Poder Executivo Ministério da Educação Universidade Federal do Amazonas Pró-Reitoria para Assuntos Comunitários Departamento de Apoio ao Estudante FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA: PROGRAMA BOLSA TRABALHO -PBT I - IDENTIFICAÇÃO NOME SEXO: ( ) M ( ) F RG CPF DATA DE NASCIMENTO NATURALIDADE ESTADO CIVIL ( ) SOLTEIRO(A) ( ) CASADO(A) ( ) SEPARADO (A) ( ) DIVORCIAD (A) ( ) VIÚVO (A) ( ) UNIÃO ESTÁVEL VOCÊ TEM FILHO (S)? ( ) SIM ( ) NÃO. EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS? TEM OUTROS DEPENDENTES? ( ) SIM ( ) NÃO. EM CASO AFIRMATIVO QUANTOS? POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO EM CASO AFIRMATIVO QUAL? CURSO PERÍODO N DE MATRÍCULA ENDEREÇO DO ALUNO EM ITACOATIARA RUA: N BAIRRO: TELEFONE: ( ) ( ) PONTO DE REFERÊNCIA: FILIAÇÃO NOME DO PAI:
NOME DA MÃE: NOME DO (A) ESPOSO (A): ENDEREÇO DOS PAIS: (CASO OS PAIS SEJAM SEPARADOS INFORMAR O ENDEREÇO DE AMBOS, SE NÃO SOUBER DECLARE NO ESPAÇO ABAIXO): ENDEREÇO DO PAI: RUA: N BAIRRO: TELEFONE: ( ) ( ) MUNICÍPIO UF PONTO DE REFERÊNCIA: ( ) RESIDÊNCIA URBANA: ( ) CASA ( ) APARTAMENTO ( ) KITNET ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE ( ) RESIDÊNCIA RURAL: ( ) SÍTIO ( ) CHÁCARA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE SITUAÇÃO DO IMÓVEL: ( ) PRÓPRIO ( ) FINANCIADO, VALOR R$ ( ) CEDIDO ( )ALUGADO R$ ENDEREÇO DA MÃE: RUA: N BAIRRO: TELEFONE: ( ) ( ) MUNICÍPIO UF PONTO DE REFERÊNCIA: ( ) RESIDÊNCIA URBANA: ( ) CASA ( ) APARTAMENTO ( ) KITNET ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE ( ) RESIDÊNCIA RURAL: ( ) SÍTIO ( ) CHÁCARA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE SITUAÇÃO DO IMÓVEL: ( ) PRÓPRIO ( ) FINANCIADO, VALOR R$ ( ) CEDIDO ( )ALUGADO R$ ORIGEM DOS RECURSOS FINANCEIROS: II- DADOS SOCIOECONÔMICOS E FINANCEIROS DO (A) CANDIDATO (A)
( ) TRABALHO COM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL: FONTE PAGADORA ( ) TRABALHO SEM VÍNCULO EMPREGATÍCIO RENDA MENSAL: FONTE PAGADORA ( ) BOLSA R$ ( ) ESTÁGIO R$ ( ) MESADA R$ ( ) PENSÃO R$ ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE R$ POSSUI CONTA BANCÁRIA ( ) SIM ( ) NÃO QUAL BANCO: QUAL SUA SITUAÇÃO ATUAL DE MORADIA? ( ) MORA COM PAI, MÃE OU AMBOS ( ) CÔNJUGE ( ) SOZINHO ( ) CASA DE FAMILIARES ( ) PENSÃO/PENSIONATO ( ) MORADIA MANTIDA PELA FAMÍLIA ( ) CASA DE AMIGOS ( ) MORADIA PERTENCENTE E/OU MANTIDA PELO MUNICÍPIO DE ORIGEM ( ) MORADIA COLETIVAS, ESPCIFIQUE: ( ) ALUGADO, VALOR: ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE: DA FAMILÍA DO(A) CANDIDATO(A) PAI: ( ) VIVO ( ) FALECIDO PROFISSÃO DO PAI: LOCAL DE TRABALHO ESCOLARIDADE RENDA: FONTE DE RENDA: ( ) ASSALARIADO ( ) PROPRIETÁRIO DE PEQUENA EMPRESA ( ) APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( ) DONO DE PROPRIEDADE RURAL HECTARES ( ) SERVIDOR PÚBLICO ( ) EMPREGADO DE PROPRIEDADE RURAL ( ) DESEMPREGADO ( ) TRABALHADOR INFORMAL, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) AUTÔNOMO, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO ( ) BENEFICIÁRIO DO INSS ( ) OUTROS, ESPECIFICAR ESTADO CIVIL DO PAI: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( )VIÚVO ( ) DIVORCIADO ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE MÃE: ( ) VIVA ( ) FALECIDA
