Universidade Estadual de Londrina

1 Universidade Estadual de Londrina CENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA E ESPORTE CURSO DE BACHARELADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS PARÂMETROS MARCADORES DE SAÚDE CARDIOVASCULAR DE MULHERES COM SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Paulo Henrique Zenatti LONDRINA PARANÁ 2012

2 PAULO HENRIQUE ZENATTI EFEITO DO EXERCÍCIO FÍSICO NOS PARÂMETROS MARCADORES DE SAÚDE CARDIOVASCULAR EM MULHERES COM SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Estudo de revisão sistemática apresentado como requisito parcial para a conclusão do curso de Bacharelado em Educação Física do Centro de Educação Física e Esporte da Universidade Estadual de Londrina. Orientador: Prof. Dr. Crivaldo Gomes Cardoso Junior LONDRINA 2012

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2 Aos meus pais e avós, meus amigos e companheiros de todos os momentos.

3 AGRADECIMENTOS Ao meu pai Edson Carlos Zenatti e minha avó Maria José Gonçalves pela compreensão e paciência por todos esses anos. Ao meu orientador Crivaldo Gomes Cardoso Junior pela confiança depositada e pelo auxílio nas etapas desta pesquisa. Aos meus amigos Fabio Ban e Marco Aurélio Salomão Fortes por me proporcionarem crescimento pessoal e profissional nestes últimos anos. A minha amiga Glacimeire Cardoso por me ajudar dando oportunidade de realizar meus estágios e melhorando meu crescimento pessoal e profissional. Aos meus amigos e amigas que direta ou indiretamente colaboraram e participaram de minha formação profissional.

4 LISTA DE TABELAS FIGURA 1. Publicações associadas à prática de exercício físico na Síndrome do Ovário Policístico. TABELA 1. Efeitos do treinamento físico sobre os parâmetros marcadores de risco cardiovascular de mulheres com síndrome do ovário policístico.

1 ZENATTI, Paulo Henrique. Efeito do exercício físico nos parâmetros marcadores de saúde cardiovascular de mulheres com síndrome do ovário policístico: uma revisão sistemática. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Bacharelado em Educação Física. Centro de Educação Física e Esporte. Universidade Estadual de Londrina, 2010. RESUMO A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é um distúrbio endócrino complexo e heterogêneo, com prevalência nas mulheres em idade reprodutiva e variando de 4% a 12% de acordo com os diferentes critérios diagnósticos existentes. As principais comorbidades desencadeadas pela síndrome são: aumento da pressão arterial, mudança no perfil lipídico, resistência à insulina e obesidade, elevando, desse modo, o risco cardiovascular. Tem sido demonstrado que a prática regular de exercício físico é uma das estratégias de primeira linha no tratamento da obesidade, da hiperglicemia, da hipercolesterolemia e da hipertensão arterial das mulheres com SOP. Diante disso, foi reunido um corpo de evidências, através de uma revisão sistemática da literatura científica, que se avaliaram os efeitos dos exercícios físicos nos parâmetros marcadores de risco cardiovascular em mulheres com SOP. Para tanto, foram consultadas as bases de dados eletrônicas PubMed/MedLine (National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO e foram analisados artigos publicados de 1980 até agosto de 2012. Para a identificação dos indicadores de validade interna dos respectivos estudos selecionados, bem como para o controle de viés para esta revisão foi empregada a escala PEDro. No final do processo de seleção, foram utilizados 11 artigos no estudo. Dentre as modalidades de exercícios físicos mais empregados, destacam-se o treinamento aeróbico e o treinamento de resistido, sendo que em dez dos onze artigos foi utilizado exercícios aeróbicos e em quatro desses artigos foi utilizado exercício resistido associado ao aeróbico. Entre os estudos que analisaram o efeito na pressão arterial apenas o que aplicou treinamento aeróbico durante 3 meses a aproximadamente 70% do VO2máx, 90 minutos por semana e encontrou uma diminuição na pressão arterial sistólica de repouso Vigorito et al. (2007), ao observar os efeitos do treinamento sobre o perfil lipídico obteve -se uma redução no (LDL) Karimzadeh et al. (2010), de acordo com Brown et al. (2009) foi possível verificar que a exposição ao treinamento aeróbico promoveu um aumento das lipoproteínas de alta densidade. A resistência à insulina foi analisada em oito estudos e foi possível verificar que num deles os níveis de insulina de jejum reduziram após a exposição ao treinamento aeróbico associado ao resistido numa magnitude semelhante ao aconselhamento dietético puramente, de modo geral, verifica-se que a redução do índice de massa corporal é comumente verificada após intervenções dietéticas, entretanto a redução na circunferência da cintura, somente foi verificada nos grupos que associaram o treinamento físico, seja ele aeróbico ou de resistido. Conclui-se que o corpo de evidencias ainda é muito reduzido de modo que qualquer conclusão mais substanciada somente será possível na presença de maiores investigações. Palavras-chave: exercício, síndrome do ovário policístico, obesidade, diabetes mellitus, resistência à insulina, dislipidemias.

2 ZENATTI, Paulo Henrique. Efeito do exercício físico nos parâmetros marcadores de saúde cardiovascular de mulheres com síndrome do ovário policístico: uma revisão sistemática. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Bacharelado em Educação Física. Centro de Educação Física e Esporte. Universidade Estadual de Londrina, 2010. ABSTRACT Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a complex heterogeneous endocrine disorder prevalent in 4% to 12% of women of reproductive age according to different diagnostic criteria. The main comorbidities triggered by the syndrome are high blood pressure, change in lipid profile, insulin resistance and obesity, thereby increasing cardiovascular risk. It has been shown that regular exercise is one of the strategies for first line treatment of obesity, hyperglycemia, hypercholesterolemia and hypertension in women with PCOS. Before that, there was a body of evidence gathered through a systematic review of scientific literature which assessed the effects of exercise on markers of cardiovascular risk parameters in women with PCOS. Thus, we consulted the electronic databases PubMed / MedLine (National Library of Medicine), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences) and SCIELO and analyzed articles published from 1980 to August 2012. For the identification of indicators of internal validity of their selected studies as well as to control for this bias was employed to review PEDro scale. At the end of the selection process, 11 articles were used in the study. Among the types of physical exercises employed, we highlight aerobic training and resistance training, and in ten of the eleven articles, cardio and was used. In four of these articles, resistance exercise was associated with aerobic. Among the studies that examined the effect on blood pressure that was applied only aerobic training for 3 months to approximately 70% of VO2max, 90 minutes per week and found a decrease in systolic blood pressure at rest (Vigorito et al., 2007). When observing the training effects on the lipid profile, a reduction in LDL was obtained (Karimzadeh et al.,2010). According to research conducted by Brown, et al. (2009), exposure to aerobic training promoted an increase in high density lipoprotein. Insulin resistance was analyzed in eight studies. We found that in one study, levels of fasting insulin decreased after exposure to aerobic training resistance associated with a magnitude similar to dietary counseling. It general, it appears that the reduction of body mass index is commonly seen after dietary interventions, however the reduction in waist circumference was observed only in groups that used physical training, whether aerobic or resistance. With only a small body of evidence available at the present time, a firm conclusion will likely only be substantiated in the presence of further investigations. Key Words: exercise, polycystic ovary syndrome, obesity, diabetes mellitus, insulin resistance, dyslipidemias.

