HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO COORDENADORIA DE CONTROLE E INFECÇÃO HOSPITALAR Uso de Antimicrobianos Vancomicina Preâmbulo: Vancomicina é um glicopeptídeo que tem uma ação bactericida por inibir à síntese do peptidoglicano constituinte da parede celular. Logo ocasiona alteração da permeabilidade da membrana citoplasmática. Foi observado, recentemente, que também desencadeia uma interferência na síntese de RNA nas amostras de S.aureus. No atual cenário da microbiologia médica é uma droga importante nos tratamentos de Meningite por S. pneumoniae resistentes às penicilinas, assim como nas infecções por S.aureus e Staphylococcus coagulase negativo (exceto S.saprophyticcus) resistente à oxacilina. Espectro de atividade bactericida anti-streptococcus pyogenes, Streptococcus grupo C a G, viridans (incluindo os streptococcus anaeróbios e microaerófilos), porém bacteriostática anti-enterococcus spp (requer associação com aminoglicosídeo). É uma opção no tratamento de infecções por bacilos Gram-positivos como: Listeria monocytonenes, Propionibacterium acnes, Rhodococcus equi, Difteróides, Corynebacterium jeikeium (JK), Corynebacterium minutissimum, Corynebacterium striatum, Corynebacterium amycolatum, Corynebacterium pseudodiphtheriticum. Apesar de ter atividade anti Clostridium difficile não deve ser usada como um agente anti-anaeróbios. Além do mais, não tem atividade anti-bacilos Gram-negativos, uma exceção a esta regra, é nas infecções por Elizabethkingia meningoseptica que a vancomicna é o antimicrobiano de primeira escolha. As penicilinas naturais (Penicilina G ou V) ou semi-sintéticas (oxacilina) têm uma atividade bactericida anti-estafilococos superior aos glicopeptídeos para cepas não MRSA. Até 20% das amostras de S.aureus são resistentes a teicoplanina, mas mantem sensibilidade à vancomicna. Observa-se um risco relativo 2.5 de recorrência no tratamento com vancomicina nas osteomielite por S.aureus quando comparado com oxacilina nas amostras não MRSA.
Farmacocinética:» A vancomicina tem uma absorção limitada quando administrada por via oral. Distribuem-se amplamente nos tecidos e fluidos com um volume de distribuição de 0.4 to 1 l/kg. A penetração no sistema nervoso pode estar incrementada quando as meninges estão inflamadas. A penetração esta comprometida de maneira significativa em diabéticos. A penetração em fluido intersticial do epitélio pulmonar é limitada.» A via primaria de eliminação é renal e se correlaciona diretamente com o clearance de creatinina. Farmacodinâmica:» Estudos in vivo e in vitro indicam que a ação bactericida da vancomicina depende principalmente do tempo de concentração que excedem a concentração inibitória mínima do microrganismo (MIC). A área em baixo do tempo de concentração (relação AUC:MIC) é o melhor preditor da eficácia.» Falha clínica tem sido observada em amostras de pacientes com MICs 1 mcg/ml. Indicações:» Vancomicina é um antimicrobiano de uso restrito no HUPE, isto é, pode ser suspenso após avaliação da equipe médica ou farmácia desta CCIH. Indicada em situações muito particulares conforme dados epidemiológicos do paciente e da unidade de tratamento do hospital. Devemos prescrevê-la nos seguintes cenários atuais: 1. Tratamento de infecções sistêmicas ou dermatológicas causadas por germes grampositivos resistentes aos beta-lactâmicos como, por exemplo: MRSA, enterococos, corineformes; 2. Neutropenia febril grave (< 100 granulócitos) com febre e instabilidade hemodinâmica; 3. Alternativa para tratamento de germes Gram-positivos para pacientes com história de hipersensibilidade grave aos beta-lactâmicos;
