MESTRADO ANDRÉ MANOEL LIMA DA FONSECA CLAREAMENTO DENTAL COM A UTILIZAÇÃO DO LASER: UM ESTUDO CONTROLADO DE BOCA DIVIDIDA

MESTRADO ANDRÉ MANOEL LIMA DA FONSECA CLAREAMENTO DENTAL COM A UTILIZAÇÃO DO LASER: UM ESTUDO CONTROLADO DE BOCA DIVIDIDA 2011 Mestrado em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira 580 cobertura 22790-710 - Rio de Janeiro/RJ Tel/Fax: (0xx21) 2497-8988

ANDRÉ MANOEL LIMA DA FONSECA CLAREAMENTO DENTAL COM A UTILIZAÇÃO DO LASER: UM ESTUDO CONTROLADO DE BOCA DIVIDIDA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Estácio de Sá, visando à obtenção do grau de Mestre em Odontologia. ORIENTADOR Prof. Dr. Fábio Ramôa Pires COORIENTADOR Prof. Dr. Lúcio de Souza Gonçalves Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro 2011 ii

F676c Fonseca, André Manoel Lima da Clareamento dental com a utilização do Laser: um estudo controlado de boca dividida / André Manoel Lima da Fonseca Rio de Janeiro, 2011. 47 f.: il. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2011. Bibliografia: f. 42 46. 1.Estética dentária. 2.Clareamento de dente. 3.Lasers. I. Título. CDD 617.69 1

DEDICATÓRIA Este trabalho foi dedicado a minha família que tanto me apoiou em todas as conquistas e todas as horas difíceis, sempre me oferecendo amor e compreensão ao longo de minha trajetória de vida. 1

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS À minha esposa Sandra Augusta e meus filhos João Victor e Anna Clara, pelo amor, companheirismo e por todos os momentos compartilhados. Obrigado por estarem ao meu lado, apoiando, incentivando e completando minha vida. À Profª Inger Tuñas, ao Prof Fábio Ramôa e ao Prof Lúcio Gonçalves pela disponibilidade em orientar-me compartilhando seus conhecimentos. A toda equipe de professores da disciplina de Dentística, em especial aos professores Leonardo Trindade e Luiz Schwartz. Aos professores desta instituição que tanto me apoiaram, em especial aos professores Sérgio Weyne, Katlin Darlin, Márcio Martins, Andréia Machado e Ernani Abad. A todos os colegas do Mestrado que tanto me ajudaram, em especial Simone Amaral, Márcia André, Carolina Amendola e Mauro Piragibe. À Angélica, secretária do Mestrado, que se dedicou muito, realizando o seu trabalho com bastante eficiência e sempre nos ajudando no cumprimento de tarefas. A todos os funcionários da Faculdade de Odontologia, campus Barra World em especial aos da Radiologia, Esterilização, Recepção e da Clínica. Ao meu tio Décio Conde pelo apoio e dedicação durante toda a minha vida acadêmica e profissional. A todos os meus amigos que sempre acreditaram e torceram por mim. 1

AGRADECIMENTOS À minha amiga Núbia Lemos que me ajudou em várias etapas deste estudo. Ao Dr Bruno Lippman, em especial, e a todos os funcionários do setor de Consultoria P&D da Empresa FGM pelo apoio e patrocínio. Ao casal Dr Ivo Correa e Drª Tatiana Mucciolo, representante da Empresa DMC, pelo patrocínio com o empréstimo do aparelho Whitening lase II e disponibilidade em apoiar-me constantemente. Ao Dr. Marc Lindner e ao Dr. Fábio Coppos da Empresa Wilcos do Brasil Ind. Com. LTDA patrocinando-me com o empréstimo do Espectrofotômetro da marca Vita e pelo oferecimento de apoio em várias etapas do trabalho. Aos pacientes que voluntariamente participaram do estudo e possibilitaram a obtenção dos resultados. 1

ÍNDICE RESUMO ABSTRACT LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS ix x xi xii xiii xiv 1 INTRODUÇÃO 1 2 REVISÃO DA LITERATURA 3 2.1 Considerações gerais sobre o clareamento dental 3 2.2 Clareamento de consultório 6 2.3 Clareamento caseiro 7 2.4 Ativação dos agentes clareadores 8 2.5 Avaliação com espectrofotometria 12 3 PROPOSIÇÃO 15 4 MATERIAL E MÉTODOS 16 4.1 Parecer ético 16 4.2 Seleção da amostra 16 4.3 Critérios de inclusão 17 4.4 Critérios de exclusão 17 4.5 Procedimentos técnicos 18 4.6 Técnica de aplicação do gel clareador 19 4.7 Fonte de luz ativadora 21 1

4.8 Avaliação da cor dos dentes 22 4.9 Método subjetivo (visual) 22 4.10 Método objetivo (instrumental) 24 4.11 Análise dos dados 27 4.12 Financiamento 28 7 RESULTADOS 29 8 DISCUSSÃO 36 9 CONCLUSÃO 41 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42 ANEXOS 47 1

RESUMO O propósito deste estudo foi comparar as mudanças de cores obtidas após uma sessão de clareamento dental em consultório utilizando o peróxido de hidrogênio a 35%, com e sem auxílio de ativação por LED/Laser. O estudo foi baseado em um ensaio clínico controlado de boca dividida e participaram 20 voluntários. No procedimento clareador realizou-se a aplicação direta do agente clareador na superfície vestibular e áreas adjacentes de todos os dentes anteriores da arcada superior. A partir da linha média, a arcada foi dividida em duas meias-arcadas: o lado direito (GD dentes 11 a 13) foi realizado com o uso do laser e o lado esquerdo (GE dentes 21 a 23) sem uso do laser. As cores foram obtidas por meio de escala de cores e por espectrofotômetro na consulta inicial, após profilaxia dentária, e duas semanas, 1 mês e 6 meses após o clareamento. Para análise das diferenças de cor entre as diversas consultas e entre os grupos com e sem laser, foram utilizadas estatísticas descritivas, análise da variância (ANOVA) e o teste t, com nível de significância de 5%. O teste de Bonferroni foi utilizado para múltiplas comparações entre as avaliações. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos tratados com e sem o uso do laser (p>0,05). Concluímos que o tratamento clareador de dentes vitais por meio da técnica de consultório com peróxido de hidrogênio a 35% não mostrou resultados diferentes com o uso do laser como fonte auxiliar de ativação. Palavras-chave: Clareamento dental; Peróxido de Hidrogênio a 35%; LED/Laser; Espectrofotômetro. 1

