SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIENCIAS INTEGRADAS DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ Efeito da aplicação da técnica CIM Therapy em indivíduos hemiparéticos Nazareti Pereira Ferreira Alves Professora do curso de Fisioterapia UNAERP Guarujá nazare@nautico.edu.br Professora do curso de Fisioterapia Faculdade do Clube Náutico Mogiano Aluna do curso de licenciatura em Pedagogia - Unaerp Vanessa Mendes de Jesus Fisioterapeuta, egressa do curso de Fisioterapia UNAERP- Guarujá Aluna do curso de pós graduação lato sensu em Fisioterapia Neurológica Unaerp Guarujá - nevan87@hotmail.com Este simpósio tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee Resumo Este estudo avalia a eficácia da terapia de restrição e indução modificada do movimento (CIM Therapy) na recuperação motora e funcional do membro superior acometido de pacientes hemiparéticos. Neste estudo foram participantes 3 indivíduos com hemiparesia à direita com déficits motores crônicos decorrentes de AVE. Os indivíduos foram avaliados pré e pós intervenção fisioterapêutica por meio dos seguintes instrumentos: a Escala de Fugl Meyer traduzida e adaptada, sendo abordada neste estudo apenas a avaliação de membro superior, e o dinamômetro Jamar. A intervenção fisioterapêutica foi realizada na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto-Campus Guarujá e constituiu-se de 12 sessões de cinesioterapia adaptada, com restrição do membro não comprometido durante a terapia e conseqüente indução do uso do membro superior parético. Dos resultados, 100% dos participantes apresentavam disfunção motora no membro superior acometido pelo AVE. Houve melhora do desempenho motor de 100% dos pacientes. Conclui-se que a aplicação da terapia de restrição e indução modificada do movimento (CIM-Therapy) foi eficaz na melhora da função e força do membro superior acometido de pacientes hemiparéticos pós AVE tratados nesta pesquisa, confirmado por meios de dados obtidos através da aplicação da escala de Fugl Meyer e do dinamômetro. Palavras-chave: acidente vascular encefálico; dinamômetro; restrição e indução do movimento.
Seção 4 Fisioterapia Trabalho de Conclusão de Curso Apresentação Pôster 1. Introdução Atualmente, devido a diversos fatores como o sedentarismo, fumo, hipertensão arterial, idade, entre outros, os acidentes vasculares encefálicos tornaram-se uma das maiores causas de morte, depois do câncer e das afecções cardiovasculares, sendo uma fonte importante de morbidade e invalidez (CACHO; MELO; OLIVEIRA, 2004). Segundo O Sullivan (2004), o acidente vascular encefálico (AVE) é caracterizado pelo surgimento agudo de uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas que correspondem ao comprometimento de áreas focais do cérebro. O quadro neurológico apresentado por cada paciente é determinado pela extensão da lesão, a localização da mesma no sistema nervoso central (SNC), a quantidade de fluxo sanguíneo colateral e o tratamento inicial da fase aguda. Diversas deficiências decorrentes à AVE são possíveis, como danos às funções motora, sensitivas, perceptivas e da linguagem (OLIVEIRA; LEVY, 2003). Observa-se, no entanto que uma das mais freqüentes disfunções são motoras, que são caracterizadas pela hemiplegia (paralisia) ou a hemiparesia (fraqueza), no lado do corpo oposto ao hemisfério cerebral no qual ocorreu a lesão. Dentre as incapacidades geradas pelo AVE, a alteração da função de membros superiores é uma das maiores queixas dos pacientes, devido ao comprometimento da destreza durante a execução de importantes atividades manuais de vida diária (SALIBA et al., 2008). A perda da função do membro superior é uma conseqüência notável do prejuízo neurológico, sendo que 85% dos pacientes inicialmente ao evento do AVE possuem déficit motor, correspondendo ao decréscimo no controle voluntário e fraqueza neste membro (BACHIR; BARALDI, 2002) Segundo Shumway-Cook, Woollacott (2003), após uma lesão unilateral do SNC, o paciente pode não estar disposto a usar a extremidade superior envolvida quando a oposta, menos afetada, está disponível. Esta pode ser uma limitação importante do desenvolvimento ou da recuperação da função do braço. A recuperação de um paciente com hemiparesia é considerada a principal causa de incapacidade na sociedade atual, constitui-se um grande desafio, tanto pela complexidade das funções
