ANÁLISE DO TESTE DE CAMINHADA E DA DEPENDÊNCIA NICOTÍNICA EM INDÍVIDUOS TABAGISTAS E SUA RELAÇÃO COM A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

1 ANÁLISE DO TESTE DE CAMINHADA E DA DEPENDÊNCIA NICOTÍNICA EM INDÍVIDUOS TABAGISTAS E SUA RELAÇÃO COM A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA SILVA; Michelle Elias Fernandes (Unitri) mi_chelinha_10@hotmail.com BOAVENTURA; Cristina de Matos (Unitri) c_boaventura@hotmail.com RESUMO Introdução: O desempenho no Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6) tem sido usado como uma medida da capacidade física ao exercício, principalmente em indivíduos com insuficiência cardíaca congestiva ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Objetivo: Correlacionar o Teste TC6 e a dependência nicotínica em indivíduos tabagistas e sua relação com a DPOC. Métodos: Foram avaliados 20 funcionários com faixa etária acima de 20 anos, de ambos os sexos, provenientes do Centro Universitário do Triângulo - UNITRI da cidade de Uberlândia-MG. Inicialmente os indivíduos foram submetidos a uma avaliação para coleta de dados pessoais (sexo, idade) e antropométricos (altura e peso), posteriormente realizou-se a espirometria, seguido pelo questionário de Fagerström e o TC6. Resultado: Foram encontradas diferenças significantes, entre os valores das variáveis analisadas, os valores do TC6 foram menores que a distância prevista. Também foram significativas as diferenças dos valores de VEF 1 /CVF encontrados, sendo estes menores que os valores de normalidade, assim como houve correlação negativa entre o tempo de tabagismo e os valores de VEF 1 /CVF. Conclusão: A partir dos dados coletados e da análise dos mesmos, constatou-se a existência de valores espirométricos em relação VEF 1 /CVF abaixo da normalidade, sendo ainda menor de acordo com o aumento no tempo de fumante. Assim como a distância percorrida pelos voluntários foi menor que o previsto para eles, demonstrando a diminuição da capacidade física causada pelo fumo. Palavras-chave: Teste de caminhada de Seis Minutos, tabagismo, função pulmonar.

2 INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial da Saúde, desde 1992, o tabagismo passou a fazer parte na Classificação Internacional de Doenças como síndrome da tabaco-dependencia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1992) e a nicotino-dependencia é incluída na Associação Americana de Psiquiatria como desordem mental de uso de substancia psicoativa (AMERICAN PSICHIATRIC ASSOCIATION, 1980; 1987; 1988; ENNINGFIELD et al, 1995). Muitas são as patologias associadas ao tabaco, relacionadas ao sistema respiratório, cardiovascular, digestivo e outros (ROSEMBERG, 2002; 1998; 1981); a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) a qual o fumo está diretamente ligado, sendo considerado o seu principal fator predisponente, proporcionalmente à quantidade e ao tempo de uso (SILVA, 2001). A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos (GOLD, 2003). É possível que em portadores da DPOC haja uma limitação ventilatória durante o exercício, já que pelo curso de sua progressividade eles passam a respirar em volumes próximos à capacidade pulmonar total, ou seja, em altos volumes (ROCA & RABINOVICH, 2005; VANHEES et al, 2005), portanto quando se considera a presença de sintomas característicos e história pregressa de exposição à fumaça do tabaco, poderão ser realizadas as avaliações clínicas e funcionais para possível diagnóstico da DPOC, sendo a avaliação funcional realizada pela espirometria (GOLD, 2004; SILVA, 2001). A espirometria é um teste utilizado com maior freqüência no diagnóstico e avaliação do grau da DPOC a partir da mensuração dos volumes e fluxo de ar na inspiração e na expiração, devido ao principal distúrbio funcional pulmonar nesta patologia ser a obstrução do fluxo aéreo. (COSTA, 2002; SILVA et al, 2005). O diagnóstico precoce da DPOC permite a instalação de medidas que podem interferir na progressão da doença. A espirometria é o método aceito como imprescindível para o diagnóstico da DPOC. A relação entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada (VEF 1 /CVF)

