ERLEM PRISCILA DA SILVA SOARES QUEILA CRISTINA SOARES. AUMENTO GENGIVAL INDUZIDO POR DROGAS: Fenitoína, Nifedipina e Ciclosporina A

ERLEM PRISCILA DA SILVA SOARES QUEILA CRISTINA SOARES AUMENTO GENGIVAL INDUZIDO POR DROGAS: Fenitoína, Nifedipina e Ciclosporina A PORTO VELHO/ RO 2017

ERLEM PRISCILA DA SILVA SOARES QUEILA CRISTINA SOARES AUMENTO GENGIVAL INDUZIDO POR DROGAS: Fenitoína, Nifedipina e Ciclosporina A Artigo apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário São Lucas, como requisito de aprovação para obtenção do Titulo de Cirurgiã-dentista. Orientadora: Prof. Ma. Leslie Cristine Fiori Leite Porto Velho/ RO 2017

AUMENTO GENGIVAL INDUZIDO POR DROGAS: Fenitoína, Nifedipina e Ciclosporina A 1 DRUG-INDUCED GENGIVAL INCREASE: Phenytoin, Nifedipine and Cyclosporin A Erlem Priscila da Silva Soares 2 Queila Cristina Soares 3 RESUMO: A demanda de pessoas em busca de tratamentos odontológicos e que fazem o uso de algum tipo de medicamento é cada vez mais prevalente. Identificar e entender as manifestações na cavidade oral relacionadas ao uso contínuo destas drogas é fundamental para o profissional estabelecer um diagnóstico e plano de tratamento adequado. Objetivo, expor ao profissional de Odontologia alguns grupos de drogas que causam aumento gengival, mais especificamente: Anticonvulsivantes (Fenitoína), imunossupressores (Ciclosporina A), bloqueadores de canais de cálcio (Nifedipina) e a importância da atuação conjunta do cirurgião-dentista e do médico no tratamento destes pacientes. Metodologia, pesquisa bibliográfica; foram selecionados os artigos mais relevantes sobre o Aumento gengival induzido por drogas, publicados desde 2003 até 2016. Considerações finais, o profissional da área deve ficar atento aos tipos de problemas que essas drogas podem apresentar, associando com a causa que levou o paciente a procurá-lo. E com isso ter conhecimento das problemáticas que podem surgir e que devem ser solucionadas, a fim de minimizar possíveis transtornos por pequenas negligências. Palavras-chaves: Hiperplasia gengival. Anticonvulsivantes. Imunossupressores. Bloqueadores dos canais de cálcio. Placa dentária.. ABSTRACT: The demand for people looking for dental treatments and who make use of some kind of medication is increasingly prevalent. Identifying and understanding the manifestations in the oral cavity related to the continuous use of these drugs is essential for the professional to establish a diagnosis and adequate treatment plan. Objective, To expose to the professional of Dentistry some groups of drugs that cause gingival increase, specifically: Anticonvulsants (Phenytoin), immunosuppressants (Cyclosporin A), calcium channel blockers (Nifedipine) and the importance of the joint action of the dentist and Treatment of these patients. Methodology, Bibliographic research; the most relevant articles on drug induced gingival augmentation published from 2003 to 2016 were selected. Final Considerations, The professional of the area should be aware of the types of problems that these drugs may present, associating with the cause that led the patient to seek It. And with that to be aware of the problems that can arise and that must be solved, in order to minimize possible inconveniences by small negligence. Keywords: Gingival hyperplasia. Anticonvulsants. Immunosuppressants. Calcium channel blockers, Dental plaque. 1 Artigo apresentado no curso de graduação de Odontologia do Centro Universitário São Lucas 2017, como pré-requisito de aprovação para obtenção do Titulo de Cirurgiã-dentista, sob orientação da Professora Mestra Leslie Cristine Fiori Leite leslie.leite@saolucas.edu.br 2 Erlem Priscila da Silva Soares. Graduanda em Odotologia do Centro Universitário São Lucas. 2017. Email: erlemr10@hotmail.com 3 Queila Cristina Soares. Graduanda em Odontologia do Centro Universitário São Lucas. 2017. Email: queilasoaresgt@hotmail.com

