PALAVRAS-CHAVE: Interações medicamentosas. Idosos. Diabetes mellitus.

POSSÍVEIS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ENVOLVENDO O USO DE AGENTES HIPOGLICEMIANTES DURANTE A HOSPITALIZAÇÃO DE IDOSOS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DA REGIÃO DO MÉDIO ARAGUAIA Ana Paula Azevedo de Jesus 1 Helena Loschi Oliveira Clarim 2 Jacqueline Viana Garcia Marques 3 Eleomar Vieira de Moraes 4 Flávia Lúcia David 5 Fernanda Regina Casagrande Giachini Vitorino 6 RESUMO: O objetivo deste trabalho foi a identificação de possíveis interações medicamentosas (IM), envolvendo hipoglicemiantes, avaliados em prontuários de pacientes idosos, hospitalizados na rede pública de saúde da região do Médio Araguaia - MT. A amostra estudada compreendeu prescrições de 264 pacientes idosos, sendo que 15% dos pacientes analisados utilizaram hipoglicemiantes. Observou-se que 50% dos pacientes que utilizaram hipoglicemiantes apresentaram IM. As interações com hipoglicemiantes foram classificadas com base no banco de dados do MICROMEDEX Thomson Midromedex Health Series, de acordo com a severidade, sendo classificadas como IM graves (7,5%), moderadas (87,5%) e leves (5%). Este estudo revelou um alto índice de possíveis IM em idosos que utilizaram hipoglicemiantes. A maioria das IM pode comprometer a segurança do paciente, evidenciando a relevância do tema e a necessidade de se avaliar e monitorar a terapêutica medicamentosa no idoso, no sentido de prevenir e diminuir efeitos adversos decorrentes de potenciais IM. PALAVRAS-CHAVE: Interações medicamentosas. Idosos. Diabetes mellitus. 1 Pós-graduada em Farmácia Clinica, pela Faculdade Montes Belos. E-mail: anafarm17@hotmail.com 2 Graduada em Enfermagem, pela Universidade Federal de Mato Grosso. E-mail: helena_loschi@hotmail.com 3 Graduada em Enfermagem, pela Universidade Federal de Mato Grosso. E-mail: jackvgarciam@hotmail.com 4 Graduada em Enfermagem, pela Universidade Federal de Mato Grosso. E-mail: veleomar@gmail.com 5 Doutora em Farmacologia, pela Universidade de São Paulo. Docente do curso de Farmácia na UFMT. E-mail: flaviadavid@hotmail.com 6 Doutora em Farmacologia, pela Universidade de São Paulo. Docente do curso de Farmácia na UFMT. E-mail: fernandagiachini@hotmail.com Página1

POTENTIAL DRUG INTERACTIONS INVOLVING HYPOGLYCEMICS DRUGS IN ELDERLY PATIENTS DURING THE HOSPITALIZATION IN THE ARAGUAIA EAST REGION ABSTRACT: The aim of this study was to identify possible drug-drug interactions (IM) involving hypoglycemic agents, through the evaluation of medical records form elderly patients hospitalized in the Public Health System, in the Middle Araguaia Region Brazil. The sample consisted of 264 elderly patients, and 15% of them used hypoglycemic drugs during hospitalization. It was observed the simultaneous prescription of drugs that may cause drug interactions with hypoglycemic agents, in 50% of the patients using hypoglycemic drugs. The potential interactions involving hypoglycemic drugs were classified based on MICROMEDEX Thomson Midromedex Health Series database, according to the severity. It was found that 7,5% of them were classified as severe interactions, 87,5% as moderate interactions and 5% as light interactions. This study revealed a high rate of possible IM in the elderly who used hypoglycaemic. Most potential drug-drug interactions identified during this study could compromise patient safety, demonstrating the relevance of these findings. Therefore, there is a real necessity to better assess and monitor drug therapy in the elderly population, in order to prevent and reduce the irrational use of drugs. KEYWORDS: Drug-drug interactions. Elderly.Diabetes mellitus INTRODUÇÃO O aumento da população idosa é um fenômeno mundial que afeta tanto países desenvolvidos, quanto em desenvolvimento. Nas últimas décadas, esse aumento gradativo do processo de envelhecimento da população tem sido observado, como resultado da diminuição das taxas de fecundidade e mortalidade, ocasionado, principalmente, pela melhora das condições sanitárias e qualidade de vida. Além desses fatores, é notável a influência dos avanços das tecnologias médicas e farmacêuticas nesse processo, que fornecem instrumentos para a prevenção e cura de condições mórbidas, anteriormente consideradas fatais, permitindo o aumento significativo da expectativa de vida (SECOLI, 2010). No Brasil, em 2008, os idosos representavam 9,5% da população, de forma que, caso as projeções se confirmem, os idosos representarão aproximadamente, 30% da população brasileira, no ano de 2050, (BALDONI e PEREIRA, 2011). A prescrição de uma terapia medicamentosa para um idoso não deveria seguir os mesmos critérios adotados em uma prescrição realizada para um jovem adulto, se Página2