3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 1.1 Problema... 11 1.2 Justificativa... 13 1.3 Objetivos... 14 1.3.1 Objetivos Gerais... 14 1.3.2 Objetivos Específicos... 14 1.4 Hipóteses... 14 2 REVISÃO DE LITERATURA... 15 2.1 Síndrome do ovário policístico... 15 2.2 Aspectos etiológicos da síndrome do ovário policístico... 15 2.3 Aspectos fisiopatológicos da síndrome do ovário policístico... 16 2.3.1 Eixo hipotálamo-hipófise-ovariano na síndrome do ovário policístico... 16 2.3.2 Pressão arterial... 17 2.3.3 Obesidade... 18 2.3.4 Anormalidades metabólicas... 19

1 2.4 Considerações finais... 20 3 MÉTODOS... 22 3.1 Caracterização do estudo... 22 4 RESULTADOS... 24 4.1 Discussão... 29 4.2 Conclusão... 33 REFERÊNCIAS... 35 ANEXOS... 40

11 1 INTRODUÇÃO 1.1 PROBLEMA No espectro da saúde da mulher em fase reprodutiva, a síndrome do ovário policístico (SOP) é merecedora de grande atenção. Esta síndrome é definida pela presença de distúrbio endócrino complexo e heterogêneo, com prevalência nas mulheres em idade reprodutiva variando de 4 a 12%, de acordo com os diferentes critérios diagnósticos existentes (Asuncion, Calvo et al., 2000). Apesar dos seus diversos fenótipos, esta síndrome é classicamente caracterizada por disfunção ovariana manifestada clinicamente por anovulação crônica, oligoamenorréia, hiperandrogenismo, infertilidade e presença de ovários morfologicamente policísticos (Balen e Michelmore, 2002; Schorge, 2008). Tem sido verificado que as mulheres diagnosticadas com SOP apresentam diversas comorbidades à saúde, tais como: resistência à insulina (Dunaif, 1997; Elting, Korsen et al., 2001), dislipidemia (Cibula, Cifkova et al., 2000; Elting, Korsen et al., 2001), diabetes mellitus (Cibula, Cifkova et al., 2000; Elting, Korsen et al., 2001), hipertensão arterial sistêmica (Elting, Korsen et al., 2001) e obesidade com depósito de gordura na região central (Gambineri, Pelusi et al., 2002; Pasquali, Pelusi et al., 2003; Barcellos, Rocha et al., 2007; Luque-Ramirez, Alvarez-Blasco et al., 2007) que, conjuntamente, aumentam a chance de ocorrência da doença cardiovascular prematura e, consequentemente, podem gerar um grande ônus social e econômico ao País, configurando-se, portanto, num problema de saúde pública (Costa, 2006). Assim, apesar de a SOP não ser causa direta de mortalidade suas consequências, sobretudo em longo prazo, cursam para uma condição extremamente desfavorável, haja vista a constelação de fatores intervenientes associados com esta condição ovariana (Norman, Dewailly et al., 2007). Neste contexto, indiretamente é possível supor que a SOP possa contribuir de forma significante para a elevada taxa de mortalidade na mulher (Norman, Dewailly et al., 2007). Recentemente, emergiu na literatura evidências demonstrando que as mulheres com SOP podem se beneficiar da prática regular do exercício físico

12 (Redman, Elkind-Hirsch et al.; Stener-Victorin, Baghaei et al.; Thomson, Buckley et al., 2008; Moro, Pasarica et al., 2009). De fato, tem sido demonstrado que a prática regular de exercício físico é uma das estratégias de primeira linha no tratamento da obesidade, hiperandrogenismo e infertilidade das mulheres com SOP (Redman, Elkind-Hirsch et al.). O exercício físico constitui-se num modulador positivo dos fatores de risco cardiovascular da população em geral, o que pode fazer com que sua prática se torne um elemento indispensável no planejamento terapêutico de mulheres com SOP (Redman, Elkind-Hirsch et al.; Stener-Victorin, Baghaei et al.; Thomson, Buckley et al., 2008; Moro, Pasarica et al., 2009). Entretanto, apesar da relevância clínica estabelecida em diferentes populações, o exercício físico ainda tem sido pouco explorado como conduta terapêutica no tratamento da SOP. Do ponto de vista cardiovascular, tem sido verificado que o exercício físico pode contribuir para melhorar alguns marcadores de risco cardiovascular, de modo que é possível supor que o exercício físico também resulte em importantes benefícios para mulheres com SOP que apresentam risco cardiovascular aumentado. Todavia, o corpo de evidências científicas que advogam em favor da recomendação de exercício no tratamento da SOP, bem como nas repercussões clínicas que aumentam o risco cardiovascular destas mulheres têm crescido nos últimos anos, de modo que se torna premente a necessidade de uma síntese das evidências disponíveis até o momento acerca dos efeitos do exercício físico nos parâmetros marcadores de risco cardiovascular de mulheres com SOP, visando contribuir para a recomendação do exercício físico como medida terapêutica da SOP, bem como auxiliando a comunidade científica na identificação de lacunas intervenientes à prática de exercícios físicos relacionados à SOP que carecem de maiores investigações. Diante disso, este estudo se propõe reunir um corpo de evidências, através de uma revisão sistemática da literatura científica, buscando avaliar os efeitos dos exercícios físicos nos parâmetros marcadores de risco cardiovascular em mulheres com SOP.

