FUNDAÇÃO PIO XII HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS DEPARTAMENTO DE ENDOSCOPIA DA PREVENÇÃO

FUNDAÇÃO PIO XII HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS DEPARTAMENTO DE ENDOSCOPIA DA PREVENÇÃO Relatório Final do Programa de Iniciação Científica do Hospital de Câncer de Barretos (De Janeiro a Dezembro de 2016) Avaliação dos indicadores de qualidade e de desempenho do primeiro ano de implementação do programa de rastreamento do câncer colorretal do Hospital de Câncer de Barretos. Aluno: Larissa Andreoli Mantuan Bolsa De Iniciação Científica do HCB voluntário Curso: Medicina (FACISB) 6º período Orientador: Dra. Denise Peixoto Guimarães BARRETOS Dezembro, 2016

2 RESUMO No Brasil, segundo estimativas de incidência do Instituto Nacional de Câncer (INCA- MS) para o ano de 2016, o câncer colorretal (CCR) é o terceiro câncer mais comum entre os homens e o segundo entre as mulheres. Existem evidências que o rastreamento do CCR, através da detecção de lesões precursoras assim como a do CCR em estágios precoces, pode ter um papel fundamental na redução da incidência e mortalidade deste câncer. É recomendado que pessoas assintomáticas, na ausência de fatores de risco, realizem algum teste de rastreamento para o CCR a partir dos 50 anos. Atualmente, não existe um método ideal de rastreamento do CCR e a definição do teste irá variar de país a outro no rastreamento populacional organizado ou de pessoa a pessoa no rastreamento oportunístico. No Hospital de Câncer de Barretos (HCB) foi iniciado, recentemente, o programa de rastreamento organizado do CCR, que tem como exame primário o teste de sangue oculto nas fezes imunoquímico (FIT), seguido da colonoscopia nos casos de FIT positivo. A implementação deste programa e a escolha do teste FIT seguiu uma série de fatores, sendo o principal considerado, ser o FIT, um teste não invasivo, de baixo custo, e aparentemente, de mais fácil aceitação pela população brasileira. Entretanto, sendo um programa novo é fundamental que sejam avaliados os indicadores de performance e qualidade do programa para que se possa atingir o que se propõe um programa de rastreamento, que é a redução da incidência e mortalidade do CCR a longo prazo. Objetivo: Avaliar, retrospectivamente, os indicadores de qualidade e os índices de performance do primeiro ano de implementação do programa de rastreamento de câncer colorretal baseado em FIT do HCB e comparar com aqueles descritos em outras populações. População e métodos: A população do estudo foi constituída dos participantes do programa de rastreamento do CCR do Departamento de Prevenção do HCB entre julho de 2015 até agosto de 2016 sendo os critérios de inclusão, indivíduos entre 50 e 65 anos e os de exclusão a história pessoal de CCR, de pólipo do intestino, de doença inflamatória intestinal e colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos últimos 5 anos. Os indicadores de qualidade que foram avaliados neste estudo são aqueles sugeridos pela União Europeia/IARC-OMS para um programa de rastreamento do câncer colorretal baseado no FIT, incluindo as taxas de teste positivo, de detecção de adenoma e de câncer por 1000 participantes testados. Baseado nos indicadores definidos pela IARC/OMS, durante todo o estudo foi construído um banco de

3 dados/sistema de coleta de dados do REDCap para que esses indicadores possam ser periodicamente avaliados. Análises estatísticas foram realizadas no programa SPSS para Windows, na versão 21.0, a partir dos dados coletados em uma planilha Excell durante o período de estudo. As características sócio-demográficas da população incluída foram descritas em função da média, desvio padrão, mínimo, máximo e quartis para as variáveis quantitativas e tabelas de frequência para as variáveis qualitativas. Cada indicador foi calculado como razão entre as medidas do rastreamento. Resultados: Entre julho de 2015 e agosto de 2016 3.024 pessoas que preencheram os critérios de inclusão foram convidadas a participar do programa de rastreamento do CCR do HCB. Destes, 3.023 (99,96%) aceitaram o convite, sendo 2.272 (75,2%) mulheres e 751 (24,8%) homens. Dentre os 3.023 participantes, 2.775 (91,79%) retornaram a amostra de fezes para análise, consistindo assim, da população efetivamente testada, com uma taxa de exames inadequados de 0,57%. De todos os 2.758 participantes adequadamente testados, 262 (9,49%) obtiveram resultado positivo. Dos 262 participantes com teste FIT positivo, 252 (96,18%) realizaram colonoscopia diagnóstica e, destas, 251 (99,60%)foram completas com intubação do ceco. Considerando a pior lesão detectada na colonoscopia por cada paciente, a taxa de detecção de qualquer lesão clinicamente significativa (adenoma precoce, adenoma avançado ou câncer), foi de 59,82 por 1000 participantes testados, a taxa de detecção de qualquer adenoma foi de 52,93, de adenoma avançado de 10,51 e de câncer de 6,88 com um valor preditivo positivo para o adenoma de 57,93% e para o câncer de 7,53%. Conclusão: Os resultados do primeiro ano da implementação do programa de rastreamento do CCR pelo HCB mostraramse em concordância com os de outras populações e aqueles desejáveis pelo IARC/OMS em relação a taxa de FIT inadequado (desejado <1%), FIT positivo que varia de 4,4-11,1% e taxa de detecção de câncer que varia de 1,8-9,5 em outras populações estudadas. Entretanto, não concordante com a taxa detecção de adenoma encontrada em outras populações que variou entre 13,3 a 22,3. A justificativa para esta diferença será explorada em um estudo prospectivo na população de rastreamento usando o banco do REDCAP para a inclusão de novos dados tais como os fatores de riscos para o CCR.

