tipos de cânceres 9, 11, 12. Diversas alterações na mecânica respiratória estão presentes no obeso, a consequência disso é a redução de volumes e capacidades pulmonares, principalmente volume de capacidade expiratória e capacidade residual funcional. Estas mudanças são ainda mais evidentes após o procedimento de gastroplastia redutora. 3, 6, 8. A cirurgia bariátrica é considerada um método efetivo de tratamento de obesidade refratária, uma vez que os tratamentos clínicos convencionais, a maioria deles baseados na restrição de ingestão calórica, não tiveram sucesso. 5, 8. A fisioterapia respiratória em pós-operatórios vem sendo utilizada desde o começo do século XX. O acompanhamento dos doentes submetidos a esta modalidade cirúrgica, tanto no pré quanto no pós-operatório é de fundamental importância para prevenção de complicações pulmonares inerentes ao processo cirúrgico 8. Com isso, o objetivo deste trabalho é verificar através de uma revisão da literatura as alterações pulmonares encontradas no obeso e as complicações que podem ocorrer no pósoperatório de gastroplastia redutora. Metodologia Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura especializada, realizada entre janeiro e abril de 2014, no qual realizou-se uma consulta a artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados do scielo e da bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs. A pesquisa inclui a estratégia de texto livre por meio dos termos: cirurgia bariátrica (bariatric surgery), complicações pulmonares (pulmonary complications), pós-operatório (postoperatively), obesidade (obesity) e fisioterapia (physical therapy). Os idiomas considerados foram inglês e português. Os critérios de inclusão foram: artigos completos que citam alterações e complicações respiratórias no pós-operatório de cirurgia bariátrica, além do tratamento fisioterapêutico. Foram excluídos textos contendo pacientes sem obesidade. 3

Aspectos gerais sobre obesidade Há vários métodos empregados para o diagnóstico da obesidade. O mais utilizado é o Índice de Massa Corporal (IMC) 3. O IMC é uma medida que relaciona peso e altura, tendo correlação com a quantidade de gordura corporal. O cálculo é feito dividindo-se o peso corporal (em kg) pela altura (em m) elevada ao quadrado e é expresso em Kg/m 2 4, 5, 9. A obesidade severa, definida pelo IMC maior ou igual a 40 kg/m2, é classificada como grau III, e é determinante de muitas complicações precoces na saúde e até de morte prematura, além de limitar as condições de vida do paciente, levando-o a buscar tratamentos mais definitivos com melhores resultados 4, 5. Dependendo da concentração do tecido adiposo, os riscos de algumas doenças relacionadas à obesidade podem variar significativamente 7, 9, 10. A mensuração da circunferência abdominal reflete a necessidade de um controle de peso. A gordura intra-abdominal tem sido associada à doenças cardiovasculares e diabetes tipo II 11, 13, 14, 15, 16. Como a obesidade é uma doença crônica de etiologia multifatorial seu tratamento envolve várias abordagens. A procura por tratamentos de redução de peso tem se intensificado nos últimos anos, assim como têm se diversificado as técnicas e métodos para tal fim 5, 17. Entretanto, para os obesos severos, tratamentos convencionais como dietas hipocalóricas e tratamentos farmacológicos, produzem resultados insatisfatórios em 95% dos pacientes 5, 10. A intervenção cirúrgica é um método efetivo não somente para a perda do excesso do peso e manutenção, como também por reduzir ou erradicar as comorbidades associadas à obesidade severa. É indicada nos casos de obesidade mórbida e quando outras terapêuticas não foram efetivas. Os pacientes devem ter o IMC maior que 40 kg/m 2 ou 35 kg/m 2 associado à comorbidades. 6, 8, 18, 19, 20, 21. Para obter melhores resultados pós-operatórios, tanto no aspecto físico como emocional, é muito importante à existência de uma equipe multidisciplinar composta por endocrinologista, cardiologista, pneumologista, nutricionista, psicólogo, enfermeiro, fisioterapeuta, anestesista, cirurgião e outros, sendo que o seu papel deve ser o de explorar a capacidade de entendimento 4