ABSTRACT The aim of this study was to compare dental color changes after a onesession in-office tooth-bleaching treatment using 35% hydrogen peroxyde with and without associated LED/laser activation. The study was based on a blinded controlled clinical assay with the participation of 20 volunteers. Tooth bleaching was performed through direct aplication of 35% hydrogen peroxyde on the buccal surface and adjacent areas of all upper anterior teeth. The six teeth were divided in two groups: the upper right incisors and canine were submitted to tooth bleaching additionally associated to the use of laser and the left incisors and canine were submitted to tooth bleaching alone. Dental color of the studied teeth was obtained both by the use of a visual color scale and a spectrophotometer in five different moments: initial consultation, after prophylaxis, and 14 days, 1 month and 6 months after bleaching. For analysis of the differences on color from the studied teeth in both groups and among the 5 time intervals, descriptive statistics, ANOVA and t test were used, with significance level of 5%. Bonferroni test was used for multiple analysis among the different consultations. Results showed that there were no statistical significant differences between the laser-associated and the control group (p>0,05). In conclusion, the study showed that in-office vital tooth bleaching using 35% peroxyde hydrogen with and without the adjunctive use of laser as activating system did not show different results in changing dental color. Key-words: Tooth bleaching; 35% hydrogen peroxyde; LED/Laser; spectrophotometer. 1

LISTA DE ABREVIATURAS a* - coordenada de cromaticidade a* ANOVA - Análise da Variância b* - coordenada de cromaticidade b* c* - valor CIE Comissão Internacional de Iluminação Clas valor na escala de cores GD Grupo lado direito GE Grupo lado esquerdo h* - croma L* - coordenada de luminosidade LED Diodo Emissor de Luz Laser Amplificação da Luz pela Emissão Estimulada de Radiação Δa* - unidade de diferença de cor da coordenada de cromaticidade a* Δb* - unidade de diferença de cor da coordenada de cromaticidade b* ΔE - unidade de diferença de cor ΔL* - unidade de diferença de luminosidade 1

LISTA DE FIGURAS Figura 1. Kit do agente clareador (Fonte: www.fgm.ind.br, acesso em 10/10/2009)... 20 Figura 2. Aparelho fotopolimerizador Whitening lase II (Fonte: www.dmc-dental.com.br, acesso em 10/10/2009)... 21 Figura 3. Aparelho Vita Easyshade Compact (Vita-Zahnfabrik, Alemanha) (Fonte: http://www.wilcos.com.br/vitaeasyshadecompact. php, acesso em 10/10/2009)... 25 Figura 4. Sistema de cores CIEL*a*b* - Comissão Internacional de Iluminação em 1967 (Fonte: http://www.inmetro.cie.co.at/, acesso em 02/05/10)... 27 Figura 5. Valores médios de ΔE observados ao longo do estudo nos incisivos centrais. Não houve diferenças significativas entre os grupos para os valores de ΔE em todos os tempos (p>0,05, teste t pareado)... 34 Figura 6. Valores médios de ΔE observados ao longo do estudo nos incisivos laterais. Não houve diferenças significativas entre os grupos para os valores de ΔE em todos os tempos (p>0,05, teste t pareado). 34 Figura 7. Valores médios de ΔE observados ao longo do estudo nos caninos. Não houve diferenças significativas entre os grupos para os valores de ΔE em todos os tempos (p>0,05, teste t pareado)... 35 1

LISTA DE TABELAS Tabela 1. Registro da cor dos dentes clareados através da escala Vita Clássica (Vita, Zahnfabrik, Sackingen, Germany)... 23 Tabela 2. Conversão gradual dos parâmetros da escala de cor Vita Clássica em valores numéricos... 24 Tabela 3. Registro da cor dos dentes clareados através dos parâmetros do Espectrofotômetro Easyshade Compact (Vita- Zahnfabrik, Alemanha)... 26 Tabela 4. Médias e desvios padrões de cores ΔE) ( das avaliações imediatamente após a profilaxia, duas semanas após o tratamento e seis meses após o tratamento em cada par de dentes... 30 Tabela 5. Avaliação de cada dente dentro das condições com e sem laser... 31 Tabela 6. Distribuição das múltiplas comparações entre as avaliações para o par de dentes 12 e 22... 32 Tabela 7. Distribuição das múltiplas comparações entre as avaliações para o par de dentes 13 e 23... 32 Tabela 8. Distribuição das múltiplas comparações entre as avaliações para o par de dentes 11 e 21... 33 1

LISTA DE QUADROS Quadro 1. Divisão dos grupos estudados relacionando-os ao procedimento de clareamento dental... 19 Quadro 2. Métodos de avaliação das cores e técnicas utilizadas no estudo... 22 1

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1 INTRODUÇÃO A Odontologia tem um papel muito importante para os valores estéticos da sociedade. Além da preocupação com a função do sistema estomatognático, há uma busca crescente por um padrão simétrico dos dentes, levando-se em conta o contorno, a forma, o alinhamento e a cor (MARSON et al., 2008). É nesse contexto que se justifica a grande procura atual pelo clareamento dental, buscando a obtenção de um sorriso mais bonito. Apesar da técnica do clareamento caseiro ser a mais estudada, comprovada e ser considerada segura para dentes vitais (RIEHL et al., 2008). o clareamento de consultório vem sendo o procedimento de escolha para muitos profissionais. Apontam-se como vantagens deste último a redução de contato do agente clareador com a mucosa, maior controle sobre a técnica e a diminuição do tempo total de uso do agente clareador, já que alguns fabricantes recomendam uma única consulta. Além disso, a mídia o divulga como sendo mais eficiente, principalmente, quando associado ao laser (amplificação da luz pela emissão estimulada de radiação) (TAVARES et al., 2003; LUK et al., 2004; WETTER et al., 2004). No entanto, ainda é bastante discutido se realmente o tratamento com a aplicação de fontes luminosas resulta em clareamento dentário superior às terapias sem o emprego da luz (KUGEL et al., 2006). Ademais, além da efetividade da fotoativação e de sua influência no clareamento, é essencial elucidar se ocorrem efeitos colaterais prejudiciais com seu uso (ZACH & COHEN, 1965). 1

GUAN et al. (2005) avaliaram os resultados da técnica no que diz respeito às mudanças de cor, através de imagens digital capturada, observação direta (visual) pelo método subjetivo e instrumental pelo método objetivo. Para o método objetivo, o Easyshade mostra-se interessante, por ser um aparelho leve e versátil, que permite fazer a leitura da cor de dentes naturais, restaurações diretas e indiretas, através da medida de uma pequena área. A mensuração da cor deste aparelho é compatível com as escalas tradicionais Vita Clássica e Vita 3d Master (Vita-Zahnfabrik, Alemanha), facilitando a seleção e comparação da cor (MARSON, 2006). Como a literatura ainda é controversa com relação à efetividade do clareamento associado ou não a fontes ativadoras, procuramos a partir de um estudo comparativo controlado de boca dividida, avaliar as diferenças na resposta do clareamento dentário de consultório realizado isoladamente e associado à ativação por laser. 2

