NEWS artigos CETRUS Ano III - Edição 18 - Março/2011 DOPPLER TRANSCRANIANO PESQUISA DE FORAME OVAL PERMEÁVEL Dr. José Olímpio Dias Junior Coordenador da Divisão de Ecografi a Vascular do CETRUS. Pós-graduando em Ciências da Saúde: Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Médico da Divisão de Ecocardiografi a e Ecografi a Vascular das Clínicas CEU (Centro Especializado de Ultrassonografi a), IMRAD (Instituto Mineiro de Radiodiagnóstico) e CONRAD - Belo Horizonte - MG. Médico Pesquisador do ELSA (Estudo Multicêntrico de Saúde do Adulto) - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais E-mail: jolimpio@cardiol.br NEWS artigos CETRUS Março/2011 DOPPLER TRANSCRANIANO - PESQUISA DE FORAME OVAL PERMEÁVEL
DOPPLER TRANSCRANIANO - PESQUISA DE FORAME OVAL PERMEÁVEL Introdução O papel do forame oval permeável (FOP) na etiopatogênese dos acidentes vasculares cerebrais (AVC) deve ser considerado, principalmente nos indivíduos jovens. Estudos recentes (Lechat, Webster) demonstraram que 40 a 50% dos pacientes jovens acometidos por ataques isquêmicos transitórios (AIT) ou AVCs isquêmicos apresentavam um FOP, contra somente 10 a 15% na população controle. A detecção através do Doppler Transcraniano (DTC) de sinais compatíveis com microêmbolos em artérias cerebrais (principalmente na artéria cerebral média ACM) após infusão de solução salina agitada em veia periférica representa método seguro e eficaz para detecção do FOP. Os resultados são comparáveis aos da Ecocardiografia Transesofágica (ETE) e amplamente superiores aos da Ecocardiografia Transtorácica (ETT). Os sinais Doppler indicativos de êmbolos são designados na literatura como HITS (High Intensity Transient Signals). Tratam-se de sinais de curta duração, de intensidade elevada, superior à do fluxo sanguíneo em pelo menos 3 db. Estes sinais são assintomáticos, já que as partículas que os produzem são comparáveis ou inferiores ao diâmetro dos capilares cerebrais. A escolha da exploração ultra-sonográfica da artéria cerebral média se deve à combinação favorável de relativa facilidade técnica com sensibilidade e especificidade elevadas (acima de 90%)para a detecção dos sinais potencialmente patológicos. Informação essencial ao médico solicitante Presença ou ausência de HITS, detectados na artéria cerebral média, após infusão de solução salina agitada. Protocolo Técnico Equipamento Aparelho Equipamento de ultra-sonografia com doppler colorido. Preset: Doppler transcraniano Transdutor Setorial com freqüência de 2,0 a 4,0 MHZ. Preparo do Paciente
Punção venosa no membro superior esquerdo com interposição de pequeno extensor acoplado a three-way, para infusão de solução salina. Preparo de solução salina com 0,5 a 1 ml de ar para formação de microbolhas, com a utilização de duas seringas de 10 ml. Avaliação inicial do paciente Explicar ao paciente o procedimento e a previsão de tempo necessário a sua realização. Esclarecer as dúvidas do paciente relacionadas ao procedimento. Questões específicas sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico devem ser respondidas elo médico do paciente. Obter uma história clínica detalhada, icluindo: Diagnóstico e evolução do quadro de AIT ou AVC isquêmico; Doenças vasculares associadas; Fatores de risco para aterosclerose; Medicação atual; Outros exames de imagem realizados. Posição do paciente Decúbito dorsal, com os braços estendidos ao lado do corpo e cabeça levemente elevada. Rotação do pescoço para a esquerda durante a exploração da ACM direita. Realização do Exame Tempo recomendado 30 minutos para o procedimento completo. Exame da Artéria Cerebral Média Exploração da ACM através da janela temporal (delimitada por osso zigomático, a orelha, o couro cabeludo e a parede lateral da órbita Fig. 1). A ACM é localizada em uma profundidade de 30 a 60 mm. Seu fluxo dirige-se para o transdutor, originando deflexão Doppler positiva, de baixa resistência. Aproximadamente 10 segundos após a infusão de 10 ml de solução salina agitada para formação de microbolhas, solicita-se ao paciente que realize e mantenha pelo maior tempo possível, a manobra de Valsalva. Durante a realização da manobra procede-se ao registro das curvas espectrais para pesquisa do surgimento dos HITS. As curvas espectrais devem ser registradas com ganho mínimo, ângulo de insonação fixo (0 graus) e com volume de amostra menor que 10 mm. Habitualmente o teste é repetido pelo menos 5 vezes ou até a obtenção de resultado positivo. O padrão considerado gold standard para a documentação consiste no registro em tempo real dos sinais em fita de vídeo ou equipamentos digitais. Critérios Diagnósticos
Detecão dos HITS A Sociedade Internacional de Hemodinâmica Cerebral propôs critérios mínimos para identificação dos sinais microembólicos. Um sinal microembólico individual ao Doppler deve possuir as seguintes características: Sinal transitório, durando menos de 0,1 segundo, ocorrendo aleatoriamente durante o ciclo cardíaco; Alta intensidade (amplitude do sinal de pelo menos 3 db acima do sinal de fluxo sanguíneo); Sinal unidirecional reistrado no interior da curva espectral; Sinal característico de áudio em estalido. Diagnóstico Diferencial Artefatos do Doppler (sinais audíveis, bidirecionais, não repetitivos, som de baixa freqüência). Documentação Fotográfica do Exame Artéria Cerebral Média - Doppler colorido e curva espectral (com medida das velocidades de pico sistólico e diastólica final); Artéria Cerebral Média (durante a manobra de Valsalva - Doppler colorido e curva espectral (com demonstração dos HITS); Limitações e Causas de erro Shunts intrapulmonares podem se associar a resultados falso-positivos ao DTC. O estudo não permite determinar a dimensão e composição dos êmbolos. Considerações Finais Em aproximadamente 15 a 25% dos casos de AVC isquêmico a acausa é embolia de origem cardíaca. A fonte embólica cardíaca pode ser identificada através da Ecocardiografia. Entretanto, o DTC permite a detecção em tempo real de sinais compatíveis com êmbolos na circulação cerebral potencialmente responsáveis pelo quadro clínico. DTC deve fazer parte da rotina de avaliação diagnóstica de pacientes com doença cerebrovascular para pesquisa de fonte embólica e de FOP.
Figura 1: Janela temporal de exploração do Doppler Transcraniano Figura 2: Exploração da artéria cerebral média ao Doppler Transcraniano
Figura 3: Identificação dos HITS ao Doppler Transcraniano Figura 4: Acentuação da presença de HITS ao Doppler Transcraniano indicativos da presença de FOP
Referências Bibliográficas 1. A Practical Guide to Transcranial Doppler Examinations. Mira L. Katz & Andrei V. Alexandrov, 2003. 2. Detection of microemboli from the heart. J. Brillman in: Transcranial Doppler Ultrasonography. Viken Babikian & Lawrence Wechsler, 1999. 3. Diagnostic criteria for cerebrovascular ultrasound. A. Alexandrov & M. Neumeyer in: Cerebrovascular Ultrasound in Stroke prevention and Treatment. A. Alexandrov, 2004. 4. Doppler Transcrânien. H Kchouk, O. Boespflug, P. Demolis, 1996.
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