4 1. INTRODUÇÃO Mundialmente, segundo estimativas de 2012 do Globocan, o câncer colorretal (CCR) aparece como o segundo câncer mais frequente em mulheres e o terceiro mais frequente nos homens com um número estimado de casos novos de 1360000 e de mortes de 694000 (8,5% do total), neste período (FERLAY, 2013).Segundo o INCA, no Brasil, a estimativa de casos novos do CCR para o ano de 2016 é de 16660 nos homens (7,8%) e 17620 nas mulheres (8,6%), sendo também o terceiro câncer mais comum entre os homens e o segundo entre as mulheres(inca, 2016). Segundo o Globocan, o total de mortes estimado por CCR em 2012 foi de 8549nos homens e 9058 mulheres. O CCR pode ser esporádico que ocorre com frequência de 85% do total de desenvolvimento de tumores colorretais malignos ou hereditário ocorrendo com frequência de 15% do total. Este último pode estar mais associado com síndromes hereditárias, incluindo a síndrome da polipose adenomatosa familiar (PAF), em 2% dos casos e o câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), em 5-10% dos casos (LIMA, 2006; SANTOS, 2007). Além dos fatores hereditários, os fatores de risco mais relevantes para o desenvolvimento do CCR são obesidade, consumo de carne vermelha, tabagismo, etilismo e uma dieta rica em gordura animal (SANTOS, 2007; HAMILTON, 2000). Quanto à faixa etária, o CCR acomete principalmente pessoas entre 50 e 70 anos (TONON, 2007) e os sintomas mais frequentes desse tipo de câncer são: alteração do hábito intestinal, emagrecimento, anemia, dor abdominal e sangue vermelho vivo nas fezes (CARNEIRO NETO, 2006), podendo ser também muitas vezes assintomático e, quando surgem os sintomas, o CCR já está em um estágio avançado e com prognóstico ruim quanto ao tratamento curativo, que na maioria dos casos, não é possível (LIU, 2005). A sobrevida do CCR é extremamente influenciada pelo estágio no momento do seu diagnóstico. Tumores em estágios precoces apresentam sobrevida em 5 anos de cerca de 90% comparado com cerca de 47% de sobrevida em 5 anos nos tumores com estágios avançados. Neste contexto, o rastreamento do CCR com a detecção de lesões precursoras assim como a do CCR em estágios precoces pode ter um papel fundamental na redução da mortalidade deste câncer. (LAMBERT, 2001)

5 O conhecimento das etapas histológicas bem definidas durante o processo de transformação neoplásica do CCR torna este câncer altamente suscetível ao rastreamento. (LAMBERT, 2001). Os adenomas são os precursores da maioria dos adenocarcinomas colorretais cerca de 90% (IARC, 2008). As lesões adenomatosas podem variar no tamanho e morfologia, podendo ser classificados em: pediculados, subpediculados ou sésseis. Os adenomas ainda podem ser lesões não polipóides, denominados lesões planas ou deprimidas de acordo com a Classificação de Paris (LAMBERT, 2003). O Segundo grupo de lesões precursoras do CCR são as lesões serrilhadas, sendo o adenoma serrilhado séssil e o adenoma tradicional séssil aquelas consideradas como associadas ao maior risco de desenvolvimento do CCR. Assim como os adenomas, as lesões serrilhadas podem variar na morfologia (polipóides e não-polipóides) e no tamanho. (LIU, 2005). Os adenomas estão presentes em cerca de 50% dos adultos a partir de 50 anos. A presença de displasia é a principal característica histológica do adenoma, que pode ser de alto ou baixo grau. Apenas 5% de todos os adenomas irão desenvolver ao CCR. A presença de displasia de alto grau, ter pelo menos 25% de componente viloso e ser maior do que 10mm confere aos adenomas um caráter de lesão avançada e com maior risco de desenvolver o CCR. (LIU, 2005). Vários estudos clínicos randomizados e epidemiológicos sugerem que a incidência e mortalidade ocasionadas pelo CCR poderiam ser reduzidas com o rastreamento através da detecção e remoção das lesões precursoras ou a detecção do CCR em estágios iniciais (BRENNER, 2015). O conhecimento dos fatores de risco, da evolução natural do CCR e o tempo em que esta ocorre, podendo levar de 7 a 10 anos, torna o CCR altamente passível de rastreamento e prevenção. Organizações médicas americanas (EUA) como a American CancerSociety e a US Preventive Services Task Force, recomendam a realização de exame de rastreamento do câncer colorretal para todas as pessoas assintomáticas, a partir dos 50 anos e que não apresentam fatores de risco para o CCR, tais como história pessoal de pólipos ou CCR, história familiar de CCR, e história pessoal de doença inflamatória intestinal. Dados do Centers for Disease Control and Prevention afirmam que, se todas as pessoas a partir dos

