TERAPIA NÃO CIRÚRGICA

1.117 9C 101 110 Seca J tersa 1111 111 0 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA TERAPIA NÃO CIRÚRGICA RUDIMAR MENEGAZ IVIARCHIORI Florianópolis, 2002

tipsc allblieleca oeseria C RUDEVIAR MENEGAZ MARCHIORI TERAPIA NÃO CIRÚRGICA Monografia apresentada ao curso de Especialização em Periodontia, do Centro de ensino e Pesquisa em Implantes Dentários, da Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis, como parte dos requisitos exigidos para obtenção do titulo de especialista em Periodontia. Orientador: Prof. Ms. Marco Antonio Bianchini Florianópolis, 2002

AGRADECIMENTOS Agradeço a muitas pessoas que me ajudaram durante estes dois anos para que pudesse concretizar mais um sonho profissional, em especial a estes que citarei: minha esposa Marlene e minha filha Natália, que compreenderam minha ausência, incentivando-me no decorrer do curso; os colegas que sempre que necessário estiveram juntos, quer fosse nas dificuldades, quer nas discussões e em tantos outros momentos, trocando aprendizados e experiências, em especial aos colegas Marcio e Marcelo, com os quais muitas viagens e hospedagem compartilhei; os funcionários da UFSC, em especial os do CEPID, pela eficiência, amizade e colaboração no decorrer do curso; os pacientes que, pela compreensão, paciência e tolerância, também muito nos ensinaram; a equipe de professores do CEPID, coordenador Magini, professor Vinicius, professor Bianchini, o colega e irmão Genuíno e o colega Fernando, sempre pronto a auxiliar; em especial o professor e amigo Dr. José Claudio, pelo desprendimento e atenção dada ao longo de todo curso, sendo sempre um colega pronto em todas as situações; o professor Dr. Marco A. Bianchini, pela orientação segura e atenciosa dada na trajetória desse trabalho: e aqueles que, embora silenciosamente, estiveram sempre ao meu lado, orando e pedindo pela minha segurança e bom desempenho no curso.com certeza aqui se enquadram meus pais, a quem muito agradeço.

4 RESUMO Este trabalho faz uma revisão da literatura enfatizando a terapia periodontal não cirúrgica no combate, controle e prevenção das doenças periodontais. Foram analisados vários aspectos da terapia não cirúrgica, ou seja, raspagem e alisamento radiculares com instrumentos manuais, ultra-sônicos, uso de antimicrobianos e estudos comparativos entre as terapias não cirúrgicas e as cirúrgicas. Os estudos demonstraram que a terapia não cirúrgica pode ser efetiva na cura das doenças periodontais na maioria das vezes e os antibióticos, um acréscimo à raspagem e alisamento radiculares de forma sistêmica. Qualquer forma de tratamento periodontal deve estar eml,asada nos conhecimentos da epicletniologia, etiologia e na patot,bilnese das doenças periodontais A terapia de manutenção mostrou-re de relevante importincia na preqervqç:ao da sa6de e prevenon de novas doenças periodontais. iv

ABSTRACT This work makes a revision of the literature emphasizing the therapy non surgical periodontal in the combat, control and prevention of the periodontal disease. They were analysed several aspects of the non surgical therapy, that is to say, scaling and root planing with manual, ultra sonic instruments, antimicrobials use end comparative studies among the surgical and not surgical therapies. The studies demonstrated that the non surgical therapy can be effective in the cure of the periodontal diseases, most of the time and the antibiotics an increment to the scaling and root planing of form systemic. Any form of treatment periodontal should be based in the knowledge of the epidemiology, etiologia and in the patogenese of the diseases periodontal. The maintenance therapy was show in the preservation of the health and prevention of new diseases periodontal of important importance.

RESUMO iv ABSTRACT I. INTRODUÇÃO 7 2. REVISÃO DA LITERATURA 9 3. DISCUSSÃO 15 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