individual do paciente quanto ao procedimento e suas limitações, levando-o ao sucesso da cirurgia 4, 5, 22, 23, 24. Existem diversas técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas na cirurgia bariátrica dividindo-se em dois grupos 1, 2, 24. As técnicas podem ser: restritivas, quando diminuem a capacidade do reservatório estomacal, promovendo saciedade com pequena quantidade de alimento; disabsortivas, quando reduzem a absorção dos alimentos e a mista quando além da restrição do volume, também dificultam a absorção do que foi ingerido 1, 2, 24. Segundo o Consenso Latino Americano de Obesidade são reconhecidas três técnicas cirúrgicas podendo ser realizadas por laparotomia e/ou laparoscopia: Gastroplastia Vertical com Bandagem (GVB), Banda Gástrica Ajustável Lap Band e Gastroplastia em Y de Roux de Capela. 1, 2. Em estudo de caso realizado por Podnos et al (2003), foi feito uma comparação entre a cirurgia laparoscópica e a laparotomia. A mais frequente complicação pré-operatória encontrada na cirurgia laparoscópica foi, à infecção do sítio cirúrgico (2,98%) e no pósoperatório foi à estenose anastomótica (4,73%). Já na cirurgia por laparatomia, foi encontrado a infecção do sítio cirúrgico (6,63%) e hérnia incisional (8,58%). Não existiu nenhuma diferença significante na frequência de escape anastomótico, embolia pulmonar e pneumonia entre os dois grupos. A frequência de hemorragia no trato gastrointestinal foi maior na laparoscópica e a taxa de mortalidade foi baixa comparando as duas (0,23% vs 0,87%). As causas de morte após a laparoscópica incluíram embolia pulmonar, escape anastomótico e necrose dos membros. Já nas cirurgias abertas as causas de morte incluíram embolia pulmonar, escape anastomótico, falência respiratória, sepse, hemorragia alta do trato gastrointestinal e arritmia cardíaca 25. Como em qualquer outro procedimento cirúrgico existem complicações e na cirurgia bariátrica são as gastrintestinais, as da função pulmonar e as relacionadas ao ato cirúrgico como o escape anastomótico, problemas na sutura ou no grampo, obstrução estomacal e o sangramento 10, 25, 26. As complicações relacionadas ao pós-operatório, segundo Faria et al (2002), podem ser divididas em maiores ou menores, dependendo do risco que impõem à vida e podem ser 5

classificadas como imediatas ou tardias, se aconteceram até 30 dias do ato cirúrgico ou após esse período 22. A principal causa de morte no pós-operatório é a embolia pulmonar. Um dos grandes fatores predisponentes para o aparecimento de embolia é a estase venosa e a imobilidade 22, 25. Discussão Alterações da função pulmonar no obeso O aumento da quantidade de gordura acumulada na caixa torácica e abdômen promovem uma alteração na mecânica pulmonar e aumento na pressão intra-abdominal, causando insuficiência pulmonar restritiva que limita os movimentos respiratórios 8, 12, 15, 18, 19. O volume pulmonar diminui e na medida em que o indivíduo se torna mais obeso, ocorre sobrecarga muscular para ventilar, resultando em redução da complacência pulmonar total e diminuição da excursão diagramática 7, 12, 15, 20. Estas alterações da mecânica respiratória do obeso resultam em redução dos volumes e capacidades pulmonares, e segundo a literatura, as maiores alterações estariam no volume de reserva expiratório (VRE) e capacidade residual funcional (CRV) 15, 18, 19. Estudos relatam uma correlação inversa entre o IMC e capacidade vital (CV) ou seja, quanto maior o IMC menor CV 15. A CV corresponde cerca de 80% da capacidade pulmonar total (CPT), portanto, sua redução acarreta uma importante restrição do volume pulmonar. Essa restrição leva ao acumulo de secreções na via aérea favorecendo o surgimento de áreas de atelectasia, o que torna um fator de risco de infecções 20, 21, 22. Assim, a alteração da mecânica pulmonar e trocas gasosas levam a hipoxemia. A obesidade pode ainda estar associada à Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e síndrome da hipoventilação, que são caracterizadas pelo aumento da hipercapnia 20, 21, 22. 7, 12, 14, 18, 19, No obeso severo, ocorre uma sobrecarga da musculatura respiratória, podendo levar a aumento da força e uma diminuição da resistência à fadiga desses músculos, causando uma 6