6 50 anos realizassem os exames para rastreamento de câncer colorretal, a taxa mortalidade devida a este câncer diminuiria em 60% (MCCLELLAN, 2015). Existem diversos exames que podem ser realizados no rastreamento do CCR, contudo, os mais comumente utilizados são os cinco seguintes: teste de sangue oculto nas fezes baseado em guaiaco (gfobt), teste de sangue oculto nas fezes imunoquímico (FIT), retossigmoidoscopiaflexível (RSG), colonoscopia virtual (CTC) e colonoscopia. Atualmente, não existe um método ideal de rastreamento do CCR, pois eles variam no seu caráter invasivo, sensibilidade e especificidade. A preferência por determinado exame de rastreamento em programas populacionais organizados ou oportunísticos varia de acordo com o país avaliado. Os EUA têm maior índice do uso da colonoscopia nos seus programas de rastreamento, por exemplo; já na Europa, há variação entre os países que usam a colonoscopia, gfobt e FIT (SCHREUDERS, 2015; LEGGETT, 2015). O exame FIT (fecal immunochemical test) detecta sangramento oculto nas fezes através de aglutinação de globina humana. O FIT possui maior especificidade para sangramento do trato gastrointestinal inferior, comparado ao gfobt. Além disso, o FIT é mais sensível para todos os estágios de desenvolvimento do CCR, desde o adenoma até o adenocarcinoma avançado, tendo uma taxa de detecção 1,5-2,5 vezes maior do que o gfobt para CCR. O FIT também pode fornecer a interpretação quantitativa dos níveis de globina, podendo ocorrer uma análise automática e resultados padronizados, o que reduz as chances de erros operador dependente (SOVICH, 2015; IARC, 2010). A colonoscopia é considerada como padrão-ouro para a detecção de neoplasias colorretais. Alguns programas usam a colonoscopia como método primário de rastreamento, outros como método diagnóstico naqueles casos cujo teste primário foi positivo. A colonoscopia reduz as chances de CCR entre 30-75%, entretanto, não detecta cerca de 30% dos adenomas. As lesões pequenas e planas são mais difíceis de visualizar, já as lesões maiores e pediculadas são encontradas com maior facilidade. O problema é que as lesões pequenas e planas também possuem risco de evoluir para o câncer, e ocorrem principalmente no cólon direito. As chances da colonoscopia em detectar lesões planas e pequenas dependem em parte da qualidade do preparo intestinal e da expertise do endoscopista. Por exemplo, a taxa de detecção de adenomas varia de 7-44% entre os endoscopistas (SOVICH, 2015).

7 O rastreamento do câncer colorretal pode produzir potenciais efeitos nocivos que incluem a criação de uma ansiedade, custo inapropriado, a exposição aos riscos de um método invasivo para detecção e diagnóstico assim como para a remoção de lesões detectadas durante o rastreamento. Para alcançar o potencial benefício de um programa de rastreamento, ou seja, a redução da incidência e mortalidade, é necessária que a qualidade seja ótima em cada etapa do programa, que incluem a participação da população alvo, a performance do teste utilizado e do exame diagnóstico (se necessário), o tratamento e o seguimento nos casos de detecção de lesões (IARC, 2010). O desfecho e a qualidade do programa de rastreamento dependem da performance de cada etapa do processo. Com a finalidade de melhora da performance e qualidade de um programa de rastreamento, uma série de parâmetros denominados indicadores de qualidade devem ser monitorados. Os indicadores de qualidade demonstrarão quanto uma determinada performance está se aproximando ou não da meta desejada ou ideal (LEVIN, 2008). Como as medidas da incidência e mortalidade, podem levar até 10 anos para serem avaliadas, um indicador intermediário pode ser um indicador adequado para avaliar a qualidade de um programa de rastreamento. Em 2010, a Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC- WHO), publicou as recomendações de avaliação de qualidade e a performance desejável ou ideal de um programa de rastreamento e diagnóstico de lesões colorretais. Dentre os indicadores recomendados, são priorizados a participação da população convidada, a taxa de positividade do teste, a realização de colonoscopia e as taxas de detecção de lesões (IARC, 2010). Um dos aspectos mais importantes no exame de FIT é a sua sensibilidade na detecção do CCR e adenoma avançado, e assim, constante alvo de melhora entre os programas. Estudos demonstram que 81,8% dos CCR são identificados pelo teste, porém, apenas 29,5% dos adenomas em fase avançada são detectados por este teste. Outros indicadores importantes em um programa de rastreamento baseado em FIT, que deveriam ser avaliados, estão a aderência anual da população alvo após um primeiro resultado negativo do FIT e a realização da colonoscopia após um resultado de FIT positivo (ASGE, 2015). O InternationalColorectalCancerScreening Network comparou indicadores de qualidades de diferentes programas de rastreamento de diferentes países usando diferentes

