MARÍLIA MANIGLIA DE RESENDE. EPIDEMIOLOGIA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA 16,0 cm EM UM HOSPITAL DE MACAPÁ

CENTRO UNIVERSITÁRIO DO MARANHÃO PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, PESQUISA E EXTENSÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA MARÍLIA MANIGLIA DE RESENDE EPIDEMIOLOGIA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA 16,0 cm EM UM HOSPITAL DE MACAPÁ SÃO LUÍS 2010

MARÍLIA MANIGLIA DE RESENDE EPIDEMIOLOGIA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UM HOSPITAL DE MACAPÁ Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Biologia Parasitária como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Biologia Parasitária. Orientador: Prof. Dr. Valério Monteiro Neto Co-orientador: Prof. Dr. Sílvio Gomes Monteiro SÃO LUÍS 2010

(FICHA CATALOGRÁFICA verso da folha de rosto) Resende, Marília M. Epidemiologia da pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital de Macapá. / Resende, Marília Maniglia de São Luís, 2010. XXf. Orientador: Monteiro-Neto, Valério Dissertação (Mestrado em Biologia Parasitária) Centro Universitário do Maranhão, UNICEUMA, 2010. 1. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Epidemiologia. Etiologia. Multirresistência bacteriana. I. Epidemiologia da pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital de Macapá. CDU XXX.XX XXX

(FOLHA DE APROVAÇÃO) Marília Maniglia de Resende EPIDEMIOLOGIA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UM HOSPITAL DE MACAPÁ A Comissão julgadora da Defesa do Trabalho Final de Mestrado em Biologia Parasitária, em sessão pública realizada no dia / /, considerou a candidata ( ) APROVADA ( ) REPROVADA 1) Examinador 2) Examinador 3) Examinador 4) Presidente (Orientador)

AGRADECIMENTOS Aos professores e orientadores Valério Monteiro Neto e Sílvio Gomes Monteiro, pela confiança e conhecimentos dispensados. local. A diretora do CTI do HCAL por autorizar a realização da coleta de dados no A toda equipe do CTI do HCAL, em especial ao fisioterapeuta Marcelo Cley de Lima Furtado e a acadêmica de iniciação científica Fernanda de Kássia Martins Rodrigues, sem os quais seria improvável a execução da metodologia proposta. Aos amigos, pela paciência e apoio.

RESUMO A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é considerada a infecção hospitalar mais comum e está associada ao aumento das taxas de mortalidade nas unidades de terapia intensiva (UTIs). O reconhecimento dos aspectos epidemiológicos da PAV em cada instituição é fundamental para se estabelecer estratégias profiláticas e terapêuticas eficazes, a fim de diminuir a incidência e a mortalidade da PAV e também de otimizar o uso de agentes antimicrobianos. Neste estudo de coorte analítico-descritivo prospectivo, realizado em uma UTI de 11 leitos de um hospital público em Macapá, Amapá, foram identificados os aspectos epidemiológicos associados à PAV. Trinta e três pacientes desenvolveram PAV na UTI durante o período compreendido entre junho de 2009 e Maio de 2010. A incidência de PAV foi de 26,2% em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva por pelo menos 48 horas e o óbito ocorreu em 78,8% dos casos. As bactérias mais comuns foram P. aeruginosa, A. baumannii, e S. aureus. Também se encontrou uma incidência de 54,5% de bactérias multirresistentes associadas à PAV, e a antibioticoterapia prévia usada em 97% dos pacientes mostrou uma correlação positiva e significativa (r = 0,8971 P = 0,0153) com a resistência observada nas bactérias Gram-negativas. A PAV nesta UTI apresentou alta incidência e foi causada principalmente por bactérias multirresistentes. A presença de comorbidades e a multirresistência bacteriana foram as únicas variáveis com relação significativa ao óbito. A implementação de protocolos para o uso racional de agentes antibacterianos e a agilidade na entrega de resultados de cultura e antibiograma são estratégias essenciais que podem ajudar a diminuir as taxas de mortalidade relacionadas à PAV por bactérias multirresistentes nesta UTI. Palavras-chave: Pneumonia associada à ventilação mecânica. Infecção nosocomial. Multirresistência bacteriana. Epidemiologia.

ABSTRACT Ventilator-associated pneumonia (VAP) is considered the most common nosocomial infection and is associated to increasing mortality rates in the intensive care units (ICUs). Knowing the VAP-associated epidemiology is important for developing effective prophylactic and therapeutic strategies aiming to decrease the incidence of VAP-associated mortality rates and also to optimise the use of antimicrobial agents. In this analytical-descriptive prospective cohort study done in an ICU of 11 beds in a general public hospital in Macapá, Amapá, Northern Brazil, we identified the epidemiological aspects associated to VAP. Thirty-three patients developed VAP while in the ICU during the period between June 2009 and May 2010. VAP incidence was of 26.2% in patients submitted to invasive mechanical ventilation for at least 48 hours and death occurred in 78.8% of the cases. In this study, the most commonly found bacteria were P. aeruginosa, A. baumannii, and S. aureus. We also found an incidence of 54.5% of multiresistant bacteria associated to VAP and that previous antibiotic therapy was used in 97% of patients, which displayed a positive and significant correlation (r=0.8971 p=0.0153) with resistance observed in Gram-negative bacteria. VAP in this ICU presented high incidence and is mainly caused by multiresistant bacteria. Presence of comorbidity and bacterial multiresistance were the only variables with a significant association with death. The implementation of rational protocols for the use of antibacterial agents and speedy deliver of culture and antibiogram results are essential strategies that may help decreasing VAP-related mortality rates by multiresistant bacteria in the ICU. Keywords: Ventilator-associated pneumonia. Nosocomial infection. Bacterial multiresistance. Epidemiology

SUMÁRIO RESUMO... vi ABSTRACT... vii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS... ix 1 INTRODUÇÃO... 1 2 EPIDEMIOLOGIA DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UM HOSPITAL DE MACAPÁ... 9 3 EPIDEMIOLOGY OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN A HOSPITAL IN MACAPA, NORTHERN BRAZIL.. 26 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 42 REFERÊNCIAS... 43 ANEXO A Normas da revista Journal of Hospital Infections... 46 ANEXO B - Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa...52 ANEXO C Confirmação de submissão de artigo a revista...53

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS PN Pneumonia Nosocomial UTI Unidade de Terapia Intensiva VMI Ventilação Mecânica Invasiva PAV Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica CDC - Center for Disease Control and Prevention CPIS - Clinical Pulmonare Infection Score PaO 2 Pressão arterial de Oxigênio FiO 2 Fração Inspirada de Oxigênio

1 1 INTRODUÇÃO Pneumonia nosocomial O termo pneumonia refere-se à infecção do trato respiratório inferior e leva a um processo inflamatório, geralmente agudo, que compromete os alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial, dificulta as trocas gasosas e prejudica o trabalho de todas as células do corpo. É uma condição inflamatória dos pulmões, em que alguns ou todos os alvéolos permanecem preenchidos com líquido e células sanguíneas e histologicamente encontra-se acúmulo de neutrófilos (TORRES, 1998; ROCHA, 2008). As pneumonias podem ser divididas em comunitárias e hospitalares ou nosocomiais (PN). A PN é definida como toda infecção do trato respiratório inferior que ocorre durante a internação hospitalar, desde que não esteja presente ou em incubação no momento de admissão do paciente. Esta classificação é baseada no ambiente em que a infecção é adquirida, sendo que podem apresentar agente etiológico, fatores de risco e evolução clínica diferentes (SILVA, 2003). A pneumonia nosocomial é a segunda maior causa de infecção nosocomial, responsável pelo aumento de despesa hospitalar, aumento de dias de internação hospitalar, surgimento de patógenos multirresistentes e administração prolongada de antibióticos (TEIXEIRA, 2004). Porém, de acordo com dados do Sistema Nacional de Vigilância de Infecções Hospitalares dos EUA (NNIS), a PN tornou-se a causa mais comum de infecção nosocomial em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), justificada pelas mudanças nas características demográficas entre os pacientes internados e pela complexidade dos procedimentos clínicos e cirúrgicos utilizados (PÁDUA, ÁLVARES e MARTINEZ, 2003). Pneumonia associada à ventilação mecânica A maioria das pneumonias nosocomiais está associada à presença de uma cânula endotraqueal, dispositivo invasivo necessário para manter a epiglote aberta e propiciar a ventilação pulmonar mecânica invasiva (VMI). Essas pneumonias

2 representam 85% das PN e possuem uma taxa de mortalidade que pode variar de 30 a 60% dos pacientes hospitalizados (CARVALHO, 2006). A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é aquela que se manifesta após 48 horas de ventilação mecânica invasiva (VMI). Esta infecção é conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano. Os mecanismos de defesa das vias aéreas até a árvore traqueobrônquica incluem pêlos, mucosa altamente vascularizada, epitélio ciliar e um manto mucoso que aprisiona as partículas inaladas e as transportam até a orofaringe através dos cílios. A presença da cânula endotraqueal reduz a eficácia das defesas anatômicas e fisiológicas do sistema respiratório. Sendo assim, é coerente afirmar que pacientes sob VMI e criticamente doentes têm um risco particularmente elevado de desenvolver infecção como a PN (GARNER, 1996; CARMO NETO 2006). A incidência da PAV pode alcançar 60%, dependendo da população estudada, do tipo de UTI, e do tipo de critério diagnóstico utilizado, pois é um dos diagnósticos mais difíceis de ser firmado num paciente gravemente doente (MARKOWICZ et al, 2000). Estudo conduzido por Prade (1995) em 99 hospitais brasileiros demonstrou que a pneumonia foi responsável por 28,9% de todas as infecções nosocomiais e, destas, 50% ocorreram em pacientes ventilados mecanicamente. Silva (2003) constatou que o risco para a PN aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que se encontram em VMI. O risco ao desenvolvimento da PAV aumenta de 1 a 3% a cada dia de permanência em VMI e possui uma alta taxa de mortalidade, o que torna necessário a implantação de estratégias de prevenção a esta população (SILVA, 2003). Estas estratégias devem se basear em educação continuada a toda a equipe de saúde e incluir orientações e treinamentos. Diagnóstico O diagnóstico da PAV ainda gera muitas controvérsias na medicina intensiva, pois não há um consenso (CARMO NETO et al, 2006). Atualmente o critério diagnóstico mais utilizado baseia-se no descrito pelo CDC (Center for Disease

3 Control and Prevention) de 1988 que consiste em critérios clínicos associados a um critério radiológico. Os critérios clínicos incluem os sinais sistêmicos de infecção como: febre (temperatura maior que 38ºC), taquicardia, leucocitose (acima de 12.000 mm 3 ) ou leucopenia (abaixo de 4.000 mm 3 ); percussão com macicez ou submacicez, ausculta pulmonar com crepitações ou broncofonia aumentada e aparecimento de secreção traqueal purulenta ou mudança da característica da secreção existente. O critério radiológico consiste em radiografia de tórax com infiltrado novo ou progressivo, consolidação, cavitação ou derrame pleural (CARRILHO et al, 2006). Visando melhor diagnóstico de PAV, Pugin et al (1991) criaram a Clinical Pulmonare Infection Score (CPIS) que baseia-se nos achados clínico (temperatura, número de aspiração traqueal, aspecto da secreção traqueal, PaO 2 /FiO 2 ), laboratorial (leucocitose ou leucopenia), radiológico (infiltrado novo ou progressivo) e microbiológico (número de microorganismos isolados). Este escore possui uma pontuação que varia de 0 a 12 e a suspeita diagnóstica é estabelecida se a pontuação for superior a seis pontos (EUROPEAN TASK FORCE, 2001; PORZECANSKI e BOWTON, 2006). Para o diagnóstico etiológico pode-se utilizar três diferentes métodos de coleta para cultura quantitativa: o lavado bronco-alveolar, ou escovado brônquico, ou ainda aspirado traqueal. Não há superioridade comprovada de nenhum método, porém o aspirado traqueal é o menos invasivo e mais barato (COOK e MANDELL, 2000). A utilização de diferentes critérios diagnósticos resulta em números diferentes de incidência de PAV. O que pode ocasionar uma antibioticoterapia inadequada aumentando assim a morbimortalidade e extensão de estadas nos hospitais (REA NETO et al, 2008). Fatores de Risco Para o desenvolvimento da PAV há a necessidade de que os mecanismos de defesa do sistema respiratório sejam vencidos por déficit do sistema imunológico e/ou pela exposição ao ambiente hospitalar (ar, água, equipe multiprofissional) e uso de dispositivos e equipamentos invasivos (sondas, tubos e catéteres).