13 1.2 JUSTIFICATIVA Considerando que a SOP acomete cerca de até 12% das mulheres em fase reprodutiva e que frequentemente é acompanhada de diversas comorbidades associadas à saúde, tais como: resistência à insulina (Dunaif, 1997; Elting, Korsen et al., 2001), dislipidemia (Cibula, Cifkova et al., 2000; Elting, Korsen et al., 2001), diabetes mellitus (Cibula, Cifkova et al., 2000; Elting, Korsen et al., 2001), hipertensão arterial sistêmica (Elting, Korsen et al., 2001) e obesidade com depósito de gordura na região central (Gambineri, Pelusi et al., 2002; Pasquali, Pelusi et al., 2003; Barcellos, Rocha et al., 2007; Luque-Ramirez, Alvarez-Blasco et al., 2007) que, sabidamente, aumentam a chance de ocorrência da doença cardiovascular prematura, a busca incessante de medidas terapêuticas de baixo custo e alta efetividade torna-se premente. O exercício físico tem se destacado como uma importante conduta terapêutica e que pode atenuar ou mesmo prevenir o surgimento destas comorbidades que, quando agregadas, aumentam ainda mais o risco cardiovascular de mulheres com SOP. Entretanto, apesar da relevância clínica estabelecida em diferentes populações, o exercício físico ainda tem sido pouco explorado como conduta terapêutica no tratamento da SOP e, por este motivo, é importante reunir o corpo de evidências científicas que advogam em favor de sua recomendação para o tratamento da SOP.

14 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 OBJETIVOS GERAIS Avaliar, através de uma revisão sistemática da literatura científica, os efeitos dos exercícios físicos nos parâmetros marcadores de risco cardiovascular em mulheres com SOP. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Avaliar, através de uma revisão sistemática da literatura científica, os efeitos dos exercícios físicos em mulheres com SOP, sobre: A pressão arterial; O perfil lipídico; A resistência à insulina; A obesidade. 1.4. HIPÓTESES DE PESQUISA O corpo de evidências científicas atual advoga em favor da recomendação do exercício físico como medida terapêutica dos parâmetros marcadores de risco cardiovascular de mulheres com SOP. Por outro lado, é possível supor ainda que também sejam identificadas importantes lacunas de investigação a respeito dos efeitos do exercício físico sobre alguns marcadores de risco cardiovascular desta população.

15 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO A SOP é uma desordem endócrina, metabólica e reprodutiva de característica multifatorial e que acomete em torno de 4 a 12% das mulheres em idade reprodutiva (Asuncion, Calvo et al., 2000). Ela se caracteriza pela presença de sinais e sintomas de irregularidade menstrual (oligo ou anovulação), hiperandrogenismo e múltiplos cistos ovarianos (Balen e Michelmore, 2002; Schorge, 2008). Devido à heterogeneidade da sua ocorrência, a definição da SOP é controversa dentre as diferentes áreas de atuação médica como, por exemplo, a medicina interna, a ginecologia e a psiquiatria, de modo que este assunto é um desafio permanente para os cientistas de pesquisa clínica e básica que tentam elucidar suas origens e distinguir alterações patológicas primárias e secundárias inerentes com esta condição. Em 2003, na cidade de Rotterdam, na Holanda, numa reunião entre a European Society of Human Reproduction and Embriology e a American Society for Reproductive Medicine foi determinado que para o diagnóstico da SOP a mulher deverá apresentar duas das condições supracitadas. Contudo, tendo em vista que a oligo ou anovulação, bem como o excesso de androgênios também são comuns em outras etiologias tais como a hiperplasia adrenal congênita, a síndrome de Cushing, os tumores secretores de androgênios e hiperprolactinemia, o diagnóstico da síndrome do ovário policístico, atualmente, é considerado como um diagnóstico de exclusão, em que a presença desses fatores, necessariamente, precisa ser descartada (Eshre/Asrm, 2003; Schorge, 2008). 2.2 ASPECTOS ETIOLÓGICOS DA SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO. A etiologia da síndrome do ovário policístico ainda permanece desconhecida. Entretanto, há suspeitas da existência de uma base genética multifatorial e

16 poligênica, tendo em vista que há uma agregação bem documentada da síndrome dentro das famílias (Franks, 2006). Especificamente, uma maior prevalência foi observada entre as mulheres afetadas e suas irmãs (de 32 a 66%) e mães (de 24 a 52%) (Govind, Obhrai et al., 1999; Kahsar-Miller, Nixon et al., 2001; Yildiz, Yarali et al., 2003). Assim, tem sido sugerida a presença de heranças autossômicas dominantes, com expressão tanto em indivíduos do sexo masculino, quanto feminino. Por exemplo, parentes de primeiro grau do sexo masculino de mulheres com SOP apresentam níveis circulantes significantemente mais elevados de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA) quando comparados aos seus pares que não tem parentes de primeiro grau de mulheres com SOP (Legro, Kunselman et al., 2002). Diante disto, a identificação de genes candidatos relacionados à SOP tem sido foco de grandes pesquisas em função dos possíveis benefícios para o diagnóstico e o tratamento deste distúrbio. Estudos clínicos e estudos in vitro de células tecais ovárianas humanas sugeriram desregulação do gene CYP11a em pacientes com SOP (Schorge, 2008). Esse gene codifica a enzima de clivagem da cadeia lateral do colesterol, ou seja, a enzima que executa a etapa limitante da velocidade na biossíntese de esteroides. As evidências também sugerem suprarregulação de outras enzimas da via androgênica biossintética (Franks, 2006). Além disso, pode haver envolvimento do gene receptor de insulina do cromossomo 19p13.2 (Urbanek, Woodroffe et al., 2005). Entretanto, são necessárias investigações adicionais para determinar as funções destes produtos gênicos na patogênese da SOP. 2.3 ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DA SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO. 2.3.1 EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVARIANO NA SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO

17 A anovulação em mulheres com SOP se caracteriza pela secreção inadequada de gonadotrofinas. Alterações na pulsatilidade do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) resultam na produção preferencial de hormônio luteinizante (LH) em comparação com hormônio folículo-estimulante (FSH) (Waldstreicher, Santoro et al., 1988; Hayes, Taylor et al., 1998). Porém, ainda não está estabelecido se a disfunção hipotalâmica é, de fato, a principal causa da síndrome do ovário policístico ou, simplesmente, se ela é secundária à supressão esteroidiana decorrente da disfunção ovariana. Em ambos os casos, os níveis de LH sérico se elevam, e níveis aumentados são observados clinicamente em cerca de 50% das mulheres afetadas (Van Santbrink, Hop et al., 1997; Balen e Michelmore, 2002). Cabe ressaltar, que a razão entre os hormônios luteinizante e folículo estimulante se elevam acima de 2, indicando que o nível de LH é praticamente o dobro do nível de FSH em cerca de 60% das mulheres afetadas por esta síndrome (Rebar, Judd et al., 1976). Tem sido apontado que o exercício físico pode contribuir favoravelmente para corrigir, ao menos em parte, essa desregulação hipotálamo-hipófise ovariana, sobretudo em razão dos efeitos deste exercício na morfologia ovariana. Nesse sentido Redman et al. (Redman, Elkind-Hirsch et al.) verificaram, após 16 semanas de treinamento aeróbico, que a morfologia ovariana se modifica, no sentido de que o número de folículos, bem como o número de folículos policísticos reduzem no grupo de mulheres treinadas comparadas ao período pré-treinamento físico. Diante disto, é possível especular que o exercício físico possa despontar como uma importante alternativa de tratamento para a SOP. 2.3.2 PRESSÃO ARTERIAL A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associase frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais (SBC-SBH-SBN, 2010). É importante mencionar que a hipertensão arterial é o

18 principal fator de risco para o acidente vascular encefálico e que, por sua vez, o acidente vascular encefálico é a principal causa de morte no Brasil acometendo, sobretudo a população feminina (Sbc-Sbh-Sbn, 2010). Neste contexto, as mulheres que apresentam maior suscetibilidade de se tornarem hipertensas, como é o caso das mulheres com SOP, são as que correm maior risco e, portanto, precisam de uma intervenção preventiva ainda melhor. A relação entre o quadro de hipertensão arterial sistêmica e a SOP ainda não está completamente esclarecida. Embora a alteração dos níveis pressóricos já esteja englobada no contexto das manifestações da síndrome metabólica, condição muito próxima da SOP, e possa ser relacionada com os distúrbios metabólicos comumente encontrados nessa população, há uma carência de estudos no que diz respeito à prevalência de níveis pressóricos alterados em mulheres com SOP e os fatores de risco cardiovasculares associados a essa condição (Azevedo, 2011). Reconhecendo, portanto que a hipertensão arterial sistêmica é uma doença crônica e degenerativa de natureza multifatorial que, na maior parte das vezes, se manifesta de modo assintomático e que tem alta prevalência em nossa sociedade, a recomendação de medidas não medicamentosas, como o exercício físico, por exemplo, se configura como uma importante medida de saúde pública, sobretudo quando o alvo terapêutico refere-se à prevenção da hipertensão arterial (SBC-SBH- SBN, 2010). 2.3.3 OBESIDADE A obesidade se configura como uma condição pandêmica e de emergência à saúde pública, sobretudo em razão dos desfechos de saúde a ela associados. Tem sido apontado que a obesidade é acompanhada por repercussões que desfavorecem a condição social, psicológica e de saúde de seus portadores (Haslam e James, 2005). As mulheres obesas são frequentemente caracterizadas por comorbidades similares aos homens, particularmente diabetes mellitus tipo II e doenças cardiovasculares (Ford, 2005). Além disso, tem sido destacado que a presença de obesidade favorece o surgimento de algumas formas de câncer hormônios

19 dependentes, bem como de distúrbios relacionados à condição reprodutiva da mulher (Pasquali, Pelusi et al., 2003; Linne, 2004). Em especial, esta última consequência chamou a atenção da comunidade científica para investigar a relação existente entre a SOP e a obesidade. Neste sentido, Ehrmann et al. (2005) verificou que apesar da causa desta associação permanecer desconhecida, a obesidade está presente em pelo menos 30% dos casos de mulheres com SOP, podendo acometer um número de mulheres ainda mais expressivo (75%) de acordo com a presença de demais fatores predisponentes à obesidade, como é o caso de diabetes mellitus do tipo 2 Azziz et all.(azziz, Sanchez et al., 2004) verificaram numa população de 400 mulheres em idade reprodutiva que a prevalência da SOP foi de 6,6% e que a prevalência de sobrepeso e obesidade foi de 24 e 32%, respectivamente. Parte dessas associações pode estar relacionada à condição androgênica desfavorável de mulheres com SOP. Vários estudos têm avaliado o impacto da obesidade sobre o estado hiperandrogénico em mulheres com SOP e têm uniformemente demonstrado que mulheres obesas com SOP são caracterizadas pelos níveis de SHBG significativamente mais baixos de plasma e piores hiperandrogemia em comparação com o seu peso normal (Pasquali, Pelusi et al., 2003). Além disso, uma correlação positiva tem sido relatada entre a massa de gordura corporal e androgênios circulantes (Pasquali, Pelusi et al., 2003). Também tem sido repetidamente relatado que uma maior proporção de mulheres obesas com SOP queixa-se de hirsutismo e distúrbios menstruais em comparação com mulheres de peso normal (Gambineri, Pelusi et al., 2002). 2.3.4 ANORMALIDADES METABÓLICAS As mulheres com SOP são mais resistentes à insulina do que mulheres sem SOP (Dunaif, 1997; Yildiz, Yarali et al., 2003) e, portanto, estão em risco aumentado de desenvolver diabetes tipo 2 e doença cardiovascular. Embora a obesidade agrave todas as características clínicas da síndrome do ovário policístico, a resistência à insulina parece ser parcialmente independente da obesidade (Dunaif, 1997).