4. Tratamento da colite pseudomembranosa, em caso de falha com metronidazol (lembrar que nesses casos a melhor via de administração é a via enteral enema); 5. Profilaxia para endocardite ou cirurgias ortopédicas em casos de reações alérgicas graves aos antimicrobianos beta-lactâmicos ou em risco de desenvolver infecções por cocos Gram-positvos resistentes à oxacilina [MRSA ou coagulase negativa]. 6. Profilaxia cirúrgica em procedimentos envolvendo implante de próteses ou dispositivos em momentos que tivermos com uma elevada prevalência > 20% das infecções causadas por MRSA. Nestes casos o tempo de profilaxia é breve e não deve ultrapassar de 24 horas, exceto nas cirurgias cardíacas (uma tolerância de até 72 horas). Posologia:» (Pneumonias por S.aureus caso MIC > 1 mg/dl a melhor opção é a Linezolida 600 mg IV 12/12 horas) A dose de vancomicina deve ser ajustada baseada no peso corporal (kg). A droga deve ser infundida em forma lenta (0.5 1h) para prevenção da síndrome do homem vermelho. A dose de vancomicina é de 30 mg/kg/dia e deve ser administrada a cada 12 horas em pacientes com função renal normal. Em pacientes com infecções graves por S.aureus: pulmonares, meningoencefalites, sepse a dose inicial deve ser 25 mg/kg (infusão em 2 horas) e a segunda dose 1000 1500 mg vancomicina dever ser administrada 8 horas após dose de ataque, não ultrapassando 4 (quatro gramas/dia). Em pacientes com osteomielite por MRSA 1000 mg IV 6-6 h. Em pacientes obesos a dose individual nunca deve ser maior do que 1500 mg ao dia. Em pacientes com alteração da função renal a dose deve ser de 15 to 20 mg/kg e baseada no clearance de creatinina.
Dose conforme o clearance Clearance de Creatinina (ml/min) Dose Recomendada de Vancomicna 90% eliminação renal, não é eficientemente eliminada por hemodiálise ou hemofiltração Clearance de Creatinina Dose e Intervalo > 50-80 ml/ min 500 mg IV 12-12 h 10 50 ml/min 500 mg IV 12-12 h < 10 ml/min 1000 mg IV 7-7 dias Insuficiência renal 1000 mg e após ajuste conforme clearance Para pacientes em Hemo ou peritoneal diálise Mesma dose para clearance < 10 e mais dose sup* Pós-HFHD 500 mg CVVH 1000 mg IV 24 h Insuficiência Hepática Nenhum ajuste * 500 mg IV após Uso inapropriado de Vancomicina Profilaxia cirúrgica de rotina; Terapêutica inicial do paciente neutropênico febril, a não ser que haja evidência clara de infecção estafilocóccica, em hospitais com elevada incidência de MRSA; Tratamento de isolado de Staphylococcus coagulase negativa (somente 1 amostra, exceto o S.lugdunensis) em hemocultura ( o que indicaria contaminação no ato da coleta dos hemocultivos), a não ser que hajam evidências claras de infecção causada por este germe (ex: endocardite em prótese valvar, pacientes transplantados, pacientes neutropênicos graves - < 100 neutrófilos); Tratamento de infecção em ponta de cateter venoso ou secreção traqueal por MRSA. Em casos de pneumonia nosocomial por MRSA avaliar se há os aspectos clássicos de pneumonia necrotisante estafilocóccica, pois numa regra geral, evidenciamos que nestes casos a identificação de MRSA não traduz uma infecção estafilocóccica e sim colonização. A tomografia computadorizada de tórax pode deve ser útil, pois nestes casos pode haver empiema ou pneumatoceles ou microcavitações.
Uso empírico continuado em pacientes em que não se confirmem as evidências de MRSA (S. aureus costuma ter um bom isolamento em hemoculturas, de modo que caso a hemocultura seja negativa, a vancomicina deve ser suspensa); Tratamento primário da colite pseudomembranosa; Profilaxia de rotina para Recém nascidos de baixo peso; Profilaxia de rotina para diálise peritoneal. Tratamento (por facilidade posológica) de infecção estafilocóccica em pacientes renais crônicos em Hemodiálise (1 x semana); Uso tópico, em solução ou irrigação. COMENTÁRIOS: A elevada prescrição de vancomicina no HUPE, nas últimas décadas, fez com que surgisse o Enterococcus faecalis resistente à vancomicina (VRE). Portanto, caso após 72 horas de início de antibioticoterapia empírica, as culturas das amostras clínicas não revelarem crescimentos de cocos Gram-positivos, a CCIH deverá aconselhar a suspensão deste antimicrobiano. A prevalência de MRSA isolados nas amostras de hemocultura no HUPE em 2009 foi de 20%. Neste mesmo ano, só tivemos 1 paciente com bacteremia por VRE.