considerarmos algumas características peculiares do paciente idoso, nas quais incluímos a presença de diversas doenças, os problemas de saúde crônicos ativos, a ocorrência da polimedicação e a susceptibilidade aumentada a interações medicamentosas (GALVÃO, 2006). As interações medicamentosas (IM) são eventos clínicos nos quais os efeitos de um fármaco são alterados pela presença de outro fármaco, alimento, bebida, ou algum agente químico ou ambiental, constituindo causa comum de efeitos adversos (SILVA et al., 2010; HAMMES et al., 2008). A associação entre vários medicamentos justifica-se, na tentativa de melhorar a eficácia terapêutica, reduzir os efeitos adversos de agentes farmacológicos, diminuir doses terapêuticas, prevenir a resistência, obter ações múltiplas e amplas e proporcionar maior comodidade ao paciente. Entretanto, em alguns casos, a ocorrência da associação entre diferentes medicamentos não é devidamente avaliada, podendo resultar em prejuízos ao paciente, podendo causar antagonismo ao efeito de uma das drogas, potencialização dos efeitos, reações adversas, aumento da toxicidade, e em casos mais graves, ocasionar o óbito do paciente (MORENO et al., 2007). A prevalência de doenças agudas e crônicas entre os idosos é maior do que em outras faixas etárias. Cerca de 80% têm alguma doença crônica e requerem cuidados médicos e terapêuticos mais frequentes, utilizando os serviços de saúde em maior escala que as faixas mais jovens. Aproximadamente, 14% dos custos totais com saúde estão relacionados ao consumo de medicamentos. Mais de um quarto dos medicamentos prescritos são destinados para o uso em idosos, sendo que esse grupo etário representa 12% da população. Sendo assim, eles consomem, proporcionalmente, cerca de três vezes mais medicamentos que indivíduos mais jovens, pois um grande número deles sofrem de vários problemas de saúde simultaneamente, e esses medicamentos, em sua maioria, são de uso crônico (CIMINFORMA, 2003). Dentre as doenças de grande importância no contexto de problemas de saúde pública, principalmente em idosos, destaca-se o Diabetes mellitus (DM). O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de esse hormônio exercer adequadamente seu efeito no controle da glicemia. Essa doença caracteriza-se por um estado crônico de hiperglicemia, isto é, excesso de glicose no sangue (SOCIEDADE BRASILEIRA de DIABETES, 2009; ALVARENGA, 2005). Embora essa patologia possa Página3