2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O CLAREAMENTO DENTAL A alteração de cor dentária pode ocorrer por dois fatores: extrínsecos e intrínsecos. O manchamento extrínseco é mais frequente e mais superficial podendo ser causado, por exemplo, por bebidas que contenham corantes (café, vinho, chá, chimarrão e alguns tipos de refrigerantes), alimentos, tabaco e bactérias cromógenas. Já o manchamento dentário intrínseco pode ser causado por tetraciclina, fluorose, eritroblastose fetal, amelogênese e dentinogênese imperfeitas e hemorragias intrapulpares, dentre outras causas, sendo mais complexo e de tratamento mais difícil (BARATIERI, 1993). No início do século XIX, surgiram várias técnicas e componentes químicos com o objetivo de clarear os dentes. O primeiro caso de clareamento em dente com vitalidade pulpar foi realizado por Latimer em 1868, utilizando o ácido oxálico como agente clareador. Em 1884, Harlan sugeriu que o peróxido de hidrogênio, que era usado como substância desinfetante e irrigadora dental, também pudesse ser utilizado como agente clareador. Desde então, esta substância vem sendo o principal agente ativo utilizado para o clareamento dental (COSTA & HUCK, 2006). Para realizar um tratamento estético clareador, é importante que o cliente esteja em boas condições de saúde ou pelo menos esteja inserido em um plano de tratamento que vise, primeiramente, o equilíbrio do meio bucal, para só depois realizar qualquer tipo de procedimento (SCHMIDT & TATUM, 2006). O plano de tratamento deve ser adequado para cada cliente, pois este espera resultados satisfatórios e em pouco tempo. Deve ainda ser realizado 3

com bastante cautela, sempre atentando para a transparência e a precisão das informações, e esclarecendo as limitações do procedimento, tais como: longevidade, sensibilidade, restrições alimentares, efeito do gel sobre as restaurações e possíveis efeitos colaterais, causados pelo uso incorreto do gel clareador (ATTIN et al., 2004). Atualmente, as duas principais técnicas utilizadas em dentes com vitalidade pulpar são a de consultório e a de clareamento caseiro supervisionado (COSTA & HUCK, 2006). A técnica do clareamento dental é relativamente simples, entretanto muitos profissionais não tomam os devidos cuidados para sua realização. Os produtos utilizados são ácidos e, portanto, requerem precauções na sua administração, pois podem ocorrer efeitos adversos transitórios locais, no decorrer do procedimento (DAHL & PALLESEN, 2003). A técnica de consultório apresenta como principais vantagens o controle da sensibilidade térmica e o menor tempo de uso. Quanto às limitações, esta técnica se associa aos possíveis efeitos adversos tais como sensibilidade dentinária transitória e irritação gengival (FERNANDES, 2007). O trabalho realizado por HEYMANN (2005) abordou verdades e mentiras sobre o clareamento dental. O autor afirmou que independentemente da técnica aplicada consultório, caseiro supervisionado ou auto-administrado, todas apresentam resultados eficientes. O clareamento de dentes vitais não parece provocar problemas clínicos, mesmo após anos de tratamento, quando este é realizado de forma adequada. O clareamento de consultório, comparado ao caseiro, apresenta um maior controle da técnica, mas as limitações de um maior tempo de atendimento, a necessidade de isolamento, e as dificuldades 4

com dentes com pouca estrutura dental. Quando realizado corretamente é o procedimento estético disponível no mercado mais seguro e mais eficiente. COSTA & HUCK (2006) apresentaram um breve histórico das técnicas de clareamento e mostraram neste estudo que o peróxido de hidrogênio pode apresentar riscos para a polpa dental. Vários fatores devem ser considerados como: a concentração e composição do agente clareador, a capacidade de difusão transdentinária (pelo seu baixo peso molecular ou pela permeabilidade da dentina), o tempo de exposição da polpa e a temperatura utilizada para catalisar a reação química do material. O peróxido de hidrogênio atua como forte agente oxidante, liberando radicais livres que irão reduzir pigmentos orgânicos impregnados nos tecidos duros dentais, incluindo tanto o esmalte como a dentina (DAHL & PALLESEN, 2003; BUCHALLA & ATTIN, 2007). Esta degradação é bastante rápida: o peróxido de hidrogênio a 3%, aplicado sobre a estrutura dental, após 30 e 60 minutos tem apenas de 44% a 32% da sua concentração original remanescente respectivamente (ZACH & COHEN, 1965; Al-QUNAIAN et al., 2003). O peróxido de hidrogênio pode ser encontrado nas mais diversas formas e concentrações. A forma mais simples está em concentrações que podem variar de 4 a 9,5%, sendo administrado na forma de géis para auto-aplicação, em períodos que comumente variam de meia à uma hora por aplicação. Outras formas incluem concentrações maiores, variando de 15 a 38%, também na forma de géis pigmentados ou não, usadas apenas em consultório odontológico, sob supervisão do cirurgião-dentista, devido ao seu alto risco 5

para os tecidos moles bucais. O peróxido de hidrogênio, chamado popularmente de água oxigenada, tem sua maior comercialização na concentração de 10 volumes, que equivalem a 2,75%. Assim, um peróxido de hidrogênio para aplicação em consultório pelo cirurgião-dentista, a 35%, chega a aproximadamente 130 volumes. Com esta comparação fica evidente que tal concentração requer um controle total do gel sobre as estruturas dentárias, evitando que este entre em contato com os tecidos moles bucais, o que pode resultar em forte agressão aos mesmos (RIEHL et al., 2008). 2.2 CLAREAMENTO DE CONSULTÓRIO No clareamento de consultório, empregam-se usualmente peróxidos concentrados (aproximadamente 35% de peróxido de hidrogênio). Tal tratamento é realizado sob isolamento absoluto dos tecidos moles bucais, por curto período de tempo (15 a 45 minutos) em cada sessão clínica e pode ser repetido em várias novas consultas até a obtenção do resultado desejado pelo paciente e previsto pela literatura (UNLÜ et al., 2004). AL SHETHRI et al. (2003) avaliaram dois agentes clareadores utilizados na técnica de consultório, chamados StarBrite (peróxido de hidrogênio a 35%) e Opalescence Xtra Boost (peróxido de hidrogênio a 38%), verificando a coloração, irritação gengival e sensibilidade dental. Para avaliação foram utilizados o colorímetro, a escala de cor e a fotografia durante três semanas. Não houve diferença estatística entre os produtos clareadores em relação aos três métodos de avaliação, bem como em relação à sensibilidade dental e irritação gengival. 6