20 As mulheres com SOP são caracterizadas por uma elevada prevalência de várias alterações metabólicas que são fortemente influenciadas pela presença de obesidade(pasquali, Pelusi et al., 2003). A confirmação do efeito da obesidade na determinação de resistência à insulina e hiperinsulina compensatória em mulheres com SOP derivam de estudos comparando grupos de peso normal e mulheres obesas com SOP. As concentrações de e glicose e insulina de jejum foram significativamente maiores nas mulheres com SOP obesas do que nas não obesas (Dunaif, 1997; Gambineri, Pelusi et al., 2002). Assim, estudos examinando a sensibilidade à insulina através de métodos diferentes, tais como a técnica de clampeamento euglicêmico e hiperinsulinêmico, teste de tolerância oral à glicose, ou mesmo índices de sensibilidade à insulina a partir da avaliação de glicose e insulina na condição de jejum, tem demonstrado que mulheres com SOP, independentemente da presença concomitante de obesidade, apresentam maior resistência à insulina (Gambineri, Pelusi et al., 2002). A porcentagem de mulheres afetadas pela síndrome do ovário policístico e obesidade que apresentam intolerância à glicose é bastante elevado, variando 20-49% (Dunaif, 1997). As mulheres com SOP podem precisar de tratamento em longo prazo para reduzir o risco de resistência à insulina, diabetes tipo 2, e doença cardiovascular (Ehrmann, 2005). Em uma recente revisão, (Moran, Hutchison et al.) concluiu que as intervenções no estilo de vida (por exemplo, a dieta, exercício, ou ambos) podem melhorar a composição corporal e reduzir o hiperandrogenismo e resistência à insulina nas mulheres com SOP. Intervenções farmacológicas, tais como sensibilizadores de insulina drogas e as estatinas, também podem ser consideradas, embora estudos recentes sugerem que a metformina acrescenta pouco benefício as intervenções de estilo de vida (Ladson, Dodson et al.). O exercício físico pode melhorar a resistência à insulina independentemente da perda de peso em mulheres com e sem SOP. 2.2 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do exposto, é possível perceber que o exercício físico pode exercer importantes efeitos na saúde de mulheres com síndrome do ovário policístico, pois

21 ele se destaca como conduta terapêutica e preventiva de condições que, comumente, assolam a saúde da mulher em idade reprodutiva e com síndrome do ovário policístico. Assim, é premente a necessidade de se reunir um corpo de evidências científicas a respeito desta importante alternativa de tratamento da síndrome de ovários policísticos, sobretudo numa perspectiva de caracterizá-lo.

22 3 MÉTODOS 3.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO Foi realizada uma revisão sistemática de artigos científicos indexados, aleatorizados, pareados por grupo controle, conduzidos com seres humanos e escritos em português ou inglês. Para tanto, foram consultadas as bases de dados eletrônicas PubMed/MedLine (National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO e foram analisados artigos publicados desde 1980 até agosto de 2012. Todas as etapas do processo de revisão (busca eletrônica nas bases de dados, seleção, avaliação e extração de informações dos estudos potenciais) foram realizadas por dois pesquisadores independentes. Ademais, seus respectivos trabalhos foram gerenciados e comparados por um terceiro pesquisador que avaliou a concordância entre os pesquisadores e contribuiu para sanar eventuais divergências. Inicialmente, foram consultadas as bases de dados MeSH Medical Subject Headings, pelo endereço eletrônico da U. S. National Library of Medical (NLM); e DeCS Descritores em Ciências da Saúde, pelo endereço eletrônico da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) com o intuito de identificar descritores relacionados aos efeitos dos exercícios físicos nos parâmetros marcadores de risco cardiovascular de mulheres com SOP. Estes descritores foram agrupados em três categorias, nomeadas como bloco dos exercícios, bloco dos marcadores de risco cardiovascular e bloco da SOP. Neste momento, somente foram selecionados os artigos que contiveram em seus respectivos títulos presença de um dos descritores selecionados. Na sequência, os descritores foram agrupados numa única categoria e a seleção de artigos foi através da leitura de seus respectivos resumos/abstracts e somente foram ratificados os artigos que utilizarem o exercício físico como forma de intervenção na SOP com vistas aos desfechos clínicos marcadores de risco cardiovascular. Na etapa subsequente foi realizada a leitura dos artigos na íntegra e também foi conduzida a extração dos dados pertinentes a esta revisão. Os dados

23 extraídos foram agrupados em dados relacionados à identificação do artigo (nome do autor; ano de publicação; periódico; título); à população investigada (tamanho amostral, forma de diagnóstico da SOP e faixa etária) intervenção (tipo, volume e intensidade do exercício físico empregado); e, desfechos (pressão arterial, perfil lipídico, resistência à insulina e obesidade). Para a identificação dos indicadores de validade interna dos respectivos estudos selecionados, bem como para o controle de viés para esta revisão foi empregada a escala PEDro. Brevemente, esta escala é específica para estudos clínicos e é composta por 11 quesitos, sendo atribuídas notas que variam de zero (pontuação mínima) a onze (pontuação máxima). Os critérios considerados para a atribuição de pontos foram: a) elegibilidade dos sujeitos (descrição da origem dos sujeitos e a lista de critérios para sua inclusão no estudo); b) Distribuição aleatória dos sujeitos; c) Distribuição cega dos sujeitos, em que a pessoa que determinou a elegibilidade do sujeito desconhecia, quando a decisão foi tomada, o grupo a que o sujeito iria pertencer; d) paridade dos indicadores de prognósticos mais importantes no início dos estudos; e) Participação cega para as intervenções por parte dos sujeitos; f) se os pesquisadores que conduziram a pesquisa foram cegos para o grupo de intervenção ou controle em que os sujeitos foram alocados; g) se os pesquisadores foram cegos na análise dos resultados; h) se o estudo foi concluído por, pelo menos, 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos; i) se houve análise de intenção de tratamento; J) se as comparações estatísticas intergrupos foram descritas para pelo menos um dos resultados-chave; e k) se o estudo apresentava medidas de precisão e de variabilidade para pelo menos um dos resultados-chave.

