FORÇA E RESISTÊNCIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES DE CIRURGIA ABDOMINAL

FORÇA E RESISTÊNCIA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PACIENTES DE CIRURGIA ABDOMINAL Thaís Colombini Campaci Faculdade de Fisioterapia Centro de Ciência da Vida thais.cc@puc-campinas.edu.br Silvia Maria de Toledo Piza Soares Evidências em Fisioterapia EviFi Centro de Ciências da Vida silviasoares@puc-campinas.edu.br Resumo: Complicações pulmonares no pósoperatório de cirurgia abdominal alta estão relacionadas à redução da força e resistência muscular respiratória. Intervenções no pré-operatório são recomendadas para reduzir o impacto cirúrgico nessas disfunções, favorecendo a recuperação das mesmas. Objetivo: Investigar os efeitos da fisioterapia pré-operatória na função muscular respiratória de pacientes em programação de cirurgia abdominal eletiva, antes e depois da operação. Método: Dez pacientes randomizados no préoperatório em: a) grupo tratamento (GT), submetido a exercícios globais, treinamento muscular respiratório e treino de tosse, por duas a três semanas antes da cirurgia (N=5) ou b) grupo controle (GC), que permaneceu sob cuidados de rotina da instituição. No pós-operatório, ambos os grupos foram atendidos com protocolo de fisioterapia. Medidas de função muscular respiratória foram: força inspiratória e expiratória, e resistência. Cinco momentos de avaliação foram definidos: I) basal, II) pré-operatório imediato, IIIa) pós-operatório imediato, IIIb) sétimo dia da cirurgia e IV) trigésimo dia de pós-operatório. Para comparação dos grupos foi utilizado o teste t de Student e, o teste Qui- Quadrado adotado para comparação entre valores absolutos com preditos. Resultados: Antes da cirurgia, quatro pacientes do GT aumentaram a força inspiratória, e cinco indivíduos (GT) melhoraram a resistência. No pós-operatório, a força inspiratória do GT foi superior ao do GC. Diferença nos valores de endurance (média) foi 60% maior no GT após a cirurgia. Conclusão: A fisioterapia pré-operatória melhora a função muscular respiratória antes e depois da cirurgia abdominal. Palavras-chave: Fisioterapia, modalidades de fisioterapia, exercícios respiratórios. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Fisioterapia e Terapia Ocupacional. 1. INTRODUÇÃO A incidência de complicações pulmonares no pósoperatório de cirurgia abdominal varia de 5 a 30% [1]. Dentre os efeitos adversos dessas cirurgias, a diminuição na função pulmonar tem sido bem documentada [2, 3]. Muitos fatores contribuem para a ocorrência de distúrbio ventilatório restritivo, caracterizado por redução do volume residual e capacidade residual funcional. Essas alterações favorecem a presença de hipoxemia, alteração dos movimentos respiratórios torácicos e abdominais, aumentando o trabalho respiratório [4,5]. Em especial, a disfunção diafragmática contribui para o prejuízo da função pulmonar após a cirurgia, tal como a indução anestésica e local da incisão cirúrgica [6]. A fisioterapia no pós-operatório melhora a oxigenação do paciente [7]. Gastaldi et al. (2008) [8] observou que pacientes pós colicistectomia recuperaram mais rápido a força dos músculos respiratórios. Além de exercícios respiratórios, atividades com membros superiores e inferiores contribuem para melhora da força muscular respiratória e das condições funcionais de indivíduos hospitalizados [9, 10]. No período pré-operatório, o treinamento específico dos músculos respiratórios é uma estratégia de reduzir complicações pulmonares após a cirurgia [11, 12]. O aumento da força muscular respiratória antes da operação, mensurada pela pressão inspiratória máxima, resulta de exercícios com resistores de carga linear, reduzindo o dano na força muscular respiratória pós-operatória [11, 13]. Resultados interessantes, citados por Dronkers et al. (2008) [14], apontam tendência na redução de atelectasias pósressecção de aneurisma da aorta abdominal. A associação da fisioterapia respiratória com programa de caminhada no pré-operatório parece promissor. Pehlivan et al. (2011) [15] mostrou que pacientes de ressecção pulmonar submetidos a programa de exercícios antes da cirurgia