8 modalidades. Um dos indicadores que foi mais fracamente relatado durante o programa foi a taxa de cobertura da população alvo, não calculado na maioria dos programas (BENSON, 2012). No Hospital de Câncer de Barretos foi iniciado, recentemente, o programa de rastreamento do câncer colorretal, que tem como exame primário o FIT, seguido da colonoscopia nos casos de FIT positivos. A implementação deste programa e a escolha do FIT seguiu uma série de fatores, sendo o principal considerado, ser o FIT, um teste não invasivo, de baixo custo, e aparentemente, de mais fácil aceitação pela população Brasileira. Entretanto, sendo um programa novo é fundamental que sejam avaliadas a taxa de participação e aderência por parte da população a este programa, a performance do FIT no rastreamento do CCR e da colonoscopia como exame de rastreamento pós FIT, fatores importantes na performance do programa para atingir o que se propõe, redução da incidência e mortalidade do CCR a longo prazo. Durante este programa, indivíduos são convidados a participar através de uma carta convite ou recrutamento nos departamentos do Hospital e da prevenção do HCB. Um questionário é respondido pelos mesmos. Se preenchidos os critérios de inclusão, o indivíduo é chamado para uma consulta de enfermagem na qual o programa de rastreamento e o teste de FIT serão explicados. Se aceitarem participar, um cadastro é feito e um kit do FIT é entregue para coleta do exame e análise do resultado. Cada pessoa recebe seu kit e encaminha ao hospital com a amostra de fezes. Os critérios de inclusão são idade entre 50 e 65 anos; nunca ter desenvolvido câncer do intestino; nunca ter identificado pólipos no intestino; não ter feito colonoscopia nem retossigmoidoscopia nos últimos 5 anos; não ter doença inflamatória do intestino. O FIT possui dois resultados possíveis: positivo e negativo. Se o resultado for negativo, é aconselhado a realização anual desse exame. Caso o resultado dê positivo para sangue oculto nas fezes, a pessoa é convidada a fazer uma colonoscopia para verificação. O programa é recente e ao final de três meses cerca de 1000 indivíduos foram incluídos no programa. Até o momento todos os dados referentes aos indivíduos e resultados dos exames estão sendo colocados em uma planilha Excel. Um dos objetivos deste projeto é criar um banco de dados que possa ser facilmente alimentado e possa ser usado na análise regular dos indicadores de qualidade e da performance deste programa. A relevância de

9 verificar os indicadores de qualidade do programa de rastreamento do CCR no HCB é saber, numericamente, se o programa está sendo eficaz em seu propósito: identificar adenomas ou câncer colorretal em estágio inicial em indivíduos que não apresentam fatores de riscos relevantes. Futuramente, os dados que serão coletados nessa pesquisa poderão ser utilizados para consolidar e dar credibilidade a pesquisas que tenham como tema a prevenção e o rastreamento do CCR. 2. OBJETIVOS 1. Objetivos primários i. Avaliar retrospectivamente os indicadores de qualidade e os índices de performance do programa de rastreamento de câncer colorretal baseado em FIT do Hospital de Câncer de Barretos. ii. Comparar o desempenho do teste FIT para cada indicador de qualidade do programa de rastreamento do câncer colorretal no Hospital de Câncer de Barretos com aquele definido como ideal ou desejável pelo IARC/OMS. 2. Objetivo secundário i. Criar um banco de dados do REDCap como instrumento de coleta de medidas de rastreamento e cálculo dos indicadores de qualidade durante o programa de rastreamento do câncer colorretal no Hospital de Câncer de Barretos. 3. MÉTODOS 1. Tipo de estudo Estudo observacional transversal exploratório, aprovado pelo CEP do Hospital de Câncer de Barretos (nº 1138/2016) (Anexo 1). 2. População do estudo