4 O fator de risco para a PN aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que se encontram em VMI. A cânula traqueal é o fator de risco mais importante para o surgimento da PAV, pois pode se tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentar a aderência e colonização bacteriana nas vias aéreas e levar a isquemia secundária às altas pressões no balonete o que reduz a atividade mucociliar e a tosse. Os pacientes em VMI sofrem com uma longa permanência em UTI, com a severidade da doença de base, presença de comorbidades, artefatos invasivos necessários a terapêutica e com cuidados da equipe de saúde, que muitas vezes são veículo de contaminação (GUIMARÃES e ROCCO, 2006). Os fatores que favorecem o desenvolvimento da PAV em pacientes podem ser classificados em intrínsecos e extrínsecos. Os fatores intrínsecos são aqueles inerentes ao paciente, como idade, desnutrição, diminuição do nível de consciência e gravidade da patologia; já os fatores extrínsecos são os relacionados ao tratamento do paciente, como uso de artefatos invasivos (drenos, sondas, acesso venoso central), contaminação da equipe de saúde, uso de antibióticos, cirurgias de grande porte, posicionamento no leito, manutenção das traquéias de ventiladores e técnicas de aspiração não asséptica (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2005). Um dos principais mecanismos de contaminação das vias aéreas inferiores e conseqüente PAV é a aspiração de secreção orofaríngea para a traquéia. Vários fatores intrínsecos e extrínsecos favorecem esta aspiração, como: rebaixamento do nível de consciência, doenças neurológicas, doenças sistêmicas, medicamentos, presença de cânula traqueal, re-intubações, presença de sonda gástrica ou enteral, alteração na deglutição, infusão da dieta em posição supina, manutenção do paciente em posição supina e íleo (MOREHEAD e PINTO, 2000). A indicação de sonda gástrica se baseia na prevenção de distensão abdominal, drenagem de secreção gástrica e já foi indicada para infusão de dieta. Porém, seu uso em tratamento prolongado favorece o refluxo gastro-esofágico, colonização da orofaringe e broncoaspiração. Estas complicações variam de acordo com o calibre da sonda, posicionamento do paciente no leito e elevação do ph gástrico. A sonda nasoenteral deve ser preferível nos pacientes sob VMI e que não tenham indicação de dieta parenteral, pois, embora não haja evidência clara de prevenção de PAV, o posicionamento da sonda na região pós-pilórica está associado ao menor risco de refluxo e broncoaspiração (CHASTRE e FAGON, 2002).

5 A posição supina favorece a aspiração de material da orofaringe e estômago, devendo ser evitada. A manutenção do paciente com a cabeceira da cama elevada reduz a incidência de pneumonia, sobretudo em pacientes em ventilação mecânica. (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2005; CHASTRE e FAGON, 2002; MOREHEAD e PINTO, 2000). Os condensados nos circuitos dos ventiladores embora sejam contaminados por bactérias dos próprios pacientes, elas podem se proliferar e retornarem ao hospedeiro em maior número, favorecendo a infecção. O uso de equipamentos respiratórios contaminados (nebulizadores, reanimadores, expirômetros, analisadores de oxigênio) também é importante fator de risco ao desenvolvimento da PAV (CHASTRE e FAGON, 2002). Aspiração traqueal é um procedimento realizado várias vezes ao dia nos pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva, pois é a única forma de retirar o muco traqueobrônquico produzido fisiologicamente. Este procedimento invasivo, quando realizado sob técnica não estéril causa contaminação direta desta via aérea, sendo importante causa de PAV. O sistema de aspiração fechado facilita a realização da técnica de forma estéril, podendo diminuir o índice de PAV (ZEITOUN et al, 2001). Fisiopatologia Há quatro vias relacionadas à patogênese da PAV: aspiração do conteúdo orofaríngeo; contaminação do equipamento respiratório; transmissão de uma pessoa para a outra; e a disseminação hematogênica. A PAV também pode ser adquirida através de outros focos extra-pulmonares como infecções pélvicas, feridas cirúrgicas e infecções a partir de catéteres vasculares (TEIXEIRA et al, 2004). A aspiração de microrganismos presentes na orofaringe representa um meio comum de aquisição da PAV, identificando que a microbiota da cavidade bucal representa uma ameaça aos pacientes submetidos à ventilação mecânica. A colonização da orofaringe por microrganismos Gram-negativos, de pacientes intubados, ocorre nas primeiras 48 a 72 horas após a admissão na UTI e se proliferam em decorrência do acúmulo do biofilme e do desenvolvimento da doença periodontal. Estes patógenos são difíceis de combater, pois o próprio biofilme

6 oferece uma proteção a eles, tornando-os mais resistentes aos medicamentos (MOUGEOT et al, 2007). A aspiração de secreções da vias respiratórias superiores pode ser facilitada pela pressão insuficiente do balonete do tubo endotraqueal, pela deglutição prejudicada, bem como a posição supina desses pacientes. Estudos epidemiológicos têm abordado o papel das bactérias orais em infecções respiratórias e sugerem que patógenos respiratórios colonizam a cavidade bucal antes de entrar no trato respiratório inferior. Dados indicam que a superfície dorsal da língua serve como um potencial reservatório de espécies bacterianas envolvidas na PAV (CARVALHO et al, 2005). O uso de equipamentos respiratórios contaminados e técnicas incorretas de aspiração e intubação traqueal também são fontes freqüentes de contaminação das vias aéreas inferiores. O reconhecimento do problema, implementação de rotinas de troca e cuidados com assepsia e com a desinfecção dos mesmos, diminuem os riscos de contaminação (CHASTRE e FAGON, 2002). Outra importante fonte de disseminação infecciosa, na unidade de terapia intensiva, são as mãos dos médicos, enfermeiras e outras pessoas da equipe de saúde; esta fonte pode ser bastante reduzida pelo hábito de lavar as mãos e pela utilização adequada de luvas (KOLLEF, 2006). O mecanismo hematogênico pode ser de grande importância na contaminação respiratória do paciente crítico, onde translocação bacteriana (durante choque e hipoperfusão tissular) e sepse por catéteres ocorrem com freqüência (SILVA JÚNIOR, 2007). Agente Etiológico Conceitualmente, divide-se a PAV em precoce e tardia, sendo a primeira aquela que ocorre nos primeiros seis dias de hospitalização e a segunda ocorrendo nos dias subseqüentes (EUROPEAN TASK FORCE, 2001). Nas PAV precoces encontramos habitualmente microorganismos da flora normal dos pacientes causando a pneumonia, como: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catharralis e por vezes anaeróbios e

7 Staphylococcus aureus sensível a meticilina. Nas PAV tardias, uma mudança da microbiota do paciente já ocorreu e este está colonizado por microorganismos hospitalares. O uso de antibióticos de largo espectro durante a internação também é responsável pela seleção de bactérias mais resistentes. Nestes casos os microorganismos Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter spp. são os principais causadores da PAV (CHASTRE e FAGON, 2002). A determinação dos aspectos epidemiológicos da PAV em cada instituição é essencial para o estabelecimento de medidas preventivas e de controle eficazes, com o objetivo de diminuir a incidência e a mortalidade associada à PAV, otimizando-se antibioticoterapia (RELLO et al., 1999; GIANTSOU et al., 2005; KOLLEF et al., 2008; ). Desta forma, este estudo teve por objetivo investigar os aspectos epidemiológicos da PAV em um Hospital de Macapá-AP.

8 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivos gerais Investigar os aspectos epidemiológicos da PAV em uma UTI de um hospital público do Amapá no período de junho de 2009 a maio de 2010. 2.2 Objetivos específicos Determinar os agentes etiológicos da infecção através de cultura quantitativa; Verificar a existência de relação entre antibioticoterapia prévia e resistência dos isolados bacterianos no antibiograma; Identificar os fatores clínicos e epidemiológicos associados a mortalidade observada nos pacientes com PAV.

9 3 Epidemiologia da pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital de Macapá (Artigo a ser submetido à revista Journal of Hospital Infection) Running title: Epidemiologia da PAV M. M. Resende a, b, S. G. Monteiro b, c, B. Callegari d, V. Monteiro-Neto b, e * a Faculdade Seama, Macapá, Amapá, Brazil b Laboratório de Microbiologia, Centro Universitário do Maranhão, São Luís, Maranhão, Brazil c Departamento de Ciências Biológicas, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, Maranhão, Brazil d Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brazil e Departamento de Patologia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, Maranhão, Brazil *Correspondência: Centro Universitário do Maranhão, Pró-Reitoria de Pós- Graduação, Pesquisa e Extensão, Laboratório de Microbiologia, Rua Josué Montello, 1 Renascença II, CEP: 65.075-120, São Luis MA, Tel.: +55 98 3214 4252, Fax: +55 98 3235 8600 Email - valerio.monteiro@ceuma.br

10 Resumo A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é considerada a infecção hospitalar mais comum e está associada ao aumento das taxas de mortalidade nas unidades de terapia intensiva (UTIs). O reconhecimento dos aspectos epidemiológicos da PAV em cada instituição é fundamental para se estabelecer estratégias profiláticas e terapêuticas eficazes, a fim de diminuir a incidência e a mortalidade da PAV e também de otimizar o uso de agentes antimicrobianos. Neste estudo de coorte analítico-descritivo prospectivo, realizado em uma UTI de 11 leitos de um hospital público em Macapá, Amapá, foram identificados os aspectos epidemiológicos associados à PAV. Trinta e três pacientes desenvolveram PAV na UTI durante o período compreendido entre junho de 2009 e Maio de 2010. A incidência de PAV foi de 26,2% em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva por pelo menos 48 horas e o óbito ocorreu em 78,8% dos casos. As bactérias mais comuns foram P. aeruginosa, A. baumannii, e S. aureus. Também se encontrou uma incidência de 54,5% de bactérias multirresistentes associadas à PAV, e a antibioticoterapia prévia usada em 97% dos pacientes mostrou uma correlação positiva e significativa (r = 0,8971 P = 0,0153) com a resistência observada nas bactérias Gram-negativas. A PAV nesta UTI apresentou alta incidência e foi causada principalmente por bactérias multirresistentes. A presença de comorbidades e a multirresistência bacteriana foram as únicas variáveis com relação significativa ao óbito. A implementação de protocolos para o uso racional de agentes antibacterianos e a agilidade na entrega de resultados de cultura e antibiograma são estratégias essenciais que podem ajudar a diminuir as taxas de mortalidade relacionadas à PAV por bactérias multirresistentes nesta UTI. Palavras-chave: Pneumonia associada à ventilação mecânica Infecção nosocomial Multirresistência bacteriana Epidemiologia