ocorrer em qualquer idade, há um aumento dramático de sua prevalência em pessoas idosas, sendo uma das doenças crônicas mais comuns na população de indivíduos dessa faixa etária,devido à disfunção da célula beta com menor produção de insulina e resistência insulínica, decorrente do processo de envelhecimento que traz mudanças fisiológicas no idoso, como diminuição da massa magra, aumento da massa gorda, diminuição da atividade enzimática e da função renal, entre outros (ALVES et al., 2007). As complicações associadas ao DM constituem uma das principais causas de mortalidade, e a sua evolução leva a quadros como o de insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doenças cardiovasculares (MARCELINOeCARVALHO, 2007; AZEVEDOe PAPELBAUM, 2002). Em Portanto, este trabalho tem como objetivo identificar possíveis IMs, envolvendo agentes hipoglicemiantes, por meio da avaliação de prontuários de pacientes idosos hospitalizados na rede pública de saúde da região do Médio Araguaia - MT. MATERIAL e MÉTODOS Trata-se de um estudo farmacoepidemiológico, retrospectivo, descritivo, observacional, de caráter exploratório e com delineamento transversal. Este estudo foi realizado na região do Médio Araguaia, situada entre Mato Grosso e Goiás. A população dessa microrregião foi estimada, em 2010, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 90.952 habitantes e está dividida em cinco municípios no estado de Mato Grosso (Araguaiana, Barra do Garças, Cocalinho, Novo Santo Antônio, Pontal do Araguaia) e Aragarças no estado de Goiás (IBGE, 2011) Os pacientes incluídos neste estudo, que atenderam aos critérios estabelecidos foram indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos, que foram hospitalizados na rede pública de saúde da região do Médio Araguaia - MT, no período de janeiro a dezembro de 2010, e que permaneceram internados por um período igual ou superior a 24 h. Portanto, excluem-se os pacientes com idade inferior a 60 anos. Coleta de dados As informações foram coletadas de prontuários, receituários, ou outra forma de armazenamento de informação sobre o medicamento, arquivadas nos hospitais onde se realizaram as internações. Esses dados foram transcritos em um formulário constituído pelos seguintes elementos: dados demográficos, idade, gênero, raça, tempo de permanência na Página4

unidade, causa da internação, exames solicitados, medicamentos utilizados e ocorrência de óbito. Para os medicamentos avaliados foi empregada a Classificação Anatômica, Química e Terapêutica (Anatomical-Therapeutical-ChemicalClassification Index ATC), que se integra à Lista Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e à classificação da queixa, segundo o Código Internacional das Doenças de 2010 CID 10 (WHOCC, 2008; BRASIL, 2010; SAÚDE, 2010) As bases oficiais consultadas sobre os fármacos foram o bulário da ANVISA (disponível em: http://bulario.bvs.br/) e MICROMEDEX Thomson Midromedex Health Series (disponível em: www.portaldapesquisa.com.br), que possui um sistema interativo para checar sua ocorrência. Aproximadamente, 8.000 medicamentos podem ser testados em interações, sendo que o programa é atualizado trimestralmente. O programa ainda descreve o tempo de início da ação da interação, seu mecanismo subjacente, seu grau de embasamento científico na literatura e sua potencial gravidade. Quanto à possível gravidade, as interações medicamentosas foram classificadas em: maior, quando apresentam ameaça à vida e possam requerer a intervenção médica imediata; moderada, quando possa ocorrer a piora do quadro clínico do paciente e a necessidade de alteração na terapia medicamentosa; menor, quando o paciente possa apresentar alterações no quadro clínico, porém, sem exigir alterações na terapia medicamentosa (MICROMEDEX). Análise dos dados Para a determinação da prevalência da prescrição e dispensação de medicamentos, foram analisadas estatisticamente as medidas-resumo para variáveis quantitativas e qualitativas e serão apresentadas frequências absolutas e relativas. As variáveis foram comparadas, utilizando-se a análise bivariada mediante o teste de associação de Quiquadrado e calculados o teste t-student e a Razão de Chances (OddsRatio), quando necessários. O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante e o intervalo de confiança adotado foi de 95% (IC 95%). As análises foram feitas pelo programa Epiinfo, versão 3.5.3. Considerações éticas O presente estudo faz parte do projeto de pesquisa Farmacoepidemiologia da Prescrição e Dispensação de Medicamentos na Região do Médio Araguaia MT, aprovado Página5