10 Participantes do programa, de rastreamento do câncer colorretal do Departamento de Prevenção do HCB entre julho de 2015 até agosto de 2016 (primeiro round do rastreamento). A população alvo (faixa etária entre 50-65 anos) convidada para o programa no período definido é proveniente da população do Departamento de prevenção do Hospital de Câncer de Barretos (HCB) que está fazendo prevenção de outros tumores que não o colorretal, e a população de Barretos que tomou conhecimento do programa através da mídia ou por amigos, além do programa de bairro e porta em porta de Barretos. Dessa forma, no período definido, a população origina de diferentes estados do Brasil. 3. Critérios de inclusão do programa Indivíduos entre 50 e 65 anos. 4. Critérios de exclusão do programa História pessoal de câncer do intestino, de pólipo do intestino, de doença inflamatória do intestino e colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos últimos 5 anos. 5. Tamanho amostral Entre julho de 2015 (início do programa) até março de 2016, foram incluídas no programa cerca de 2000 participantes. Estimava-se que, até agosto de 2016 o tamanho amostral total seria de 3000 participantes. 6. Indicadores de qualidade do Rastreamento do CCR Os indicadores de qualidade que foram avaliados neste projeto são aqueles sugeridos pela União Europeia/IARC-OMS (IARC, 2010) para um programa de rastreamento do câncer colorretal baseado no FIT (Tabela 1), além das medidas da mortalidade sugeridas pela InternationalColorectalCancerScreening Network (BENSON, 2012), e os indicadores de qualidade da colonoscopia como descritos nas Tabelas 1 e 2.

11 Tabela 1: Definição dos indicadores de qualidade (IARC,2010; Benson, 2012) Indicador Definição do indicador 1 Taxa de adesão da população Número de participantes triados dentre todas os convidados. 2 Taxa da população testada Número de participantes elegíveis que realizaram o FIT dentre todas as pessoas triadas. 3 Taxa de FIT inadequado Proporção de participantes com FIT inadequado dentre todos os FITs analisados. 4 Taxa de FIT positive Proporção de FIT positivo dentre todos os FIT analisados e adequados. 5 Taxa de colonoscopia após teste FIT positivo Proporção de participantes com FIT positivo que aceitaram realizar colonoscopia dentre todos FIT analisado e adequado. 6 Taxa de adesão da colonoscopia Proporção de participantes com FIT positivo que realizaram colonoscopia. 7 Taxa de colonoscopias completas Proporção de colonoscopias com intubação do ceco dentre todas as colonoscopias realizadas após FIT positivo. 8 Taxa de detecção de qualquer lesão( ) Proporção de participantes com pelo menos uma lesão detectada dentre todos aqueles que foram testados adequadamente. 9 Taxa de detecção de Proporção de participantes com pelo menos um adenoma( ) adenoma detectado dentre todos aqueles que foram testados adequadamente. 10 Taxa de detecção de adenoma avançado( ) Proporção de participantes com pelo menos um adenoma avançado detectado dentre todos aqueles que foram testados adequadamente. 11 Taxa de detecção de câncer( ) Proporção de participantes com pelo menos um câncer detectado dentre todos aqueles que foram testados adequadamente.

12 Tabela 1 (continuação): Definição dos indicadores de qualidade (IARC,2010; Benson, 2012) Indicador 12 Valor preditivo positivo (VPP) para adenoma 13 Valor preditivo positivo (VPP) para adenoma avançado 14 Valor preditivo positivo (VPP) para câncer 15 Tempo entre o resultado do teste FIT e a realização da colonoscopia 16 Tempo entre o resultado da colonoscopia e o resultado anatomopatológico Definição do indicador Porcentagem de participantes com pelo menos um adenoma dentre todos aqueles FIT positivo. Porcentagem de participantes com pelo menos um adenoma avançado dentre todos aqueles FIT positivo. Porcentagem de participantes com pelo menos um câncer na colonoscopia dentre todos FIT positivo. Máximo de 31 dias Tabela 2. Indicadores de qualidade da colonoscopia (IARC, 2010). Indicador Definição do indicador 1 Tempo de retirada Intervalo de tempo entre a hora do término do exame e a hora de chegada ao ceco. 2 Qualidade do preparo da colonoscopia Escala de Boston (0-9) 3 Taxa de detecção de adenoma Adenomas detectados na colonoscopia/colonoscopias realizadas 4 Colonoscopias completas Intubação do ceco 5 Taxa de efeitos adversos relacionados à colonoscopia (perfuração, hemorragia grave) Proporção de colonoscopias pós FIT positivo com complicações dentre todas as colonoscopias realizadas. 7. Coleta de Dados As informações para o trabalho foram coletadas de forma prospectiva através do banco de dados em Excel preenchido pelo Departamento de Endoscopia da Prevenção do