11 Introdução Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar que se manifesta após 48 horas de intubação endotraqueal e início da ventilação mecânica invasiva. 1 Ela é considerada a infecção nosocomial mais freqüente nas unidades de terapia intensiva (UTI), com uma incidência que varia entre 9 a 27%, dependendo da população estudada, do tipo de UTI e do tipo de critério diagnóstico utilizado. 2,3 A presença da PAV prolonga o tempo de internação e a duração da ventilação mecânica, o que leva a um aumento considerável nos custos do tratamento. 4,5 A mortalidade resultante da PAV varia entre 20 a 70% e é maior quando é causada por patógenos multirresistentes ou nos casos de antibioticoterapia inadequada. 6,7 A patogênese da PAV pode incluir: aspiração de secreção orofaríngea, intubação traqueal, manuseio inadequado das vias aéreas, inalação contaminada, disseminação hematológica de um foco de infecção distante e contaminação exógena do espaço pleural. 2,7 Porém, as características pessoais e o tratamento recebido pelos pacientes podem favorecer o desenvolvimento da PAV. 6 A resistência bacteriana é um importante fator no aumento dos índices de mortalidade nos pacientes vítimas de PAV. As principais bactérias multirresistentes encontradas na PAV são Gram-negativas, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. e Escherichia coli, porém, a incidência do Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) tem aumentado gradativamente. 2,8,5 A elevada detecção destas bactérias em associação com a PAV tem sido atribuída ao amplo uso de antimicrobianos, tempo prolongado em ventilação mecânica invasiva (VMI) na UTI e a presença de comorbidades. 9,10,11 O reconhecimento dos aspectos epidemiológicos da PAV em cada instituição é de fundamental importância para se estabelecer estratégias profiláticas e terapêuticas eficazes, a fim de diminuir não só a incidência e mortalidade da PAV, mas também de otimizar o uso de antimicrobianos. 12,13,14 Portanto, o objetivo desta pesquisa foi identificar os aspectos epidemiológicos da PAV em uma UTI de um hospital público do Amapá no período entre junho de 2009 e maio de 2010.

12 Métodos Tipo de estudo e hospital analisado Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, descritivo-analítico realizado em uma UTI de 11 leitos de um hospital geral público de Macapá-AP, no período de junho de 2009 a maio de 2010, em pacientes submetidos à ventilação mecânica. O hospital é referência estadual em clínica médica e cirúrgica adulta, possui 50 leitos cirúrgicos, 98 clínicos, 11 isolamentos e 11 na UTI. Critérios de Inclusão Foram incluídos todos os pacientes internados nesta UTI que desenvolveram pneumonia após 48h de ventilação mecânica invasiva. Estes pacientes foram acompanhados até o óbito ou alta da UTI. Só foi descrito neste estudo o primeiro episódio de PAV de cada paciente. Aspectos éticos O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Seama, Macapá-AP, n 030/09. Coleta de dados Após o diagnóstico de PAV, os pacientes eram avaliados quanto à idade, sexo, causa de internação na UTI (clínica ou cirúrgica), presença de comorbidades, data de internação na UTI e data de início da VMI. A PAV era classificada em tardia (>6 dias) ou precoce ( 6 dias). A exposição aos fatores de risco também eram avaliados, como: nível de consciência segundo a escala de Glasgow; transfusão de mais de quatro unidades de hemoderivados nos últimos 10 dias; antibioticoterapia durante os 15 dias que precederam a PAV (1, 2 ou 3 classes); presença de artefatos invasivos (sondas, catéteres e drenos), traqueostomia e hemodiálise por no mínimo 48h; submissão a exames invasivos; presença de internação, VMI e pneumonia nos últimos 30 dias e necessidade de transporte para fora da UTI. A

13 antibioticoterapia empírica iniciada para o tratamento da PAV também foi avaliada quanto à sua adequação, de acordo com os resultados da cultura e do teste de sensibilidade aos antimicrobianos. As culturas foram classificadas em mono ou polimicrobianas (isolado >1 microorganismo). Após a finalização da VMI e da internação na UTI, a duração das mesmas eram calculadas. Diagnóstico microbiológico e teste de sensibilidade aos antimicrobianos Na data do diagnóstico o paciente era submetido à coleta da secreção traqueal através de procedimento estéril de aspiração com sonda acoplada ao sistema Transbac C (Probac, São Paulo, Brasil), conforme recomendações do fabricante. A coleta era realizada por fisioterapeutas experientes antes da mudança da antibioticoterapia. As amostras foram enviadas ao laboratório de Microbiologia para realização de cultura quantitativa em agar sangue e agar MacConkey. Após uma noite de incubação em condições apropriadas, as placas eram interpretadas de acordo com a quantificação de crescimento. As culturas eram consideradas positivas quando se observava o crescimento de pelo menos 10 5 UFC/mL. 15 As colônias foram submetidas à identificação bacteriana e ao teste de sensibilidade aos antimicrobianos no sistema automatizado Vitek 2 (biomérieux). Análise Estatística Os dados foram analisados através do software Bioestat 5.0 (2007). Inicialmente, foi verificada a normalidade das variáveis numéricas através do teste de Shapiro Wilk, nas variáveis cuja distribuição não é normal foi feito o teste de Mann Whitney (para analise de 2 grupos) ou Kruskal Wallis. As variáveis numéricas com distribuição normal foram avaliadas por meio do teste t de student independente. Nas variáveis qualitativas foram aplicados os testes Exato de Fisher, Qui-quadrado de independência ou G de independência. Para se verificar a relação entre as variáveis numéricas utilizou-se a correlação de Pearson. Em todos os testes o nível de significância aplicado foi de 5%, ou seja, foi considerado significativo 16, 17 quando P <0,05.

14 Definições O critério diagnóstico de PAV utilizado foi o preconizado pelo CDC, 1988, baseado em mais de um critério clínico associado a um critério radiológico. Os critérios clínicos incluíram temperatura >38 C ou < 36 C sem outra causa reconhecida, e/ou leucócitos <4.000 ou >12.000/mm 3 ; e pelo menos um dos seguintes sinais: aparecimento de secreção traqueal purulenta ou mudança da característica já existente, aparecimento ou piora da tosse, dispnéia ou taquipnéia, percussão com macicez/submacicez, ausculta pulmonar com crepitações ou broncofonia aumentada, piora da troca gasosa e aumento da necessidade de suporte ventilatório e de oxigênio. Os critérios radiológicos incluem infiltrado pulmonar novo ou progressivo, ou consolidação ou cavitação na radiografia de tórax. 1 A antibioticoterapia foi considerada adequada quando iniciada até 48h após o diagnóstico da PAV e se incluísse pelo menos um antimicrobiano sensível ao agente etiológico identificado. 10 Já a antibioticoterapia prévia foi caracterizada pela utilização de antimicrobianos por mais de 24h durante os 15 dias que precederam o episódio de PAV. 9 A classificação de bactérias multirresistentes utilizada foi baseada na de Depuydt, que inclui: S. aureus resistente a meticilina (MRSA); enterobactérias Gramnegativas produtoras de β-lactamase de espectro extendido; P. aeruginosa e outros organismos não fermentadores (A. baumannii, Stenotrophomonas maltophilia) resistentes a três ou mais das seguintes classes de antibióticos: cefalosporinas antipseudomonas, ou penicilinas, carbapenêmicos, fluorquinolonas e aminoglicosídeos. 10 Resultados Trinta e três pacientes desenvolveram a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) nesta UTI, no período de junho de 2009 a maio de 2010. A incidência de PAV correspondeu a 26,2% dos pacientes submetidos à VMI por no mínimo 48h e o óbito ocorreu em 78,8% destes pacientes.

15 As relações entre o óbito e as características clínicas e epidemiológicas de 33 pacientes que desenvolveram a PAV foram testadas e apenas a presença de comorbidades mostrou uma associação significante (P = 0,0391). A tabela I apresenta a relação dos microorganismos isolados nas culturas quantitativas e suas relações com a multirresistência e óbito. Entre as 32 amostras que foram obtidos resultados laboratoriais (uma foi extraviada), dez apresentaram cultura polimicrobiana (31,2%), onde foram isolados até três microorganismos diferentes. Das 39 bactérias isoladas, 59% eram multirresistentes. Em 62% dos pacientes foi isolado ao menos uma bactéria multirresistente. Observou-se uma relação significativa entre a multirresistência bacteriana e óbito (Tabela I, P <0,0001). Não houve diferenças na proporção de bactérias multirresistentes entre a PAV precoce e a PAV tardia. Foram identificados três espécies de fungos em quatro amostras: Candida albicans (2), C. parapsilosis (1) e Criptococcus laurentii (1). O perfil de resistência das bactérias Gram-negativas aos antimicrobianos testados encontra-se na tabela II. Observa-se que as bactérias mais resistentes foram A. baumannii e P. aeruginosa. A proporção de resistência variou entre os antibióticos (χ 2 = 58,4 P <0,0001) e as maiores foram aos antimicrobianos ceftriaxona, ampicilina/sulbactam e piperacilina. A proporção de resistência das bactérias Gram-positivas também variou entre os antimicrobianos (G=66,19 P <0,0001). Todos isolados de S. aureus apresentaram resistência a penicilina, eritromicina, clindamicina e tetraciclina, dessas 80% eram também MRSA (tabela III). A antibioticoterapia prévia foi utilizada em 97% dos pacientes que apresentaram PAV. Os antibióticos mais utilizados foram a cefepima (43,7%), vancomicina (31,2), cefalotina (28,1%), ceftriaxona (25%) e imipenem (25%). Foi observada uma correlação alta, positiva e significante (r = 0,8971 P = 0,0153) entre a antibioticoterapia prévia e a resistência bacteriana desenvolvida pelos agentes etiológicos Gram-negativos (tabela V).