pelo Comitê de Ética em Pesquisa, do Hospital Universitário Júlio Müller, por processo número: 987/CEP-HUJM/2011. A pesquisa obedece à Resolução 196/96 (Brasil, 1996) que incorpora os quatro referenciais da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, e visou assegurar os direitos e deveres que dizem respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado. Não houve identificação nominal, nem risco moral para os pacientes, por se tratar apenas de dados estatísticos coletados de prontuários, receituários, ou outra forma de armazenamento de informação sobre o medicamento. RESULTADOS A amostra estudada compreendeu prescrições de 264 pacientes idosos, havendo uma pequena prevalência de pacientes do sexo masculino (59,1%) em relação ao sexo feminino (40,9%). A média de idade encontrada foi de 75±9,2 anos. A maioria dos pacientes eram moradores de Aragarças (55,3%) e Barra do Garças (37,9%), locais onde se localizam os hospitais em estudo, sendo que as cidades vizinhas somavam 6,8% dos pacientes avaliados Os diagnósticos de internação, classificados de acordo com o CID-10, foram as doenças do aparelho circulatório (31,6%), doenças do aparelho respiratório (26,6%) e doenças do aparelho digestivo (10,6%). A grande maioria dos pacientes, 92%, recebeu alta médica, registrando-se também transferência para outra unidade de saúde (4,5%), óbitos (3,0%) e alta a pedido do paciente (0,5%). Houve prevalência de períodos de internação superiores a 4 dias (69,7%), em relação a períodos de até 4 dias de internação (30,3%), quando se observou a média de 10,5±4,3 medicamentos prescritos para cada paciente, durante esse período, identificando-se uma média de 4,5±4,2 potenciais IM por paciente. Do total de pacientes analisados,15% fizeram uso de hipoglicemiantes, sendo que 50% desses pacientes eram do sexo feminino e 50% do sexo masculino, com uma média de idade de 73±7,3 anos de idade. Desses pacientes, observou-se que, em 50% deles, identificouse a ocorrência de prescrição de medicamentos com potencial de IM com agentes hipoglicemiantes. Dentre as prescrições de pacientes que fizeram uso de hipoglicemiantes, observou-se uma média de 12,5±5,3 medicamentos prescritos por paciente, com uma média de potencial IM de 14,5±5,6. Dentre os que apresentavam potenciais IM, com agentes hipoglicemiantes, 90% apresentavam 60 a 79 anos de idade e 10% estavam acima dos 80 anos, sendo encontrada também uma equivalência entre os gêneros. Em relação ao número de Página6

potenciais IM, com hiploglicemiantes, observou-se que a maioria dos pacientes apresentaram apenas uma potencial IM, mas, observou-se a ocorrência de possíveis IM de dois a seis medicamentos, originando uma média de 2±1,3 possíveis IM, envolvendo agentes hipoglicemiantes por paciente (Tabela 1). As interações com agentes hipoglicemiantes foram classificadas com base no banco de dados do MICROMEDEX Thomson Midromedex Health Series, de acordo com a severidade, sendo que as IM graves representaram 7,5%, as IM moderadas representaram 87,5% e as IM leves representaram 5%. Em relação ao desfecho clínico desses pacientes, 90% deles obtiveram alta, 5% foram transferidos para outras unidades de saúde e 5% foram a óbito. Observou-se também a predominância de um período de internação superior a 5 dias, sendo que a média encontrada foi de 5±4,3 dias de internação para pacientes que fizeram uso de hipoglicemiates e 6,35 ± 5,61 dias para pacientes que apresentaram potenciais IM com hipoglicemiantes (Tabela 1). Tabela 1 Potencial ocorrência de interações medicamentosas em pacientes que fizeram uso de hipoglicemiantes Características Valores (ƒ) (%) Pacientes que utilizaram hipoglicemiantes(n, %) Sim 40 15 Não 224 85 Total 264 100 Potencial Interações entre Medicamentos-Hipoglicemiantes (n) Sim 20 50 Não 20 50 Total 40 100 Idade x Potencial Interações entre Medicamentos-Hipoglicemiantes 60-79 anos 18 90 Acima de 80 anos 2 10 Total 20 100 Gênero x Potencial Interações entre Medicamentos-Hipoglicemiantes Página7

Feminino 1 50 Masculino 1 50 Total 20 100 Total de interações Medicamentos-Hipoglicemiantes 1 interação por paciente 10 50 2 interações por paciente 5 25 3 interações por paciente 2 10 4 interações por paciente 2 10 6 interações por paciente 1 5 Total 20 100 Severidade das Interações entre Medicamentos-Hipoglicemiantes Grave 3 7,5 35 87,5 Leve 2 5 Total 40 100 Desfecho clínico dos pacientes que apresentavam potenciais IM Alta 18 90 Óbito 1 5 Transferência 1 5 Total 20 100 Dias de Internação Até 4 dias 16 40 Acima de 5 dias 2 60 Total 40 100 Os hipoglicemiantes disponíveis para uso no SUS são o cloridrato de metformina, a glibenclamida e a insulina, sendo que alguns pacientes faziam uso de mais de um desses agentes, simultaneamente. A glibenclamida e o cloridrato de metformina apareceram em 40% (cada) das prescrições e a insulina, em 20% delas. A metformina apresentou potencial IM com oito fármacos, sendo a ranitidina o mais frequente (50%), seguido pela digoxina (12,5%), beta-bloqueaodores atenolol, carvedilol e propranolol- (6,25% cada), morfina, vancomicina e nifedipino (6,25% cada). Dessas Página8