13 Hospital de Câncer de Barretos na rotina, e que contém os dados de identificação, contato ao participante, elegibilidade para o programa, resultado do teste FIT e data de agendamento da colonoscopia. O restante dos dados necessários para este projeto foi coletado no SisOnco e no programa de Laudo ENDOX, de forma retrospectiva. Durante o período do estudo foi construído um sistema de coleta/banco de dados do REDCap feito especificamente para este programa baseado em uma ficha clínica contendo as variáveis clinicas e demográficas, além de dados epidemiológicos, importantes para futura avaliação periódica dos indicadores de qualidade listados acima. O banco será alimentado de forma prospectiva através da coleta das informações dos participantes e preenchimento diretamente no banco durante a rotina do programa. 4. RESULTADOS 4.1. Descrição da população Entre julho de 2015 e agosto de 2016 3.024 pessoas que preencheram os critérios de inclusão foram convidadas a participar do programa de rastreamento do CCR do HCB. Destes, 3.023 (99,96%) aceitaram o convite, sendo 2.272 (75,2%) mulheres e 751 (24,8%) homens (Figura 1), com média de idade de 57 anos. Figura 1. Proporção de homens e mulheres que aceitaram participar do programa de rastreamento do Hospital de Câncer de Barretos

14 Como mostra na figura 2, a maioria da população convidada a participar do programa foi originada do estado de São Paulo (51,60%), seguido pelo estado de Minas Gerais (19,98%) e depois Goiás (13,29%). Figura 2. População participante do programa de rastreamento do CCR por Estado. 4.2. Desempenho do programa de rastreamento do CCR do HCB Dentre os 3.023 participantes, 2.775 (91,79%) retornaram a amostra de fezes para análise, consistindo assim, da população efetivamente testada, com uma taxa de exames inadequados de 0,57%. De todos os 2.758 participantes adequadamente testados, 262 (9,49%) obtiveram resultado positivo (Tabela 3). Tabela 3. Resultados do teste FIT Resultados N % Adequado 2.758 99,38 Positivo 262 9,49

15 Negativo 2.496 89,94 Inadequado 17 0,57 Dos 262 participantes com teste FIT positivo, 252 (96,18%) realizaram colonoscopia diagnóstica. O tempo médio entre o resultado do teste e a realização da colonoscopia foi de 36 dias± 27,2. Dentre todos os participantes que realizaram colonoscopia 52,4% o fizeram em até 31 dias após resultado do teste. Para o cálculo das taxas de detecção de lesões no programa, foi considerado a pior lesão detectada na colonoscopia por cada paciente. A taxa de detecção de qualquer lesão clinicamente significativa (adenoma precoce, adenoma avançado ou câncer), foi de 59,82 por 1000 participantes testados, a de detecção de adenoma foi de 52,93, de adenoma avançado de 10,51 e de câncer de 6,88, com um valor preditivo positivo para o adenoma de 57,93% e para o câncer de 7,53% (Tabela 4). Tabela 4. Detecção de qualquer lesão, de adenoma avançado e de câncer Taxas N Detecção de qualquer lesão clinicamente significativa 165 59,82 Detecção de adenoma 146 52,93 Detecção de adenoma avançado 29 10,51 Detecção de cancer 19 6,88 4.3. Indicadores de qualidade da colonoscopia A intubação do ceco foi atingida em 251 (99,60%) pacientes. A média da Escala de Boston foi de 8,87 ± 0,45, e mediana de 9 (variando, 6-9). O tempo de retirada (intervalo entre a hora de intubação do ceco e a hora de término do exame) foi medido em minutos e obteve média de 32 ± 17 e mediana de 28 (variando, 8-119). A taxa de detecção de adenoma nas 251 colonoscopias completas foi de 58,1%. 4.4. Comparação entre os indicadores do programa do HCB e outras populações.

16 Os resultados desejáveis e aceitáveis dos indicadores de qualidade propostos pelo IARC-OMS e aqueles encontrados em outros programas populacionais foram comparados com os obtidos no programa do HCB, como está demonstrado na Tabela 5. Tabela 5. Resultados obtidos entre julho/2015 e julho/2016 no programa do HCB e o esperado pela União Europeia/IARC-OMS. Indicador Resultados Resultados Aceitável Desejável HCB de outras populações Adesão da população 99.96% 17-90.1% >45% >65% Taxa de FIT inadequado 0.57% NR <3% <1% Taxa de FIT positivo 9.49% 4.4-11.1% NR NR Tempo máximo de 31 dias 52.4% NR >90% >95% entre o recebimento do resultado do FIT e a realização da colonoscopia Taxa de adesão a colonoscopia 96.18% 60-93.1% >85% >90% Taxa de colonoscopias 99.6% NR >90 >95% completas Taxa de detecção de qualquer 59.82 NR NR NR lesão Taxa de detecção de adenoma 52.93 13.3-22.3 NR NR- Taxa de detecção de adenoma 10.51 NR NR NR avançado Taxa de detecção de câncer 6.88 1.8-9.5 NR NR VPP adenoma 57.93% 19.6-40.3% NR NR VPP cancer 7.53% 4.5-8.6% NR NR NR= não relatado 4.5. Construção do banco de dados no REDCap Para o desenvolvimento do REDCap foram construídas fichas clinicas contendo informações sociodemográficas, sobre hábitos de vida, sintomas, história familiar de doença