ATTIN et al. (2004) objetivaram, a partir de uma revisão sistemática da literatura, discutir as informações disponíveis acerca dos efeitos do clareamento interno e externo utilizando como agentes clareadores peróxido de hidrogênio (em concentrações que variaram de 3% a 35%), sobre materiais restauradores e restaurações (resinas compostas, porcelanas feldspáticas, materiais provisórios, cimento de ionômero de vidro, compômeros, amálgama). Para tanto, recorreram a bases de dados como PubMed e ISI Web of Science. Concluíram que o clareamento exerce efeitos negativos sobre as restaurações e materiais restauradores, e aconselharam a não utilizar este tipo de tratamento com a finalidade de clarear restaurações. Em outro estudo in vivo, realizado por MATIS et al. (2007), foi testada a eficácia de 8 sistemas de clareamento dentário de consultório, cujo agente clareador foi o peróxido de hidrogênio em concentrações que variaram de 15% a 35%. O agente clareador permaneceu em contato com os dentes por períodos de 15 a 60 minutos. A cor dos elementos dentários foi avaliada no início, logo após a sessão de clareamento, e uma, duas, quatro e seis semanas após o tratamento. Esse controle foi feito através de fotografias, escalas de cor e um colorímetro. A partir dos resultados, os autores concluíram que todos os oito produtos mostraram-se eficientes, porém após seis semanas seguidas ao tratamento, houve retorno à cor inicial em mais de 50% dos casos. 2.3 CLAREAMENTO CASEIRO Na opção do clareamento de auto-aplicação (caseiro ou doméstico), é empregado o peróxido de hidrogênio em baixas concentrações ou peróxidos 7

compostos, geralmente o peróxido de carbamida. Essa modalidade é realizada com o auxílio de uma moldeira plástica, individualizada para o paciente. A técnica é de domínio do profissional da área odontológica, orientando e supervisionando o preenchimento da moldeira com o produto clareador, que por sua vez é mantido em contato com a superfície dos dentes por períodos que variam de 15 minutos a 8 horas repetidas por vários dias (RIEHL et al., 2008). Em contraste com a técnica de clareamento em consultório, na técnica de clareamento caseiro, o controle sobre as etapas do tratamento é limitado, dificultando a comparação de suas eficácias. MARSON et al. (2008) analisaram as características das técnicas caseira e de consultório, comparando suas vantagens e desvantagens através da demonstração de casos clínicos. Concluíram que a técnica de escolha para o clareamento de dentes vitais é a técnica caseira, utilizando o gel de peróxido de carbamida em baixas concentrações. A técnica vem sofrendo modificações com o objetivo de diminuir o tempo de uso e seus efeitos colaterais facilitando sua utilização pelos pacientes. Quando o paciente necessita de resultados mais rápidos ou não se adapta a técnica caseira é recomendada a técnica de consultório em duas sessões clínicas ou a associação das técnicas, não parecendo haver necessidade de utilizar uma fonte ativadora para potencializar o clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%. 2.4 ATIVAÇÃO DOS AGENTES CLAREADORES São lançadas com cada vez mais frequência no mercado odontológico fontes de luz com a finalidade de ativar e potencializar a ação dos agentes 8

clareadores na técnica de consultório, porém ainda não há um consenso na literatura científica sobre a necessidade do seu uso (HEIN et al., 2003). Embasado cientificamente, cabe ao odontólogo conhecer e indicar a melhor técnica para seu paciente. Caso opte pela técnica de consultório, deve saber também discutir suas vantagens e desvantagens, assim como a real necessidade do uso de alguma fonte de luz (KUGEL et al., 2006; RITTER, 2006). Segundo XAVIER et al. (2008), algumas técnicas podem ser utilizadas com fontes de luz ou calor (aparelhos fotopolimerizadores, LED ou laser) para acelerar a degradação do peróxido de carbamida e a liberação do peróxido de hidrogênio. Os tipos de laser mais usados variam quanto ao elemento gerador da energia e podem ser: CO 2, argônio, diodo, Nd:YAG e Er:YAG, dentre outros. RIEHL et al. (2008) relataram que para ativar o peróxido, os valores de comprimento de onda do laser necessários são de 532 (verde), 660 (vermelho) e 830 (infra-vermelho, invisível) nanômetros. A potência do aparelho varia de 200 a 2000 mw/cm 2. Para os LEDs que circundam esses feixes de laser em alguns aparelhos, os valores de comprimento de onda (azul) são 470 nanômetros e a potência é de 800 mw/cm 2. A falta de consenso na literatura (BUCHALLA & ATTIN, 2007) sobre o comprimento de onda mais efetivo e a controvérsia de que lasers e LEDs de alta potência produzem aquecimento, denotam a necessidade de mais estudos dessas fontes de luz. TAVARES et al. (2003) testaram in vivo o efeito da aplicação de luz de comprimento de onda de 400 a 505 nanômetros sobre o clareamento de dentes vitais cuja coloração superava a cor D4, utilizando como agente clareador 9

peróxido de hidrogênio a 15%. Os indivíduos da pesquisa foram divididos em 2 grupos teste: grupo 1 (gel clareador com aplicação de luz) e grupo 2 (sem aplicação de luz). Cada aplicação teve duração de uma hora e a cor dos elementos dentários foi avaliada no início, imediatamente após o tratamento, três e seis meses depois. Os dois grupos obtiveram resultados eficazes, porém a combinação de agente clareador com a luz foi mais eficiente durante os seis meses subsequentes. Pôde-se concluir que essa combinação apresentou resultado satisfatório com sensibilidade dentinária pequena e transitória. O estudo in vitro realizado por LUK et al. (2004) comparou os efeitos de diferentes fontes de luz halógena, infravermelha, laser de argônio e laser de dióxido de carbono sobre o clareamento utilizando peróxido de hidrogênio a 35% e peróxido de carbamida a 10%, bem como sobre as mudanças térmicas na estrutura dental. As alterações de cor foram medidas imediatamente após o clareamento, um dia e uma semana depois, através de uma escala de cor e espectrofotômetro. A temperatura das superfícies externa do esmalte e interna da dentina foram medidas antes e após 30 segundos de aplicação de uma fonte de luz. Os resultados mostraram que houve mudanças tanto na coloração quanto na temperatura quando da interação entre os agentes clareadores e as fontes de luz, sendo que a luz infravermelha e o laser de dióxido de carbono promoveram os maiores aumentos de temperatura. Os autores concluíram que para se obter o melhor resultado no clareamento de consultório é preciso levar em consideração qual agente clareador utilizar bem como a fonte de luz. No trabalho de WETTER et al. (2004) foi analisado o clareamento de dentes bovinos, comparando um aparelho LED (diodo emissor de luz) e um 10