24 4 RESULTADOS Com a inserção dos descritores selecionados para a revisão, foram identificados 337 estudos, sendo 224 publicações advindas pelo PubMed e 113 pela base de dados LILACS. Ao todo, 298 publicações não estavam associadas à prática do exercício físico, de modo que somente 28 perfizeram a primeira seleção de estudos potenciais para a análise da presente revisão sistemática. Na sequência, após a supressão de publicações por diferentes motivos (publicações duplicatas em duas ou mais bases de dados; artigos que não foram apresentados na sua totalidade; artigos cuja temática não contemplava a abordagem do exercício físico como uma forma de intervenção; artigos que não avaliaram ao menos um dos desfechos de interesse da presente revisão sistemática, ou seja, hipertensão, obesidade, dislipidemias ou resistência à insulina), permaneceram 11 publicações, conforme demonstrado na Figura 1. PubMed n=224 SCIELO n= 00 LILACS n= 113 Busca combinada PubMed n = 28 Busca combinada SCIELO n = 00 Busca combinada LILACS n = 11 Número final de artigos potenciais n= 39 Duplicação em bases de dados ou ausência do exercício ou atividade física como forma de intervenção n=28 Artigos selecionados n=11

25 Na análise do controle de viés dos estudos, foi verificada uma pontuação variando entre 09 a 11 pontos na escala PEDro. Além disso, foi possível identificar que dentre os principais vieses nos estudos selecionados para a presente revisão sistemática, o fato de os pesquisadores que conduzirem estudos de forma cega foi o mais crítico, atingindo cerca de 45% dos estudos selecionados. A maioria dos estudos foi publicada no ano de 2010 (n=04, 37%) e envolveu mulheres na faixa etária de 18 a 35 anos. O critério para a identificação da SOP seguiu a recomendação de Rotterdam em todos os estudos. Com relação ao uso de medicação, 03 estudos incluíram mulheres que estavam em uso de metformina e citrato de clomifeno (27,5%). A dieta foi controlada e comparada ao efeito do exercício em 06 estudos, o que perfez 55% do corpo de evidências reunido. Dentre as modalidades de exercícios físicos mais empregados, destacam-se o treinamento aeróbico e o treinamento resistido, sendo que em 10 dos 11 artigos foram utilizados exercícios aeróbicos e em quatro artigos foram utilizados exercícios resistidos associados aos aeróbicos. De modo geral, os exercícios aeróbicos foram realizados em esteira e bicicleta ergométrica, com 30 minutos de duração por sessão, numa frequência semanal de 03 dias de exposição, com intensidade variando de 60 a 70% do VO 2 máx ou 60-85% da FCmáx, perdurando por 3 a 5 meses. Quando associado ao treinamento resistido, este também perdurou, em média, por 3 a 5 meses de duração, numa intensidade de 50 a 75% de 1RM, realizados de forma seriada (03 séries), com uma média de 15 repetições, envolvendo de 5 a 12 exercícios para exercitar membros inferiores e superiores em dias alternados. Os efeitos dos exercícios físicos nos desfechos pertinentes a esta revisão estão apresentados na Tabela 1.

26 TABELA 1. Efeitos do treinamento físico sobre os parâmetros marcadores de risco cardiovascular de mulheres com síndrome do ovário policístico. Autor (ano) Idade N Caracterização Pressão arterial Perfil Lipídico Karimzadeh M. A et al. 27 (19-35) 90 (CC) 100mg/dia (6 meses) (2010) 90 (Metformina) 500mg/dia (6 meses) Resistencia a Insulina Obesidade 88 (CC + Metformina) 100 e 500mg/dia (6 meses) respectivamente 75 (MEV) Não supervisionado (6 meses) (LDL) cintura) Vigorito C et al. (2007) 21 45 (CO) Seguimento 3 meses Thomson R. L et al. (2008) 45 (TF) 18-41 30 (dieta) 31 (dieta + aeróbico) Aeróbico, 3 meses 67% VO2max, 90 min/sem 20 semanas hipocalórica, hipogordurosa, hiperproteica 20 sem mesma dieta + caminhada/corrida 45 min, 60 85% FCmax PASrep (-3mmHg) (IMC, %G) (IMC, %G) 33 (dieta + forca) 5 ex., 50-75% 1 RM, 3s, 12rep (IMC, %G) Brown A. J et al. (2009) 18 50 12 (CO) 08 (TF) Jedel E. et al. (2011) 30 (até 38) 30 (CO) Seguimento - 12sem Aeróbico, 12sem, 40-60%VO 2pico, 228min/sem Seguimento - 16sem (HDL) 15 (TF) 16sem caminhada/corrida, 30min, >120bpm (continuação)

27 Autor (ano) Idade N Caracterização PA Perfil Lipídico Resistencia a Insulina Obesidade Thomson R. L et al. (2010) 29 14 (dieta) Hipocalórica, hipoproteica (IMC) 15 (dieta+aeróbico) Mesma dieta + caminhada/corrida, 5x/sem (IMC) Stener- Victorin E et al. (2009) Nybacka A. et al. (2011) 20 (dieta+aeróbico +forca) 29 30 6 (CO) 5 (TF) 18 40 14 (dieta) Mesma dieta + caminhada/corrida, 3x/sem + força 2x/sem Seguimento - 16sem 16sem caminhada/corrida/ciclo, 30min, >120bpm Dieta balanceada e hipocalórica (IMC) 17 (exercício) Recomendação de exercício aeróbico e força (IMC e %G) Palomba S. et al. (2010) 12 (dieta + exercício) 18 35 32 (CC) 32 (Dieta+TF) Mesma dieta + recomendação de exercício aeróbico e força 150mg/dia Dieta hipocalórica e hiperproteica+3 sessões por semana, 30min em bicicleta ergométrica, 60-70% VO 2max (HOMA) MLG) (IMC e cintura) 32 (dieta + TF + CC) 150mg/dia+dieta hipocalórica e hiperproteica+3 sessões por semana, 30min em bicicleta ergométrica, 60-70% VO 2max (HOMA) (IMC e cintura) Bruner B. et al. (2006) 28 32 5 (dieta) Aconselhamento dietético (12sem) (insulina de jejum) 7 (dieta + TF) Otta C. F. et al. (2010) 20 34 15 (CO) Aconselhamento dietético + caminhada/ciclo, 3x/sem, 30min/sessão, 70-85%FCres + força, 12 ex. 3series 15 rep (12 sem) Placebo (4 meses) (insulina de jejum) (%G) 15 (metformina + dieta + TF) 750mg/2xdia, dieta balanceada e hipocalórica+caminhada, 40min 4x/sem (4 meses) N número de participantes; CC citrato de clomifeno; MEV modificação no estilo de vida; CO controle; TF treinamento físico; PASrep pressão arterial de repouso; IMC índice de massa corporal; %G porcentagem de gordura; FCmax frequência cardíaca máxima; 1RM uma repetição máxima; s séries; rep repetições; sem semana; min minutos; MLG massa livre de gordura; HDL-High Density Lipoprotein; LDL-Low Density Lipoprotein; VLDL - very low density lipoprotein; bpm batimentos por minuto- - - aumentou;