sobrecarga inspiratória, aumento do trabalho inspiratório e aumento do custo energético da respiração 7, 12, 20. A atividade metabólica do tecido adiposo, o maior gasto energético para a locomoção e o alto volume minuto para manter a normocapnia, são explicações levantadas para justificar o consumo elevado de O 14 2. Este sendo usado durante o trabalho respiratório é maior em pacientes obesos 7, 23. Ele consome aproximadamente 16%, enquanto indivíduos eutroficos, o consumo é de 1 a 3% 23. Portanto, os pacientes tem um aumento do consumo de O 2 em repouso, podendo predispô-lo a uma falha respiratória quando uma carga de trabalho adicional é imposta 7. Complicações Pulmonares As complicações pulmonares nada mais são do que o agravamento das alterações pulmonares no obeso, e os grandes responsáveis por esse agravamento são: a anestesia, o ato cirúrgico e a paresia diafragmática 20, 21, 26, 27, 28. O efeito anestésico e o uso de bloqueadores neuromusculares geram uma depressão do drive respiratório; elevação das cúpulas diafragmáticas, que diminuem a CRF. Ocorre também, prejuízo na função mucociliar, levando ao aumento de áreas de atelectasia e piora das trocas gasosas, levando ao aumento da hipoxemia 7, 20, 21, 26, 27, 29. Pereira et al (1998), relatam que a incidência de complicações pulmonares pósoperatória está relacionada com a presença de fatores de risco ligados à anestesia instituída, com o ato operatório e com características inerentes a cada paciente. Está também relacionada com a duração da cirurgia acima de 210 minutos 20, 27, 29, 30, 31. Ainda segundo Pereira et al (1998), após 120 minutos já é possível detectar alterações na função pulmonar, que poderão contribuir para uma possível complicação 29. A manipulação da cavidade abdominal pode provocar um trauma direto na musculatura levando a uma paresia que pode levar a uma disfunção diafragmática 18, 21. Todo e qualquer paciente submetido à cirurgia abdominal alta apresentam respirações mais superficiais no pós-operatório, o que leva a uma diminuição do volume corrente (VC) 20, 27. 7

As medidas que apresentam maiores reduções no pós operatório são: capacidade vital, força muscular respiratória e CRF. A explicação para essas reduções é o efeito da anestesia, a posição supina, a incisão da musculatura e a dor no pós operatório 20, 21, 26, 27, 28. A depuração mucociliar também está prejudicada com a diminuição da efetividade da tosse, aumentondo os riscos associados com retenção de secreções pulmonares 28. De acordo com Melo (2006), o período pós-operatório pode ser caracterizado por um agravamento das alterações pulmonares que se traduzem em um aumento da hipoxemia. Esse fenômeno se agrava com o paciente em decúbito dorsal, pois esse posicionamento determina a redução da CV em 20%. Outras alterações decorrentes da permanência do paciente em decúbito dorsal, são a elevação do débito cardíaco em 35%, pressão da artéria pulmonar em 44%, resultados da redistribuição do sangue das partes dependentes do corpo para circulação central. O consumo de O 2 aumenta 11% e o shunt pulmonar eleva-se 18% em consequência do fechamento precoce das vias aéreas. Em pacientes obesos essas alterações cardiovasculares provenientes do decúbito dorsal, estarão mais comprometidas devido às alterações fisiopatológicas na função cardíaca como: volume circulatório e plasmático, débito cardíaco, pressões de enchimento e consumo de O 2 proporcionalmente com a elevação do peso 31. Para pacientes em decúbito dorsal, o efeito da anestesia, da cirurgia (manipulação cirúrgica, retratores, incisão e o próprio pós-operatório) aumenta a formação de atelectasia 14, 26, 29. Eichenberg et al (2002) realizaram um estudo em pacientes obesos e não obesos submetidos à anestesia geral, e observaram através da tomografia computadorizada (CT) três momentos: antes da indução anestésica, após a extubação e 24 horas depois. Encontraram a presença de atelectasia nos obesos nos três momentos, comportamento diferente dos indivíduos onde a atelectasia só esteve presente após a extubação 30. As complicações pulmonares são frequentes no pós-operatório de qualquer cirurgia, porém a sua incidência é maior em cirurgia torácicas e abdominais alta (incisão acima da cicatriz umbilical). As principais complicações pulmonares encontradas no pós-operatório são: atelectasia, pneumonia, infecção traqueobrônquica, insuficiência respiratória aguda (IRA), ventilação mecânica e/ou intubação oro traqueal prolongada e broncoespeasmo 20, 27, 28. 8