16 Discussão A pneumonia associada à ventilação mecânica possui uma incidência variada de acordo com o tipo de UTI, população estudada e principalmente com o critério diagnóstico adotado. O critério utilizado neste estudo revelou uma incidência de 26,2% de PAV. De acordo com Rello et al, a incidência da PAV pode variar entre 9 a 27% e aumenta de acordo com o tempo de ventilação mecânica. 18 Em estudos brasileiros a incidência encontrada em UTI cirúrgica de Londrina foi de 18,8%, de 30,5% em UTI clínica-cirúrgica de Uberlândia, de 38,1% em hospital universitário do Rio de Janeiro e de 20,7% em hospital universitário de São Paulo. 19-22 O índice de mortalidade nos pacientes com PAV relatado nos estudos brasileiros variaram entre 32,1 a 70,9%, concordando com a revisão descrita por Chastre e Fagon entre 24 a 76%. 6 Contudo, neste estudo este índice foi superado e está relacionado com a multirresistência bacteriana (P <0,0001) e com a presença de comorbidades (P = 0,0391). A pesquisa microbiológica da PAV é de extrema importância para a adequação da terapia antimicrobiana instalada e para a padronização de terapias empírica em casos futuros, uma vez que o perfil de sensibilidade bacteriana associada à doença neste local seja conhecido. Neste contexto, a cultura do aspirado traqueal tem igual valor diagnóstico na PAV, quando comparado com as técnicas invasivas de lavado broncoalveolar e escovado brônquico protegido, além de constituir uma técnica mais simples e com menor custo. 23 De acordo com Camargo et al. 8, culturas quantitativas do aspirado traqueal possuem uma especificidade entre 48 a 78%, com uma sensibilidade entre 26 e 65%, enquanto que as culturas qualitativas possuem uma especificidade de 23% e sensibilidade de 81%. O valor de referência para as culturas quantitativas deve ser maior que 10 5 CFU/mL. 24 Porém, este diagnóstico etiológico é confirmado em apenas 30% dos casos, variando entre os métodos. 6 Neste estudo foram identificados os agentes etiológicos em 97% dos casos através da cultura do aspirado traqueal. Em apenas dez amostras de secreção (31,2%) foram isolados mais de um microorganismo. Culturas polimicrobianas são encontradas em 30 a 70% dos casos de PAV, porém este número pode ser maior segundo o European Task Force, pois

17 todas as bactérias envolvidas na mesma pneumonia podem não se encontrar na região pulmonar onde foi realizada a coleta da secreção. 25 Os agentes etiológicos da PAV comumente encontrados em diversos estudos foram: P. aeruginosa, Acinetobacter ssp., S. aureus e Enterobacteriaceae, 5,9,10,26,27 e os resultados de estudos realizados na América latina foram similares 19-22,28-31. A S. maltophilia também foi identificada com freqüência elevada em alguns estudos. 9,12,27 Neste estudo as bactérias mais incidentes também foram P. aeruginosa, A. baumannii e S. aureus. A incidência de bactérias multirresistentes difere bastante na literatura, pois depende das variáveis de cada Instituição e da classificação adotada. Neste estudo encontramos uma incidência de 59% de bactérias multirresistentes associadas à PAV, enquanto que em outro estudo, onde foi utilizado o mesmo critério para a classificação de bactérias multirresistentes, a incidência foi de 27%. 10 Em outros estudos sobre a PAV as bactérias multirresistentes mais isoladas foram P. aeruginosa, A. baumannii, e S. aureus. 10,14,21,31 Estes dados se confirmaram neste estudo. As resistências bacterianas são responsáveis por um alto índice de mortalidade nos pacientes com PAV. 11,31 Essas resistências são atribuídas às dificuldades na adequação da terapia antimicrobiana da PAV e a longa permanência dos pacientes dentro dos hospitais e das UTI, que requerem um amplo uso de antimicrobianos. 25,27,28 Além disso, a provável etiologia bacteriana multirresistente da PAV aumenta o consumo de antibióticos empíricos de amplo espectro e de terapias combinadas. 10 A antibioticoterapia prévia foi utilizada em 97% dos pacientes que apresentaram PAV neste estudo e os antibióticos mais utilizados foram a cefepima, vancomicina e cefalotina. De acordo com o ranking de espectro de ação de antimicrobianos para Gram-negativos, os carbapenêmicos são os de maior espectro, seguidos por cefepima, piperacilina/tazobactam, quinolonas e outros. 12 Depuydt et al. 10 observaram que pacientes que receberam pelo menos duas classes de antibióticos previamente mostraram uma probabilidade maior de apresentarem PAV por bactéria multirresistente. Trouillet et al. 9 demonstraram que o uso de antibioticoterapia prévia a PAV interfere na resistência bacteriana dos

18 agentes etiológicos. Chien et al. 11 relataram que o aparecimento de P. aeruginosa multirresistente e MRSA teve relação significante com a exposição prévia a ceftazidime, enquanto que o A. baumannii com a exposição prévia a piperacilina/tazobactam. Neste estudo também foi observado que o uso prévio de antimicrobiano influencia a resistência das bactérias Gram-negativas responsáveis pela PAV. Assim, pode-se concluir que a PAV nesta UTI, no período estudado, apresentou incidência elevada, principalmente causada por bactérias multirresistentes. A alta mortalidade esteve relacionada à presença de comorbidades e a multirresistência bacteriana, enquanto que o uso prévio de antimicrobianos influenciou a resistência dos agentes etiológicos da PAV. A implementação de protocolos de racionalização ao uso de agentes antibacterianos empíricos, baseado no conhecimento microbiológico local, e a agilidade na entrega dos resultados de culturas e antibiogramas são estratégias essenciais que podem ajudar a diminuir a mortalidade relacionada à PAV causada por bactérias multirresistentes nesta UTI.

19 Referências 1. Tablan OC, et al. Health Care Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004; 53; 1-36. 2. Morehead RS; Pinto SJ. Ventilator-associated pneumonia. Arch Intern Med 2000; 160; 1926-36. 3. American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-aquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171; 388-416. 4. Niederman MS. Cost effectiveness in treating ventilator-associated pneumonia. Critical Care 2001; 5; 243-44. 5. Kollef MH et al. Clinical characteristics and treatment patterns among patients with ventilator-associated pneumonia. Chest 2006; 129; 1210-18. 6. Chastre J, Fagon JY. Ventilator associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165; 867-903. 7. Kollef MH. What is ventilator-associated pneumonia and why is it importat? Respiratory Care 2005; 50; 714-24. 8. Camargo LFA et al. Ventilator associated pneumonia: comparison between quantitative and qualitative cultures of tracheal aspirates. Critical Care 2004; 8; 422-430. 9. Trouillet JL et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potencially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157; 531-39. 10. Depuydt PO et al. Determinants and impact of multidrug antibiotic resistance in pathogens causing ventilator-associated-pneumonia. Critical Care 2008; 12. 11. Chien JY et al. The evolution of drug-resistant microorganisms in patient with prolonged mechanical ventilation. Am J Infect Control 2009; 37; 231-6.

20 12. Kollef KE et al. Predictors of 30-day mortality and hospital costs in patients with ventilator-associated pneumonia attributed to potentially antibioticresistant Gram-negative bacteria. Chest 2008; 34; 281-7. 13. Rello J et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160; 608-13. 14. Giantsou E et al. Both early-onset and late-onset ventilator-associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria. Intensive Care Med 2005; 31; 1488-1494. 15. James L, Hoppe-Bauer JE: Processing and interpretation of lower respiratory tract speciments. In Clinical Microbiology Procedures Handbook Edited by: Isenberg HD. Washington, DC: ASM Press; 1997; section 1.15.1. 16. Epi Info (TM) 3.4.2 Database and statistics software for public health professionals; 2007. 17. Ayres M et al. BioEstat Versão 5.0. Belém, Pará, Brasil; Sociedade Civil Mamirauá, MCT-CNPq; 2007. 18. Rello J et al. Epidemiology and outcomes of ventilator associated pneumonia in a large US database. Chest 2002; 122; 2115-21. 19. Carrilho CMDM et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica. RBTI 2006; 18; 38-44. 20. Rocha LA et al. Ventilator-associated pneumonia in adult clinical-surgical intensive care unit of a brasilian university hospital: risk factors, etiology, and antibiotic resistance. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2008; 12; 80-85. 21. Guimarães MMQ, Rocco JR. Prevalência e prognóstico dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário. J Bras Pneumol 2006; 32; 339-46. 22. Silva Júnior JM et al. Epidemiological and microbiological analysis of ventilator-associated pneumonia patients in a public teaching hospital. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2007; 11; 482-88. 23. Cook D, Mandell L. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilatorassociated pneumonia. Chest 2000; 117; 1958-78.

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22 Tabelas Tabela I Incidência de bactérias multirresistentes em 32 amostras de secreção traqueal e sua relação com a morte em pacientes com PAV em um hospital público em Macapá, Amapá, Norte do Brasil entre 2009 e 2010 Microorganismo a Incidência b Multiresistência Óbito n (%) n (%) n (%) Gram-positiva S. aureus 5 (15.6) 4 (80.0) 5 (100.0) Gram-negativa P. aeruginosa 11 (34.4) 8 (72.7) 8 (72.7) A. baumannii 10 (31.2) 9 (90.0) 8 (80.0) K. pneumoniae 4 (12.5) 1 (25.0) 3 (75.0) Klebsiella sp 1 (3.1) 1 (100.0) 1 (100.0) A. haemolyticus 1 (3.1) - 1 (100.0) E. coli 1 (3.1) - 1 (100.0) E. aerogenes 1 (3.1) - 1 (100.0) E. cloacae 1 (3.1) - 1 (100.0) S. maltophilia 2 (6.2) - 1 (50.0) S. paucimobilis 2 (6.2) - 1 (50.0) P (G test) 0,003 0,0083 Total 39 23 31 a Correlação de Pearson entre o óbito e a incidência (r = 0.985, P < 0.0001) b Correlação de Pearson entre o óbito e a presença de multirresistência (r = 0.979, P < 0.0001)

23 Tabela II Perfil de resistência das bactérias Gram-negativas isoladas em 27 pacientes com PAV em um hospital público em Macapá, Amapá, norte do Brasil, entre 2009 e 2010 Microorganismo a Antibióticos / Número de cepas resistentes(%) N AMP PIP SAM TZP CFZ CXM CXA CTT CAZ CRO FEP ATM IPM MEM AMK GEN TOB CIP LVX SXT P. aeruginosa 11 11 b 5 9 4 11 b 11 b 11 b 11 b 6 10 6 4 5 5 2 4 4 5 5 11 b (100) (45.4) (81.8) (36.4) (100) (100) (100) (100) (54.5) (90.9) (54.5) (36.4) (45.4) (45.4) (18.2) (36.4) (36.4) (45.4) (45.4) (100) A. baumannii 10 10 b 7 6 5 11 b 10 10 9 7 8 7 8 6 6 2 5 2 7 3 3 (100) (70.0) (60) (50) (100) (100) (100) (90) (70) (80) (70) (80) (60) (60) (20) (50) (40) (70) (30) (30) A. haemolyticus 1 - - - - - - - \- - - - - - 1 1 - - - - 1 (100) (100) (100) K. pneumoniae 4 4 b 4 1-1 1 1-1 1 1 1 - - - 1 1 1 1 1 (100) (100) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25.) (25) (25) Klebsiella sp 1 1 b 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - - (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) E. cloacae 1 1-1 - 1 1 1 - - - - - - - - - - - - - (100) (100) (100) (100) (100) E. aerogenes 1 1 1 1-1 1 1 1-1 1 - - - - 1 1 - - 1 (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) S. paucimobillis 2 1 1 1 1 1 2 2 2-1 - 1 - - 1 - - - - 2 (50) (50) (50) (50) (50) (100) (100) (100) (50) (50) (50) (100) E. coli 1 1 1 1 - - - - - - - - - - - - 1 1 1 1 1 (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) Total 32 4 20 21 11 5 16 16 13 15 22 16 15 12 13 7 13 10 15 10 9 a AMP: Ampicilina, PIP: Piperacilina; SAM: Ampicilina/Sulbactam; TZP: Piperacilina/Tazobactam; CFZ: Cefazolina; CXM: Cefuroxima; CXA: Cefuroxima Axetil; CTT: Cefotetan; CAZ: Ceftazidima; CRO: Ceftriaxona; FEP: Cefepima; ATM: Aztreonam; IPM: Imipenem; MEM: Meropenem; AMK: Amicacina; GEN: Gentamicina; TOB: Tobramicina; CIP: Ciprofloxacina; LVX: Levofloxacina; SXT: Trimetroprim / sulfametoxazol b Resistência intrínseca

24 Table III Perfil de resistência de S. aureus isolados em cinco pacientes com PAV em um hospital público em Macapá, Amapá, norte do Brasil, entre 2009 e 2010 Microorganismo a Antibióticos / Número de cepas resistentes (%) n PEN OXA SAM CFZ GEN GAT LVX MXF ERY CLI Q-D LZD VAN TET NIT CHL RIF S. aureus 5 5 4 4 4 4 1 2 5 (100) 5 (100) - - - 5 (100) 2 3 4 (100) (80) (80) (80) (80) (20) (40) - (40) (60) (80) a PEN: Penicilina; OXA: Oxacilina; SAM: Ampicilina/Sulbactam; CFZ: Cefazolina; GEN: Gentamicina; GAT: Gatifloxacina; LVX: Levofloxacina; MXF: Moxifloxacina; ERY: Eritromicina; CLI: Clindamicina; Q-D: Quinupristina/Dalfopristina; LZD: Linezolida; VAN: Vancomicina; TET: Tetraciclina; NIT: Nitrofurantoína; CHL: Cloranfenicol, RIF: Rifampicina.