4 1 INTRODUÇÃO As pesquisas científicas mostram que vários medicamentos de uso sistêmico alteram a morfologia e fisiologia dos tecidos periodontais, principalmente o gengival, induzindo o aumento exagerado da gengiva, dificultando o controle do biofilme dental e a condição física e psíquica do indivíduo (GUSMÃO et al. 2008). O aumento gengival consiste em um crescimento excessivo do tecido gengival, causado pelo aumento na quantidade ou volume dos componentes celulares que podem ser induzidos por fatores locais e sistêmicos, como por exemplo: inflamação crônica associada à presença de placa, alterações hormonais, adaptação protética inadequada, forças ortodônticas demasiadas e utilização de alguns grupos de fármacos (CARDOSO et al. 2011). O primeiro relato de um caso de aumento gengival induzido por fármacos data de 1939 e foi associado ao uso de anticonvulsivantes. Ultimamente, três grupos de drogas estão associados ao aumento gengival: anticonvulsivantes, principalmente Fenitoína; agentes bloqueadores de canais de cálcio, como a Nifedipina; e o imunossupressor Ciclosporina (RAMALHO, et al. 2003; VIEIRA et al. 2007). A fenitoína é uma droga de primeira linha para o tratamento de epilepsia e outras doenças convulsivas, tendo uma ótima eficácia e um custo acessível. Porém, apresenta efeitos adversos, como o aumento gengival, que afeta a cavidade oral comumente (PARAGUASSÚ et al. 2012). Bloqueadores dos canais de cálcio são fármacos que alteram a resposta dos tecidos gengivais ao transcorrer do processo inflamatório na presença de biofilme, resultando no aumento gengival (SOUZA et al. 2009). Também chamados habitualmente de antagonistas de canais de cálcio, os bloqueadores de canais de cálcio têm desempenhado um importante papel no tratamento da hipertensão por mais de duas décadas (RIBEIRO, MUSCURÁ, 2001) A ciclosporina tem sido usada quase que globalmente na prevenção da rejeição de transplantes de órgãos. É um medicamento que vem sendo empregado sozinho ou em combinação com outras drogas imunossupressoras para a prevenção da rejeição em transplantes de rim, pâncreas, fígado, medula óssea, pulmão e coração desde 1978 (RAMALHO et al. 2003). Os medicamentos que induzem o aumento gengival agem interferindo no metabolismo dos fibroblastos e do colágeno. Nos primeiros 06 meses do uso da

5 medicação desenvolve-se o crescimento indolor da papila interdental, que pode encobrir totalmente a coroa dentária, principalmente em locais com higiene oral precária. A frequência é variável, oscilando entre 13 e 82% nas pessoas que usam ciclosporina, com período mínimo de 03 meses de uso para aparecer o aumento gengival (AMARAL et al. 2009). O tratamento é primordial sempre que houver inflamação gengival, pois o aumento pode interferir com a estética, fala, e função. Existem três formas de tratamento, a terapia periodontal, que consiste em: profilaxia profissional frequente, raspagem e alisamento radicular, e cuidado rigoroso com a higiene bucal para controle da placa. Com isso, há uma diminuição dos processos inflamatórios do aumento gengival, reduzindo a necessidade de procedimento cirúrgico. A substituição da droga por outro alternativo é uma boa opção, levando a regressão automática do aumento gengival a partir de quatro semanas após a substituição da medicação. No caso dos bloqueadores de cálcio, uma opção é Isradipina e o procedimento cirúrgico em último caso (PAZ et al. 2011). Diante de um paciente que apresente o quadro de aumento gengival, o profissional deverá ser cauteloso no que diz respeito à importância da inter-relação multidisciplinar, envolvendo o médico e o cirurgião-dentista, a fim de poupar ou reduzir os riscos de seu acontecimento. É relevante o cuidado ao realizar a anamnese, considerando sempre a história médica do paciente (MENDES et al. 2014). 1.1 Aumento gengival induzido por drogas O aumento gengival, erroneamente confundido pela maior parte dos cirurgiões-dentistas com a hiperplasia gengival inflamatória, é induzido pelo uso de determinados medicamentos (GUSMÃO et al. 2008). Não é sempre que os indivíduos que fazem o uso destas drogas desenvolvem este quadro e alguns fatores parecem importantes em seu desenvolvimento, dentre os quais podemos citar: a higiene bucal insatisfatória, predisposição genética, metabolização das drogas, fatores hormonais e tempo de uso da droga (JUNIOR, 2007). O acúmulo de biofilme ao longo da margem gengival gera uma resposta inflamato ria dos tecidos periodontais. A ecologia local tem grande influência na