perdidas, quanto pela incidência de comprometimento motor do membro superior (HORN et al., 2003). 1.1 Acidente vascular encefálico De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2003) o acidente vascular encefálico é definido como o inicio súbito de sintomas neurológicos, com duração desses sintomas superior a 24 horas ou quando leva a óbito sem nenhuma hipótese aparente que a de origem vascular. No Brasil as doenças cérebro vasculares têm grande impacto sobre a saúde da população, situando-se conforme o ano e o estado da federação como a primeira causa de mortalidade no Brasil (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CÉREBRO VASCULARES, 2002). Embora estudos epidemiológicos evidenciassem que desde o inicio do século XX a incidência de AVE venha decrescendo, o mesmo ainda é considerado a terceira causa mais comum de morte nos Estados Unidos (Reyerson, 2004), no entanto mais recentemente, esse declínio cessou e alguns autores vêm relatando um aumento da mortalidade (Sacco, 2002). O AVE tem sua incidência crescente com aumento da idade, porém mesmo a incidência sendo maior em idosos, uma porcentagem estimada de 28% dos AVE s ocorre abaixo dos 65 anos, sendo predominante mais em negros que em brancos, atingindo cerca de 19% mais homens que mulheres (LEITE; NUNES; CORRÊA, 2009). O AVE apresenta vários fatores de risco, que podem ser divididos em fatores de risco não passíveis de modificação e passíveis de modificação. Considerando os fatores de risco não passíveis de modificação a hereditariedade, raça, idade e sexo, e como fatores de risco passíveis a modificação incluem-se hipertensão, cardiopatias (especialmente fibrilação atrial), diabetes, hipercolesterolemia, inatividade física, tabagismo, abuso de álcool e história de ataque isquêmico transitório (SACCO, 2002). Segundo Reyerson (2004) os acidentes vasculares encefálicos podem ser classificados de acordo com sua forma de lesão podendo ser isquêmicos, por obstrução vascular (trombose ou êmbolos) ou hemorrágica, pela ruptura de um dos vasos cerebrais com subseqüente sangramento no interior do cérebro. Sacco (2002) afirma que o metabolismo cerebral se altera quando o suprimento sanguíneo é interrompido por 30 segundos, após 1 minuto a função neuronal pode cessar. Depois de 5 minutos, a anóxia dá inicio a uma cadeia de eventos que podem culminar num infarto cerebral; no entanto os danos podem ser reversíveis se o fluxo sanguíneo oxigenado for restaurado de maneira suficientemente rápida. As hemorrágicas intracranianas podem ser subdivididas em dois tipos distintos, baseado no local e na origem vascular do sangue:
subaracnóide, quando o sangramento ocorre no espaço subaracnóide circundando o cérebro,e intracerebral, quando a hemorragia é no parênquima cerebral. Os processos que resultam de um acidente vascular encefálico são divididos em três grupos: alterações trombóticas, alterações embólicas e alterações hemorrágicas secundárias ao aneurisma ou anormalidades do desenvolvimento. Além desses processos patológicos, são citados ainda como causas menos comuns: tumores, abscessos, processos inflamatórios (como arterites) e traumatismos (REYERSON, 2004) 2 Escala de Fugl-Meyer Uma mensuração do comprometimento sensorial e motor seguido ao AVE, conhecida como Escala de Avaliação de Fugl-Meyer (EFM), foi desenvolvida e introduzida, em 1975, por Fugl-Meyer. Está escala foi o primeiro instrumento quantitativo para mensuração sensório-motora da recuperação do AVE e é provavelmente, a escala mais conhecida e usada para pesquisa e/ou prática clínica (MAKI et al. 2006) A tradução para o português da Escala de Avaliação de Fugl- Meyer foi realizada com base na versão original de 1975. Esse processo contou com dois tradutores bilíngües qualificados e