28 Somente três estudos foram conduzidos para avaliar os efeitos do exercício nas respostas hemodinâmicas e apenas em um deles foi observada uma diminuição da pressão arterial sistólica após 03 meses de exposição ao exercício aeróbico Vigorito C et al. (2007). Na ocasião, o treinamento físico foi realizado numa intensidade moderada (67% do VO 2 máx), totalizando 90 minutos semanais. Para o perfil lipídico, dos cinco estudos que analisaram os efeitos dos exercícios nesta variável, dois deles verificaram efeitos positivos do exercício físico no perfil lipídico de suas praticantes. Num deles, Karimzadeh M. A et al. (2010) verificou redução do LDL no grupo que se expôs ao treinamento de exercícios não supervisionado e uma diminuição do VLDL. No estudo de Brown A. J et al. (2009) foi possível verificar que a exposição ao treinamento aeróbico promoveu um aumento das lipoproteínas de alta densidade. Nos demais estudos o perfil lipídico permaneceu inalterado. A resistência à insulina que foi analisada em oito estudos e foi possível verificar que num deles os níveis de insulina de jejum reduziram após a exposição ao treinamento aeróbico associado ao resistido numa magnitude semelhante ao aconselhamento dietético puramente. Entretanto, a insulina de jejum também foi reduzida em estudos que consideram uma proposta de modificação de estilo de vida que inclui a prática de atividades físicas ou do exercício físico (aeróbico + resistido) associado ao aconselhamento dietético, sendo que a presença do exercício físico na manipulação dietética promove um efeito sinérgico, de modo que a efetividade da associação destas intervenções passa a ser mais relevante do que o aconselhamento dietético exclusivamente. Ademais, a redução do índice HOMA, foi verificada após a manipulação dietética através de uma estratégia hipocalórica e hiperproteica associada ao treinamento aeróbico, sendo que esta intervenção foi mais relevante para a redução do índice HOMA do que o uso isolado do medicamento citrato de clomifeno na dose de 150 mg/dia. Nos demais, a resistência à insulina permaneceu inalterada, mesmo quando houve combinação do exercício com o uso de medicações específicas, como é o caso da metformina. Índice HOMA: cálculo de execução simples, que se fundamenta nas dosagens da insulinemia e da glicemia, ambas de jejum.

29 A obesidade foi analisada em todos os estudos sendo que em seis deles foi observada uma diminuição no IMC nos grupos treinados Vigorito C et al. (2007), Thomson R. L et al. (2008), Thomson R. L et al. (2010), Stener-Victorin E et al. (2009), Nybacka A. et al. (2011), Palomba S. et al. (2010), em três estudos uma diminuição na circunferência de cintura foi observada nos grupos treinados Karimzadeh M. A et al. (2010), Vigorito C et al. (2007), Palomba S. et al. (2010), a diminuição do percentual de gordura corporal foi relatada no grupo treinado em três estudos Thomson R. L et al. (2008), Nybacka A. et al. (2011), Bruner B. et al. (2006), e nos outros estudos os resultados se mantiveram iguais. Nos estudos que associaram dieta, a redução dos marcadores de obesidade foram maiores. 4.1 DISCUSSÃO Os principais resultados desta revisão foram: (i) o corpo de evidências que advoga em favor da prática do exercício físico como uma forma de tratamento da SOP ainda é muito reduzido, pois somente 11 estudos bem controlados foram encontrados; (ii) a análise de controle de vieses metodológicos do presente corpo de evidências é carente de um delineamento cego por parte dos pesquisadores; (iii) as características dos modelos de treinamento físico para o tratamento das comorbidades de risco cardiovascular da SOP são extremamente variadas, entretanto o treinamento aeróbico prevalece sobre o treinamento resistido; (iv) o treinamento resistido empregado isoladamente permanece menosprezado na análise dos desfechos dos parâmetros cardiovasculares e metabólicos da SOP, uma vez que esta proposta de intervenção foi conduzida de forma isolada numa única condição experimental dentre todas as condições dos estudos considerados elegíveis para a presente revisão sistemática. De modo geral, é possível identificar que a inclusão do treinamento físico, sobretudo o aeróbico, no tratamento dos parâmetros marcadores de risco cardiovascular da SOP é uma proposta interessante, uma vez que nove dentre os 11 estudos selecionados (81%) demonstraram resultados que advogam em favor da prática do exercício físico, sobretudo de forma aeróbica. Vale ressaltar que, à

30 primeira vista, o número de estudos que objetivaram a análise da intervenção a partir de uma proposta de treinamento físico para o tratamento destes parâmetros ainda é muito reduzido, entretanto a pontuação para checagem de validade interna do estudo (a partir da escala PEDro) variou de 9 a 11 pontos, o que representa que os estudos selecionados para a presente revisão sistemática são de boa qualidade. Mas, ainda assim, o ponto mais crítico na condução dos estudos foi o fato de que em seis deles o estudo não foi cego por parte dos pesquisadores. Os treinamentos físicos utilizados nos estudos variaram entre treinamento aeróbico exclusivamente ou o treinamento aeróbico associado ao resistido. Somente numa única condição experimental o treinamento resistido foi conduzido de forma independente (Thomson, Buckley et al., 2008), mas, mesmo assim, ele foi associado à intervenção dietética, de modo que o efeito isolado do treinamento resistido sobre os parâmetros marcadores de risco cardiovascular da SOP permanece indefinido, o que representa uma relevante lacuna científica uma vez que este tipo de treinamento resulta em modificações hemodinâmicas (possível redução da pressão arterial) e metabólicas (redução de gordura corporal, melhora do perfil lipídico de seus praticantes e, sobretudo, aumento da sensibilidade à insulina), que justificariam a sua testagem. Para a análise do desfecho da pressão arterial, sabe-se que a prática regular do treinamento físico, sobretudo na forma aeróbica, resulta em diminuições nos níveis de pressão arterial de suas praticantes (Pescatello, Franklin et al., 2004). Entretanto, dentre os estudos selecionados somente três deles avaliaram o efeito do treinamento físico neste desfecho (Vigorito, Giallauria et al., 2007; Thomson, Buckley et al., 2008; Brown, Setji et al., 2009), mesmo com o conhecimento atual de que esta variável está diretamente relacionada com a maior causa de morte (acidente vascular encefálico) em fases mais tardias da vida da mulher (Daviglus, Talavera et al.), sobretudo para a mulher que apresenta maior propensão para desenvolver hipertensão arterial, como é o caso de mulheres com síndrome do ovário policístico. Independentemente disto, dentre os estudos que analisaram o efeito do treinamento físico na pressão arterial, somente em um deles (Vigorito, Giallauria et al., 2007) foi verificado que o treinamento aeróbico conduzido por 3 meses numa intensidade de aproximadamente 70% do VO 2 máx, totalizando 90 minutos por semana é capaz de reduzir a pressão arterial sistólica de repouso em 3mmHg. Inicialmente, esta redução parece ser modesta, mas vale ressaltar que reduções inferiores a esta