6 presença dessa inflamação. A presença de componentes do fluido gengival e do sangue gera o crescimento de espe cies bacterianas gram-negativas que possuem um grande potencial periodontopatoge nico. Um nu mero aumentado dessas bacte rias foram encontradas em amostras bacterianas de leso es de gengivite. Inúmeros desses microrganismos na o dependem da disponibilidade de carboidratos da dieta em resultado da capacidade de digerir enzimaticamente protei nas (LANG, 2007). O aumento gengival associado ao uso de drogas é uma reação adversa intensa induzida pelo uso de alguns medicamentos sistêmicos, como a fenitoína, ciclosporina e bloqueadores dos canais de cálcio, dentre eles a anlodipina e a nifedipina. Deste último grupo o medicamento mais habitualmente descrito é a nifedipina, mas outros fármacos bloqueadores de cálcio foram implicados como decisivos nessas alterações (PAZ et al. 2011). 1.2 Anticonvulsivantes (Fenitoína) Fármaco anticonvulsivante sintetizado desde 1937, muito usada para o controle e prevenção de crises convulsivas (FIRMINO et al. 2007). A fenitoína possui propriedades anticonvulsivantes exercendo a estabilização das membranas das células nervosas frente à ação do potássio, sódio e íons cálcio, apresentando ainda uma ação imunossupressora (VIEIRA et al. 2001). Esta droga é indicada na terapêutica antiarrítmica, miorrelaxante, inibidora da secreção e síntese da colagenase, dor neuropática, enxaqueca e outras doenças. A partir da concentração de 20 mg/ml no plasma passa a considerar-se que o paciente está propenso a toxidade (FIRMINO, 2007). Há mais de seis décadas esta droga tem sido empregada para o controle de crises convulsivas, neuralgias e arritmias ventriculares. A dose diária terapêutica pode variar de 300 a 600 mg, de acordo com as peculiaridades de cada indivíduo (KANNO, 2006). Com o uso deste medicamento, pode haver aumento na taxa de glicose no sangue, confusão mental, insônia, queda de pressão arterial e crescimento de pêlos no corpo. Além disso, esta medicação pode acometer os tecidos periodontais, modificando a resposta imuno-inflamatória dos mesmos, principalmente da gengiva (PARAGUASSU et al. 2012).

7 A fenitoína apresenta uma provável capacidade cicatrizante, passando a ser analisada em meados de 1945, a partir de um de seus efeitos colaterais (aumento gengival). Esta capacidade foi admitida em 1958 por meio de estudos experimentais em seres humanos portadores de lesões gengivais não epiléticos (FIRMINO et al. 2007). A inter-relação da fenitoína e seus metabólitos com alguns subtipos de fibroblastos gengivais sensíveis estabelecem a diminuição da absorção de cálcio, causando uma redução na absorção celular de ácido fólico em função das alterações na troca de cálcio-sódio. Como o ácido fólico em sua forma ativa é responsável pela conversão da forma inativa da enzima colagenase, com a redução de ácido fólico, haverá uma redução da enzima colagenase-ativada, e assim, uma redução da degradação do colágeno. Então, se o indivíduo que faz o uso da fenitoína apresenta suscetibilidade genética, ou seja, subtipos de fibroblastos sensíveis à droga, podendo assim haver um aumento da produção de colágeno com consequente aumento da síntese protéica (LOPES, 2009). 1.3 Bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina) Inicialmente denominados como vasodilatadores coronarianos seletivos, este grupo de fármaco tornou-se o agente anti-hipertensivo mais usado durante o final de 1980 e início da década de 1990 (NIGRO, FORTES, 2005). Os bloqueadores dos canais de cálcio são medicações que bloqueiam o influxo de íons de cálcio para as células miocárdicas, resultando na redução do oxigênio. É uma classe de medicamentos muito usada no tratamento de desordens cardiovasculares como hipertensão, arritmias, espasmo da artéria coronária e angina, sendo também habitualmente usada pelos pacientes transplantados para o controle da hipertensão e para reduzir a nefrotoxidade e a cardiotoxidade induzidas pela ciclosporina (VIEIRA et al. 2007). As características do aumento gengival induzido pela nifedipina histologicamente foram descritas como um espessamento das células da camada espinhosa, proliferação fibroblástica, hiperqueratose leve à moderada e fibrose da lâmina própria. O aumento gengival nem sempre está relacionado com a alteração da quantidade de células teciduais, podendo ser resultado da alteração no volume