1 INTRODUÇÃO Procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos têm sido utilizados na periodontia desde o século 19. Os procedimentos terapêuticos são resultado de uma compreensão do processo infeccioso que se quer debelar. 0 paradigma da patogênese das doenças periodontais está mudando. Apesar de constituírem uma família de doenças que diferem na sua etiologia, história natural, progressão e resposta à terapia periodontal, essas doenças têm uma cadeia de eventos ultraestruturais e histopatológicos comuns a todas elas, onde o biofilme dental estabelece a indução bacteriana do seu aparecimento. Além disso, os eventos comuns is doenças periodontais são marcadamente influenciados por fatores modificadores, tantos genéticos como ambientais ou adquiridos, os quais podem diferir de uma forma ou estágio de uma doença para outra, representando diferentes desafios à manifestação clinica da doença periodontal que esteja sendo modificada. 0 entendimento da complexidade da patogênese das doenças periodontais baseiase nas suas características mais evidentes: sua natureza polimicribiológica, multifatorial, episódica e sitio-dependente (SALLUM et al., 1999). Logo, a doença observada é um resultado das inter-relações entre os fatores modificadores locais e sistêmicos durante o desafio microbiano, cujo resultado, associativo ou não, determina o processo saúde doença periodontal. A remoção mecânica da placa supragengival (LCIE et al., 1965) e subgengival, como método de desestabilização do biofilme bacteriano de que é constituída, é um recurso eficaz e decisivo para o tratamento da gengivite e para a prevenção da instalação ou recidiva da periodontite. 0 hospedeiro, os fatores modificadores, a capacidade de defesa e o conceito de homeostase tecidual do periodonto devem

8 permear o pensamento problema. do clinico ao escolher a forma mais coerente de abordar o Todos esses conhecimentos levam a que se pense em uma abordagem associada a causa, em primeiro lugar, não cirúrgica. O debridamento mecânico não cirúrgico, isto 6, raspagem e alisamento radiculares, juntamente com motivação e instrução de higiene bucal, constitui a base do tratamento relacionado à causa das doenças periodontais. Se bem realizada, a terapia periodontal não cirúrgica seria suficiente na maioria dos casos de periodontites. A preferência ou escolha por um determinado procedimento, também, depende do conhecimento da técnica, do acesso aos instrumentos, da tradição e costume. Portanto, a chave do sucesso do tratamento das doenças periodontais depende dos conhecimentos de epidemiologia, etiologia e patogênese das periodontopatias, do seu tratamento e prevenção.

2 REVISÃO DA LITERATURA Para HAFFAJJE et al. (1997), não existe uma causa única para as infecções periodontais, nem um único tratamento pode controlar as infecções. Ainda, estes autores dizem que a raspagem e o alisamento radicular são, provavelmente, a forma de terapia mecânica mais comumente empregada em periodontia. Para PALMER, M. RICHARD (1997), os planos de tratamento para controle das periodontites são baseados nos níveis adequados de controle de placa supra e subgengival e dos fatores retentivos de placa. 0 tratamento não cirúrgico é baseado na remoção mecânica da placa e cálculo da superficie subgengival da raiz, feita com instrumentos manuais e ultra-sônicos. 0 procedimento é As escuras, consome tempo e, na maior parte dos casos, anestesia é exigida; o tempo necessário é de 45 minutos por quadrante em periodontites moderadas. É impossível determinar quanto efetivo foi o procedimento em relação A descontaminação radicular. Na prática, o resultado é avaliado pela resposta clinica dos tecidos periodontais. A instrumentação da superfície radicular é difícil e, por isso, os objetivos ideais são menos fáceis de ser obtido se as bolsas forem profundas (7mm), houver dentes posteriores com furcas e dependendo da anatomia dental. Os antibióticos devem ser utilizados sistemicamente como um acréscimo, principalmente em tratamento não cirúrgico. Os autores concluíram que todos os pacientes devem suportar uma fase inicial intensa de terapia conservadora para estabelecer uma boa higiene oral e remover placa e calculo subgengival. A maioria dos pacientes, particularmente aqueles com periodontites iniciais e moderadas, responde bem e não requer tratamento adicional. Independentemente da terapia, a manutenção é o fator mais importante, e depende do paciente o controle da placa, devendo ser atendido, freqüentemente, por profissionais.