laser. Os resultados mostraram que o laser estudado foi mais efetivo que o LED em relação à intensidade de cor e luminosidade para um dos géis, enquanto o LED resultou em melhor luminosidade para o outro gel. O estudo in vivo realizado por KUGEL et al. (2006), avaliou o efeito de dois sistemas de clareamento de consultório químico e ativado por luz. Ambos mostraram-se eficientes e não houve diferença estatisticamente significante entre os dois sistemas. Os autores concluíram que a utilização de luz não apresentou nenhum benefício sobre a ativação química do agente clareador após o período de duas semanas. MARSON et al. (2008) compararam in vivo o efeito do clareamento dental de consultório com e sem ativação por luz. Os critérios utilizados foram: alteração da cor dos dentes, sensibilidade dentária, irritação gengival e estabilidade da cor alcançada. Trabalharam com os dentes anteriores, e o agente clareador utilizado foi o peróxido de hidrogênio a 35% e as fontes luminosas foram à luz halógena XL 300 (3M/ESPE), Demetron LED (Kerr) e LED/Laser (Bioart). A cor dos elementos dentários foi medida antes e após o tratamento nos períodos de uma semana, duas semanas, 1 mês e 6 meses, utilizando espectrofotômetro Easyshade (VITA) e escala de cor clássica (VITA). Os pesquisadores concluíram que não houve melhora no resultado no clareamento com a utilização de qualquer fonte luminosa. Em todos os casos, a cor obtida após o tratamento se manteve estável nos 6 meses subsequentes. No estudo realizado por XAVIER et al. (2008) os autores analisaram a rugosidade da superfície do esmalte bovino submetido ao clareamento com e sem ativação por laser. Vinte e sete incisivos bovinos foram extraídos, limpos e 11

armazenados em timol a 1% por sete dias e divididos em três grupos, cada um com 9 dentes: I sem tratamento (controle); II submetido a três sessões de clareamento com gel de peróxido de hidrogênio a 37% (Whiteness HP), sendo três aplicações de 15 minutos por sessão; III submetido a três sessões de clareamento com o mesmo gel, sendo três aplicações de 9 minutos por sessão, ativadas por laser (Whitening Lase II). Entre cada sessão, os dentes foram mantidos em soro fisiológico. Depois de concluído o tratamento clareador, foi obtido os valores de rugosidade superficial do esmalte incisal dos espécimes. Os resultados mostraram que o grupo I apresentou os menores valores médios de rugosidade (2,8 ± 1,7 μm), seguido pelos grupos III (3,8 ± 1,5 μm) e II (4,9 ± 1,8 μm). A única diferença estatisticamente significante encontrada foi entre os grupos I e II. O estudo concluiu que o uso do laser no clareamento não aumentou a rugosidade superficial do esmalte dos dentes bovinos. 2.5 AVALIAÇÃO COM ESPECTROFOTOMETRIA WATTS & ADDY (2001) revisaram a literatura sobre as situações e condições que envolvem a tomada de cor. Concluíram que a escolha de cor depende de vários fatores, sendo necessário o conhecimento sobre a causa da alteração de cor, para traçar o plano de tratamento. Em alguns casos, o mecanismo da alteração da cor (diagnóstico) está intimamente ligado ao sucesso do tratamento. O estudo de CARVALHO et al. (2002) avaliou, in vitro, a alteração cromática das coroas dentais inicialmente, registrada a partir de uma análise espectrofotométrica e da observação visual, nos seguintes tempos 12

experimentais: leitura inicial (LI), leitura após o escurecimento (LE), leitura imediatamente após o clareamento (LC), leitura 15 dias após o clareamento (LC15) e leitura 30 dias após o clareamento (LC30). Depois de encontrados os valores de L* (luminosidade), a* e b* (matiz e saturação), com os quais se quantificou as alterações cromáticas dos espécimes, as diferenças de cor foram obtidas com auxílio do programa CIE Lab. A análise estatística dos resultados obtidos não mostrou diferença significante quando comparado o procedimento de clareamento tradicional com o ativado por laser Er:YAG. Não houve diferença estatística entre os grupos nos tempos experimentais de 15 e 30 dias. GUAN et al. (2005) analisaram três métodos de avaliação da cor (imagem digital capturada, espectrofotômetro e observações visuais), com o objetivo de mensurar e comparar a cor dos dentes. Concluíram que para superfícies amareladas, brancas e não translúcidas planas, o espectrofotômetro alcança a exatidão necessária. Houve correlação entre os dados obtidos na avaliação visual e nos dois métodos instrumentais. JOINER (2006) revisou aspectos relativos ao clareamento de dentes vitais como mecanismo de ação dos agentes clareadores, mensuração do resultado final através de espectrofotômetro, cromômetros e análise de imagens digitais e fatores envolvidos com a eficácia do processo de clareamento. Em sua análise, o autor concluiu que embora existam diferentes concentrações de agentes clareadores, os de menor concentração promovem o mesmo efeito que os de maior concentração, embora prolonguem o tempo de tratamento. Influenciando no resultado final do clareamento tem-se a idade do 13

indivíduo, cor inicial dos elementos dentários e tipo de manchamento. No que tange a utilização ou não de luz no processo de clareamento, afirma que os estudos clínicos são limitados e conflitantes. 14

3 PROPOSIÇÃO O objetivo deste estudo foi comparar o clareamento dental de consultório, realizado em sessão única com e sem o auxílio de ativação por uma fonte de luz. 15

4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 PARECER ÉTICO O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá, registrado neste comitê sob o número de protocolo CAAE 0031.0.308.000-10 e aprovado em 09/06/10 (Anexo 1). 4.2 SELEÇÃO DA AMOSTRA Participaram do estudo vinte indivíduos voluntários na faixa etária de 18 a 30 anos de idade, escolhidos segundo os critérios de inclusão e exclusão abaixo descritos. Os participantes foram esclarecidos sobre o conteúdo da pesquisa e sobre as vantagens, as limitações do procedimento e os possíveis efeitos adversos do tratamento. Além do esclarecimento verbal sobre a natureza do estudo, foi também solicitada a adesão através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2), para a participação no estudo. A seleção dos sujeitos do estudo bem como a anamnese, o CPOS (superfícies cariadas, perdidas e obturadas), IPV (índice de placa visível), ISG (índice de sangramento gengival) e o registro inicial da cor dos dentes foram realizados pelo pesquisador responsável. As radiografias periapicais dos dentes envolvidos no estudo foram realizadas por um técnico em Radiologia da própria instituição. Os dados foram registrados na ficha do Anexo 3. Foram realizadas 5 consultas para cada paciente. A cada consulta foram realizadas as avaliações de cor subjetiva (visual Escala de cor Vita Classica) e objetiva (instrumental - Espectrofotômetro). 16