8 dos constituintes ou ainda da matriz extracelular em virtude da ação de determinados medicamentos sistêmicos (PAZ et al. 2011). Este aumento gengival constitui um grande problema na rotina clínica do cirurgião dentista. Apesar dos conhecimentos sobre as alterações teciduais que a droga induz, a patogênese é incerta, existe uma interação entre este medicamento e os fibroblastos locais que aumentam pela inflamação gengival. Esta associação entre eles e os fibroblastos gengivais provavelmente é cálcio-dependente. Fármacos que atingem o metabolismo intracelular de cálcio ou seu transporte podem induzir fibroblastos gengivais a proliferarem. Em alguns casos, esta classe de fármacos ao atuar diminuindo os íons de cálcio livre presentes no citoplasma celular, pode levar à redução da atividade da colagenase, reduzindo a degradação do colágeno, gerando um aumento gengival por acúmulo deste (PAZ et al. 2011 CARDOSO et al. 2011;). 1.4 Imunossupressores (Ciclosporina A) O uso deste fármaco vai além da prevenção da rejeição de transplantes, pois vem aumentando o índice de paciente que usam ciclosporina para o controle de doenças auto-imunes como artrite reumatóide, esclerose múltipla, psoríase, líquem plano, pênfigo bolhoso, lúpus eritematoso, diabetes mellitus, miastenia grave e algumas glomerulopatias (RAMALHO et al. 2003). A ciclosporina tem como efeito suprimir a produção e o desempenho dos linfócitos T, em especial os T "helpercells". Ela enfraquece a resposta humoral aos antígenos T-dependentes não mitogênicos, apresentando pouco ou nenhum efeito sobre o sistema de células B, resultando na imunossupressão do paciente de forma parcial e seletiva (VIEIRA et al. 2007). O aumento gengival induzido pelo uso da ciclosporina se manifesta, em geral, a partir do terceiro mês de uso da medicação, e microscopicamente apresenta características como cristas epiteliais ora alongadas, atróficas e infiltrado inflamatório mononuclear, distribuído intensamente na região da lâmina. O aumento gengival ocasiona a impacção ou desvio dos dentes, originando assim quadros de má oclusão, presença de falsas bolsas periodontais, entre outros (ANDRADE et al. 2016).

9 Fatores adicionais como a idade e o sexo podem aumentar a gravidade do crescimento gengival induzido por ciclosporina A. Conforme relatado através de estudos, crianças, especialmente adolescentes e mulheres jovens, são mais susceptíveis ao crescimento gengival causado pela ciclosporina A do que adultos. Alguns estudos clínicos demonstraram que a prevalência de crescimento gengival foi relacionada a altas doses ou alta concentração sanguínea da droga. Assim como as concentrações da droga na saliva, fluido cérvico gengival ou placa bacteriana influência na patogênese deste crescimento gengival. Alguns autores demonstraram correlação positiva entre a concentração na saliva estimulada e a extensão do crescimento gengival (RAMALHO et al. 2003). A reação que ocorrem no meio bucal com o uso da ciclosporina é o aumento gengival, iniciando-se na papila interdental, com frequência maior na região anterior do que na posterior e nas faces vestibulares dos dentes, complicando-se com o acúmulo de placa bacteriana, presença de tártaro, restauração mal adaptadas, aparelhos ortodônticos associados ao controle de placa insatisfatório e pacientes respiradores bucais. Odlum fez um estudo em 1986, no qual foram avaliados 40 pacientes dentro de dois meses, os quais fizeram terapia com Ciclosporina e o resultado foi que a severidade do quadro estar principalmente associada à higiene bucal inadequada (ARAUJO et al. 2014). 1.5 Características histológicas e clínicas O aumento gengival secundário às medicações citadas acima é idêntica tanto clínica como histopatologicamente, com um mecanismo de ação comum. Essas drogas inibem o influxo de cálcio através das membranas plasmáticas, alteram o nível intracelular de cálcio, diminuem a atividade da colagenase, ocorrendo então, o excesso de síntese de colágeno e proliferação fibroblástica no interior da gengiva (LOUREIRO et al. 2004). Histopatologicamente a hiperplasia gengival medicamentosa mostra aumento de colágeno, acantose epitelial com aumento das papilas delomórficas e um infiltrado infamatório crônico. O excesso está mais no colágeno da matriz extracelular do que nos fibroblastos. Diante disso, pode-se concluir que o termo hiperplasia pode não ser o mais adequado (JUNIOR, 2007).