1 (1 Visando entender melhor o processo de cicatrização, FERNANDES, em 1997. observou sete pacientes com abordagem terapêutica periodontal não cirúrgica envolvendo duas fases: 1) controle da placa supragengival; 2) controle da placa subgengival repercutia no periodonto. A biópsia foi realizada em diferentes tempos e demonstrou a formação de epitélio juncional longo, com redução significativa do infiltrado inflamatório e substituição do coldgeno alterado por coldgeno normal. SHANDHU et al. (1998) compararam raspagem e alisamento da raiz entre instrumentos manuais e ultra-sônicos, analisando vários fatores relevantes durante a raspagem e alisamento, como acesso e instrumentação, melhoria nos parâmetros clinicos, melhoria nos parâmetros microbiológicos, remoção do cemento durante debridamento. vantagens e desvantagens, asperezas da raiz e raspagens repetidas. Os autores concluíram que parece haver razões definitivas para a utilização de certos instrumentos de raspagem e alisamento da raiz em situações particulares, tais como raspadores ultra-sônicos para Areas de furcações. A escolha dos instrumentos deve ser baseada na habilidade do clinico, no tempo gasto em cada sessão, na força dos instrumentos aplicada e no acesso às bolsas. Os melhores resultados são, provavelmente, obtidos pela combinação dos instrumentos ultrasônicos e manuais. 0 objetivo da criação de uma superficie de raiz com potencial de ganho de inserção clinica deve ser considerado em que pese o fato de que se pode causar algum dano se não forem utilizados o instrumento correto e a técnica mais apropriada em cada tratamento. É preciso adotar as técnicas menos danosas, que produzem os melhores resultados clínicos. Novos instrumentos para executar raspagem e alisamento de forma perfeita e para um debridamento mais previsível precisam ser planejados e avaliados. De qualquer forma, métodos de investigação detalhados e padronizados, associados com dados clinicamente mais relevantes são exigidos para resolver o impasse corn relação a raspadores manuais e eletrônicos. Vários autores (LINDHE, AMMONS, LEADER), em 1998, participaram de uma sessão na qual analisaram questões sobre terapia cirúrgica e não cirúrgica. Entre as questões analisada estava o efeito em longo prazo da terapia cirúrgica em comparação com o procedimento não cirúrgico. Houve consenso e as conclusões foram as seguintes: maior redução na média de profundidade de sondagem tem sido registrada após a cirurgia; há uma tendência para a redução de a profundidade inicial diminuir com o tempo; as

II alterações dos tecidos em longo prazo tendem a diminuir as diferenças nas profundidades de sondagem entre as terapias; diferenças na média dos níveis de inserção clinica podem ser observadas em seguida a procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Os resultados após vários anos são geralmente similares. Seguir uma terapia não cirúrgica pode ser uma tendência para que sítios com profundidade de sondagem inicialmente mais profunda sejam destruidos mais facilmente. Estudos recentes de HAFFAJJE et al. em 1999 mostraram que o controle de placa supragengival, por si só, tem um profundo efeito redutor sobre bactérias periodontopatogênicas, como Porphyromonas Gingivalis, Actinobacillus Actinomycetemcomitans. Bacteroides Forsythus e Treponema Denticola. MATUDA et al. (1999 realizaram estudo in vitro e avaliaram a qualidade da superficie radicular após a utilização de três tipos de instrumentos indicados para raspagem e alisamento radiculares: manual, rotatório e ultra-sônico. Para avaliação foram utilizados microscópios eletrônicos de varredura. Os resultados demonstraram que os instrumentos manuais conseguiram uma superficie mais uniforme e com menor dano As estruturas; os ultra-sônicos abrangiam uma maior área de ação em relação aos outros, entretanto todos conseguiram remover os cálculos retidos nas superficies radiculares. GEORGES et al., em 2000, avaliaram, através da microscopia eletrônica de varredura, o efeito do polimento com pastas de diferentes abrasividades sobre superficies radiculares após instrumentação manual associada à aplicação do jato de bicarbonato de sódio. Utilizaram 39 superficies radiculares divididas em cinco grupos. Os autores concluíram que todos os grupos apresentaram superficies irregulares e que existe a necessidade de polimento da superficie após instrumentação manual e uso de jato de bicarbonato de sódio. GONÇALVES e CR1STIANE, em 2000, avaliaram os efeitos clínicos e microbiológicos do emprego da tetraciclina local ou sistêmica associada A terapia periodontal básica em pacientes com periodontite do adulto. Trinta pacientes foram aleatoriamente divididos em três grupos terapêuticos e receberam raspagem e alisamento nos quadrantes após exame inicial. 0 grupo 1 recebeu fibras de tetraciclina; o grupo 2. somente raspagem e alisamento radicular e o grupo 3, tetraciclina sistêmica. Todos os grupos terapêuticos apresentaram uma melhora significativa nos parâmetros clínicos pós-