4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Adultos com idades de 18 a 30 anos de idade Ausência de atividade cariosa e restaurações nos dentes envolvidos no estudo (entre o canino superior direito e o canino superior esquerdo) Ausência de hipersensibilidade dentinária e lesões cervicais Ausência de doenças periodontais clinicamente detectáveis IPV (Índice de placa visível) e ISG (Índice de sangramento gengival) até 25% Ausência de lesões perirradiculares nos dentes envolvidos no estudo Não estar fazendo clareamento dentário ou tê-lo feito a menos de 2 anos Residir na área metropolitana do Rio de Janeiro 4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Atividade cariosa e presença de restaurações nos dentes avaliados Presença de hipersensibilidade dentinária e lesões cervicais Atividade de doenças periodontais e higiene oral deficiente Presença de lesões perirradiculares nos dentes envolvidos no estudo Alergia a componentes da fórmula História atual de tabagismo Gestantes e lactantes Presença de alterações de cor intensa induzidas por medicamentos, fluorose e tratamento endodôntico 17

4.5 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS Foi realizado um procedimento piloto com um voluntário para testar as dificuldades da técnica. O tratamento do clareamento em consultório dentário com uso de LED/Laser foi empregado sem apresentar dificuldades técnicas. Durante o procedimento o paciente queixou-se apenas de sensibilidade dentária transitória, cessando após o uso de flúor tópico em gel incolor. O procedimento clareador e a avaliação de cor antes do tratamento foi realizado pelo pesquisador responsável do estudo e a avaliação da cor após o tratamento foi feita por dois outros pesquisadores independentes, os quais estavam cegos com relação ao lado no qual foi aplicada a fonte de luz. Os participantes foram submetidos a uma sessão de clareamento de consultório com duração média de 45 minutos. O procedimento clareador do estudo foi realizado apenas na arcada superior dos voluntários. Em toda a arcada foi realizado uma profilaxia dental com pasta profilática e escova de Robinson em baixa rotação (MARSON, 2006). A partir da linha média, a arcada superior foi dividida em duas meias-arcadas. Foram criados dois grupos pareados: GD (n=20 - grupo lado direito dentes 11 ao 13) e GE (n=20 - grupo lado esquerdo dentes 21 ao 23). Para a realização do procedimento foi utilizado o isolamento relativo modificado. Cada participante utilizou um afastador labial (Arcflex, FGM, Joinville, Brasil), sugador e óculos de proteção. A gengiva foi isolada com aplicação da resina fotopolimerizável Top Dam na cor azul (FGM, Joinville, Brasil) utilizando 20 a 30 segundos de fotopolimerização para cada grupo de 3 dentes. O gel clareador peróxido de hidrogênio 35% Whiteness HP Maxx (FGM, Joinville, Brasil) foi aplicado sobre 18

o esmalte de 2º pré-molar (GD) ao 2º pré-molar (GE) e uma barreira de proteção em silicone de condensação de consistência densa (Optosil, Haraeus Kulzer, Alemanha), foi aplicada em toda a meia-arcada superior esquerda. Os pré-molares também foram clareados apenas para melhorar a estética dos pacientes, mas a avaliação de cor do estudo foi restrita a bateria labial superior (entre canino superior do lado direito e canino superior do lado esquerdo). Na linha média foi colocado um separador metálico adaptado à barreira de proteção em silicone, para garantir que a luz não passasse para o gel clareador aplicado no hemi-arco esquerdo que ficou no escuro (Quadro 1). Quadro 1. Divisão dos grupos estudados relacionando-os ao procedimento de clareamento dental. Tratamento clareador Unidade de Técnica e tempo Grupos N fotoativação do clareamento Peróxido de hidrogênio a 35% LED/ Laser Consultório / uma GD 20 (Whiteness HP MAXX, FGM) sessão com 3 aplicações de 15 minutos Peróxido de hidrogênio a 35% Sem LED/ Consultório / uma GE 20 (Whiteness HP MAXX, FGM) Laser sessão com 3 aplicações de 15 minutos 4.6 TÉCNICA DE APLICAÇÃO DO GEL CLAREADOR Para a execução deste estudo, foi utilizado o agente clareador peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP MAXX, FGM, Joinville) na técnica de consultório. Foi utilizado um Kit clareador contendo um frasco com 10g de 19

peróxido de hidrogênio à 35%, um frasco com 5g de espessante e um frasco com 2g de solução neutralizante do peróxido. A Figura 1 mostra a imagem do Kit de material clareador que foi utilizado. Figura 1. Kit do agente clareador (Fonte: www.fgm.ind.br, acesso em 10/10/2009). Conforme orientação do fabricante (FGM produtos odontológicos - www.fgm.ind.br) para a aplicação do gel clareador, o paciente recebeu isolamento relativo modificado (roletes de algodão em fundo de vestíbulo e assoalho de língua, expandex, gaze sobre a língua e sugador). O gel clareador foi preparado para a mistura, devendo-se ressaltar que o frasco ficou na posição vertical para ser aberta a tampa. O frasco do espessante foi agitado vigorosamente para que fosse homogeneizado seu conteúdo. Conforme descrito anteriormente, a gengiva foi protegida do produto com aplicação da resina fotopolimerizável Top Dam. Foi realizada a mistura do peróxido (fase 1) com o espessante (fase 2) na proporção de 3 gotas de peróxido para 1 gota de espessante. Com o auxílio de um pincel a superfície 20

vestibular dos dentes a serem clareados foi coberta totalmente incluindo partes adjacentes das faces interproximais, incisal e oclusal. O gel permaneceu sobre a superfície dental por 15 minutos desde o início de sua aplicação. Com o auxílio de um pincel ou microaplicador o gel foi movimentado três a quatro vezes para liberar eventuais bolhas de oxigênio geradas e renovar o melhor contato possível com os dentes. Ao final do tempo, o gel foi sugado com uma cânula aspiradora (cânula de endodontia) e limpo com uma gaze para deixar os dentes prontos para receber nova porção de gel. 4.7 FONTE DE LUZ ATIVADORA Para a ativação do gel clareador no GD foi utilizado o equipamento fotopolimerizador Whitening Lase II (DMC, São Paulo, Brasil) (Figura 2). Este equipamento conta com a unidade de luz do tipo LED de 470 nm e laser infravermelho de 808 nm de comprimento de onda e gerador InGaAIP (dispositivo eletrônico semi-condutor Fosfeto de índio, Gálio e Alumínio). Figura 2. Aparelho fotopolimerizador Whitening lase II (Fonte: www.dmcdental.com.br, acesso em 10/10/2009). 21