10 O aspecto histopatológico se apoia essencialmente em quatro características: a acantose, a fibroplasia, o excesso de colágeno e as manifestações secundárias de inflamação (VIEIRA et al. 2007). O acúmulo de biofilme sobre a superfície dos dentes atua de maneira direta na resposta inflamatória dos tecidos moles. Experimentos clássicos têm demonstrado que a placa bacteriana forma-se de maneira ra pida em sistemas fluidos, em que uma fonte de nutrientes regular e fornecida a s bacte rias (LANG, 2007). Histopatologicamente os aumentos gengivais induzidos por drogas consistem em tecido conjuntivo com revestimento irregular de múltiplas camadas de epitélio paraqueratinizado de várias espessuras. O tecido conjuntivo é caracterizado por acúmulo de células de infiltrado inflamatório e com alta vascularização. O tipo de célula predominante no infiltrado é o macrófago, com linfócitos observados em pouca proporção. Não é sempre que o aumento gengival está vinculado a alterações das quantidades de células do tecido, sendo assim consequência de alteração no volume dos constituintes celulares (aumento gengival) ou ainda matriz extracelular em resposta a ação de determinadas drogas sistêmicas. Ocorre a proliferação de fibroblastos e aumento na produção de colágeno. O grande excesso gengival ocorre por causa da enorme expansão do compartimento de tecido conjuntivo, que tem muitos e tortuosos feixes de fibras colágenas não orientadas (PAZ et al. 2011). No desenvolvimento do crescimento gengival os fibroblastos exercem um papel central por serem responsáveis pela síntese e degradação das proteínas da matriz extracelular, e também na produção de fatores de crescimento (KANNO, 2006). O aumento gengival medicamentoso nem sempre está acoplada à alteração do número de células do tecido, podendo ser resultado da alteração no volume dos constituintes celulares ou da matriz extracelular, quando não ocorre uma associação desses acontecimentos (SOUZA et al. 2009). O aumento gengival pode apresentar-se desde uma ligeira alteração no contorno do tecido da papila gengival até a cobertura total dos dentes, prejudicando oclusão, mastigação e a fala (RAMALHO et al. 2003). A coloração do tecido gengival pode variar entre normal e hiperemiada. O aumento gengival na ausência de sinais de inflamação apresenta-se firme e com cor similar à mucosa normal. A gengiva afetada com inflamação apresenta-se vermelhoescura e edematosa, friável, com sangramentos e também ulcerações. Alguns

11 nódulos parecidos ao granuloma são notados em alguns casos de inflamação intensa (PARAGUASSÚ et al. 2012). 1.6 Diagnóstico diferencial No diagnóstico diferencial do aumento gengival medicamentoso merece ser incluída a leucemia, alguns processos proliferativos não neoplásicos, por exemplo, granuloma piogênico, lesão periférica de células gigantes, papiloma e condiloma acuminado. Em caso em que há suspeita de lesão maligna faz-se necessária a realização de biópsia para um diagnóstico correto (JUNIOR, 2007). O processo inflamatório agudo ou crônico, relacionado à doença periodontal, comumente causa o aumento gengival focal ou generalizado. O diferencial do aumento gengival pode ser qualquer massa oral benigna ou maligna, tornando imprescindível o exame histopatológico. Também podem ter aparência de hiperplasia gengival pela expansão do tecido, tumores ósseos e cistos dentígeros (ROMAN et al. 2013). 1.7 Diagnóstico e tratamento do aumento gengival Parece-nos plausível que o paciente deve ser enviado ao cirurgião-dentista, antes de iniciar o tratamento medicamentoso ou o mais breve possível. De modo geral,o profissional deve iniciar o tratamento pela terapia periodontal basica e pelas orientações ao paciente sobre os cuidados com a higiene oral. Se mesmo com estas medidas preventivas ocorrer o aumento gengival, o cirurgião-dentista ainda delineará um plano de tratamento incluindo a raspagem, e polimento dental e, antes de intervir com a remoção cirúrgica, que pode ou não ser necessária (GUSMÃO et al. 2008; JUNIOR, 2007). O diagnóstico do aumento gengival precisa ser precoce, o cirurgião-dentista deve realizar exame clínico, periodontal e uma anamnese detalhada, dando ênfase à queixa principal e a saúde sistêmica do paciente. Encontrando a causa do problema deve-se trabalhar em conjunto com o médico, para obter bons resultados no plano de tratamento (GUSMÃO et al. 2008). Na maioria das vezes, o aumento compõe um problema funcional e, especialmente, estético para o paciente, atrapalhando a sua higiene e o seu convívio