experientes, e posteriormente foi vertida para o inglês por outros dois tradutores de forma independente, enfatizando-se a tradução conceitual. Uma banca examinadora, composta por um médico neurologista e dois fisioterapeutas, aplicou a versão brasileira da escala em cinco pacientes para verificar se havia entendimento dos itens da avaliação. Após consenso entre estes profissionais, a versão final foi estabelecida (GUILLERMIN; BOMBARDIER; BEATON, 1993). De acordo com Maki et al. (2006) após estudo sobre a confiabilidade da aplicação da EFM no Brasil, a versão brasileira não apresentou conflitos de interpretação, além de ser uma escala de fácil aprendizado e aplicabilidade. Na escala de Fugl-Meyer as medidas propostas são baseadas no exame neurológico e na atividade sensório-motora de membros superiores e inferiores, buscando identificar a atividade seletiva e padrões sinérgicos de pacientes que sofreram AVE. Está escala foi construída seguindo a hipótese que a restauração da função motora nos pacientes hemiplégicos segue um curso definido. Já um paciente com hemiparesia, a volta dos reflexos precede a ação motora voluntária, seguida por completa dependência de sinergias, e o movimento ativo aparecerá sucessivamente menos dependente de reflexos e reações primitivas. Finalmente a completa função motora voluntária com reflexos motores normais pode ser alcançado (MAKI et al. 2006). A EFM é um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e
equilíbrio, além de coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0- não pode ser realizado, 1- realizado parcialmente e 2- realizado perfeitamente. Está escala tem um total de 100 pontos para a função motora normal, sendo que a pontuação máxima para extremidade superior é 66 e para membro inferior 34. A avaliação motora inclui mensuração do movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo (GLADSTONE; DANIELLS; BLACK, 2002). 3 Terapia de restrição e indução do movimento (CIM Therapy) Durante a primeira metade do século XX, havia pouca especialização em fisioterapia neurológica, e uma abordagem similar era usada na maioria dos pacientes com diversas condições incapacitantes (EDWARDS, 1999). A principal abordagem consistia de reeducação muscular centrada em músculos individuais. Os testes musculares eram usados para identificar os músculos enfraquecidos e os pacientes aprendiam exercícios específicos para fortalecê-los (CARR; SHEPHERD, 2003). Uma abordagem freqüentemente usada era a da compensação. Neste caso, os pacientes hemiplégicos eram estimulados a usar o lado não comprometido para compensar a paralisa do lado afetado. Havia a prescrição indiscriminada de órteses, como muletas e aparelhos ortopédicos. Ao longo do tempo observou-se que o uso preferencial do lado não afetado nas atividades funcionais contribuía para o desenvolvimento de atrofia e deformidades dos membros superiores e inferiores afetados (EDWARDS, 1999). Sendo assim fisioterapeutas e outros profissionais buscaram desenvolver novas abordagens para tratamento dos problemas neurológicos na metade do século XX. A qualidade no desempenho do movimento tornou-se um importante objetivo observando-se então, uma mudança considerável em relação ao período anterior (PLANT, 2000). Os novos modelos de controle motor e as teorias de aprendizagem enfatizam o treinamento físico intensivo através da prática de tarefas (CARR; SHEPHERD, 2003). No inicio dos anos 80, Edward Taub, idealizador da técnica de restrição e indução do movimento (CIM Therapy), realizou sua primeira aplicação da mesma, sendo realizada em primatas. O resultado alcançado foi animador, após treinamento os animais passaram a utilizar o membro comprometido permanentemente, ou seja, persistindo pelo resto da vida do animal (GROTTA et al. 2004). Transferir a aprendizagem do ambiente da reabilitação para o mundo exterior é um ponto importante para tornar a reabilitação motora funcionalmente eficiente. A transferência do desempenho aprimorado de uma ação não ocorre sem treinamento especifico desta mesma ação (CARR; SHEPERD, 2003).