25 Table IV Correlação entre a antibioticoterapia prévia e a resistência apresentada pelas bactérias Gram-negativas em 27 pacientes com PAV em um hospital público em Macapá, Amapá, norte do Brasil, entre 2009 e 2010 Antibiótico Pacientes com antibioticoterapia prévia Resistência bacteriana r (P) n (%) n (%) Cefepima 12 (44.4) 7 (58.3) 0.8971 (0.0153) Ceftriaxona 7 (25.9) 7 (100.0) Ciprofloxacina 7 (25.9) 5 (71.4) Imipenem 6 (22.2) 2 (33.3) Amicacina 2 (7.4) - Ceftazidima 1 (3.7) 1 (100.0)

26 Epidemiology of ventilator-associated pneumonia in a hospital in Macapá, Northern Brazil Running title: VAP epidemiology M. M. Resende a, b, S. G. Monteiro b, c, B. Callegari d, V. Monteiro-Neto b, e * a Faculdade Seama, Macapá, Amapá, Brazil b Laboratório de Microbiologia, Centro Universitário do Maranhão, São Luís, Maranhão, Brazil c Departamento de Ciências Biológicas, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, Maranhão, Brazil d Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brazil e Departamento de Patologia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, Maranhão, Brazil *Corresponding author: Centro Universitário do Maranhão, Pró-Reitoria de Pós- Graduação, Pesquisa e Extensão, Rua Josué Montello, 1 Renascença II, CEP: 65.075-120, São Luis, Maranhão, Brazil. Tel.: +55 98 3214 4252, Fax: +55 98 3235 8600 E-mail address: valerio.monteiro@ceuma.br (V. Monteiro-Neto).

27 Abstract Ventilator-associated pneumonia (VAP) is considered the most common nosocomial infection and is associated to increasing mortality rates in the intensive care units (ICUs). Knowing the VAP-associated epidemiology is important for developing effective prophylactic and therapeutic strategies aiming to decrease the incidence of VAP-associated mortality rates and also to optimise the use of antimicrobial agents. In this analytical-descriptive prospective cohort study done in an ICU of 11 beds in a general public hospital in Macapá, Amapá, Northern Brazil, we identified the epidemiological aspects associated to VAP. Thirty-three patients developed VAP while in the ICU during the period between June 2009 and May 2010. VAP incidence was of 26.2% in patients submitted to invasive mechanical ventilation for at least 48 hours and death occurred in 78.8% of the cases. In this study, the most commonly found bacteria were P. aeruginosa, A. baumannii, and S. aureus. We also found an incidence of 54.5% of multiresistant bacteria associated to VAP and that previous antibiotic therapy was used in 97% of patients, which displayed a positive and significant correlation (r=0.8971 p=0.0153) with resistance observed in Gram-negative bacteria. VAP in this ICU presented high incidence and is mainly caused by multiresistant bacteria. Presence of comorbidity and bacterial multiresistance were the only variables with a significant association with death. The implementation of rational protocols for the use of antibacterial agents and speedy deliver of culture and antibiogram results are essential strategies that may help decreasing VAP-related mortality rates by multiresistant bacteria in the ICU. Keywords: Ventilator-associated pneumonia Nosocomial infection Bacterial multiresistance Epidemiology

28 Introduction Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a pulmonary infection that appears after 48 hours of endotracheal intubation and when invasive mechanical ventilation (IMV) is initially used. 1 VAP is considered the most common nosocomial infection in the intensive care units (ICUs), with an incidence that varies between 9 and 27% depending on the population, type of ICU and diagnosis criteria applied. 2, 3 VAP prolongs the hospitalisation stay and need of mechanical ventilation, which considerably increases the costs of treatment. 4, 5 VAP-associated mortality rates varies between 20 and 70% and is even higher when caused by multiresistant pathogens or when inadequate antibiotic therapy is used. 6, 7 VAP pathogenesis may include aspiration of oropharingeal mucous, tracheal intubation, inadequate handling of airways, contaminated inhalation, haematological dissemination of a distant infectious spot and exogenous contamination of the pleural space. 2, 7 Patients characteristics and the treatment they receive may also favour the development of VAP. 6 Bacterial resistance is an important factor associated to increasing mortality rates in patients with VAP. The main VAP-multiresistant bacteria are Gram-negative organisms such as Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp. and Escherichia coli. However, the incidence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) has gradually increased. 2,5,8 Increasing detection of these bacteria in association with VAP has been attributed to the widespread use of antimicrobials, prolonged use of invasive mechanical ventilation (IMV) in the ICU, and presence of comorbidity. 9,10,11 Knowing the VAP-associated epidemiology in each medical institution is important for developing effective prophylactic and therapeutic strategies aiming to decrease the incidence of VAP-associated mortality rates and also to optimise the use of antimicrobial agents. 12,13,14 In this study, we identify the epidemiological aspects associated to VAP in the ICU of a public hospital in Amapá, Brazil, during the period of June 2009 and May 2010.

29 Methods Study design and settings This was an analytical-descriptive prospective cohort study done in an ICU of 11 beds in a general public hospital in Macapá, Amapá, Northern Brazil. The study was done between June 2009 and May 2010 with patients undergoing mechanical ventilation. This is a reference hospital for adult surgery and medical clinics. It has 50 surgical beds, 98 beds for clinics, 11 isolated beds and 11 beds in the ICU. Inclusion criteria All patients hospitalised in the ICU who developed pneumonia after 48 hours of invasive mechanical ventilation were included in the study. Patients were followed until discharge from the ICU or until death. Only the first episode of VAP was considered for each patient. Ethics This study was approved by the Ethics Committee in Research of the Medical School Seama in Macapá, Amapá, Brazil, under number 030/09. Data Collection The following data were collected from VAP patients: age, gender, cause for hospitalisation in the ICU (clinical or surgical), presence of comorbidities, date of ICU hospitalisation and date IMV was initiated. VAP was classified as late-onset (>6 days) or early-onset ( 6 days). Exposure to risk factors was also evaluated. These were: consciousness level according to the Glasgow scale, transfusion of more than four units of haemoderivates in the last ten days, antibiotic therapy during the 15 days prior VAP (1, 2 or 3 classes of antibiotic agents); presence of invasive artefacts, tracheotomy and haemodialysis for at least 48 hours, invasive exams (probes, catheters or drains); hospitalisation, IMV and pneumonia in the last 30 days and need to be transported from the ICU. Empirical antibiotic therapy initiated after

30 VAP treatment was also evaluated for its adequacy according to the culture and susceptibility tests results. Bacterial cultures were classified as mono or polymicrobial (> 1 microorganism isolated). Time under IMV and duration of ICU hospitalisation were also considered. Microbiological diagnosis and susceptibility test to antimicrobial agents At the time of diagnosis tracheal secretion was collected from the patient through an aspiration sterile procedure using a probe connected to a Transbac C system (Probac, São Paulo, Brazil), according to the manufacturer s recommendations. Collection was done by experienced physiotherapists before the antimicrobial agent in use was replaced by a different one. Samples were sent to the microbiology lab for quantitative culture in blood agar and in MacConkey agar. After overnight incubation under appropriate conditions, the growth was quantified. Cultures were considered positive when growth of at least 10 5 CFU/mL was observed. 15 All cultures were submitted to bacteria identification and susceptibility test to antimicrobial agents using the automated Vitek 2 system (biomérieux). Statistical analysis Data were analyzed using the software Bioestat 5.0 (2007). The Shapiro Wilk test was used to verify the normality of the numeric variables. For non-normal distributions we used the Mann Whitney test (for analysis of two groups) or Kruskal Wallis. Numerical variables with normal distribution were evaluated through the t student independent test. For qualitative variables we applied the Fisher exact test, independent Chi-square or G tests. The Pearson correlation was used to check the 16, 17 relation among numerical variables. We considered p < 0.05 as significant. Definitions We applied the diagnosis criteria described by the CDC (1988) to define VAP, which is based on presence of more than one clinical sign associated with a radiological sign. The clinical criteria included body temperature of >38 C or <36 C with no other known cause, and/or <4.000 or >12.000/mm 3 leucocytes; and at least

31 one of the following signs: purulent tracheal secretion or changing in characteristic of an existing one, appearance or worsening of coughing, dyspnoea or tachypnea, soft and semi-soft percussion, crepitation on pulmonary auscultation or increased broncophony, worse gas exchange and increasing need of ventilatory support and oxygen. Radiological criteria include new or progressive pulmonary infiltrates, or consolidation or cavitations in chest radiography. 1 The antibiotic therapy was considered adequate when initiated no later than 48 hours after VAP diagnosis and when included at least one antimicrobial agent to which the aetiological agent was described as sensitive in the antibiogram result. 10 As for the previous antibiotic therapy, it was characterized by the use of antimicrobial agents for more than 24 hours during a 15-day period previously to the VAP episode. 9 Classification of multiresistant bacteria was based on Depuydt, which includes: MRSA; Extended-spectrum β-lactamase producing enterobacteria; P. aeruginosa and other nonfermenting organisms (A. baumannii, Stenotrophomonas maltophilia) resistant to three or more of the following classes of antibiotics: antipseudomonas cephalosporin, or penicillin, carbapenems, fluoroquinolone and aminoglycoside. 10 Results Thirty-three patients developed VAP while in the ICU during the period between June 2009 and May 2010. VAP incidence was of 26.2% in patients submitted to IMV for at least 48 hours and death occurred in 78.8% of the cases. When comparing the occurrence of death with the clinical and epidemiological characteristics of patients who developed VAP, presence of comorbidity showed a significant association (P = 0.0391) with death. Table I presents the relation of microorganism isolates of quantitative cultures and their association with drug multiresistance and patient death. For the 32 samples for which lab results were obtained (one sample was misplaced), ten presented polymicrobial culture (31.2%), in which up to three different microorganisms were