12 social, desta forma, além da necessidade dos procedimentos básicos, é necessário removê-lo cirurgicamente. Antes de realizar qualquer técnica cirúrgica, o paciente precisa ser submetido ao tratamento básico periodontal que consiste em orientação e instrução sobre higiene bucal, raspagem e alisamento corono-radicular, para diminuir a inflamação induzida pelo acúmulo do biofilme dental assim como conservar este controle ao longo da sua vida (GUSMÃO et al. 2008). Podem ser utilizados bochechos diários com clorexidina 0,12% na terapia periodontal. Esses bochechos são particularmente importantes no caso de pacientes que tomam Fenitoína e que muitas vezes apresentam limitações físicas, mentais ou emocionais, que não conseguem desenvolver os meios convencionais de controle do biofilme de maneira eficiente (VIEIRA et al. 2007). A higiene bucal eficiente no início da administração da medicação diminui as reações adversas. Comumente, o tratamento cirúrgico do aumento gengival apresenta melhores resultados, mas deve ser realizada uma correta higiene para evitar a recorrência do aumento. Em relação à fenitoína, há evidências de que a administração de ácido fólico possa diminuir ou reverter o aumento gengival em alguns pacientes. Já nos casos mais complicados deve que verificar a possibilidade de prescrição de outra droga anticonvulsivante (LOUREIRO et al.2004). Conforme estudos sugerem, o controle efetivo da placa e remoção de irritantes locais diminui a intensidade do crescimento gengival induzido por ciclosporina A (RAMALHO et al. 2003). Em relação à atuação conjunta do cirurgião-dentista e do médico, efeitos mais devastadores podem ser reduzidos através da substituição do medicamento, da terapia cirúrgica e do controle do biofilme (GUSMÃO et al. 2008). Uma alternativa de tratamento para regressão espontânea da alteração gengival é a substituição da droga. A fenitoína pode ser substituída, por exemplo, pela carbamazepina ou pelo valproato de sódio (LOPES, 2009; CARRANZA et al. 2012). A descontinuação da medicação pelo médico do paciente leva a alguma regressão ou a uma paralisação do aumento gengival; a substituição da fenitoína por carbamazepina ou Ácido valpròico pode ser benéfica. Outros fármacos desta classe de medicamento como mefobarbital; barbituratos, fenobarbital; primidona; ácido valpróico, têm mostrado pouca associação com o aumento gengival (PARAGUASSU et al. 2012).

13 Entre os pacientes que usam os bloqueadores dos canais de cálcio, que apresentam aumento gengival secundário à anlodipina, a incidência é de 3,3% dos pacientes, mostrando-se ainda inferior em relação á taxa de pacientes em uso de nifedipina, com 47,8%. No caso deste grupo de medicamentos outro substituto tem sido a isradipina (PAZ et al. 2011). Bloqueadores de canais de cálcio, como diltiazem ou o verapamil podem ser considerados alternativos, com uma prevalência de indução do aumento gengival de 20% e 4%, respectivamente. Também devem ser feitas considerações em relação a outras drogas que não seja bloqueadores de canais de cálcio, como os medicamentos anti-hipertensivos, os quais não são reconhecidos como indutor do aumento gengival (CARRANZA et al. 2012). Em relação a ciclosporina, a substituição é mais limitada, uma opção é o tacrolinus, pois a incidência do aumento gengival é de 65 % menor do que os pacientes que usam ciclosporina. Em alguns estudos foram mostrado uma diminuição acentuada ou resolução completa do aumento gengival em mais de 70% dos pacientes que usavam ciclosporina (CARRANZA et al. 2012). Se após a mudança da medicação, verificar-se a regressão parcial, ou se a substituição do medicamento não for possível, torna-se indispensável à remoção cirúrgica do aumento gengival por meio de técnicas convencionais ou gengivectomia a laser. No entanto, a recidiva é comum, principalmente em pessoas com menos de 25 e 30, anos (PAZ et al. 2011). 1.7.1 Gengivectomia e Gengivoplastia A gengivectomia e gengivoplastia são técnicas cirúrgicas que consistem na remoção e recontorno de gengiva, tanto marginal quanto papilar, quando a doença periodontal está ausente. São indicadas para eliminação de bolsas supra ósseas, aumento de coroa clínica, margem espessas, correção de contornos irregulares e aumento gengivais adquiridos através dos processos inflamatórios congênitos, hormonais ou por medicamentos (SILVA et al. 2010; SOUSA et al. 2010). A eliminação cirúrgica do tecido em excesso pode ser realizada por meio de técnicas convencionais ou gengivectomia a laser. A recidiva é comum, sobretudo em indivíduos com idade inferior a 25 anos. E higiene bucal insatisfatória pode adiantar o quadro de recidiva. Os bochechos com clorexidina 0,12% por 07 á 15 dias após a

14 cirurgia podem auxiliar a prevenir a recorrência da alteração gengival (VIEIRA et al. 2007). Tendo em vista o remodelamento gengival, o procedimento cirúrgico mostrase apropriado somente quando o controle de biofilme supra e subgengival ou a substituição da droga por outro medicamento não demonstrarem os resultados esperados (SOUZA et al. 2009). A gengivectomia e gengivoplastia podem ser realizadas mais de uma vez, com a finalidade devolver o contorno gengival e permitir que o paciente conserve a sua higienização em condições satisfatórias, ainda que a recidiva desse aumento ocorra em função do sucessivo uso destas drogas (GUSMÃO et al. 2008). 2 MATERIAL E MÉTODOS Foram selecionados os artigos mais relevantes sobre o aumento gengival induzido por drogas, publicados desde 2003 até 2016, com pesquisa realizada no Medline, Google acadêmico, Scielo e livros de odontologia. 3 DISCUSSÃO O aumento gengival como efeito adverso decorrente do uso de fármacos como anticonvulsivantes, imunossupressores e bloqueadores dos canais de cálcio, não é um problema atual. Existem relatos na literatura desde a década de 30 e pesquisas tentam mostrar a influência destes no aumento gengival (RAMALHO et al. 2003; VIEIRA et al. 2007; FIRMINO et al. 2007). Diversos autores afirmam e corroboram que a higiene bucal insatisfatória (acúmulo de placa bacteriana) é um dos fatores coadjuvantes que exacerbam o aumento gengival induzido por drogas, sendo decisivo no curso dessas alterações (JUNIOR, 2007; CARDOSO et al. 2011; SOUZA et al. 2009; AMARAL et al. 2009; PAZ et al. 2011; RAMALHO et al. 2003; ARAUJO et al. 2014). Segundo AMARAL et al. (2009), em pessoas que fazem uso da ciclosporina, a frequência dos aumentos é variável, oscilando entre 13 e 82% com período mínimo de 03 meses para aparecer o aumento gengival. Já LOUREIRO et al. (2004) a frequência da prevalência de aumento no uso da Ciclosporina é de 30%. E