4.8 AVALIAÇÃO DA COR DOS DENTES Neste estudo utilizamos tanto métodos subjetivos quanto métodos objetivos de avaliação de cores, segundo o padrão descrito no Quadro 2. Quadro 2. Métodos de avaliação das cores e técnicas utilizadas no estudo. Método de avaliação de cor Subjetivo (Escala de cor) Objetivo (Espectrofotômetro) Técnica utilizada Escala Vita clássica VITA Easyshade 4.9 MÉTODO SUBJETIVO (VISUAL) Inicialmente foram realizadas as análises de cor dos seis dentes ânterosuperiores (13, 12, 11, 21, 22 e 23) dentro do perfil de cores da escala VITA clássica (Vita Zahnfabrik, Sackingen, Germany). Os três examinadores foram calibrados a executar a análise por eliminação, levando em consideração a graduação do mais claro para o mais escuro (B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3,5, B4, C3, A4, C4). A escala de cor foi posicionada a 1 (um) centímetro dos dentes ântero-superiores a serem estudados e a uma distância do olho do examinador padronizada por uma régua de 40 centímetros, sendo avaliado um dente de cada vez e na ordem supracitada. O tempo limite para a determinação da cor foi de 10 segundos. Esta metodologia de observação subjetiva da cor foi realizada em mesmo ambiente físico para todas as avaliações ao longo do estudo, mesma iluminação artificial da sala clínica (CIE Publication No. 15 (E-1.3.1), 1971; ASTM E805-81,1981). Os mochos 22

apresentaram cor cinza neutro e os pacientes usaram avental cinza durante a mensuração da cor (Marson, 2006). As duas primeiras observações (cor inicial antes de iniciar o tratamento e depois da profilaxia) foram efetuadas pelo pesquisador principal e as demais observações (duas semanas, um mês e seis meses) foram realizadas por dois pesquisadores cegos com relação ao lado submetido ou não à ação do laser.. Para a anotação dos dados pelos avaliadores no seguimento das 5 avaliações foi elaborada a Tabela 1. Tabela 1. Registro da cor dos dentes clareados através da escala Vita clássica (Vita, Zahnfabrik, Sackingen, Germany). AVALIAÇÃO DENTES 13 12 11 21 22 23 1ª Avaliação Pesq. 1 2ª Avaliação Pesq. 1 3ª Avaliação 4ª Avaliação 5ª Avaliação Pesq. 2 Pesq. 3 Pesq. 2 Pesq. 3 Pesq. 2 Pesq. 3 Para facilitar a comparação das mudanças subjetivas de cor nas diversas avaliações e entre os grupos estudados (MARSON, 2006), foram atribuídas categorias (números) aos diferentes parâmetros da escala Vita 23

clássica, segundo o método de categorização por conversão de valores por intensidade foram apresentados na Tabela 2. Tabela 2. Conversão gradual dos parâmetros da escala de cor Vita clássica em valores numéricos B1 1 A2 5 A3 9 B4 13 A1 2 C1 6 D3 10 C3 14 B2 3 C2 7 B3 11 A4 15 D2 4 D4 8 A3.5 12 C4 16 4.10 MÉTODO OBJETIVO (INSTRUMENTAL) A avaliação objetiva da cor dos dentes foi realizada através do aparelho espectrofotômetro Vita Easyshade (Vita-Zahnfabrik, Alemanha). A mensuração da cor deste aparelho é compatível com as escalas Vita clássica e Vita 3d- Master (Vita-Zahnfabrik, Alemanha), facilitando a seleção e comparação da cor (Figura 3). 24

Figura 3. Aparelho Vita Easyshade Compact (Vita-Zahnfabrik, Alemanha). Fonte: http://www.wilcos.com.br/vita_easyshade_compact.php (acesso em 10/10/2009). Antes da mensuração com o espectrofotômetro, foi realizada a moldagem dos 6 dentes superiores anteriores de cada paciente com a pasta densa de uma silicona de condensação (Optosil, Haraeus Kulzer, Alemanha). A moldagem foi estendida até os caninos superiores e funcionou como guia para posterior padronização da mensuração da cor com o espectrofotômetro. Na porção externa da superfície vestibular do guia de silicone foram criadas janelas com um dispositivo metálico de bordas afiladas. Estas aberturas apresentaram tamanho compatível com a ponta ativa do espectrofotômetro (3 mm de raio) e o posicionamento correspondente ao terço médio da superfície vestibular dos dentes 13 ao 23, padronizando o experimento e fazendo com que a leitura ocorresse sempre na mesma posição nos dentes do cliente, sem alterações na angulação da ponteira (MARSON, 2006). As duas avaliações objetivas iniciais foram realizadas pelo pesquisador principal e as três últimas, após o clareamento, pelo pesquisador 2 cego quanto 25

ao lado que foi aplicado o laser. Para a anotação dos dados referentes à observação objetiva da cor foi utilizada a Tabela 3. Tabela 3. Registro da cor dos dentes clareados através dos parâmetros do Espectrofotômetro Easyshade Compact (Vita-Zahnfabrik, Alemanha). AVALIAÇÃO 1ª Avaliação Pesq. 1 DENTES 13 12 11 21 22 23 2ª Avaliação Pesq. 1 3ª Avaliação Pesq. 2 4ª Avaliação Pesq. 2 5ª Avaliação Pesq. 2 A cor foi determinada através dos parâmetros do aparelho que fornece as coordenadas CIEL* c* h*, onde L* indica a luminosidade, onde 0 é preto (dente mais escuro) e 100 é branco (dente mais branco), c* valor e h* croma. Com a finalidade de facilitar a comparação com outros trabalhos, estas marcações foram convertidas para o sistema CIEL* a* b*, através da fórmula (a*= cosseno h* X c* e b*= seno h* X c*), no qual L* indicou a luminosidade e o a*e b* o matiz, sendo que o a* representa a cor e saturação no eixo vermelho-verde e o b* delineia a cor e saturação no eixo azul-amarelo (Figura 4). Este sistema foi definido pela Comissão Internacional de Iluminação em 1967. A comparação da cor antes e após o clareamento foi dada pela diferença de cor ou ΔE, que é representado pela equação: ΔE = [(ΔL*) 2 + (Δa*) 2 + (Δb*) 2 ] 0.5 (MARSON, 2006). 26

ΔL* = L*1 - L*0 (leitura após clareamento menos leitura previa ao clareamento). Δa* = a*1 - a*0 (leitura após clareamento menos leitura previa ao clareamento). Δb* = b*1 - b*0 (leitura após clareamento menos leitura previa ao clareamento). Figura 4. Sistema de cores CIEL*a*b* - Comissão Internacional de Iluminação em 1967 (Fonte: http://www.inmetro.cie.co.at/, acesso em 02/05/10). O estudo foi realizado somente na arcada superior, entretanto, as arcadas inferiores dos clientes foram também clareadas, de forma gratuita, ao término das análises de cor propostas na metodologia. 4.11 ANÁLISE DOS DADOS Ao avaliar o comportamento dos dados de ΔE entre os grupos com e sem laser e segundo as avaliações feitas, foram utilizadas estatísticas descritivas (medidas resumo). Na análise das diferenças entre as médias de ΔE das condi ções (tratamento com e sem laser ) e entre os tempos de avaliação, foram utilizadas a Análise da Variância (ANOVA) e o teste t 27