12 terapia. Os dados indicaram que a utilização de tetraciclina sistêmica associada à terapia periodontal básica foi mais eficaz na redução da prevalência de alguns patógenos periodontais em pacientes com periodontite do adulto. A cicatrização e a estabilidade periodontal foram avaliadas em estudo por FASOLO et al. (2000), após seis meses e dois anos em pacientes, através de modelo de boca dividida, após raspagem e alisamento radicular ou somente remoção da placa bacteriana. Os resultadng nn dememorararn rliferenrac entre n dnic crrnnnc 1 imnerrtante lembrar (me o controle de placa supragengival nesse grupo de pacientes foi um determinante do sucesso. Os autores concluiram que a remoção do cálculo não é o determinante mais importante da cicatrização tecidual, questionando, portanto, o alisamento radicular excessivo e colocando a desorganização do biofilme bacteriano, inicialmente supra e depois subgengival, como o principal instrumento terapêutico. DOUNGUDOMDACHA et al (2000) em estudo utilizando Q-PCR (método sensitivo quantitativo), avaliaram a presença dos patogenos periodontais Porphyromonas Gingiva/is, Prevotella Intermedia e Actinobacillus Actinomycetemcomitans em sítios doentes e saudáveis, antes e depois de terapia não cirúrgica. Foram coletadas placas de amostra subgengival de 541 sítios em 50 adultos com periodontites, antes do tratamento e depois do tratamento, com acompanhamento em três meses e em seis meses após tratamento não cirúrgico. Os autores comprovaram significativa diminuição nos números das três espécies em ambos os locais, no entanto nenhuma espécie foi erradicada após tratamento. ALMEIDA e GREGUY (2000) propuseram comparar por meio de sondagem eletrônica de força constante a efetividade das terapias cirúrgicas e não cirúrgicas em todos os indivíduos. Avaliaram o nível de inserção à sondagem após as diversas terapias em um período de seis meses após o tratamento; compararam as alterações do nível de inserção sondagem frente as diferentes terapias nos pacientes fumantes e não fumantes e avaliaram a efetividade das terapias em relação A idade dos pacientes quanto ao ganho ou à perda de inserção conjuntiva. A amostra foi composta por 14 voluntários com idade entre 18 e 45 anos, com pelo menos vinte dentes na boca e ausência de alterações sistêmicas. Todos foram submetidos à cuidadosa raspagem com ultra-som, instrução de higiene oral e tiveram registradas as medidas do nível de inserção à sondagem. Com a sondagem, obtiveram a medida de profundidade de bolsa de cada sitio em cada indivíduo. Bolsas

13 rasas (<4mm) receberam tratamento não cirúrgico, ao passo que bolsas moderadas (5 a 7 mm) e profundas (>7 mm) receberam tratamento cirúrgico ou não cirúrgico dependendo da area. Os autores concluíram que as terapias cirúrgicas e não cirúrgicas mostraram uma tendência a ganho de inserção à sondagem ao final do período de avaliação. A terapia não cirúrgica mostrou ser mais efetiva principalmente em bolsas rasas; os pacientes fumantes mostraram uma tendência à perda de inserção maior que os não-fumantes; os pacientes com idade inferior a 35 anos apresentaram melhores resultados, mostrando maior ganho de inserção em todas as terapias; e a fase de manutenção pareceu ser de grande importância na eficácia das terapias cirúrgicas e não cirúrgicas. Vários autores, entre eles BECKER, CAFFESSE, OCHEINBEIN, MORR1SSON, em 2001 publicaram estudo longitudinal comparando procedimentos não cirúrgicos, raspagem e alisamento radicular, com procedimentos cirúrgicos realizados em pacientes com moderada e avançada doença periodontal, com resultados de cinco anos. Os resultados clínicos após cinco anos de experiências demonstraram que com boa manutenção dos pacientes, excelentes resultados podem ser alcançados corn diversos métodos de tratamento. Dentro do limite desses estudos com terapias cirúrgicas e não cirúrgicas, foi comprovada a redução de profundidade de sondagem, com pequenas variações nos níveis de inserção clinica. Os estudos comprovaram que as terapêuticas envolvidas foram efetivas na interrupção e no controle das doenças periodontais por um longo período, desde que assistidas com terapias de manutenção periódicas. HARREL e NUNN, em 2001, realizaram estudo avaliando a resposta clinica, utilizando sítios individuais para análise em pacientes com moderada a severa doença periodontal, recebendo tratamento cirúrgico, não cirúrgico e não recebendo tratamento. Foi constatado que o tratamento cirúrgico e não cirúrgico foram igualmente efetivos em frear a progressão da doença em estudo de longa duração. Neste estudo, dentes que não receberam tratamento ou que receberam tratamento não cirúrgico mostraram aumento nas profundidades de sondagem, piora no envolvimento de furcas e aumento de mobilidade quando comparados ao tratamento cirúrgico. Dentes que receberam tratamento cirúrgico mostraram diminuição significante nas profundidades de sondagem inicialmente após os procedimentos. Segundo PREUS (2002), após a remoção do cálculo supragengival e dos excessos de restaurações é momento de realizar raspagem e alisamento radiculares subgengivais.