apresentaram menor incidência de complicações pulmonares e redução no tempo de internação hospitalar. Canet & Mazo (2010) [16] referem que essa terapêutica beneficia casos isolados de pacientes, pois promove o aprendizado de técnicas respiratórias adotadas no pós-operatório. 2. OBJETIVO Verificar os efeitos da fisioterapia pré-operatória, combinando exercícios respiratórios e globais, na função muscular de pacientes de cirurgia abdominal, antes e depois da operação. 3. MÉTODO Estudo prospectivo, randomizado, conduzido em hospital terciário e universidade privada do Estado de São Paulo, Brasil. Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, sob N. 1029/09. 3.1. População Indivíduos em programação cirúrgica eletiva abdominal alta, selecionados do Ambulatório Médico de Especialidades da Instituição. Os critérios de inclusão foram: idade 40 anos, agendamento cirúrgico programado entre 15 a 21 dias, proposta de operação no esôfago, estômago ou vias biliares. Todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão consistiram de: doença cerebrovascular ou neuromuscular, instabilidade cardiovascular, cirurgia pulmonar prévia, em re-intervenção cirúrgica abdominal, terapia imunossupressora e tratamento fisioterapêutico nas 8 semanas anteriores ao estudo. Os pacientes foram recomendados para avaliação da fisioterapia como parte dos cuidados cirúrgicos. 3.2. Momentos de avaliação e randomização Cinco momentos de avaliação foram definidos. Momento I, referente à inclusão do sujeito no estudo (basal), seguido da randomização dos participantes. Momento II, definido como a avaliação nas 24 horas que antecederam a realização da operação. Momento IIIa, avaliação conduzida nas primeiras 24 horas após a cirurgia, IIIb, avaliação no sétimo dia de pós-operatório (ou alta hospitalar, se tempo de internação < a 7 dias). Momento IV, caracterizado pela avaliação no 30º dia de pós-operatório. Randomização: realizada com envelopes lacrados, em grupo tratamento (GT) e grupo controle (GC). O primeiro, submetido à intervenção fisioterapêutica antes da operação. E, o segundo, permaneceu sob cuidados de rotina na instituição. Ambos os grupos receberam protocolo de fisioterapia até o sétimo dia da cirurgia. 3.3. Medidas As medidas de função muscular respiratória consistiram na avaliação da força e resistência. A força muscular inspiratória máxima foi avaliada por meio da pressão inspiratória máxima (PIM). E, a força muscular expiratória máxima foi verificada pela pressão expiratória máxima (PEM). Ambas, mensuradas com manômetro de pressão analógico. Os procedimentos foram padronizados conforme as diretrizes para testes de função pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia [17]. No mínimo três, e máximo de cinco manobras foram realizadas para PIM e PEM, e registrado o maior valor alcançado. Os resultados foram analisados em absoluto e % do predito para a população brasileira [18]. A resistência muscular respiratória foi averiguada por meio de teste de carga incremental, com a utilização de dispositivo resistor de carga linear (Threshold IMT ), conforme citado por Dronkers et al. (2008) [14]. Inicialmente, 30% do valor de PIM foi ajustado, sendo a resistência da mola aumentada gradativamente em 2 cmh 2 O, a cada 2 minutos. A endurance foi expressa como a mais alta resistência alcançada e sustentada durante 2 minutos, sem interrupção da respiração. 3.4. Intervenção fisioterapêutica Fisioterapia pré-operatória Exercícios protocolados: treinamento muscular respiratório (TMR), alongamento global, dissociação de cinturas escapular e pélvica, exercícios de respiração diafragmática, treino de tosse e huffing, exercícios ativos de membros superiores e inferiores, seguido de caminhada e relaxamento. Duração da sessão: 50 minutos. TMR: realizado com resistor de carga linear, ajustado em 20% da PIM (medida no Momento I) por 15 minutos. Valor da resistência foi aumentado em 2 cmh 2 O, a cada semana do pré-operatório. Caminhada: o participante foi orientado a andar em velocidade superior a de um passeio aleatório, por 10 minutos.