potenciais IM, 93,8% foram classificadas como moderadas e 6,2% leves. Dentre as consequências dessas potenciais IM podemos destacar o aumento na concentração plasmática da metformina, aumento da absorção de metformina e o aparecimento de quadros de hipoglicemia ou hiperglicemia. Esses dados são apresentados na tabela 2, bem como um resumo das potenciais IM e sua severidade. Tabela 2 Potenciais interações medicamentosas identificadas envolvendo a metformina, em que os fármacos aparecem de acordo com sua classificação na ATC Características Severidade Consequência Valores Metformina(A10BA02) (ƒ) (%) Ranitidina A02BA02 Digoxina C01AA05 Atenolol C07AB03 Carvedilol C07AG02 Morfina N02AA01 Propanolol C07AA05 Vancomicina J01XA01 Nifedipina G02C/C08CA05 Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Moderado Leve Aumento nas concentraçõ plasmáticas de metformi Aumento nas concentraçõ plasmáticas de metformi Hipoglicemia, hiperglicemia hipertensão Hipoglicemia, hiperglicemia hipertensão Aumento nas concentraçõ plasmáticas de metformi Hipoglicemia, hiperglicemia hipertensão Aumento nas concentraçõ plasmáticas de metformi Aumento da absorção d metformina 8 50 2 12,5 Total 16 100 A glibenclamida apresentou potencial IM com doze fármacos, sendo o captopril o mais frequente (31,25%), seguido pelo atenolol, carvedilol, cloranfenicol, cloridrato de Página9

amiodarona, propranolol, diclofenaco, hidroclorotiazida, levotiroxina, enalapril, sulfametaxazol e tenoxicam (6,25% cada). Todas as potenciais IM encontradas foram classificadas como moderadas, e entre as consequência dessas potenciais IM com a glibenclamida, podemos citar a diminuição da eficácia da glibenclamida, hipoglicemia excessiva e aumento nos níveis plasmáticos de glibenclamida. Esses dados são apresentados na tabela 3, bem como um resumo das potenciais IM e sua severidade. Tabela 3 Potenciais interações medicamentosas identificadas envolvendo a glibenclamida, em que os fármacos aparecem de acordo com sua classificação na ATC Características Severidade Consequência Valores Glibenclamida(A10BB01) (ƒ) (%) Captopril C09AA01 Atenolol C07AB03 Carvedilol C07AG02 Clorafenicol J01BA01 Amiodarona C01BD01 Proponolol C07AA05 Diclofenaco M01AB05 Hidroclorotiazida C03AA03 Levotiroxina H03AA01 Enalapril C09AA02 Moderado Hipoglicemia excessiva 5 31,25 Hipoglicemia, hiperglicemia hipertensão. Hipoglicemia, hiperglicemia hipertensão Hipoglicemia excessiva Aumento dos níveis plasmá daglibenclamida Hipoglicemia, hiperglicemia hipertensão Aumento do risco de hipoglicemia Eficácia daglibenclamida diminuída Diminuição da eficácia d antidiabético Hipoglicemia excessiva Página10