14 Essa parte da terapia conservadora, não cirúrgica, objetiva remover placa, cálculo e outros depósitos tóxicos para criar uma superficie radicular limpa e lisa, dando condições para impedir a progressão da doença e devolver a saúde dos tecidos periodontais. Geralmente isso implica a remoção de algum cemento e dentina.

3 DISCUSSÃO Uma vez que o tratamento de uma infecção está diretamente relacionado aos microrganismos envolvidos no processo da doença, é de fundamental importância que qualquer forma de terapia proposta seja bem direcionada para a eliminação desses microrganismos. Conseqüentemente, o ponto de partida para uma abordagem clinica efetiva é o diagnóstico microbiológico preciso. Na maioria das vezes, muito tempo e pesquisas são necessários para se determinar os verdadeiros fatores etiológicos de uma infecção e se determinar terapias especificas e adequadas. Qualquer protocolo terapêutico proposto para o tratamento das infecções periodontais deve visar não somente A. supressão dos microrganismos patogênicos, mas também permitir a recolonização dos sítios tratados por microrganismos compatíveis com a saúde dos tecidos periodontais. A aplicação de tratamentos utilizando como parâmetro de sucesso a avaliação clinica, ignorando as alterações nas proporções da microbiota subgengival decorrentes destas terapias, muitas vezes leva a resultados clínicos desfavoráveis ou distantes do ideal. Urna evidência desse fato é que os pacientes tratados devem permanecer sob manutenção periódica pelo menos a cada três meses, para que os níveis de inserção sejam mantidos estáveis (LINDHE et al.). Isso se deve principalmente ineficácia das terapias em eliminar os patógenos, os quais gradualmente recolonizam os sítios tratados. Novas raspagens são necessárias para que as proporções sejam alteradas novamente. A dificuldade em se conservar os pacientes nesses programas de manutenção regulares leva, muitas vezes, à recidiva da doença (WILSON). Os resultados benéficos da raspagem e alisamento radicular já foram extensivamente demonstrados. Esse procedimento leva a uma melhora nos parâmetros clínicos de inflamação, como a redução da profundidade clinica da bolsa e a diminuição

16 do nível de inserção profundos (KALDAHL et al.). e do sangramento A. sondagem, especialmente em sítios mais Apesar de os efeitos clínicos da raspagem e alisamento radicular estarem bem definidos, poucos estudos na literatura avaliaram de forma abrangente as alterações microbiológicas decorrentes dessa terapia. Utilizando sondas de DNA para quarenta espécies bacterianas, HAFFAJJE et al. avaliaram mais de quatro mil amostras de placa subgengival de 57 indivíduos com periodontite do adulto, antes e após procedimentos de raspagem e alisamento radicular. Os níveis de três das espécies avaliadas - Porphyromonas Gingivalis, Bacteráides Forsythus e T. denticola - foram reduzidos significativamente aos três meses pós-terapia. Foi observado também um aumento na prevalência e nos níveis de algumas espécies consideradas benéficas. A contagem das demais bactérias avaliadas retornou aos níveis iniciais três meses após o tratamento. As alterações microbiológicas foram acompanhadas de uma melhora nos parâmetros clínicos de inflamação na maioria dos pacientes examinados, especialmente nos sítios inicialmente profundos (> 6mm). Baseados nesses resultados, pode-se especular sobre como a raspagem e alisamento radicular exerce seu efeito clinico benéfico. Aparentemente, esse efeito vai além da simples redução na quantidade de microrganismos subgengivais. Normalmente, com um bom procedimento de raspagem e alisamento consegue-se a remoção de até 90% da massa bacteriana. SOCRANSKY e HAFFAJJE salientam que, mesmo que se consiga remover 99% das células bacterianas de um determinado sitio por intermédio de raspagem e alisamento radicular, as bactérias remanescentes não levariam mais do que duas a três semanas para voltar aos números originais. No estudo mencionado de HAFFAJJE et al. apesar de a contagem total de bactérias ter voltado aos níveis pré-terapia após três meses, houve uma diminuição na proporção de espécies patogênicas e um aumento na proporção de espécies benéficas. Esses resultados sugerem que, apesar da raspagem e alisamento radicular ser um procedimento teoricamente inespecifico, que visa A. diminuição da massa de bactérias, parece que os bons resultados clínicos obtidos com esses procedimentos são atribuidos redução seletiva de certos patógenos. É importante ressaltar que nenhuma das bactérias foi eliminada e que os pacientes necessitam de sessões de manutenção periódicas para manterem os níveis desses patógenos baixos a longo prazo. Se a eliminação desses patógenos e a recolonização com bactérias benéficas são o objetivo final da terapia periodontal, a associação de outras terapias à raspagem e alisamento deve ser considerada.