Freqüência da fisioterapia: 2 vezes na semana, por no mínimo 2 e máximo de 3 semanas antes da cirurgia. A média de tempo entre os Momentos I e II foi de 2,40±0,55 semanas e 2,60±0,55 semanas, para GC e GT, respectivamente, sem diferença entre eles. Todos os voluntários realizaram o TMR e caminhada, no domicílio, 4 vezes na semana. Fisioterapia pós-operatória Sessão diária de fisioterapia (45 minutos), a partir do Momento IIIa até o sétimo dia após a operação, ou alta hospitalar (se tempo de internação < 7 dias). Protocolo: exercícios de respiração profunda, cuidados de higiene brônquica quando necessário e exercícios do protocolo de fisioterapia pré-operatório. Os pacientes sentaram nas primeiras 24 horas após a cirurgia, e caminharam por 10 minutos. Força muscular inspiratória: Sem diferença entre grupos no Momento I. No Momento II, quatro pacientes do GT aumentaram a PIM. A Figura 1 ilustra os valores médios em percentual do esperado para os grupos, durante o estudo. No Momento IIIa, todos os sujeitos tiveram queda na força. No Momento IIIb, quatro pacientes do GT aumentaram os valores de PIM em relação ao Momento IIIa e, um sujeito não alterou o valor. Já no Momento IV, todos os pacientes do GT elevaram o valor de PIM em relação ao sétimo dia de pós-operatório, sendo os valores do GT maiores do que do GC. 3.4. Análise dos dados Para análise dos dados foi utilizado o teste t de Student para comparação dos grupos. O teste Qui- Quadrado foi aplicado para comparação dos valores absolutos com % do predito. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. 4. RESULTADOS Dez pacientes incluídos, sendo as cirurgias: 2 de esôfago, 4 de estômago e 4 de vias biliares. Sete sujeitos com neoplasia (GT=2, GC=5). A Tabela 1 sumariza as principais características dos grupos. PIM (% predito) 120 100 80 GC 60 GT 40 20 0 I II IIIa IIIb IV Momentos de avaliação Figura 1. Pressão inspiratória máxima (% do predito). Tabela 1. Características dos grupos. Características GC (n=5) GT (n=5) Idade (anos) * 58,4±8,26 56,0±6,36 Homens (n) 4 3 IMC (Kg/m 2 ) * 26,33±4,36 21,88±2,96 História de fumo (n) 3 3 História de álcool (n) 3 2 Função pulmonar CVF (% predito) * VEF 1 (% do predito) * 103±10,79 92,6±20,48 98,80±15,29 96,80±17,87 Escore ASA * 2±0,71 1,8±0,45 Escore Apache II * 7,8±2,77 8,2±2,59 Tempo da cirurgia (min) * 289±88,84 293±140 ASA American Society Anesthesiologists, CVF capacidade vital forçada, n número de pacientes, VEF 1 volume expiratório forçado no primeiro segundo, * valor expresso em média ± desvio padrão, valor absoluto Força muscular expiratória: valores de PEM foram semelhantes nos dois grupos, sem diferença significativa entre eles (Figura 2). PEM (% predito) 120 100 80 60 40 20 0 I II IIIa IIIb IV Momentos de avaliação GC GT Figura 2. Pressão expiratória máxima (% do predito).

Resistência: os valores de resistência muscular respiratória no GT foram maiores do que no GC desde o Momento I (Tabela 2). Já no Momento II, todos os sujeitos aumentaram a endurance (GC e GT), permanecendo maior no GT. No Momento IIIa, todos os pacientes mostraram redução na endurance, porém mais acentuada no GC. Um e quatro sujeitos, GC e GT, respectivamente, aumentaram o valor de resistência no sétimo dia de operação, em relação ao Momento IIIa, assim como observado no Momento IV, em relação ao Momento IIIb. Tabela 2. Valores absolutos (cmh 2O) de resistência Grupo N Momentos da avaliação I II IIIa IIIb IV 1 15 23 7 Óbito Óbito 2 15 18 IOT IOT TQT Controle 3 25 31 12 12 11 4 21 23 8 22 17 5 8 7 SCC 7 12 1 26 31 12 22 28 2 20 22 10 SCC 16 Tratamento 3 21 26 13 22 26 4 20 30 23 21 30 5 31 38 17 22 30 IOT intubação orotraqueal, N número de pacienete, SCC sem condição clínica, TQT traqueostomia 5. DISCUSSÃO De acordo com os resultados, a fisioterapia préoperatória favoreceu o desempenho da função muscular respiratório no pré e pós-operatório. O período que antecede a cirurgia, apesar de limitado, é uma oportunidade de aperfeiçoar o desempenho físico do paciente [19, 20]. A duração dos programas varia entre estudos. Aqui, adotou-se o intervalo de duas a três semanas em virtude da rotina operatória da instituição. Tempo similar foi delineado no pré-operatório de cirurgias cardíaca [21], torácica [22] e abdominal [23]. O TMR pré-operatório é comum de ser adotado antes de cirurgias cardíacas [24] e torácicas [12]. Nas cirurgias abdominais, foi observado melhora do desempenho