31 (apenas 2 mmhg) já tem um impacto muito grande na redução de mortalidade por acidentes vasculares encefálicos e pelas doenças da artéria coronária, na ordem de 4 e 6%, respectivamente. Diferentemente, no estudo de Brown et al. (2009) que empregaram treinamento aeróbico durante 12 semanas a 40-60% do VO 2 pico, totalizando 228 minutos por semana, bem como no estudo de Thompson et al. (2008) em que foi conduzido uma intervenção dietética associada ao treinamento aeróbico por 45 minutos, em 60-80% da FCmax, ou mesmo ao treinamento resistido conduzido de forma seriada (três séries), com 12 repetições por série, numa intensidade entre 50-75% de uma repetição máxima e que envolvia cinco exercícios ao todo, nenhuma modificação na pressão arterial foi detectada. Entretanto, algumas considerações precisam ser realizadas para explicar a diferença entre os estudos. No estudo de Brown et al. (2009) houve uma perda de seguimento muito grande (62% no grupo exercitado comparado com 32% do grupo controle, ou seja, somente intervenção dietética). Esta perda de seguimento levou a diferenças basais entre os grupos, de modo que as pessoas que se submeteram ao treinamento físico eram mais obesas do que as que se submeteram exclusivamente à dieta. Nesse sentido, apesar do entendimento de que as mulheres mais velhas, com maior resistência à insulina e baixa condição física serem mais sensíveis às respostas robustas ao treinamento físico (condições agregadas à maior obesidade no grupo treinado), na presença da obesidade tais respostas ficam atenuadas (Kraus, Torgan et al., 2001), de modo que parte dos resultados dos estudos de Brown et al. (2009) apresentam grande viés de análise. Notadamente, a realização crônica do exercício físico resulta em adaptações que favorecem as ações da insulina. Nesse contexto, dados epidemiológicos demonstram que indivíduos que gastam mais de 2000 kcal/semana em atividades físicas apresentam risco 32% menor de se tornarem diabéticos do que aqueles que gastam menos de 500 kcal/semana (Katzmarzyk, 2010). Corroborando com esses achados, estudos observacionais demonstram que atletas e indivíduos ativos têm maior sensibilidade à insulina que seus pares sedentários. De fato, há algum tempo foi sugerido existir uma relação inversa entre o consumo máximo de oxigênio (VO 2 max) e a resistência à insulina, de modo que indivíduos com melhor condição física têm menor resistência à insulina. Ademais, os estudos experimentais demonstram, amplamente, que o treinamento físico aumenta a sensibilidade à insulina, sendo que o seu efeito é evidenciado em diferentes

32 populações, como, por exemplo: homens e mulheres, jovens e idosos saudáveis; indivíduos com resistência à insulina e glicemia normal, como filhos de diabéticos e obesos; e em indivíduos portadores de diabetes melito do tipo II (Katzmarzyk, 2010). Logo, os dados acima demonstram que o treinamento físico melhora a sensibilidade à insulina e o controle glicêmico em diferentes populações, agindo na prevenção e no tratamento do diabete melito. Entretanto, pelo nosso conhecimento apenas oito estudos controlados e devidamente aleatorizados, investigaram essa problemática em mulheres com SOP. De modo sintético, a redução dos níveis de insulina de jejum foi mais bem evidenciada com a associação do treinamento físico (aeróbico + resistido) com a dieta do que simplesmente o aconselhamento dietético. Ademais, a redução do índice HOMA, foi verificada após a manipulação dietética através de uma estratégia hipocalórica e hiperproteica associada ao treinamento aeróbico, sendo que esta intervenção foi mais relevante para a redução do índice HOMA do que o uso isolado do medicamento citrato de clomifeno na dose de 150 mg/dia. Nos demais, a resistência à insulina permaneceu inalterada, mesmo quando houve combinação do exercício com o uso de medicações específicas, como é o caso da metformina. Essas considerações apresentam grande importância para o entendimento do efeito do treinamento físico na resistência à insulina de suas praticantes portadores de SOP, sendo; i) o efeito do treinamento físico parece ser dependente de uma intervenção dietética associada, ou ii) o efeito do treinamento físico na resistência à insulina parece ser dependente da modificação na composição corporal de suas praticantes com SOP, uma vez que em todas as condições que houve uma melhora na sensibilidade à insulina houve também melhora num dos parâmetros da composição corporal. Para observar os efeitos do treinamento sobre o perfil lipídico foram empregados exercícios não supervisionados durante um período de 6 meses e obtiveram uma redução no (LDL) (Karimzadeh e Javedani, 2010), assim como Brown A. J et al. (2009) que empregaram o treinamento aeróbico durante 12 semanas a 40-60% do VO 2 pico, 228 minutos por semana em um grupo de apenas 8 participantes teve uma diminuição do (VLDL, Tg) e um aumento no (HDL), já Vigorito et al. (2007) aplicou treinamento aeróbico durante 3 meses a aproximadamente 70% do VO 2 máx, 90 minutos por semana em um grupo de 45 participantes as medidas se mantiveram. É interessante observar que os efeitos positivos do treinamento físico somente foram verificados na presença do exercício aeróbico, seja ele