17 A importância de um controle de placa meticuloso na manutenção da saúde periodontal é de fundamental exigência no controle da doença. Estudos clínicos têm demonstrado que, quando indivíduos que não apresentam um born controle de placa recebem tratamento periodontal, o resultado não é satisfatório. Os efeitos microbiológicos da remoção da placa supragengival na composição da placa subgengival foram examinados por diversos autores e os resultados obtidos são bem divergentes. Enquanto alguns estudos sugerem que o controle de placa supra pode afetar a composição da placa subgengival, outros não mostram esta associação ( MCNABB et al.. DAHLEN et al.). XIMENEZ et al. investigaram os efeitos do controle de placa supragengival na composição da placa subgengival utilizando a técnica do checkerboard DNA-DNA hybridization. Foi avaliado o efeito da remoção profissional de placa supra após a terapia de raspagem e alisamento radicular, realizada semanalmente por um período de três meses. Os resultados demonstraram que o controle de placa sistemático durante os três primeiros meses de manutenção pós-terapia periodontal apresenta efeitos benéficos de longa duração sobre a microbiota da placa subgengival. Todas as quarenta espécies avaliadas tiveram a sua quantidade reduzida aos seis meses pós-terapia. Surpreendentemente, o controle profissional de placa supragengival levou a uma redução na proporção de diversos patógenos na placa subgengival. As espécies mais significativamente reduzidas foram o A A., P. gingivalis, B forsythus e T. denticola. É possível que esse controle sistemático de placa bacteriana durante a fase de cicatrização, após qualquer forma de tratamento periodontal, seja importante para a obtenção de resultados mais satisfatórios. Os primeiros estudos clínicos controlados empregando antibióticos para o tratamento de doença periodontal foram realizados na década de 70, utilizando tetraciclina sistêmica como adjunto no tratamento da periodontite juvenil localizada. A maior parte desses estudos mostrou que um regime de 1 g ao dia de tetraciclina associada a raspagem e alisamento levava a um resultado clinico mais favorável e a uma menor recorrência de doença quando comparada a raspagem e alisamento sem o uso de antibióticos ( NOVAK et al.). 0 sucesso dessa forma de terapia foi relacionado à supressão do AA.. o fator etiológico primário da periodontite juvenil. Mais recentemente, uma associação de dois antimicrobianos, amoxicilina e metronidazol, tern sido preconizada por alguns autores para a eliminação desse microrganismo.

18 Em relação à periodontite do adulto, os resultados são extremamente controversos. Por exemplo, de 16 estudos que avaliaram o efeito das tetraciclinas para o tratamento da periodontite do adulto, associados ou não A. terapia de raspagem e alisamento, oito mostraram algum beneficio e outros oito não mostraram nenhuma vantagem. A doxiciclina não mostrou nenhum efeito benéfico adicional nos parâmetros clínicos e na composição da microbiota subgengival quando comparada com a raspagem e alisamento somente. 0 efeito protetor do biofilme e a baixa concentração alcançada no fluido gengival podem ser as causas da baixa efetividade. Os melhores resultados clínicos e as modificações mais profundas na composição da placa subgengival foram obtidos com a utilização da amoxicilina e, sobretudo, do metronidazol. Todos os indivíduos mostraram uma melhora nos parâmentros clínicos da doença. Os resultados mais satisfatórios foram observados no grupo do metronidazol. A opção por abordagens cirúrgicas ou não cirúrgicas transcende os aspectos meramente técnicos. Ambas as formas de tratamento dependem, para o seu sucesso, de procedimentos comuns, como um adequado controle dos determinantes da doença. tratamento e a prevenção das doenças periodontais têm assumido um caráter mais complexo. 0 atual conhecimento disponível sobre a etiopatogenia das doenças mostra uma complexidade ainda não totalmente entendida. A sua natureza multifatorial, associada a características individuais, torna o seu diagnóstico mais dificil (WILLIAMS e OFFENBACHER). 0 tratamento deve levar em conta múltiplos fatores intervenientes que, se não forem relevados, condenarão o caso a um insucesso. 0 tratamento de um paciente fumante, por exemplo, é um fator de risco ao estabelecimento e progressão das periodontites. A resposta que se pode esperar de um tratamento periodontal executado em um paciente diabético tipo 2 é diferente daquele que se espera de um paciente não diabético (RESS). Possivelmente outros fatores, como hormônios, estresse e determinantes genéticos, sejam também decisivos para o tratamento periodontal (BECK et al.).