17 intestinal ou câncer (Anexo 2). O desenvolvimento do REDCap está em fase final de desenvolvimento e será utilizado em breve. 5. DISCUSSÃO Este estudo descreve pela primeira vez os resultados do primeiro ano de implementação de um programa piloto de rastreamento do CCR pelo Hospital de Câncer de Barretos. Sabe-se que o rastreamento do CCR é capaz de reduzir a incidência e mortalidade através da detecção do câncer em estádios precoces e de prevenir o câncer através da remoção de lesões precursoras (Cheng et al, 2011; Henley et al., 2011). Apesar da elevada incidência e importância que o câncer colorretal representa para o Brasil, atualmente, não há um programa nacional de rastreamento, mas sim, iniciativas isoladas, na maior parte de forma oportunística. Além disso, pouco é conhecido sobre a prevalência de neoplasia colorretal na população Brasileira assintomática. Apesar do grande desafio, o Hospital de Câncer de Barretos decidiu por iniciar um programa organizado de rastreamento do CCR. E para avaliação deste programa, os indicadores de desempenho e de qualidade foram avaliados. Os resultados obtidos no primeiro ano do programa de rastreamento do CCR no HCB, quando comparados aos aceitáveis/desejáveis propostos pela IARC/WHO, foram, em sua maioria, similares. Entretanto, algumas diferenças foram encontradas. Neste programa, mais de 96% dos participantes testados com resultado do teste positivo realizaram colonoscopia, em concordância com que desejável pelo IARC/OMS de mais de 90%. Entretanto, o tempo entre o resultado do FIT e a realização da colonoscopia ficou acima do intervalo de tempo desejável/aceitável. Apesar da média ter sido abaixo dos 31 dias recomendados (IARC, 2010), apenas 52% dos participantes realizaram colonoscopia antes de 31 dias pós resultado do teste. Essa média pode ter sido baixa devido a uma série de fatores, dentre eles, os mais prevalentes acreditamos ser: a dificuldade de contatar o paciente após resultado FIT positivo e uma grande parte dos pacientes morar longe de Barretos.

18 Em relação aos desfechos precoces, quando comparados os resultados do HCB com outras populações descritos pelo IARC/WHO, pudemos perceber que a taxa de detecção de adenoma no HCB (52.93 ) é muito maior do que nas populações base testadas (13.3-22.3 ) (IARC, 2010). Populações como as da Alemanha, Itália e da região do Colorado (EUA), também obtiveram altas taxas de detecção de adenoma (212.5, 142.8 e 230 ), porém não foram testadas primeiramente com o FIT, mas sim com outros métodos de rastreio (BENSON, 2012). Os países em que o programa de rastreamento utilizou o FIT como primeiro método de rastreio como a Austrália (4.3 ), Taiwan (5.6 ), EUA-NY (12 ), Chile (20.3 ), Países Baixos grande área de Rotterdam (47.6 ), Países Baixos Amsterdam e Nijmegen (19.7 ), Itália (20.4 ) e Hungria (6.7 ), os resultados não foram tão menores do que encontrados na nossa população (BENSON, 2012). A taxa de detecção de câncer no HCB (6.88 ) também foi um pouco maior àquela percebida nos países que utilizaram o FIT como primeiro método de rastreio como Austrália (0.1 ), Taiwan (1.1 ), EUA-NY (0 ), Chile (3.7 ), Países Baixos grande área de Rotterdam (5.4 ), Países Baixos Amsterdam e Nijmegen (3.9 ), Itália (2.9 ) e Hungria (0.9 ) (BENSON, 2012). Alguns fatores podem justificar estas diferenças encontradas. Uma razão, por exemplo poderia ser a inclusão de participantes sintomáticos não avaliados neste primeiro ano do programa. Outro motivo possível é a presença de participantes com história familiar, e assim de risco aumentado, também não avaliado neste primeiro ano do programa. Uma terceira razão seria que a nossa população seja realmente diferente daquelas relatadas na literatura, devido à grande variação étnica existente no Brasil. A proposta para o próximo ano do programa de rastreamento do CCR no HCB, através da utilização da ferramenta do Redcap, desenvolvida durante este estudo, é excluir os participantes com a presença de sintomas ou história familiar das análises para definir a real prevalência dos desfechos como adenoma, adenoma avançado e cancer em uma população assintomática, de médio risco para o CCR. E, em seguida, estratificar esta população por diferentes riscos, através da associação com os fatores de risco conhecidos para o CCR, incluindo tabagismo, etilismo, comorbidades, sedentarismo e obesidade. Para esta proposta o HCB foi selecionado para um financisemento da Duke Universtity.