Sulfa/Trimetropina J01EE01 Tenoxican M01AC02 Hipoglicemia excessiva Aumento do risco de hipoglicemia Total 16 100 A insulina apresentou potencial interação com quatro fármacos, sendo o propranolol o mais frequente (50%), seguido pela ciprofloxacina (25%), levotiroxina e levofloxacina (12,5% cada). Dessas interações, 37,5% foram classificadas como graves e 62,5%, moderadas. Os riscos dessas potenciais IM estão relacionados às alterações na glicemia, podendo resultar tanto em hipoglicemia como hiperglicemia e diminuição da eficácia do medicamento. Esses dados são apresentados na tabela 4, bem como um resumo das potenciais IM e sua severidade. Tabela 4- Potenciais interações medicamentosas identificadas envolvendo a insulina, em que os fármacos aparecem de acordo com sua classificação na ATC Características Severidade Consequência Valores Propanolol C07AA05 Ciprofloxacina J01MA02 Levotiroxina H03AA01 Levofloxacina J01MA12 Moderado Grave Grave Insulina (A10A) Hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertensão Alterações na glicemia e aumento risco de hipoglicemia ou hiperglice Diminuição da eficácia do antidiabético. Alterações na glicemia e aumento risco de hipoglicemia ou hiperglice (ƒ) (% 4 50 2 25 1 12, 1 12, Total 8 100 O maior índice de uso de hipoglicemiantes se deu em pacientes com diagnóstico de internação que incluem as doenças do aparelho circulatório (67,5%), doenças do aparelho Página11

respiratório (15%), algumas doenças infecciosas e parasitárias (7,5%) e doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (10%). A tabela 5,nos mostra o perfil de uso de cada hipoglicemiante de acordo com o diagnóstico (CID10). Tabela 5 Uso de hipoglicemiantes, de acordo com o CID-10 indicado como causa de internação Glibenclamid Insulina Metformina Total (ƒ) (%) (ƒ) (% (ƒ) (%) (ƒ) (% Doenças do aparelho circulatório I00-12 30 4 10 11 27,5 27 67, Doenças do aparelho respiratório J00 1 2,5 2 5 3 7,5 6 15 Algumas doenças infecciosas parasit A00-B99 1 2,5 0 0 2 5 3 7,5 Doenças endócrinas, nutricionais 2 5 2 5 0 0 4 10 metabólicas E00-E90 Total 16 40 8 20 16 40 40 100 DISCUSSÃO Os principais dados encontrados em nosso estudo foram: (a) elevado índice de potenciais IM, envolvendo hipoglicemiantes; (b) em metade das prescrições que apresentavam potenciais IM, havia mais que um fármaco, com potencial IM com hipoglicemiantes; (c) grande número de potenciais IM de hipoglicemiantes, com medicamentos anti-hipertensivos; (d) aumento na média de dias de internação em pacientes que apresentaram potenciais IM com hipoglicemiantes; (e) ocorrência de potenciais IM graves; (f) ausência de exames para determinação de glicemia. Metade dos pacientes que utilizaram hipoglicemiantes apresentou potencial IM com outros medicamentos. De importância, a maioria dessas IMs foi classificada como moderada e, neste caso, como a interação pode resultar em exacerbação do problema de saúde, a indicação terapêutica é a de que um dos fármacos envolvidos na IM seja substituído. Um exemplo é a ocorrência da IM entre a ranitidina e a metformina, que, neste estudo, foi a Página12

potencial IM observada mais frequentemente. Como forma de solucionar esse problema, poder-se-ia realizar a troca da ranitidina pelo omeprazol, fármaco este também disponível na lista de medicamentos essenciais e que não apresenta potencial de IM com a metformina. Neste estudo, identificamos a ocorrência de potenciais IMs classificadas como graves. Essas potenciais IMs ocorreram, envolvendo insulina e ciprofloxacina (2 pacientes) e insulina e levofloxacina (1 paciente). As consequências de ambas as IMs são alterações na glicemia e aumento do risco de hipo ou hiperglicemia. Em casos de IM classificada como grave, ela pode apresentar perigo à vida do paciente e requer intervenção médica para diminuir ou evitar os efeitos adversos. Dentre os pacientes que apresentaram potenciais IMs graves, observou-se um óbito. Esse paciente tinha 71 anos de idade, foi diagnosticado com doenças do aparelho respirátorio (J00-J99), fazia uso de 15 medicamentos, sendo que a potencial IM, envolvendo hipoglicemiantes foi observada entre a insulina e a levofloxacina. Nenhum exame laboratorial foi realizado, durante a internação desse paciente, que veio a óbito após dois dias de internação. Não é possível relacionar o óbito com a potencial IM encontrada, mas o fato vale como alerta para uma monitorização mais eficaz das prescrições e acompanhamento mais efetivo do quadro clínico do paciente. Em relação à não realização de exames laboratoriais para determinação de glicemia, observou-se que 55% dos pacientes em uso de hipoglicemiantes não realizaram esse exame e dos 18 pacientes que fizeram o exame, 10 deles apresentavam níveis de glicemia acima do valor estipulado como referência pelo laboratório do hospital (70 a 110mg/dL). A monitorização da glicemia é importante, pois pode demonstrar a efetividade do tratamento, visto que existem IMs que podem diminuir a eficácia do agente hipoglicemiante, como, por exemplo, a interação entre a glibenclamida e a hidroclorotiazida. Observou-se, também, que um paciente apresentou 6 potencias IMs, sendo todas classificadas como moderadas. Paciente este, do sexo feminino, 79 anos de idade, diagnosticada com acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (I64), em uso de 19 medicamentos, sendo que dois deles eram hipoglicemiantes (insulina e glibenclamida) e outros dois considerados contraindicados para a faixa etária (nifedipino e cloridrato de amiodarona), segundo os Critérios de Beers (Soares et al., 2008). Foram realizados exames laboratoriais nesta paciente, incluindo hemograma completo, Página13