19 A INSERÇÃO DA TERAPIA NÃO CIRÚRGICA NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS 0 hospedeiro, os fatores modificadores, a capacidade de defesa e o conceito de homeostase tecidual do periodonto devem permear o pensamento do clinico ao escolher, mesmo frente à literatura, a forma mais coerente de abordar o problema (OPPERMANN ROSLING). a) A remoção do cálculo dental e o entendimento da terapêutica periodontal não cirúrgica. Um dos argumentos e, portanto, problemas geradores de hipóteses sobre os efeitos da terapia periodontal não cirúrgica sempre foi a falta de visibilidade e a conseqüente dificuldade de remoção do cálculo dental. Esse é um problema decorrente do entendimento de que o cálculo dental, juntamente com a placa bacteriana, participa da etiologia da doença periodontal. Inúmeros estudos têm sido realizados com essa premissa. Nesses trabalhos se comparou a capacidade de remoção de cálculo em procedimentos não cirúrgicos em relação ao que se consegue remover quando uma cirurgia é realizada. Todos os resultados avaliados demonstraram que cálculo residual foi encontrado mais freqüentemente nas bolsas profundas e que os procedimentos cirúrgicos tinham permitido uma melhor eficácia da remoção de cálculo dental. Nas superficies em que a profundidade de sondagem era maior que 7mm, mesmo com terapia cirúrgica, houve presença de cálculo residual em 50% das superficies radiculares (CAFFESSE et al.). Apesar dessa dificuldade de remoção total do cálculo, os pesquisadores começaram a observar que a terapia periodontal não cirúrgica e cirúrgica surtia efeito clinico. Nesse sentido, a remoção total e absoluta do cálculo talvez não seja o mais importante para o tratamento das doenças periodontais. A placa bacteriana, e não o cálculo, tem sido responsabilizada pelo inicio da doença. A partir desse raciocínio, alguns estudos laboratoriais e clínicos foram realizados, questionando o papel da remoção do cálculo. Clinicamente, esse principio foi pesquisado por FASOLO et al. em um estudo que avaliou a cicatrização e estabilidade periodontal

1 0 após seis meses e dois anos. Eles demonstraram que a remoção do cálculo não é o determinante mais importante da cicatrização tecidual, questionando o alisamento radicular excessivo e colocando a desorganização do biofilme bacteriano, inicialmente supragengival e depois subgengival, como o principal instrumento terapêutico em periodontia. b) Comparação de resultados clínicos obtidos com terapias cirúrgicas e não cirúrgicas Os estudos de maior qualidade para esse tema são os que analisam os grupos experimentais longitudinalmente. Além da questão do tempo, o conhecimento cientifico permitiu que os parâmetros de avaliação sofressem alterações. Inicialmente, avaliava-se em função da profundidade de sondagem. Atualmente, esse parâmetro assume um papel secundário, quando comparado ao acompanhamento longitudinal dos níveis clínicos de inserção. Alguns estudos, como o de KANDHAL et al. e BECKER et al., mais recentemente, de CAFFESSE, OCHEINBEIN, MORRISSON, BECKER (2001) comparando procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. Todos esses estudos objetivaram comparar diferentes técnicas de terapias cirúrgicas e não cirúrgicas, utilizando modelo de boca dividida, variações de técnicas, variações nos períodos de manutenção e padrões de controle de placa ao longo do tempo, muitas vezes em mais de uma publicação. A partir desse tipo de abordagem metodológica e com os diferentes estudos. notamos que a terapia periodontal não cirúrgica e cirúrgica é efetiva para curar os pacientes da doença, prevenindo a continuidade. As abordagens cirúrgicas, principalmente nos períodos mais curtos de avaliação, propiciam maiores reduções de profundidade de sondagem. Entretanto, quando se analisam os níveis de inserção, não existem diferenças entre as técnicas. 0 tempo tem sido um diferencial que acaba minimizando eventuais diferenças encontradas. 0 padrão de controle de placa e de manutenção é muito mais decisivo nos resultados ao longo do tempo do que o tipo de terapia. A realização de procedimentos cirúrgicos em áreas com bolsas rasas é um indutor de perda de inserção maior do que quando procedimentos não cirúrgicos são realizados.