19 6. CONCLUSÃO Os resultados do primeiro ano da implementação do programa de rastreamento do CCR pelo HCB foram avaliados retrospectivamente e mostraram-se em concordância com os de outras populações e aqueles desejáveis pelo IARC/OMS em relação a taxa de FIT inadequado (desejado <1%), FIT positivo que varia de 4,4-11,1% e taxa de detecção de câncer que varia de 1,8-9,5 em outras populações estudadas. Entretanto, não concordante com a taxa detecção de adenoma encontrada em outras populações que variou entre 13,3 a 22,3. BIBLIOGRAFIA 1. ASGE. Quality indicators for colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy.2015, 81(1). 2. Benson VS, Atkin WS, Green J, Nadel MR, Patnick J, Smith RA, Villain P. Toward standardizing and report colorectal cancer screening indicators on an international level: the International Colorectal Cancer Screening Network. International Journal of Cancer.130, 2961-2973 (2012). 3. Brenner H, Stock C, Hoffmeister M. Colorrectal Cancer screening: the time to act is now. BMC Medicine. 2015, 13:262. 4. Carneiro Neto JD, Barreto JBP, Freitas NS, Queiroz MA. Câncer Colorretal: Características Clínicas e Anatomopatológicas em Pacientes com Idade Inferior a 40 Anos. Rev. brascoloproct, 2006;26(4): 430-435. 5. Cheng L, Eng C, Nieman LZ, Kapadia AS, Du XL. Trends in colorectal cancer incidence by anatomic site and disease stage in the United States from 1976 to 2005. Am J Clin Oncol. 2011 Dec;34(6):573-80. 6. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Bray F. GLOBOCAN 2012 v1. 0. Cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase, (11). 2013. 7. Hamilton SR, Aaltonen LA (Eds). Pathology and genetics of tumours of the digestive system (Vol. 48). Lyon; IARC press. 2000. 8. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDCap) a metadata-driven methodology and workflow process for providing

20 translational research informatics support. Journalofbiomedicalinformatics. 2009, 42(2), 377-381. 9. Henley SJ, Singh SD, King J, Wilson RJ, O'Neil ME, Ryerson AB. Invasive Cancer Incidence and Survival--United States, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Dec 18;64(49):1353-8. 10. IARC. World Cancer Report 2008. Boyle P, Levin B (eds) (2008). Lyon, France. 11. IARC. World Health Organization (WHO). Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition. 2010. 12. INCA. Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2014: incidência de câncer no Brasil. 2016. 13. Lambert R, Provenzale D, Ectors N, Vainio H, Dixon MF, Atkin W, Axon ATR. Early diagnosis and prevention of sporadic colorectal cancer. Endoscopy. 2001;33(12):1042 64. 14. Lambert R, Lightdale CJ. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: Esophagus, stomach, and colon - Paris, France November 30 to December 1, 2002: Foreword. Gastrointest Endosc. 2003;58(6 SUPPL.):3 43 15. Leggett BA, Hewett DG. Colorectal cancer screening. Internal Medicine Journal. 2015, 45(1), 6-15. 16. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Smith RA, Brooks D, Andrews KS, Dash C, Giardiello FM, Glick S, Levin TR, Pickhardet P, Rex DK, Thorson A, Winawer SJ. Screening and Surveillance for the Early Detection of Colorectal Cancer and Adenomatous Polyps, 2008: A Joint Guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. A Cancer Journal for Clinicians. 2008; 58:130-160. 17. Lima JM, Serafim PVP, Silva IDCG, Forones NM. Estudo polimorfismo genético no gene p53 (códon 72) em câncer colorretal. Arq. Gatroenterol[online]. 2006; 43(1), 8-13. 18. Liu, Chen, et al. O trato gastrointestinal. Kumar, V.; Abbas, AK; Fausto, N. Robbins &Cotran Patologia Bases Patológicas das Doenças 7 (2005): 838-918. 19. McClellan DA, Ojinnaka CO, Pope R, Simmons J, Fuller K, Richardson A, Bolin JN. Expanding Access to Colorectal Cancer Screening: Benchmarking Quality Indicators in a Primary Care Colonoscopy Program. The Journal of the American Board of Family Medicine. 2015, 28(6), 713-721.

21 20. Santos Jr JCM. Câncer Ano-Reto-Cólico: Aspectos Atuais II Câncer Colorretal Fatores de Riscos e Prevenção. Rev. Bras Coloproctol, 2007, 27(4): 459-473. 21. Schreuders EH, Ruco A, Rabeneck L, Schoen RE, Sung JJY, Young GP, Kuipers EJ. Colorectal cancer screening: a global overview of existing programmes. Gut. 2015, 64(10), 1637-1649. 22. Sovich JL, Sartor Z, Misra S. Developments in Screening Tests and Strategies for Colorectal Cancer. BioMed research international, 2015, 1. 23. Tonon LM, Secoli SR, Caponero R. Câncer colorretal: uma revisão da abordagem terapêutica com bevacizumabe. Revista Brasileira de Cancerologia, 2007; 53(2): 173-182. CRONOGRAMA 1 o semestre de 2016 2 o semestre de 2016 Revisão bibliográfica X X Construção do banco de dados no REDCap X X Análise dos dados X Elaboração de relatório parcial. X Elaboração de relatório final. X