A utilização da contenção apenas durante o treinamento é tomada para evitar aumento do sentimento de frustração, uma vez que no ambiente domiciliar grande parte dos pacientes não podem contar com cuidador para oferecer auxilio nos momentos de dificuldade durante a realização de algumas tarefas (VAZ et al. 2008). 4. Método A amostra foi composta por 3 participantes, sendo 2 indivíduos do gênero masculino e 1 indivíduo do gênero feminino com média de idade de 67 anos, sendo estes pacientes da clínica escola de fisioterapia neurofuncional de uma Universidade Particular da Baixada Santista. Foram utilizados como instrumento de avaliação o dinamômetro Jamar, e a Escala de Fugl-Meyer traduzida e adaptada (SENKIIO et al. 2005) Para a aplicação do protocolo de tratamento fisioterapêutico foram utilizados os seguintes recursos: luva de tecido, desempenadeira, bola, escova de dente, pente, copo, cone e jogo interativo (resta um), os recursos citados foram utilizados com objetivo de trabalhar a atividade funcional de membro superior, simulando as atividades de vida diária, induzindo através da restrição do membro superior não comprometido a utilização do membro superior parético, para tanto todos os materiais foram providenciados em quantidade suficiente para que todos os pacientes realizassem a atividade proposta ao mesmo tempo. A pesquisa foi realizada em etapas, sendo a primeira delas a solicitação da autorização escrita (APÊNDICE B) do coordenador do curso de fisioterapia para realização desta pesquisa na Clínica Escola de Fisioterapia da UNAERP - Campus Guarujá, para a realização da pesquisa entre seus pacientes, na segunda etapa, fez-se ao paciente ou acompanhante a solicitação do termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE C). A pesquisa teve seu início com 6 participantes, sendo 4 homens e 2 mulheres todos submetidos à avaliação, durante o tratamento 3 participantes forma excluídos da amostra pela dificuldade de locomoção, comprometimentos motores devido à queda e presença insuficiente as terapias, não completando as 12 sessões. A avaliação e tratamento fisioterapêutico foram realizadas na Clínica Escola da Universidade de Ribeirão Preto Campus Guarujá SP, respeitando os mesmos parâmetros para todos os participantes, como duração, local utilizado para avaliação e tratamento fisioterapêutico, orientação prévia quanto ao posicionamento dos testes e execução das atividades solicitadas e seqüenciamento dos itens avaliados, sendo eles: atividade reflexa, atividade voluntária, atividade voluntária associada ao sinergismo, atividade voluntária associada a pouco sinergismo, atividade reflexa normal, estabilidade de punho, movimentação da mão, coordenação e força de preensão palmar. Todos os itens receberam pontuação conforme o escore, ou seja, a pontuação
estabelecida por seus respectivos métodos, Escala de Fugl-Meyer (ANEXO A) e dinamômetro (APÊNDICE A). Após a realização da avaliação, os participantes foram submetidos a tratamento fisioterapêutico que consistiu em 12 sessões de cinesioterapia adaptada às atividades funcionais para membro superior relacionada à atividade de vida diária. Cada sessão teve a duração de 50 minutos, sendo 5 minutos destinados a cada atividade. Previamente ao início das atividades propostas, os pacientes eram submetidos à mobilização articular, adequação do tônus do membro superior parético e orientados quanto à colocação da luva no membro superior não comprometido tendo como objetivo restringir o mesmo. A realização das atividades se deu na seguinte ordem: desempenadeira, bola, cone, copo, pente, escova de dentes e jogo interativo (resta um), sendo todas as atividades propostas executadas ao mesmo tempo por todos os pacientes. 5. Resultados Na figura 9, quanto ao escore máximo total obtido na aplicação da Escala de Fugl Meyer, os resultados demonstram que o paciente A obteve escore máximo total de 48 pontos pré intervenção e 57 pontos quando reavaliado após a mesma. O paciente B obteve escore máximo total de 40 pontos pré intervenção, quando reavaliado após intervenção obteve 55 pontos no escore máximo. O paciente C obteve escore máximo total de 48 pontos pré intervenção e quando reavaliado após a mesma obteve 56 pontos, sendo o escore máximo total dessa atividade de 66 pontos.
Na figura 14, quanto à média de força de preensão palmar, os resultados demonstram que os pacientes obtiveram graduação de 12,7 Kg/F na mão direita quando avaliados pré intervenção e quando reavaliados após intervenção 18,4 Kg/F, a mão esquerda 6. Conclusão A escala de Fugl Meyer mostrou-se eficaz quanto à avaliação e quantificação da funcionalidade do membro superior acometido, tanto pré como pós intervenção, sendo considerada uma escala de fácil aprendizado e aplicabilidade, que quando bem interpretada torna-se um instrumento de avaliação favorável para que uma melhor conduta de tratamento seja estipulada. Observou-se que a aplicação da terapia de restrição e indução modificada do movimento (CIM Therapy) pode ser utilizada para promover ganhos no desempenho motor de pacientes com hemiparesia crônica secundária ao AVE, demonstrando que a diminuição do período de restrição melhora a aceitação dos pacientes a técnica, sem interferir na produção de ganhos motores e funcionais. Os resultados obtidos através da mensuração da força de preensão, com o uso do dinamômetro, forneceram um índice objetivo da força de preensão do membro superior acometido pré e pós intervenção, mostrando-se de grande importância para monitorar o progresso o paciente, demonstrando que a CIM Therapy também é eficaz quanto ao ganho de força de preensão palmar. Portanto, o estudo confirma por meios de dados obtidos através da aplicação da escala de Fugl-Meyer e do dinamômetro, que a aplicação da terapia de restrição e indução modificada do movimento mostrou-se eficaz para recuperação da atividade motora do membro superior acometido.
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