21 Quando se tem necessidade de tratar unia área em que a estética é importante, as abordagens cirúrgicas apresentam resultados menos favoráveis, pois a recessão gengival decorrente da terapia é mais pronunciada do que procedimentos não cirúrgicos (BECKER et al.). c) 0 processo de cicatrização após terapia não cirúrgica MOSKOW demonstrou em humanos que entre 10 e 14 dias após raspagem e alisamento radicular, o epitélio já se encontrava integro, com diminuição significativa do infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo. A descrição sobre como o periodonto se comporta histologicamente após instrumentação subgengival foi feita por CATON e ZANDER, os quais verificaram a formação do epitélio juncional longo, e não a formação de novos tecidos de inserção. Definiram que esse tipo de reparo se dava pela velocidade de proliferação das células epiteliais, participando, inicialmente, do processo e dominando. Visando entender melhor esse processo, FERNANDES verificou em sete pacientes, com uma abordagem não cirúrgica envolvendo duas fases: controle da placa supragengival e controle da placa subgengival. As biopsias foram realizadas em diferentes tempos e demonstraram a formação de epitélio juncional longo, com redução significativa do infiltrado inflamatório e substituição do colágeno alterado por normal. RÓSING realizou estudo clinico histológico em cães. Em nível histológico, os grupos instrumentados subgengivalmente apresentaram formação de epitélio juncional longo, ao passo que o grupo somente raspado supragengivalmente e o grupo-controle apresentaram esse tecido ulcerado. Como pode ser observado, a cicatrização após procedimentos de raspagem e alisamento radiculares subgengivais ocorre a partir da formação de um epitélio juncional longo. d) 0 impacto dos procedimentos nos parâmetros clínicos e microbiológicos Os resultado encontrados em termos clínicos e microbiológicos após instrumentação subgengival têm demonstrado a capacidade dos procedimentos de raspagem e alisamento radiculares em alterá-los, sendo mais um indicativo de que os

procedimentos de terapia não cirúrgica são efetivos, adequados e, portanto, a primeira escolha para tratamento de pacientes periodontais. e) Cura da doença e manutenção da saúde periodontal Um aspecto que não pode ser deixado de ser ressaltado nessa discussão é o resultado final da terapia periodontal, seja cirúrgico ou não cirúrgico. Para muitos, as doenças periodontais são entidades crônicas que não são passíveis de cura, mas somente de um controle. Entretanto, após verificado que ambas as formas de terapia periodontal são efetivas em paralisar o processo infeccioso, o conceito de que a doença é curdvel já emerge (OPPERMANN). 0 fato de o paciente necessitar de manutenção periódica preventiva não deve significar tratamento e retratamentos ao longo do tempo. Durante um certo tempo, a periodontia, apoiada pela visão da American Academy of Periodontology, endossava a denominação da manutenção como sendo -terapia periodontal de suporte". Recentemente, a própria American Academy of Periodontology tomou a iniciativa de rever os conceitos e, reconhecendo que as doenças periodontais são curáveis, propôs o retorno ao termo a manutenção periodontal.

UFSC CONCLUSÃO Com base na literatura apresentada conclui-se que: a terapia não cirúrgica é efetiva no controle das doenças periodontais, principalmente em periodontites iniciais e moderada; o sucesso do tratamento periodontal depende do controle da placa supragengival e subgengival; o resultado da terapia depende dos conhecimentos da etiologia da patogènese e conseqüente diagnóstico preciso da doença; os fatores de risco devem ser considerados no diagnóstico, tratamento e prevenção das doenças periodontais; o emprego de antimicrobianos é um acréscimo tanto ao tratamento não cirúrgico como ao tratamento cirúrgico; as doenças periodontais são multifatoriais e necessitam mais de uma forma de terapia periodontal. os melhores resultados durante a raspagem e alisamento radiculares são provavelmente obtidos pela combinação dos instrumentos ultra-sônicos e manuais, com polimento radicular; o tempo tem sido um diferencial, minimizando as diferenças entre as terapias cirúrgicas e não cirúrgicas ao longo do tempo;

14 a terapia de manutenção mostrou ser o fator mais importante para o sucesso do tratamento periodontal; a terapia não cirúrgica deve promover uma alteração no comportamento do paciente. promovendo saúde e prevenindo as doenças periodontais.

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