32 isolated. Of the 39 bacteria isolated, 59% were multiresistant. At least one type of multiresistant bacteria was found in 62% of the patients. A highly significant association was also found between bacterial multiresistance and death (Table I, P < 0.0001). No difference was observed for the ratio of multiresistant bacteria between early-onset VAP and late-onset VAP (data not shown). Three types of fungus were found in four samples. They were Candida albicans (two samples), C. parapsilosis, and Criptococcus laurentii (data not shown). The resistance profile of Gram-negative bacteria to antimicrobial agents tested is shown in Table II. We found resistance in A. baumannii and P. aeruginosa. The resistance ratio varied among antibiotics (χ 2 58.4 P < 0.0001), being ceftriaxone, ampicillin/sulbactam and piperacillin/tazobactam the ones associated with most of the resistance found. The resistance ratio of Gram-positive bacteria also varied among antimicrobial agents (G = 66.19 p < 0.0001). All isolates of S. aureus presented resistance to penicillin, eritromicin, clindamicin and tetraciclin. Of these, 80% were also MRSA (table III). Previous antibiotic therapy was used in 97% of the patients with VAP. The antibiotics most commonly used were cefepime (43.7%), vancomycin (31.2), cefalotin (28.1%), ceftriaxone (25%) and imipenem (25%). A high, positive and significant correlation was observed (r=0.8971 p=0.0153) between previous antibiotic therapy and bacteria resistance developed by Gram-negative aetiological agents (table IV). Discussion The incidence of VAP varies mainly according to the diagnosis criteria applied but also to the type of ICU and population. According to the diagnosis criteria applied in this study the incidence of VAP was of 26.2%. Incidences between 9 and 27% have been found by other authors; and they increase according to the duration of mechanical ventilation. 18 Some studies done in Brazil in surgical ICUs found an incidence of 18.8% in the city of Londrina, 30.5% in Uberlândia, 38.1% in a university hospital in Rio de Janeiro and 20.7% in a university hospital in São Paulo. 19-22

33 The mortality rate found in patients undergoing VAP in studies done in Brazil varies between 32.1 and 70.9%, which agrees with a review done by Chastre and Fagon who reported rates between 24 and 76%. 6 However, in our study this rate was higher and is related to bacterial multiresistance (P < 0.0001) and presence of comorbidity (P=0.0391). Microbiological investigation of VAP is of great importance for developing appropriate antimicrobial therapy and for standardizing empirical therapies to be used in the future, since the local susceptibility profile of bacteria commonly associated with the disease would be already known. In this context, the culture of tracheal aspirate has similar importance for diagnosis when compared with invasive techniques of bronchoalveolar wash and protected specimen brush, besides being a simpler and less expensive technique. 23 According to Carmargo et al., quantitative cultures of tracheal aspirates have a specificity between 48 and 78%, with a sensibility between 26 and 65%, while qualitative cultures have displayed a specificity of 23% and a sensibility of 81%. 8 The reference value for quantitative cultures should be higher than 10 5 CFU/mL. 24 Nevertheless, this etiological diagnosis is confirmed in 30% of the cases only and varies among methods. 6 In this study we identified aetiological agents in 97% of the cases through analysis of the tracheal aspirate. In ten (31.2%) secretion samples only we isolated more than one microorganism. Polimicrobial cultures have been found in 30 to 70% of the cases of VAP. According to the European Task Force this number is likely to be higher because not all bacteria types associated to pneumonia are found in the pulmonary region from where the secretion was collected for analysis. 25 The main agents found in studies in which VAP duration was not considered 5, 9,10,26,27 were P. aeruginosa, Acinetobacter ssp., S. aureus and Enterobacteriaceae. Results found in Latin American studies are similar. 19-22, 28-31 S. maltophilia has also been frequently described. 9,12,27 Similarly, in this study, the most commonly detected bacteria were P. aeruginosa, A. baumannii, and S. aureus. The incidence of multiresistant bacteria differs among studies because it varies according to the institution and the criteria adopted. In this study we found an incidence of 59% of multiresistant bacteria associated to VAP, while in another study, in which the criteria applied for classifying multiresistant bacteria was similar, the

34 incidence found was 27%. 10 Among the most frequent multiresistant bacteria found are P. aeruginosa, A. baumannii, and S. aureus. 10,14,21,31 This has also been confirmed in our study. Bacteria resistance is responsible for a high mortality rate in patients undergoing VAP. 11,31 The bacterial resistance is attributed to difficulties in determining the most appropriate antimicrobial therapy for VAP and also to the fact that patients stay for long periods in hospitals and ICUs, where use of antimicrobial agents is greatly required. 25,27,28 Also, the likely multiresistance bacteria aetiology increases the use of large spectrum empirical antibiotics and of combined therapies. 10 In this study, we found that previous antibiotic therapy was used in 97% of patients with VAP. The antibiotics most used were cefepime, vancomycin, and cefalotin. According to the spectrum range of antimicrobial agents for Gram-negative bacteria, carbapenems present the largest spectrum range of action followed by cefepime, piperacillin/tazobactam, quinolones and others. 12 Depuydt et al. 10 observed that patients who received antibiotics of at least two different classes showed higher probability of presenting infection by multiresisant bacteria. Trouillet et al. showed that the previous use of antibiotic therapy affects the bacterial resistance of etiological agents of VAP. 9 In 2009, Chien et al. 11 reported that occurrence of multiresistant P. aeruginosa and MRSA was significantly associated to previous exposure to ceftazidime, while A. baumannii was associated with previous exposure to piperacillin/tazobactam. We had similar findings in our study. In our study we found that VAP in this ICU presented high incidence and is mainly caused by multiresistant bacteria. High mortality rates were found to be associated to both bacterial multiresistance and to presence of comorbidity, while the use of previous antimicrobial agents affected the resistance of etiological agents of VAP. The implementation of rational protocols for the use of empirical antibacterial agents, based on the knowledge of local microbiological patterns, and speedy deliver of culture and antibiogram results are essential strategies that may help decreasing VAP-related mortality rates by multiresistant bacteria in the ICU.

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38 Tables Table I Incidence of multiresistant bacteria from 32 samples of tracheal secretion and their relation to death in patients with VAP in a public hospital in Macapá, Amapá, Northern Brazil in 2009-2010 Microorganism a Incidence b Multiresistance Death n (%) n (%) n (%) Gram-positive S. aureus 5 (15.6) 4 (80.0) 5 (100.0) Gram-negative P. aeruginosa 11 (34.4) 8 (72.7) 8 (72.7) A. baumannii 10 (31.2) 9 (90.0) 8 (80.0) K. pneumoniae 4 (12.5) 1 (25.0) 3 (75.0) Klebsiella sp 1 (3.1) 1 (100.0) 1 (100.0) A. haemolyticus 1 (3.1) - 1 (100.0) E. coli 1 (3.1) - 1 (100.0) E. aerogenes 1 (3.1) - 1 (100.0) E. cloacae 1 (3.1) - 1 (100.0) S. maltophilia 2 (6.2) - 1 (50.0) S. paucimobilis 2 (6.2) - 1 (50.0) P value (G test) 0,003 0,0083 Total 39 23 31 a Pearson correlation between death and incidence (r = 0.985, P < 0.0001) b Pearson correlation between death and presence of multiresistance (r = 0.979, P < 0.0001)

39 Table II Resistance profile of Gram-negative bacteria isolated from 27 patients with VAP in a public hospital in Macapá, Amapá, Northern Brazil, between 2009 and 2010 Microorganism a Antibiotics / No. of resistant strains (%) N AMP PIP SAM TZP CFZ CXM CXA CTT CAZ CRO FEP ATM IPM MEM AMK GEN TOB CIP LVX SXT P. aeruginosa 11 11 b 5 9 4 11 b 11 b 11 b 11 b 6 10 6 4 5 5 2 4 4 5 5 11 b (100) (45.4) (81.8) (36.4) (100) (100) (100) (100) (54.5) (90.9) (54.5) (36.4) (45.4) (45.4) (18.2) (36.4) (36.4) (45.4) (45.4) (100) A. baumannii 10 10 b 7 6 5 11 b 10 10 9 7 8 7 8 6 6 2 5 2 7 3 3 (100) (70.0) (60) (50) (100) (100) (100) (90) (70) (80) (70) (80) (60) (60) (20) (50) (40) (70) (30) (30) A. haemolyticus 1 - - - - - - - \- - - - - - 1 1 - - - - 1 (100) (100) (100) K. pneumoniae 4 4 b 4 1-1 1 1-1 1 1 1 - - - 1 1 1 1 1 (100) (100) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25) (25.) (25) (25) Klebsiella sp 1 1 b 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 - - (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) E. cloacae 1 1-1 - 1 1 1 - - - - - - - - - - - - - (100) (100) (100) (100) (100) E. aerogenes 1 1 1 1-1 1 1 1-1 1 - - - - 1 1 - - 1 (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) S. paucimobillis 2 1 1 1 1 1 2 2 2-1 - 1 - - 1 - - - - 2 (50) (50) (50) (50) (50) (100) (100) (100) (50) (50) (50) (100) E. coli 1 1 1 1 - - - - - - - - - - - - 1 1 1 1 1 (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) Total 32 4 20 21 11 5 16 16 13 15 22 16 15 12 13 7 13 10 15 10 9 a AMP: Ampicillin, PIP: Piperacillin; SAM: Ampicillin/Sulbactam; TZP: Piperacillin/Tazobactam; CFZ: Cefazolin; CXM: Cefuroxime; CXA: Cefuroxime Axetil; CTT: Cefotetan; CAZ: Ceftazidime; CRO: Ceftriaxone; FEP: Cefepime; ATM: Aztreonam; IPM: Imipenem; MEM: Meropenem; AMK: Amikacin; GEN: Gentamicin; TOB: Tobramycin; CIP: Ciprofloxacin; LVX: Levofloxacin; SXT: Trimethoprim / sulfamethoxazole b Intrisec resistance

40 Table III Resistance profile of S. aureus isolated from five patients with VAP in a public hospital in Macapá, Amapá, Northern Brazil, between 2009 and 2010 Microorganism a Antibiotics / No. of resistant strains (%) n PEN OXA SAM CFZ GEN GAT LVX MXF ERY CLI Q-D LZD VAN TET NIT CHL RIF S. aureus 5 5 4 4 4 4 1 2 5 (100) 5 (100) - - - 5 (100) 2 3 4 (100) (80) (80) (80) (80) (20) (40) - (40) (60) (80) a PEN: Penicillin; OXA: Oxacillin; SAM: Ampicillin/Sulbactam; CFZ: Cefazolin; GEN: Gentamicin; GAT: Gatifloxacin; LVX: Levofloxacin; MXF: Moxifloxacin; ERY: Erythromycin; CLI: Clindamycin; Q- D: Quinupristin/Dalfopristin; LZD: Linezolid; VAN: Vancomycin; TET: Tetracyclin; NIT: Nitrofurantoin; CHL: Chloramphenicol, RIF: Rifampicin.