dosagem de ureia, dosagem de creatinina e dosagem de glicose (glicemia normal), e a paciente recebeu alta, após 6 dias de internação. Observou-se um elevado número de potenciais IMs de hipoglicemiates com antihipertensivos, dado este de elevada relevância, visto que, segundo dados do Sistema de Gestão Clínica de Hipertensão Arterial e Diabetes mellitus da Atenção Básica (SISHiperdia), no Brasil, existem 112.513 pacientes cadastrados no programa, que apresentam concomitantemente diabetes e hipertensão (BRASIL, 2012). Essas potenciais IMs podem resultar em hipoglicemia excessiva, hiperglicemia, hipotensão e diminuição da eficácia do hipoglicemiante e devem ser monitoradas cuidadosamente. O estudo de Amaral e Perassolo (2010) que avaliou possíveis IMs entre antihipertensivos e hipoglicemiates em pacientes cadastrados no HIPERDIA, apresenta resultados semelhantes ao presente estudo, visto que também foram identificados altos índices de potenciais IMs entre hipoglicemiantes e anti-hipertensivos. Neste estudo foram entrevistados 45 pacientes participantes das reuniões do grupo HIPERDIA, sendo aplicado um questionário que avaliou itens sobre as patologias, como: tempo de diagnóstico, uso de terapia farmacológica e hábitos de vida dos participantes. O estudo de Moreno et al. (2007), também encontrou resultados semelhantes, em que 150 pacientes hipertensos (faixa etária a partir dos 60 anos de idade), cadastrados no Programa de Hipertensão Arterial do Centro Municipal de Saúde Jardim Paulistano, foram selecionados, por meio de sorteio aleatório para investigação. Esses pacientes responderam a um questionário, evidenciando sua condição em relação à doença e aos medicamentos, e receberam orientações gerais. Foram estudadas as possíveis interações medicamentosas existentes e verificou-se que algumas delas apresentam riscos potenciais para o paciente, principalmente em se tratando de indivíduos idosos e comprometidos com outras doenças crônicas, como o diabetes. Outro dado importante, observado no presente estudo, foi o aumento da média de dias de internação de pacientes que apresentavam potenciais IMs com hipoglicemiantes em relação à média de dias de internação do total de pacientes analisados. O estudo de Hammes et al. (2008), que avaliou possíveis IMs em 140 pacientes hospitalizados na Unidade de Terapia Intensiva, também encontrou uma média de dias de internação superior em pacientes que apresentavam potenciais IMs, comparados a pacientes que não as apresentaram. Página14