(Student). O efeito do clareamento foi comparado nas avaliações subjetiva (visual) e objetiva (instrumental) por meio do teste não-paramétrico Wilcoxon. Foi definido como nível de significância o valor de 5% e o nível de confiança adotado para as estimativas das médias foi de 95%. O teste de Bonferroni foi utilizado para o ajuste de múltiplas comparações entre as avaliações. Comparações entre os tempos (avaliações) foram feitas para cada grupo, com ou sem o uso do laser, com o objetivo de identificar se houve diferenças em uma ou mais médias dos grupos em relação à média geral. As análises estatísticas foram realizadas pelo programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17 para Windows. 4.12 FINANCIAMENTO Os custos gerados pela pesquisa foram financiados por doações dos produtos utilizados, e por empréstimos do espectrofotômetro Easyshade pela Empresa Wilcos do Brasil Ind. Com. LTDA, representante da Empresa Vita, e do aparelho LED/Laser Whitening Lase II pela empresa DMC. 28

7 RESULTADOS Os grupos analisados foram compostos por 20 pacientes, com faixa etária entre 25 e 30 anos de idade, incluindo 4 homens e 16 mulheres. Não houve intercorrência durante os procedimentos de clareamento dental com nenhum dos pacientes. Apenas 5 pacientes queixaram-se de sensibilidade dentária transitória no pós-clareamento e foram tratados com sucesso por meio de aplicação imediata de flúor tópico concentrado em gel e prescrição de uso de solução incolor para bochechos com fluoreto de sódio a 0,05% 2 vezes ao dia por 1 semana. Os resultados mostraram que após o tratamento houve pouca alteração de cor, garantindo entretanto o fornecimento de dados para análise estatística. Não ocorreram diferenças significativas entre os lados onde foi utilizado e onde não foi utilizado o laser. As análises realizadas por meio do teste de Wilcoxon comparando as diferenças entre as médias dos dois tratamentos (com e sem laser) para as avaliações objetivas (visuais) e subjetivas (instrumentais) mostraram que não houve diferença estatisticamente significativa entre ambas. Os anexos 4 a 15 mostram os valores de todas as análises (objetivas e subjetivas) em todos os períodos estudados e para todos os dentes. A tabela 4 mostra um resumo das medidas observadas para os grupos GD (com laser) e GE (sem laser) para os incisivos centrais, incisivos laterais e caninos, comparando os valores das cores, de cada par dentes, nas seguintes avaliações: após a profilaxia, com duas semanas e seis meses após o tratamento de clareamento dental. 29

Tabela 4. Médias e desvios padrões de cores (ΔE) das avaliações imediatamente após a profilaxia, duas semanas após o tratamento e seis meses após o tratamento em cada par de dentes. DENTE TEMPOS COM LASER Média cor ± DP DENTE TEMPOS SEM LASER Média Cor ± DP P valor do teste t pareado 11 Após a profilaxia 85,9 ± 3,7 21 após a profilaxia 85,2 ± 3,6 0,396 duas semanas 86,2 ± 3,4 duas semanas 86,1 ± 3,5 0,693 Seis meses 84,7 ± 2,9 seis meses 84,3 ± 3,1 0,502 12 Após a profilaxia 83,2 ± 3,7 22 após a profilaxia 84,9 ± 3,3 0,011 Duas semanas 84,1 ± 8,7 duas semanas 86,1 ± 2,1 0,316 Seis meses 82,6 ± 9,5 seis meses 83,9 ± 2,3 0,530 13 Após a profilaxia 83,7 ± 4,9 23 após a profilaxia 83,8 ± 4,3 0,870 Duas semanas 86,0 ± 2,7 duas semanas 85,1 ± 3,7 0,185 Seis meses 83,4 ± 3,3 seis meses 82,8 ± 2,8 0,301 A análise realizada por meio do teste t pareado, entre os grupos, em cada avaliação, individualmente, mostrou que houve diferença estatisticamente significativa entre as médias dos pares de dentes 12 e 22 na avaliação após a profilaxia (p = 0,011), enquanto que nas demais comparações não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias dos ΔEs (valores de p > 0,05 nas demais análises individuais). A análise comparativa das médias entre cada grupo, com e sem laser, segundo avaliações antes (inicial + imediatamente após a profilaxia) e depois (duas semanas + um mês + seis meses) do tratamento, foram realizadas para 30

todos os dentes. Não houve significância estatística para os dentes 11 e 21, com p=0,487 e p=0,783, respectivamente. O mesmo ocorreu para os dentes 12 e 22, com p=0,595 e p=0,131. Para o dente 13 houve significância estatística p=0,011. (Tabela 5). Tabela 5. Avaliação de cada dente antes e depois do tratamento com laser. DENTE COM LASER Média cor ± DP p valor DENTE SEM LASER Média Cor ± DP p valor ANTES* DEPOIS* ANTES* DEPOIS* 11 85,0 ± 3,8 85,5 ± 3,1 0,487 21 84,8 ± 3,8 85,0 ± 3,4 0,783 12 82,4 ± 4,2 83,2 ± 8,8 0,595 22 84,1 ± 3,7 85,0 ± 2,4 0,131 13 82,7 ± 4,7 84,7 ± 3,1 0,011 23 83,4 ± 4,3 84,2 ± 3,2 0,314 * Antes (inicial + imediatamente após a profilaxia - antes do tratamento), Depois (duas semanas + um mês após + seis meses após o tratamento). Com o objetivo de identificar quais seriam as avaliações mais significativas, múltiplas comparações foram realizadas entre todas as avaliações de cada dente. Foi observada uma diferença estatisticamente significante para o par de dentes 12 e 22 (Tabela 6) entre o período de duas semanas após o tratamento e seis meses após o tratamento (p=0,01). O mesmo foi observado para o par de dentes 13 e 23 (Tabela 7) nas comparações entre avaliação inicial e duas semanas após o tratamento (p=0,011) e entre duas semanas e seis meses após o tratamento (p=0,006). Estes valores não foram, entretanto, clinicamente relevantes e não afetaram o resultado final do estudo. Para o par de dentes 11 e 21 (Tabela 8) a significância estatística não foi observada (p>0,05). O teste de Bonferroni foi utilizado nas múltiplas comparações. 31