41 Table IV Correlation between previous antibiotic therapy and bacteria resistance displayed by Gram-negative bacteria in 27 patients with VAP in a public hospital in Macapá, Amapá, Northern Brazil, between 2009 and 2010 Antibiotic Patients with previous antibiotic therapy Bacteria resistance r (P) n (%) n (%) Cefepime 12 (44.4) 7 (58.3) 0.8971 (0.0153) Ceftriaxone 7 (25.9) 7 (100.0) Ciprofloxacin 7 (25.9) 5 (71.4) Imipenem 6 (22.2) 2 (33.3) Amikacin 2 (7.4) - Ceftazidime 1 (3.7) 1 (100.0)

42 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Assim, pode-se concluir que a PAV nesta UTI, no período estudado, apresentou incidência elevada, principalmente causada por bactérias multirresistentes. A alta mortalidade esteve relacionada à presença de comorbidades e a multirresistência bacteriana, enquanto que o uso prévio de antimicrobianos influenciou a resistência dos agentes etiológicos da PAV. A implementação de protocolos de racionalização ao uso de agentes antibacterianos empíricos, baseado no conhecimento microbiológico local, e a agilidade na entrega dos resultados de culturas e antibiogramas são estratégias essenciais que podem ajudar a diminuir a mortalidade relacionada à PAV causada por bactérias multirresistentes nesta UTI.

43 REFERÊNCIAS AMERICAN THORACIC SOCIETY. Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-aquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Resp Crit Care Med, v. 171, n. 4, p. 388-416, 2005. BAHRANI-MOUGEOT, F. K. et al. Molecular Analysis of oral and Respiratory Bacterial Species Associated with Ventilator- Associated Pneumonia. J Clin Microbiol v. 45, n. 5, p. 1588-93, 2007. CARMO NETO, Edgar do, SOUZA, Paulo César, AZEVEDO, Frederico, LUGARINHO, Marcelo Elisio. Pneumonia associada à ventilação mecânica: análise de fatores epidemiológicos na confecção de estratégias de profilaxia e terapêutica. RBTI, v. 18, n. 4, p. 344-350, 2006. CARRILHO, Cláudia Maria Dantas de Maio et al. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em Unidade de Terapia Intensiva Cirúrgica. RBTI, v. 18, n. 1, p. 38-44, 2006. CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro. Pneumonia associada à ventilação mecânica. J Bras Pneumol, v. 32, n. 4, p xx-xxii, 2006. CARVALHO, Cid Eduardo et al. Monitoramento microbiológico seqüencial da secreção traqueal em pacientes intubados internados em unidade de terapia intensiva pediátrica. J Pediatr, v. 81, n. 1, p. 29-33, 2005. CHASTRE, Jean; FAGON JeanYves. Ventilator associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, v. 165, p. 867-903, 2002. COOK, Deborah; MANDELL, Lionel. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest, v. 117, p. 1958-78, 2000. EUROPEAN TASK FORCE on ventilator-associated pneumonia. Ventiladorassociated pneumonia. Eur Respir J, v. 17, p. 1034-1045, 2001. GARNER, J. S. et al. CDC definitions for nosocomial infections. In RN Olmsted, APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice, St. Louis: Mosby, p. A1-20, 1996.

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45 TEIXEIRA, Paulo José Zimermann et al. Pneumonia associada a ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. J Bras Pneumol, v. 30, n. 6, p. 540-48, 2004. TORRES, B.S.; SANTA CRUZ, R.C. Pneumonias Hospitalares. Rev Bras Med, v. 55, n. 5, p. 276-84, 1998. ZEITOUN, Sandra Salloum; BARROS, Alba Lúcia Botura Leite de; DICCINI, Solange; JULIANO, Yara. Incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes submetidos à aspiração endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo- dados preliminares. Rev. latinoam. enferm, v. 9, n. 1, p. 46-52, 2001.

46 ANEXO A NORMAS DA REVISTA JOURNAL OF HOSPITAL INFECTIONS Journal of Hospital Infection Instructions for Authors Contributions should be submitted online at http://jhi.edmgr.com Manuscripts must be accompanied by a letter signed by the corresponding authors indicating that all named authors have seen and agreed to the submitted version of the paper; that all who are included in the acknowledgements section, or as providers of personal communications, have agreed to those inclusions; and that the material is original, unpublished and has not been submitted elsewhere. Any previous or pending publication of the material in conference proceedings, letters to journals and brief communications etc. must be declared. All Authors must declare whether there are any potential conflicts of interest and any sources of funding. A fax number and e-mail address must be provided to aid rapid processing of manuscripts. Authors should retain a copy of all material as the editors cannot accept responsibility for loss. The Journal will consider for publication Original Articles in English on all aspects of hospital infection as well as Leading Articles and longer Review Articles on subjects of current interest. The journal would not usually publish papers over 8 pages in the journal. This equates to approximately 4000 words in total, which includes summary, text, acknowledgements and references. Each figures and/or tables present will reduce the word count permitted by 200 words. Suitable review articles will be required to provide a few questions and answers for Continuing Professional Development (CPD). The correspondence section will include letters discussing topics raised by papers already published either in the Journal of Hospital Infection or elsewhere, or on other matters of interest. Brief accounts of new observations may also be presented as letters. The journal will endeavour to achieve rapid publication of correspondence if these contain new observations. Letters should contain up to 800 words, no more than one table or figure and up to 8 references. Case reports are not normally published unless they illustrate some exceptional point in the field of infection control. When published, case reports usually appear as a letter to the Editor. A list of language and copyediting services to authors who need assistance before they submit their article for peer review or before it is accepted for publication can be found at: http://authors.elsevier.com/languageediting.html Arrangement and format of original articles These would normally comprise the following sections in the order given: Title Page. This should show the title, names of all authors (but not their degrees) and the name of the institution or department where the work was done, as well as the name and address of the author to whom the proofs and correspondence should be sent. A running title not exceeding 40 characters and spaces should be provided on the title page. Summary. This should explain briefly what was done, what was observed and what was concluded'. Do not include subheadings within the summary. Summaries should not exceed 250 words. Introduction. A brief statement outlining the purpose and context of the paper, but leaving discussion for the Discussion section. Methods. Results. A statement of results, without discussion of their significance or relationship to those of others. Information may be conveyed in text or in figures or tables but not in both. Discussion. Acknowledgements. Authors should acknowledge help received in carrying out the work reported, e.g. supply of bacterial strains, permission to study patients, phage or biotyping of strains, according to accepted custom. When the work included in a paper has been supported by a grant from any source this must be indicated. References. References should comply with the Vancouver style. For a full explanation of this see the Br Med J 1988; 286: 401 405.

47 In the text, references must be consecutively numbered in the order in which they are first mentioned, and must be identified by superscript arabic numerals, after punctuation, e.g. it has been reported 3, or as noted by Smith. 4 The quoted references should be listed in numerical (not alphabetical) order at the end of the article. References cited in tables or in figure legends should be numbered sequentially according to the first mention in the text of the particular table or illustration. Lists of authors should be given for up to six authors; list the first three for seven or more and add et al. Authors are responsible for the accuracy of references and for ensuring that references given in the text comply with those in the list of references. Journal book and chapter references should be set out as below: Journals 1. Fallon RJ. Nosocomial infections with Legionella pneumophila. J Hosp Infect 1980; 1: 299 305. Books and chapters 1. Washington JA, Barry AL. Dilution test procedures. In: Lennette EH, Spaulding EH Truant JP, Eds. Manual of Clinical Microbiology, 2nd edn. Washington, DC: American Society for Microbiology 1979; 410 417. Titles of journals should be abbreviated in accordance with Index Medicus (see list printed annually in the January issue of Index Medicus). Whenever possible, please include the digital object identifier (DOI), if noted, from the article s title page. Please note the following examples: 1. Russell AD, McDonnel G. Concentration: a major factor in studying biocidal action. J Hosp Infect 2000; 44: 1 3. doi:10.1053/jhin.1999.0654. 2. Jacobsson B-M, Hijelte L, Nystyröm B. Low level of bacterial contamination of mist tents used in home treatment of cystic fibrosis patients. J Hosp Infect 2000. doi:10.1053/jhin.1999.0658. www addresses must not be used as references. Papers that are submitted with references or other features that do not comply with these instructions will be returned to their authors and may not be considered for publication until they have been resubmitted. Method, results and discussion should be restricted to the section so named, except that preliminary results may be included in the Methods section if necessary. Headings and subheadings may be used in the text. Footnotes should be avoided. All pages of the manuscript should be numbered consecutively in the order: title page, text, references, tables, figures, legends. Keywords. Authors should provide Keywords from their summary; listing them immediately after the summary. Tables. Tables should be numbered in Roman numerals (e.g. Table III). Each table should be on a separate sheet and should include a title which makes the meaning clear without reference to the text. Use -' for no observation', or not measured'. Figures. Illustrations should be in finished form suitable for reproduction, as large or larger than the final size on the page. Photographs should have strong contrast and be trimmed to exclude unnecessary background. Figures should be planned to fit the proportions of the Journal pages, and details should be easily discriminated at the final size. Colour photographs will be considered only if essential. All illustrations are to be numbered with arabic numerals as Figures 1, 2, 3 etc. without abbreviation, in the order of their first mention in the text. A short explicit legend must be provided for each figure. All such legends should be listed together in the final section of the manuscript. Bacterial nomenclature. Organisms should be referred to by their scientific names according to the binomial system. When first mentioned the name should be spelt in full and written in italics. Afterwards the genus should be abbreviated to its initial letter, e.g. S. aureus' not Staph. aureus'. If abbreviation is likely to cause confusion or render the intended meaning unclear the names of microbes should be spelt in full. Only those names which were included in the Approved List of Bacterial Names, Int J Syst Bacteriol 1980: 30: 225 420 and those which have been validly published in the Int J Syst Bacteriol since 1 January 1980 have standing in nomenclature. If there is good reason to use a name that does not have standing in nomenclature, the names should be enclosed in quotation marks and an appropriate statement concerning the nomenclatural status of the name should be made in the text (for an example see Int J Syst Bacteriol 1980; 30: 547 556). When the genus alone is used as a noun or adjective, use lower case roman not underlined, e.g. organisms were staphylococci' and acinetobacter infection'. If the genus is specifically referred to, use italics, e.g.