muscular respiratório pré-operatório e recuperação precoce da força inspiratória no período pós-operatório [13, 25]. No presente estudo, os benefícios da fisioterapia préoperatória ficaram mais pronunciados a partir do Momento IIIb, em que todos os pacientes do GT aumentaram os valores de PIM em relação ao pósoperatório imediato. Diferente das demais investigações, a fisioterapia pré-operatória conduzida nesse estudo combinou exercícios respiratórios e globais. Dronkers et al. (2010) [23], num estudo com pacientes submetidos à cirurgia abdominal baixa, observou melhora da função pulmonar pósoperatória com programa de exercícios intensos préoperatórios. Esse programa incluiu o TMR, aeróbio e exercícios de resistência para membros inferiores. De modo geral, a literatura valoriza a função muscular inspiratória, o que pressupõe boa ventilação e oxigenação. Porém, parece interessante reportar o acometimento nos músculos expiratórios. A força muscular expiratória é dependente da integridade dos músculos abdominais, os quais são acometidos pelo ato cirúrgico. Sendo assim, é esperada a redução na força expiratória após a cirurgia, tal como observado no estudo em questão. No início da investigação, a maioria dos sujeitos apresentava desempenho muscular expiratório abaixo do esperado e, no Momento II, eles revelaram discreta melhora. GC e GT sofreram impacto da cirurgia na força muscular expiratória no pósoperatório imediato. Entretanto, com sete dias, houve início da melhora nessa variável. Kulkarni et al. (2010) [25] também relatou discreta melhora da PEM com o TMR. Já Barbalho-Moulin et al. (2011) [13] não observou alteração significativa na força expiratória, o que foi explicado pelo fato do treinamento estar direcionado à musculatura inspiratória. A medida de endurance dos músculos respiratórios é menos reportada nas investigações com o TMR, fato justificado pelas dificuldades de mensuração à beira do leito e custos acerca dos procedimentos. Ao mesmo tempo, trata-se de uma variável interessante de ser analisada em pacientes de cirurgia abdominal. No período pós-operatório, os indivíduos evoluem com redução da complacência pulmonar, em função de sedação, expansão volêmica e acúmulo de líquido nos pulmões. Esses fatores contribuem para redução do volume de ar corrente e aumento da freqüência respiratória. Logo, há incremento de trabalho respiratório no pós-operatório, o que requer maior resistência dos músculos envolvidos na respiração. Assim, melhorar a endurance muscular respiratória pode contribuir na recuperação da função pulmonar. Nossos resultados mostram que os pacientes do GT aumentaram a resistência com a fisioterapia préoperatória. E, no pós-operatório, a diferença entre os valores médios nessa variável foi 60% maior do que no GC. A melhora na resistência dos músculos envolvidos na respiração antes da cirurgia também foi reportada por Dronkers et al. (2008) [14]. A modalidade e intensidade das atividades que compõem os programas de intervenção pré-

operatória são relevantes para que os melhores resultados possam ser alcançados antes da cirurgia. No entanto, apesar de simples, a recomendação de exercícios de caminhada e respiratórios no préoperatório de colectomia mostrou resultado surpreendente. A capacidade funcional pósoperatória de pacientes que seguiram essa recomendação foi melhor do que programa de condicionamento com bicicleta [26]. Ou seja, mesmo a baixa complexidade e carga dos exercícios podem influenciar a condição funcional do paciente no período pós-operatório. 6. CONCLUSÃO A fisioterapia pré-operatória parece melhorar o desempenho muscular respiratório de pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, visto o aumento dos valores de força inspiratória e resistência muscular respiratória antes da cirurgia. Esses achados possivelmente influenciaram a obtenção de maiores valores de PIM e resistência no pós-operatório. Outros estudos são necessários para a confirmação dos resultados. AGRADECIMENTOS À PUC-Campinas pela bolsa FAPIC-Reitoria. E, também agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo auxílio à pesquisa. REFERÊNCIAS [1] McAlister FA, Bertsch K, Man J, Bradley J, Jacka M. Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med; 171:514 7. [2] Nguyen NT, Lee SL, Goldman C, Fleming N, Arango A, McFall R, Wolfe BM. Comparison of pulmonary function and postoperative pain after laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll Surg;192:469 76. [3] Crema E, Benelli AG, Silva AV, Martins AJ, Pastore R, Kujavao GH, Silva AA, Santana JR. Assessment of pulmonary function in patients before and after laparoscopic and open esophagogastric surgery. Surg Endosc; 19:133 6. [4] Wu A, Drummond GB. Respiratory muscle activity and respiratory obstruction after abdominal surgery. Br J Anaesth; 96:510 5. [5] Joris J, Kaba A, Lamy M. Postoperative spirometry after laparoscopy for lower abdominal or upper abdominal surgical procedures. Br J Anaesth;79:422 6. [6] Kim SH, Na S, Choi JS, Na SH, Shin S, Shin OK. An evaluation of diaphragmatic movement by pulmonary dysfunction after upper abdominal surgery. Anesthesia & analgesia; 111:1349-54. [7] Manzano RM, Carvalho CR, Saraiva-Romanholo BM, Vieira JE. Chest physiotherapy during immediate postperative period among patients undergoing upper abdominal surgery:randomized clinical trial. São Paulo Med J; 126:269-73. [8] Gastaldi AC, Magalhães CMB, Baraúna MA, Silva EMC, Souza HCD. Benefícios da cinesioterapia respiratória no pós-operatório de colecistectomia laparoscópica. Rev Bras Fisioter; 12:100-6. [9] Chiang LL, Wang L, Wu CP, Wu HD, Wu YT. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Phys Ther; 86:1271-80. [10] Martin UJ, Hincanpie L, Nimchuk M, Gaughan J, Criner GJ. Impact of whole-body rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Critical Care Med; 33:2259-65. [11] Ferreira PEG, Rodrigues AJ, Évora PRB. Effects of an inspiratory muscle rehabilitation program in the postoperative period of cardiac surgery. Arq Bras Cardiol; 92:275-82. [12] Nomori H, Kobayashi R, Fuyuno G, Morinaga S, Yashima H. Preoperative respiratorymuscle training: assessment in thoracic surgery patients with reference to postoperative pulmonary complications. CHEST. 105:1782-8. [13] Barbalho-Moulin MC, Miguel GPS, Forti EMP, Campos FA, Costa D. Effects of preoperative inspiratory muscle training in obese women undergoing open bariatric surgery: respiratory muscle strength, lung volumes, and diaphragmatic excursion. Clinics. 66(10):1721-7. [14] Dronkers J, Veldman A, Hoberg E, Van Der Waal C, Van Meeteren N. Prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery by Preoperative intensive inspiratory muscle training: a randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation; 22:134-42. [15] Pehlivan E, Turna A, Gurses A, Gurses HN. The effects of preoperative short-term intense physical therapy in lung cancer patients: a randomized controlled trial. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 17:461-8. [16] Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva anestesiologica; 76:138-43.

[17] Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de função pulmonar. J Pneumol.; 28(Suppl 3):S1-S82. [18] Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res; 32:719-27. [19] Valkenet K, Port IGLV, Dronkers JJ, Vries WR, Backx FJG. The effects of preoperative outcome: a systematic review. Clinical Rehabilitation; 25:99-111. [20] Olsen MF, Hahn I, Nordgren S, Lonroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg; 84:1535-38. [21] Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ et al. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA; 296:1851-57. [22] Jones LW, Peddle CJ, Eves ND, Haykowsky MJ, Courneya KS, Mackey et al. Effects of presurgical exercise training on cardiorespiratory fitness among patients undergoing thoracic surgery for malignant lung lesions. Cancer; 110:590-8. [23] Dronkers JJ, Lamberts H, Reutelingsperger IMMD, Naber RH, Dronkers-Ladman CM, Veldman A. Preoperative therapeutic programme for elderly patients scheduled for elective abdominal oncological surgery: a randomized controlled pilot study. Clinical Rehabilitation; 24:614-22. [24] Arthur HM, Daniels C, McKelvie R. effect of a preoperative intervention on preoperative and postoperative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary baypass graft surgery. A randomized controlled trial. Ann Intern Med; 133:253-62. [25] Kulkarni SR, Fletcher E, McConnell AK, KR Poskitt, Whyman MR. Pre-operative inspiratory muscle training preserves postoperative inspiratory muscle strength following major abdominal surgery a randomized pilot study. Ann R Coll Surg Engl; 92: 700-705. [26] Carli F, Charlebois P, Stein B, Feldman L, Zavorsky G, Kim DJ, Scott S, Mayo NE. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg; 97:1187-97.