USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS: ATENÇÃO ESPECIAL COM A NUTRIÇÃO 1 Francislene Aparecida Biederman 2 Ariana Rodrigues Silva Carvalho 3 Marister Piccoli 4 INTRODUÇÃO: Os anticoagulantes são substâncias que retardam a coagulação, sendo os anticoagulantes orais (AO) utilizados para ajudar a prevenir e tratar tromboembolismo venoso, coágulos sanguíneos associados com a substituição de válvula cardíaca e fibrilação atrial. Segundo Batlouni; Ramires (1999), os AO ou também conhecidos como antagonistas da vitamina K são derivados cumarínicos ou da indadiona, sendo os primeiros mais amplamente utilizados pelas suas propriedades farmacológicas benéficas. Segundo Melchior et al. (2004), eles vão atuar inibindo a síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K, esta é necessária para a produção de fatores coagulantes que ajudam o sangue coagular e prevenir hemorragias. Como a vitamina K é encontrada em alguns alimentos tais como vegetais verdes, folhas e alguns óleos vegetais faz-se necessário um controle na ingesta destes alimentos. Existe uma necessidade urgente que se faça rigorosamente um controle do tempo de coagulação dos usuários da terapia de AO, pois se esse tempo for curto demais, existe um risco aumentado para formação de trombos e se o tempo de coagulação for alargado 1 Este trabalho é um recorte do trabalho de conclusão de curso da graduação em Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE. 2 Aluna da 4ª série de graduação em Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE. Rua Arquitetura 1069 04, Bairro Universitário, Cascavel PR. Telefone: (45) 99261754. E-mail: francislenebiederman@hotmail.com 3 Enfermeira, Docente do Colegiado de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE, Mestranda em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá UEM. mauroari2@aol.com 4 Enfermeira, Docente do Colegiado de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná UNIOESTE, Doutoranda em Enfermagem Fundamental pela EERP/USP. Email: maristerpiccoli@aol.com
demais, um foco hemorrágico pode surgir. Esse limite entre a formação de trombos ou de um sangramento é muito tênue, e por isso a preocupação em controlar os exames laboratoriais desses indivíduos. A monitoração do nível adequado de anticoagulação é baseado no INR (International Normalized Ratio), sendo que os valores normais variam de 2,0 a 4,0, dependendo dos níveis de intensidade. O enfermeiro é figura essencial na equipe que cuida desse indivíduo usuário de AO no que visa ao grande número de orientações que envolvem a utilização dessas medicações para que qualquer complicação possa ser prevenida. De acordo com o acima exposto, propomos este estudo conforme o objetivo adiante. OBJETIVO: Realizar uma revisão da literatura sobre os cuidados nutricionais para pacientes em uso de terapia de anticoagulação oral. METODOLOGIA: Este estudo é um recorte de um trabalho monográfico realizado por meio de revisão da literatura em busca no banco de dados LILACS, artigos publicados desde 1990, além de livros específicos da área. De acordo com Krainovich-Miller (2001), revisão da literatura é um conceito essencial para o crescimento da teoria, pesquisa, educação e prática da enfermagem, criando uma base de conhecimento para realizar pesquisa e outras atividades especializadas. A pesquisa ocorreu no período de 01 de março a 01 de maio de 2005, sendo que o banco de dados foi acessado nos dias 08 e 13 de março, 05 e 17 de abril. Foram selecionados os resumos em português, inglês e espanhol, utilizando-se dos seguintes descritores: Terapia anticoagulante oral, anticoagulação oral, warfarina e fibrilação atrial. Nessa busca, não foi selecionado nenhum artigo on line que abordasse a temática sobre cuidados nutricionais na AO. Assim, os resultados à seguir foram baseados em 01 capítulo de livro de literatura específica e 03 artigos impressos e um manual intitulado guia do paciente em uso de AO, organizado e distribuído pela Bristol-Myers Squibb Farmacêutica. RESULTADOS: A AO tem sido utilizada, segundo Bovil (2004) apud Tondato (2004) por mais de sessenta anos para a prevenção de fenômenos tromboembólicos. A intensidade e a duração dos efeitos do AO podem ser aumentados ou reduzidos devidos
a fatores intrínsecos, relacionados à idade e a capacidade de absorção da vitamina K, e fatores extrínsecos, como a interação medicamentosa, dieta alimentar e hábitos de vida (FRANCO, 2004 apud TONDATO, 2004). Os AO agem inibindo algumas enzimas da cascata de coagulação dentre os fatores dependentes de vitamina K (fatores II, VII, IX e X) impedindo assim, a formação de vitamina K e fatores coagulantes. Deste modo, a ingesta diária de vitamina K pode alterar significativamente os níveis de anticoagulação. Esta vitamina é obtida predominantemente da filoquinona dos vegetais de folhas verdes escuras, como espinafre, brócolis, couve e outros vegetais como repolho, couve-flor e nabo; os óleos vegetais como de canola, de oliva ou de soja também contêm filoquinona (BATLOUNI, RAMIRES, 1999). A maionese e a margarina possuem uma quantidade de filoquinona maior que gorduras de fonte animal, como a manteiga. Os queijos e derivados do leite em geral, assim como as refrigerantes, bebidas