48 organisms of the genus Staphylococcus'. For genus in plural, use lower case roman e.g. salmonellae'; plurals may be anglicized e.g. salmonellas'. For trivial names, use lower case roman e.g. meningococcus'. Numbers, measurements and statistics. Numbers one to nine are written unless they are measurements (e.g. 5 ml). Numbers greater than nine are spelled out if they begin a sentence, or when clarity requires it. Numbers above and including 10 000 have a space, not a comma. A decimal point is preceded by a number or cypher, e.g. 0. 5'. Decimal points in columns should be aligned vertically. Dates are usually provided in full: 14 April 1949. Measurements may be expressed in SI or non-metric units. Use 10 ml/h rather than -1 or per. When referring to microbial concentrations use expressions such as 10 x, not x log 10. When referring to changes in microbial concentration, use expressions such as reduced by a factor of 10 x, not reduced by x log 10 ; a log 10 reduction factor of x may also be used. Abbreviations. Use capitals for: MIC, MBC, WBC, RBC, DNA, RNA, Group A, B etc. for antigenic or other groups, HPA, CDSC, CDC, WHO, CSF, MSU, EMU, CSU. Use cfu, pfu, mm, m, min, h, in, ft, g, kg, ml, L, im, iv, iu, P (probability). Use sp. and spp. (species, singular and plural). Use Gram's stain and Gram-negative bacillus. Date format. Use European Date format. Spelling. Use British spellings: Haemophilus, haematology, paediatrics, leucocyte, leukaemia, bacteraemia, sulphonamides, aetiology; but note neutropenia, fetal. Please note the journal uses UK 'z' spelling (e.g., colonizes). Drugs. These should be referred to by their approved and not proprietary names; for guidance, see the British National Formulary Additional points to note Use two carriage returns to end headings and paragraphs. Type text without end of Iine hyphenation, except for compound words. Do not use the lower case letter l (el) for 1 (one) or O for 0. (They have different typesetting values.) Be consistent with punctuation and only insert a single space between words and after punctuation. Please include a list of any special characters you have had to use, e.g. Greek, maths. The Editor retains the customary right to make changes in style and language without consultation. Patient Consent Studies on patients or volunteers require ethics committee approval and informed consent which should be documented in your paper. Patients have a right to privacy. Therefore identifying information, including patients images, names, initials, or hospital numbers, should not be included in videos, recordings, written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes and you have obtained written informed consent for publication in print and electronic form from the patient (or parent, guardian or next of kin where applicable). If such consent is made subject to any conditions, Elsevier must be made aware of all such conditions. Written consents must be provided to Elsevier on request. Even where consent has been given, identifying details should be omitted if they are not essential. If identifying characteristics are altered to protect anonymity, such as in genetic pedigrees, authors should provide assurance that alterations do not distort scientific meaning and editors should so note. If such consent has not been obtained, personal details of patients included in any part of the paper and in any supplementary materials (including all illustrations and videos) must be removed before submission. Copyright Information Authors submitting a manuscript do so on the understanding that, if it is accepted for publication, exclusive copyright of the paper shall be assigned to The Hospital Infection Society. Permissions Information Any material which has been published elsewhere and is contained in a contribution to the Journal must be accompanied by a statement giving permission to reproduce the material signed by the author(s) and publishers concerned. When submitting material related to commercial products it may, in some circumstances, be appropriate for the author to forward a copy of the contribution to the manufacturers before publication.

Proofs One set of page proofs in PDF format will be sent by e-mail to the corresponding Author (if we do not have an e-mail address then paper proofs will be sent by post). Elsevier now sends PDF proofs which can be annotated; for this you will need to download Adobe Reader version 7 available free from http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html. Instructions on how to annotate PDF files will accompany the proofs. If you do not wish to use the PDF annotations function, you may list the corrections (including replies to the Query Form) and return to Elsevier in an e-mail. Please list your corrections quoting line number. If, for any reason, this is not possible, then mark the corrections and any other comments (including replies to the Query Form) on a printout of your proof and return by fax, or scan the pages and e-mail, or by post. Please use this proof only for checking the typesetting, editing, completeness and correctness of the text, tables and figures. Significant changes to the article as accepted for publication will only be considered at this stage with permission from the Editor. We will do everything possible to get your article published quickly and accurately. Therefore, it is important to ensure that all of your corrections are sent back to us in one communication: please check carefully before replying, as inclusion of any subsequent corrections cannot be guaranteed. Proofreading is solely your responsibility. Note that Elsevier may proceed with the publication of your article if no response is received. Electronic offprints The corresponding author, at no cost, will be provided with a PDF file of the article via e-mail. The PDF file is a watermarked version of the published article and includes a cover sheet with the journal cover image and a disclaimer outlining the terms and conditions of use. Contact Details: Journal of Hospital Infection 162 King s Cross Road London WC1X 9DH Tel: 0207 713 0273 Fax: 0207 713 0255 Email: jhi@his.org.uk Submission via Editorial Manager Manuscripts should be submitted to the journal online via the Editorial Manager website, http://jhi.edmgr.com. Authors need to register before submitting their first manuscript online. Click REGISTER on the main navigation menu at the top of the screen; a screen will open, requesting First and Last names and e- mail address. Click OK upon completion to access the Registration Page. Authors must enter their personal information to begin the process. Note that information fields marked with asterisks can not be left empty. At the bottom of the form is a field where authors must pick a preferred username which is required to access the Editorial Manager system thereafter. Confirm that the information entered is correct on the subsequent Registration Confirmation page and click the Continue button at the bottom. Upon registering with the Editorial Manager system, a notification will be sent to the e-mail address specified in the registration information. It will contain the username and password required to log in. To log in, click LOGIN on the main navigation menu at the top of the screen. Enter the username and password in the appropriate fields then select Author Login to access the Author Main Menu a list of functions authors are enabled to perform in the system. Click Submit new Manuscript to begin the submission process and access the interface via which all the data that comprises the manuscript text, images and descriptions is submitted. The text of the article should conform to the arrangement and format detailed above and should be uploaded to the website as a Microsoft Word or Word Perfect document. PDF files must not be uploaded. Figures can be submitted in a variety of formats, although JPEG (.jpg) or TIFF (.tif) files at a resolution of at least 300 dots per inch (dpi) for colour images and 1000 dpi for black and white images are preferred. Illustrations should be planned at their final size. Line illustrations should be in a separate file and not embedded in the text. Once you have logged in to the system, you will be brought to the Author Main Menu (see below). Click Submit new Manuscript to begin the submission process. You will be brought to the Submit New Manuscript menu (see below). It is from this interface that you will submit all the data that comprises your manuscript text, images and descriptions. 49

Enter Article Title Enter the title of your article in the space provided. Click Next when you re ready to move forward. Select Article Type Using the drop-down menu, select the article type that best describes your manuscript. Click Next to proceed. Add/Edit/Remove Authors You may add the names of other people who were involved in the creation of the manuscript. Only you as the Corresponding Author will receive any e-mail notifications from the system. You may change the person designated as the Corresponding Author, but this person must be a registered Editorial Manager user, as they will need to be contacted throughout the submission process. Other Authors do not need to be registered with the system, but may be included for the purpose of appearing in the printed version of the manuscript if it is selected for publication. A first name and last name are required affiliation information isn t a required entry, however it will aid an Editor who wishes to select Reviewers who aren t affiliated with those who are involved in the creation of the manuscript. You don t need to re-enter yourself in the list of authors, as you are listed already as the corresponding author. Click Next to proceed. Select Classifications Click 'Select Document Classifications' to open a window containing a list of the classifications pertaining to this journal. Click the checkbox next to any classification which is relevant to your submission. You may select as many classifications as is appropriate. Click 'Submit' when you are done. Click Next to proceed. Additional Information Please enter your total word count which includes summary, text, acknowledgements and references. Enter the number of figures and tables submitted and detail information regarding any conflict of interest and/or sources of funding. Enter Comments Enter any comments you would like to send to the editorial office. These comments do not appear in your manuscript. Click Next to proceed. Select Region of Origin Please select the submissions region of origin from the list provided. Attach files For each item you want to provide choose the Item (Items that are required will be marked with an asterisk (*)), enter a Description, locate the file with the Browse button, then click Attach This File to upload the file (uploading may take several minutes for larger files). If you have saved your manuscript on your desktop or C drive of your computer you ll be able to select it and attach it. Manuscripts MUST conform to the arrangement and format detailed above. Please attach Figures as separate TIFF or JPG files to make for ease in publishing. As each item from the drop-down menu is attached, you ll see that a list of what you ll be sending to the Editorial Office is building at the bottom of the screen. Repeat this process until all items in your submission have been attached. You can see everything you ve attached in the list at the bottom. When all Items have been attached ensure they are in correct order by editing the order number which the files are listed and click update file order button. When all the items are listed correctly, click Next at the bottom of the page. You ll again be able to see what you re sending to the Editorial Office, and can make sure that everything you want to include is listed. A message will prompt you if you ve left out any of the required pieces of the submission. Click Send. A message will appear on the screen thanking you for your submission, and an e-mail verification will be sent. You manuscript will now be filed in the Submissions Waiting for Author s Approval in your Author Main Menu. To complete the process you ll need to make one final approval before the Editorial Office receives your submission. (See Reviewing and approving your manuscript in the following section). If you are unable to complete the submission process, your data will not be lost. You can access your unfinished submission in the Incomplete Submissions list on your Author Main Menu. Reviewing and approving your manuscript You must approve your submission before it is sent to the journal office. Click Submissions Waiting for Author s Approval to bring up a table containing all manuscripts that are waiting to be viewed and approved by you (see below). 50

51 Once the PDF version of your manuscript has been created by the system, you will see a set of links in the Action column of the table. View Submission allows you to view the PDF version of your submission (if you do not have Adobe Acrobat installed on your system, simply click the Get Acrobat Reader icon at the bottom of the Submissions Needing Approval menu and follow the instructions from Adobe s web site). You may choose to make alterations to your submission such as spelling corrections, description changes, extra graphics, etc. you can do this by selecting Edit Submission. If there is a problem creating the PDF you re viewing, there will be a message in the PDF explaining what may have caused the problem. Edit Submission will bring you to the same interface you used when you initially submitted the manuscript. You can remove or add files at the Attach Files portion of the submission if you need to change anything. If you do make changes, a new PDF file for you to view and approve will be built. Once you are satisfied with your submission and are ready to send it to the journal office, click Approve Submission. You may also choose to remove your manuscript from the system by selecting Remove Submission (the Manuscript will not be submitted to the journal office for review). When you approve your submission, it will now be filed in the Submissions Being Processed list in your Author Main Menu. Tracking the progress of your submission Once your manuscript has been submitted to the journal, you can track its progress by viewing your submission in the Submissions Being Processed list (see below). You will be notified when the journal has made a decision. Instructions to submit a revised manuscript Files you must have available: 1) Revised manuscript file. Use a short file name, such as revised.doc for your revised manuscript file. 2) File containing the revision letter listing all changes or a rebuttal against each point which has been raised. Steps to Revise Your Manuscript: 1. Log in to Editorial Manager 2. Click Author Login. 3. This will take you to the Author Main Menu. 4. Click Submission Needing Revision. DO NOT CLICK SUBMIT NEW MANUSCRIPT. (If you start your revision, and get interrupted/have a problem, your paper will move into your Incomplete box.) 5. Once you ve clicked the link to Revise Manuscript it will take you to the same interface that you used to submit a new manuscript. You can skip over all the steps (Entering Title etc) and go directly to Attach Files. You can get to Attach Files by either clicking through each page using the Next button, or more easily by clicking the Attach Files menu item on the left hand side of the screen. 6. You ll see all the components of your original manuscript. DO NOT INCULDE ORIGINAL FILES WHICH YOU HAVE REVISED. You ll just need to upload your revised files and Revision letter. 7. Click the Item in the drop-down box. Select Manuscript. Browse for your revised File. Attach revised.doc (or whatever you have named your revised manuscript). 8. Click the Item drop-down box to attach your Revision letter file, using the same steps as #7. 9. After attaching all revised files and ensuring the files are in the correct order, click Next at the bottom of the page. 10. You are taken to the next page. If everything you attached is listed, click build PDF for my approval. You ll need to wait a few minutes, then check your Submissions Waiting Author s Approval box to view the file that was built to make sure everything processed. You must click Approve Submission for your revision to be sent it to the editorial office. Changing your password You may at any time change your password. To do so, log in to the system and select Update My Information from the main navigation menu at the top of the screen (see below). This will bring you to the Update My Information page were you can change your password and enter new contact details.

ANEXO B Certificado do Comitê de Ética em Pesquisa 52