15 segundo LOPES (2009), a prevalência do aumento gengival em indivíduos que fazem uso de fenitoína é de 50%. Segundo os autores acima citados, uma das formas mais eficazes de tratamento para solucionar o aumento gengival induzido por drogas é a substituição da medicação por outra (quando possível) associada a um controle rigoroso da placa bacteriana, e nos casos que há um aumento gengival significante, devem-se realizar os procedimentos cirúrgicos periodontais. Uma das primeiras considerações são a possibilidade de descontinuação da droga ou a mudança da medicação causadora da agressão. Então, a substituição por outra droga se torna uma opção viável. Em relação aos medicamentos alternativos, no caso da classe dos anticonvulsivantes a fenitoína pode ser substituída pela carbamazepina ou ácido valproico, pois estes apresentam menor efeito na indução do aumento gengival (CARRANZA et al. 2012; LOPES 2009; PARAGUASSU et al. 2012). Entre os pacientes que usam os bloqueadores dos canais de cálcio, em especial a nifedipina, a escolha mais frequente para a substituição tem sido a isradipina (PAZ et al. 2011). Outros bloqueadores de cálcio, como diltiazen ou o veramil, podem se constituir alternativas viáveis, pois a prevalência de aumento gengival relacionada a esses medicamentos foi de 20% e 4%,respectivamente, já a nifedipina, a prevalência é bem maior com 44% (CARRANZA et al. 2012). Em relação a ciclosporina,a substituição é mais limitada. O tacrolinus tem sido uma opção, pois a incidência de aumento gengival é de 65% menor do que os pacientes que fazem a terapia com ciclosporina. Em alguns estudos a substituição da ciclosporina por tacrolinus mostraram uma diminuição acentuada ou completa resolução do aumento gengival em mais de 70% dos pacientes que apresentaram aumento gengival com o uso da ciclosporina (CARRANZA et al. 2012). É fundamental ressaltar que o profissional da área odontológica precisa entender a importância da atuação conjunta ao médico, para se estabelecer um plano de tratamento adequado, pois o tratamento da saúde sistêmica do paciente é de grande relevância na escolha do plano de tratamento, pois uma das primeiras opções é a substituição da medicação quando possível. E já que a saúde sistêmica do paciente é primordial, fica a cargo do médico a responsabilidade da substituição (GUSMÃO, et al. 2008).

16 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Para obtenção de um diagnóstico correto do aumento gengival induzido por drogas, é fundamental que o profissional da área odontológica tenha conhecimento das possíveis alterações orais associadas ao uso de diversos fármacos e realize uma anamnese detalhada e minuciosa para descobrir se o paciente possui alguma doença sistêmica e se faz o uso de algum medicamento como anticonvulsivantes, imunossupressores e bloqueadores dos canais de cálcio. Com essas informações o profissional estará apto a decidir, em conjunto com o médico responsável, qual a melhor conduta e plano de tratamento que irão proporcionar ao paciente segurança, conforto e bem-estar. REFERÊNCIAS AMARAL.M.S; MIRANDA.A.M.M.A; PIRES.R.F. reações medicamentosas na cavidade oral:aspectos relevantes na estomatologia.rev.bras.odonto.rio de janeiro,v.66,n.1,p.41-53,jan/jun,2009. ANDRADE. F.K.J. et al.revisão bibliográfica sobre o atendimento odontológico ao paciente com hiperplasia gengival causado pelo uso da ciclosporina A. Ciência biológicas e da saúde.recife.v.2.n.3.p.111-118.jul 2016. ARAUJO.G.P.M.A; RODRIGUES.C.C; LONG.M.S.Utilização do gel de clorexidina em crianças com hiperplasias induzidas pela ciclosporina.odonto.v.22,n.43-44.p.107-113,2014. CARDOSO.L.C.et al.contribuição ao estudo da hiperplasia gengival induzido por drogas.revista Faipe,v.1,n.2,jul/dez.2011. CARRANZA.J.R;FERMIN.A;MICHAEL.G.carranza periodontia clínica.11 a.ed.2012. FIRMINO. F. Potencial Terapêutico da Fenítoina na cicatrização de radiodemirtes. Esc Anna Nery R Enferm. mar.v.11,n.11.p.143-9,2007. GUSMÃO. S.E.et al. Diagnóstico e tratamento do aumento gengival induzido por drogas. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac. Camaragibe. v.9, n.1, p. 59-66, jan./mar.2008.