alcoólicas, café e sucos de frutas possuem quantidades reduzidas de filoquinona (BOOTH, 1995 apud TONDATO, 2004). As recomendações dietéticas adequadas de vitamina K, segundo Melchior (2004) no momento são baseadas somente pela coagulação, variando assim de paciente para paciente. Para Tondato (2004), os alimentos como o espinafre, brócolis, nabo, repolho, couve-flor e óleos de canola e soja que são ricos em vitamina K, possuem em média 266µg, 154µg, 650µg, 149µg, 191µg, 830µg e 200µg respectivamente (µg de vitamina K por 100g de alimento). Em estudos, Melchior (2004) afirma que a atividade fibrionolítica dos pacientes foi aumentada com a ingestão de 60g de cebolas cozidas e fritas, porém não há comprovação científica a respeito destes achados, mesmo assim o uso é evitado durante a terapia. Além destes alimentos, o uso de ervas medicinais pode interferir na coagulação normal e, por serem de fácil aceso a população, não necessitando de prescrição médica são ingeridos sem controle de posologia para as mais diversas doenças. Hoogan (1983) apud Melchior (2004) afirma que alguns chás feitos com ervas que contenham cumarina, em quantidades suficientes, podem promover a ruptura da coagulação normal. O AO pode ser inibido pelo ginseng e potencializado pela sálvia e pela angélica, estas ervas possuem derivados
cumarínicos que acabam por interferir nos níveis de IRN (TONDATO, 2004). O mesmo autor afirma ainda que os produtos derivados do alho e da gingko podem inibir a agregação plaquetária e complicações hemorrágicas em pacientes em uso ou não de terapia anticoagulante. Assim, faz-se necessário durante a anamnese, a interrogação do profissional da saúde ao paciente sobre o uso destas substâncias, visto que na maioria dos casos a utilização de ervas medicinais é omitido pelo paciente e esquecido pelos cuidadores. Durante a terapia, o uso de álcool deve ser evitado, se possível completamente. O efeito de uma bebida alcoólica ocasionalmente por um paciente não parece ser prejudicial no estado de coagulação, porém, o álcool pode agir na estimulação de enzimas hepáticas as quais são responsáveis pela inativação da cumarina. Assim, o uso de bebidas alcoólicas em paciente em terapia anticoagulante pode ser prejudicial ou não no estado de coagulação. Os suplementos de vitaminas são geralmente, ricos em vitamina K. As vitaminas lipossolúveis A, D e E, em suplementos se ingeridos concomitantemente ao AO, aumentam o risco de hemorragia (MELCHIOR, 2004). CONCLUSÕES: A terapia com anticoagulantes orais configura-se atualmente como uma prática benéfica em pacientes com risco de fenômenos tromboembólicos, sendo que nos pacientes portadores de fibrilação atrial sua maior indicação em cardiologia (GRINBERG, 2004). O risco para hemorragia é a principal complicação do uso de anticoagulantes, e segundo Batlouni; Ramires (1999) em alguns tecidos ou órgãos seu aparecimento está relacionado a valores de INR acima do recomendado para o caso (os valores variam de 2,0 a 4,0, dependendo dos níveis de intensidade). O presente estudo buscou abordar os fatores dietéticos que mais comumente interferem na ação dos anticoagulantes orais, esclarecendo que como alguns destes fatores ainda não são cientificamente comprováveis e os valores de vitamina K em determinados alimentos ainda não foram precisamente apurados, recomenda-se uma ingesta constante de alimentos que contenham derivados cumarínicos, evitando grandes variações diárias, visto que estes alimentos possuem também outros componentes importantes para a dieta. Os pacientes devem ser orientados pelos profissionais de saúde sobre quais
alimentos são ricos em vitamina K e quais deles devem ser evitados ou moderadamente consumidos, bem como informados sobre a utilização de suplementos que contenham vitamina A, D e E, além da utilização de álcool cronicamente. Sugere-se assim, um melhor acompanhamento do paciente pela equipe multidisciplinar e uma adaptação da dieta ao estilo de vida do paciente. A presença de um enfermeiro bem formado em um ambulatório ou programa para usuários de AO, orientando corretamente como utilizar tais medicações, seus efeitos colaterais e reações adversas, além das suas ações frente a certas combinações alimentares, colaboraria para um melhor atendimento a esses usuários, prevenindo ou diminuindo as chances de quaisquer desses eventos sanguíneos indesejáveis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BATLOUNI, M.; RAMIRES, J.A.F. Farmacologia e terapêutica cardiovascular. São Paulo: Atheneu, 1999. GRINBERG, M. Estratégia pró-adesão à anticoagulação oral. Arquivos brasileiros de cardiologia. São Paulo, v. 82, n. 4, Abril 2004. KRAINOVICH-MILLER, B. Revisão de literatura. In: LOBIONDO-WOOD, G. ; HABER, J. Pesquisa em Enfermagem - métodos, avaliação crítica e utilização. Cap. 4, 4ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. MELCHIOR, C. et al. Revisão de artigos: realidade sobre a interação de alimentos com anticoagulantes orais. Revista da Sociedade de Cardiologia do estado de São Paulo. São Paulo, v.14, n.6, nov/dez 2004. Suplemento. TONDATO, F. Interação de fármacos e alimentos com a warfarina. Revista da Sociedade de Cardiologia do estado de São Paulo. São Paulo, v.14, n.5, set/out 2004.