Dias et al (2008), descreveram em seu estudo que essas complicações respiratórias podem ser minimizadas ou evitadas com a utilização de um protocolo de atendimento de fisioterapia respiratória, visto que a atelectasia pulmonar é considerada uma das principais causas de complicações. Esta afirmação baseia-se na observação de que a complacência pulmonar e a pressão parcial de oxigênio (PaO2) retornam aos seus valores normais após insuflações profundas do pulmão. Vários métodos têm sido estudados, tais como: respiração com pressão positiva intermitente, exercícios com respiração profunda, inspirometria de incentivo e fisioterapia torácica convencional, porém uma metanálise confirmou que todos os protocolos e métodos estudados foram igualmente eficazes na redução da frequência das complicações pulmonares após cirurgia abdominal de andar superior 32. Segundo Pasquina et al (2006), o objetivo da fisioterapia no pré-operatório é melhorar a capacidade respiratória e função pulmonar, capacitando o doente para o procedimento cirúrgico e prevenindo complicações pós-operatórias. Em relação ao tratamento de doentes, não existe um protocolo fixo, sendo que o fisioterapeuta pode aplicar técnicas distintas 33. Moulim et al, em estudo realizado em 2009, relataram que vários recursos de reexpansão pulmonar, tais como a inspirometria de incentivo e a pressão positiva expiratória (expiratory positive airway pressure, EPAP), são indicados após cirurgia abdominal. Porém, afirma que apesar de a fisioterapia respiratória ser realizada rotineiramente no pós-operatório de cirurgias abdominais altas, ainda faltam estudos para definir um protocolo de tratamento ideal e esclarecer o real efeito das diferentes modalidades no restabelecimento precoce da função pulmonar no pós-operatório e prevenção de complicações pulmonares no pósoperatório 34. Paisani et al, num estudo com 21 doentes obesos, em 2005, observaram o comportamento dos volumes e as capacidades pulmonares advindas com a gastroplastia e concluíram que a fisioterapia respiratória, independente da técnica utilizada, é importante, uma vez que esse procedimento cirúrgico leva a significativa redução da função pulmonar no pós-operatorio 24. O fisioterapeuta tem um papel importante e imprescindível no tratamento pósoperatório de Gastroplastia redutora prevenindo uma série de afecções, decorrentes da imobilidade e condições predisponentes, evitando complicações pós-operatórias, otimizando a força muscular, mantendo a CRF em valores normais, higiene brônquica e estímulo da tosse, diminuindo áreas da atelectasia. Muitos autores recomendam a fisioterapia respiratória para 9

profilaxia e efeito benéfico para melhora função pulmonar no pós-operatório diminuindo ou intervindo no tratamento de complicações 14, 24, 30, 31. Conclusão Ao final da revisão dos artigos citados, verificamos que a gastroplastia redutora tem sido cada vez mais indicada como a única forma de tratamento eficaz a longo prazo para perda de peso em pacientes portadores de obesidade refratária, porém, existem fatores de risco relacionados ao ato cirúrgico que podem gerar complicações pulmonares uma vez que esse paciente já possui alterações na função respiratória. A atuação da fisioterapia no pré e pós-operatório, tem-se mostrado bastante relevante, uma vez que evita complicações pulmonares e afecções decorrentes da imobilidade normalizando da função pulmonar. Porém, outros ensaios clínicos são necessários para definição de um protocolo de tratamento ideal e esclarecer o real efeito das diferentes modalidades no restabelecimento precoce da função pulmonar no pós-operatório e prevenção de complicações pulmonares no pós-operatório. Referências 1. Coutinho WF. Consenso Latino Americano de Obesidade. Arq Bras Endocrino Metab. 1999; (43): 21-67. 2. Saltzman E, Anderson W, Apovian CM, Boulton H, Chamberlain A, Cullum-Dugan D,et al. Criteria for Patient Selection and Multidisciplinar Evaluation and Treatment of the Weight Loss Surgery Patient. Obesity Res. 2005; 13(2): 234-243. 3. Pereira EDB, Faresin SM, Fernandes ALG. Morbidade respiratória nos pacientes com ou sem síndrome pulmonar obstrutiva submetidos a cirurgia abdominal alta. Rev Ass Med Bras. 2000; 46: 15-22. 4. Fandino J, Benchimol AK, Coutinho WF, Appolinário JC. Cirurgia bariátrica aspectos clinico-cirúrgicos e psiquiátricos. Rev Psiquiatr. 2004; 26: 47-51. 10

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