17 JUNIOR.G.J. Hiperplasia Gengival Medicamentosa Parte I. Associação Brasileira de Epilepsia (ABE).Departamento de Estomatologia, Faculdade de Odontologia da USP.v.13,n.1.p.33-36,2007. KANNO. M.C. Efeitos da ciclosporina, fenitoína e nifedipina sobre a síntese e degradação de colágeno da gengiva de macacos-prego (Cebusapella) Estudo histoquímico e através de RT-PCR.Tese (Doutorado) Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista.CreatedbyNeeviaPersonal Converter trialversionhttp://www.neevia.com. Araçatuba : [s.n.], 75 f. : il. ; tab. 2006. LANG.P.N;MOMBELLI.A;ATTSTROM.R.biofilmes e cálculos orais.lindhe.j;lang.p.n;karring.t.tratado de periodontite clínica e implantologia oral.5.ed. Editora Guanabara Koogan S/A.2008.v.5.1-1306. LOPES. M. G. hiperplasia gengival associada ao uso de fenitoína.monografia para conclusão do Curso de especialização em Saúde Coletiva em Odontologia com ênfase no PSF promovido pela Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG e Prefeitura Municipal de Belo Horizonte-PBH.Belo Horizonte-MG.Novembro/2009. LOUREIRO. S.C.C.et al.efeitos adversos de medicamentos tópicos e sistêmicos na mucosa bucal.revista Brasileira de Otorrinolaringologia. v, 70,n.1, p.106-11,2004. MENDES.B.E.T. Aumento gengival influenciado por drogas. Revista Bahiana deodontologia.jan.v. 5.n.1. p.29-37,2014. NIGRO.D ; FORTES.B.Z. et al.efeitos farmacológicos dos diuréticos e dos bloqueadores dos canais de cálcio. RevBrasHipertens.v. 12, n.2. p.103-107, 2005. PARAGUASSÙ.M.G. et al. Aspectos periodontais da hiperplasia gengival modificada por Anticonvulsivantes. ClipeOdonto UNITAU. V.4, n.1.p. 26-30. Disponível em periodicos.unitau.br. 2012. PAZ. G.A.O;BRITO.F.V; XERFAN.S.M.E.hipertrofia gengival induzida por anlodipina.revbrasclinmed.são Paulo,mar-abr,v.9,n.2. p.150-3,2011. RAMALHO.C.L.V. et al.hiperplasia gengival induzida por ciclosporina. RevAssocMedBras.v.49, n. 2. p. 210-3, 2003. RIBEIRO.W;MUSCARÀ.N.M.Características farmacocinéticas de antagonistas de cálcio,inibidores da ECA e antagonistas de angiotensina II em humanos.revbras Hipertens.V.8,p.1.janeiro/março.2001.

18 ROMAN.M.A; VILLELA, P.A ; ISHIDA.V. E.Hiperplasia e gengivectomia: Relato de caso. c r m v s p. g o v. b r.p.61-62, 2013. SILVA. B.D.et al.cirurgia Plástica Periodontal para Otimização da Harmonia Dentogengival - Relato de Caso Clínico. BrazilianJournalof Health.v. 1, n. 1, p. 31-36, Jan/Abr 2010 SOUSA.B.J.S.et al.cirurgia Plástica Periodontal para Correção de Sorriso Gengival Associada á Restauração em resina Composta:Relato de Caso Clínico.RevOdontolBras Central.19(51).p.1981-3708,2010. SOUZA. F.D; CHIAPINOTTO. A.G; MARTOS.J. Indução de hiperplasia gengival associada ao uso de bloqueadores do canal de cálcio. Revista Sul-Brasileira de Odontologia. v. 6, n. 4, diciembre, p. 447-453, 2009.. VIEIRA.O.S.L.M.et al. hiperplasia gengival medicamentosa: aspecto clínico, aspecto histológico e tratamento- revisão de literatura. Revista Periodontia.p.1-16,2007.

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