PROFISSÃO DA MÃE: LOCAL DE TRABALHO ESCOLARIDADE RENDA: FONTE DE RENDA: ( ) ASSALARIADA ( ) PROPRIETÁRIA DE PEQUENA EMPRESA ( ) APOSENTADA ( ) PENSIONISTA ( ) DONA DE PROPRIEDADE RURAL HECTARES ( ) SERVIDORA PÚBLICA ( ) EMPREGADA DE PROPRIEDADE RURAL ( ) DESEMPREGADA ( ) TRABALHADORA INFORMAL, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) AUTÔNOMA, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO ( ) BENEFICIÁRIA DO INSS ( ) OUTROS, ESPECIFICAR ESTADO CIVIL DA MÃE: ( ) SOLTEIRA ( ) CASADA ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( )VIÚVA ( ) DIVORCIADA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE DO (A) ESPOSO (A): PROFISSÃO DO (A) ESPOSO (A): LOCAL DE TRABALHO ESCOLARIDADE RENDA: FONTE DE RENDA: ( ) ASSALARIADO ( ) PROPRIETÁRIO DE PEQUENA EMPRESA ( ) APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( ) DONO DE PROPRIEDADE RURAL HECTARES ( ) SERVIDOR PÚBLICA ( ) EMPREGADO DE PROPRIEDADE RURAL ( ) DESEMPREGADO ( ) TRABALHADOR INFORMAL, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) AUTÔNOMO, ESPECIFICAR ATIVIDADE ( ) PROFISSIONAL LIBERAL, ESPECIFICAR PROFISSÃO ( ) BENEFICIÁRIO DO INSS ( ) OUTROS, ESPECIFICAR ESTADO CIVIL DO PAI: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) UNIÃO ESTÁVEL ( )VIÚVO ( ) DIVORCIADO ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE QUANTAS PESSOAS, INCLUINDO VOCÊ, VIVEM DA RENDA MENSAL DE SUA FAMÍLIA? CASO A SUA FAMÍLIA SEJA ATENDIDA POR UM OU MAIS PROGRAMAS DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA, ASSINALE ABAIXO: ( ) BOLSA FAMÍLIA ( ) BPC - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA ( ) PET - PROGRAMA DE ERRADICAÇÃO DO TRABALHO INFANTIL ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE INFORME OS BENS DE PROPRIEDADE DA FAMÍLIA (IMÓVEIS, VEÍCULOS ESPECIFIQUE ANO E
MODELO PROPRIEDADES RURAIS ESPECIFIQUE A EXTENSÃO EM HECTARES, ETC) CONDIÇÕES DE MORADIA DE FAMÍLIA TIPO DE MORADIA: ( ) ALVENRIA ( ) MADEIRA ( ) MISTA ( ) OUTROS, ESPECIFIQUE CÔMODOS: ( ) SALA ( ) COZINHA ( ) QUARTO ( ) BANHEIRO ( )SALA DE JANTAR QUANTITATIVO:( ) ( ) ( ) ( ) ( ) SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA FAMILIAR OBS. PREENCHER O QUADRO ABAIXO COM AS INFORMAÇÕES DE TODAS AS PESSOAS DA FAMÍLIA QUE RESIDEM COM VOCÊ. NOME COMPLETO IDADE PARENTESTCO ESTADO CIVIL CIDADE ONDE RESIDE É PESSOA COM DEFICIÊNCIA? ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO RENDA TERMO DE RESPONSABILIDADE ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS DECLARAÇÕES PRESTADAS NESTE FORMULÁRIO E NA ESNTREVISTA. ITACOATIARA, ASSINATURA DO ESTUDANTE PARA USO DO SERVIÇO SOCIAL PARECER: DATA: / /
Observação: anexar os seguintes documentos: Histórico escolar autenticado no portal do aluno (UFAM); Comprovante de matrícula autenticado no portal do aluno (UFAM); Carteira de identidade do aluno (cópia); CPF do aluno (cópia); Registro Geral de todos os membros da família maiores de 18 anos (cópia); Certidão de nascimento de menores dependentes da renda familiar (cópia); Comprovantes de Renda Familiar: último contracheque, última declaração de Imposto de Renda ou declaração de Isento de pai, mãe, demais membros que contribuem e vivem da renda familiar (cópia); Comprovantes das principais despesas: água, luz, telefone fixo, IPTU (parte onde consta a metragem da casa), mensalidade escolar, outras (cópia); Comprovante de enfermidade crônica na família (se for o caso) (cópia); Comprovante de Bolsa (cópia); Em caso de autônomo: a) registro/ Identificação/ Inscrição de atividades como pesca, venda ambulante, artesanato, feira livre e correlatas e/ou; b) declaração de Instituições oficiais (Igreja, Sindicatos, Associações de Bairros, Conselhos Comunitários, Delegacias entre outras) e/ou;(cópia) c) carnê de contribuição do INSS;(cópia) Comprovante de Programas Sociais (se for o caso)(cópia); Atestado de Óbito do pai e/ou mãe ou cônjuge (quando for o caso)(cópia).