Com base nisso, destaca-se a importância dos serviços de assistência farmacêutica, que constituem uma prática profissional centrada no paciente, e sua implantação, como parte dos serviços farmacêuticos prestados em farmácias hospitalares, exige ampla mobilização de profissionais e acadêmicos, principalmente quanto à assistência ao paciente idoso, que carece de informações básicas essenciais para o uso correto e seguro do medicamento, a fim de evitar ou minimizar possíveis IMs potencialmente graves, melhorando, assim, a qualidade do tratamento, diminuindo o tempo de internação e, consequentemente, os gastos com a saúde, visto que é nessa faixa etária que os gastos com saúde são mais onerosos. Um dos medicamentos mais prescritos para esses pacientes foi a dipirona sódica. Porém, esse fármaco não consta na base de dados do Micromedex porque está proscrita nos Estados Unidos. Assim, apesar de ser um medicamento amplamente comercializado e utilizado no Brasil, é necessário cuidado na sua administração e monitorização dos usuários. Embora não tenham sido encontrados relatos que evidenciem a ocorrência das potenciais IMs graves apresentadas pela população em análise, sabe-se que esse é um risco iminente para o paciente de Unidade de Terapia Intensiva, que apresenta um quadro de saúde de extrema fragilidade. E, de acordo com estudos previamente publicados, interações entre dois ou mais medicamentos, em uma mesma prescrição, devem ser investigadas, mesmo que não haja manifestação clínica imediata, uma vez que a suspeita inicial permite que a equipe médica esteja preparada, caso reações indesejadas apareçam (SILVA et al, 2010; HMERSCHLAK e CAVALCANTI, 2005) Foram encontrados outros medicamentos, que, assim como a dipirona, não constavam no banco de dados do Micromedex : ambroxol, deslanósido, cloridrato de petidina, nimesulida, acebrofilina, diidroergocristina, propatilnitrato, ambufilina. Outro fato que limita os resultados deste estudo é a possibilidade de os pacientes que fazem uso constante de medicamentos, como por exemplo, anti-hipertensivos e hipoglicemiantes, levarem esses medicamentos de suas casas e fazerem uso no ambiente hospitalar, sem necessariamente estarem descritos nos prontuários avaliados. Considerando que a população que mais consome medicamentos pertence à faixa etária dos idosos e que o envelhecimento populacional brasileiro encontra-se em ritmo acelerado, é de extrema urgência a necessidade de considerar a seleção de fármacos que sejam seguros, eficazes e que atendam às necessidades da população idosa. Gestores e profissionais de saúde precisam praticar uma seleção criteriosa que valorize e considere essa faixa etária, Página15

pois a seleção reflete sobre todas as etapas da Assistência Farmacêutica e, quando baseada em evidências de estudos farmacoepidemiológicos, pode favorecer o uso racional e seguro desses insumos terapêuticos que possuem grande representatividade social, econômica, clínica e humanística (BALDONI e PEREIRA, 2011) Com este estudo, esperamos alertar a comunidade para a situação crítica da prescrição no ambiente hospitalar, onde a politerapia e a vulnerabilidade do paciente propiciam a ocorrência de potenciais IMs. Neste estudo, não foram avaliadas as consequências dessas potenciais IMs, mas pode-se inferir que elas contribuam diretamente para uma evolução desfavorável do paciente, deterioração do quadro clínico, trocas de medicamentos e aumento do tempo de internação, resultando em prejuízos pessoais, além de custos financeiros para as instituições de saúde. O investimento na implantação de programas de rastreamento de interações, adequação da dosagem da medicação em pacientes idosos e conformidade de horário de administração de fármacos, podem prevenir tais eventos, contribuindo para o sucesso da terapia e a redução dos custos da internação. REFERÊNCIAS ALVARENGA, C. Hipertensão arterial na Diabetes Mellitus tipo 2 evidência para a abordagem terapêutica. Revista Portuguesa de Clínica Geral. v. 21, p. 597-604, 2005. ALVES, LC. A influência das doenças crônicas na capacidade funcional dos idosos do Município de São Paulo, Brasil. Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, RJ, v.23. n. 8, p. 1924-1930, ago, 2007. AMARAL, D. M. D.; PERASSOLO, M. S. Possíveis interações medicamentosas entre os anti-hipertensivos e hipoglicemiates em participantes do Grupo HIPERDIA de Parobé, RS (Uma análise teórica). Revista de Ciências Farmacêuticas Básicas e Aplicadas, Araraquara, SP, v.33, n. 1, p. 99-105, 2012. AZEVEDO, A. P.; PAPELBAUM, M.; DELIA, F. Diabetes e transtornos alimentares: uma associação de alto risco. Revista Brasileira de Psiquiatria. São Paulo, SP, v. 24, n. 3, p. 77-88, dez. 2002. Página16

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