3 inferior a 70% confirma o diagnóstico de DPOC quando na presença de história e fatores de risco compatíveis (LUNDGREN, et. al., 2007). O Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6) tem sido indicado e empregado na estimativa não só do diagnóstico e/ou grau da DPOC, mas também nos resultados de programa de reabilitação. Ele avalia as respostas global e integrada dos sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo os sistemas cardiovasculares e respiratórios, as circulações sistêmica e periférica, o sangue, as unidades neuromusculares e o metabolismo muscular, porém, não fornece informações específicas sobre a função de cada sistema envolvido no exercício ou sobre o mecanismo de limitação, o que é possível por meio dos testes de desempenho máximo (BARATA et al, 2005). O teste de caminhada de seis minutos (TC6) habitualmente é utilizado em vários cenários fisiopatológicos na doença pulmonar intersticial, na hipertensão pulmonar, no transplante pulmonar, no pós-operatório de cirurgias cardíacas e, principalmente, na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Na avaliação das enfermidades pulmonares crônicas observamos que somados aos testes estáticos (espirometria), os testes dinâmicos (esforço físico máximo e submáximo) são cada vez mais prevalentes. Estas formas de análise funcional contribuem tanto para a compreensão do impacto da doença e do seu estado clínico como a elaboração de prognósticos (RODRIGUES et. al., 2009). O presente trabalho é de suma importância para conscientizar a sociedade da importância da cessação do hábito de fumar para se garantir uma melhor qualidade de vida, evitando ou diminuindo os acometimentos funcionais e as doenças do aparelho respiratório. Sendo possível através deste, programar medidas preventivas para a instalação da DPOC e outras; uma vez que a DPOC é uma doença crônica que gera altos investimentos por parte do governo nos tratamentos destinados aos indivíduos acometidos. Portanto, o objetivo desta pesquisa foi correlacionar o Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6) e a dependência nicotínica em indivíduos tabagistas e sua relação com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). MATERIAL E MÉTODO A fim de correlacionar o teste de caminhada de seis minutos e o teste de espirometria foram selecionados 20 indivíduos fumantes, de ambos os

4 sexos, com história pregressa de tabagismo há pelo menos 10 anos e sem diagnóstico prévio de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) confirmado, provenientes do Centro Universitário do Triangulo - UNITRI, Uberlândia- MG, sendo estes funcionários da instituição. Os indivíduos foram selecionados de forma aleatória através do método de pesquisa survey. Foram coletados dados de indivíduos com idade acima dos 20 anos, sendo excluídos todos os funcionários que apresentaram algum tipo de doença pulmonar diagnosticada, problemas neurológicos ou déficit no nível de compreensão. Todos os voluntários assinaram um termo de consentimento autorizando os procedimentos, mediante orientações e esclarecimentos sobre os objetivos e metodologia propostos pela pesquisa, sendo o estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com registro 770460. METODOLOGIA Inicialmente os adultos foram submetidas a uma avaliação para coleta de dados pessoais (sexo, idade) e antropométricos (altura e peso), em sequência foi aplicado o Questionário de Tolerância de Fagerstrom (QTF) e posteriormente submetidos à prova de função pulmonar. As medidas de peso corporal total (kg) e altura (m) foram verificadas por meio de uma balança biométrica com o voluntário descalço. Para análise da função pulmonar foi utilizado o espirômetro EASY ONE. Objetivou-se verificar os valores de CVF, VEF 1 e Índice de Tiffeneau, sendo realizada de acordo com as orientações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para as provas de Função Pulmonar, encontradas no I Consenso Brasileiro Sobre Espirometrias. O teste de caminhada foi realizado em um corredor com 30m de comprimento e 2,65m de largura, no Centro Universitário do Triângulo - UNITRI, onde o participante deveria caminhar durante seis minutos, sendo monitorizado durante todo o teste por um oxímetro de pulso portátil (Nonin 8500A, North Playmouth, MN, USA) para verificação da SPO 2 e o Monitor Cardíaco Polar FT7M para obtenção da FC, além de ser questionado quanto à sensação de dispnéia pela escala de Borg modificada, no 2 0, 4 0 e 6 0 minuto de caminhada e no 1 0, 3 0 e 6 0 minuto de recuperação.

5 Ao final do teste, registrou-se a distância percorrida (m). O voluntário foi acompanhado pela pesquisadora e incentivado por comandos verbais padronizados. Cada paciente efetuou duas vezes o TC6, com 30 minutos de intervalo; a primeira vez teve o propósito de adaptação ao procedimento, eliminando-se o efeito do aprendizado; sendo escolhida a maior distância percorrida. Todos os valores encontrados no TC6 foram comparados com os valores de normalidade, proposto por BRITTO & SOUSA, 2006. RESULTADOS Participaram desta pesquisa, 20 voluntários, sem diagnóstico prévio de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, sendo 12 (60%), do sexo masculino e 8 (40%), do sexo feminino. Em relação ao sexo masculino a média de idade foi 43 anos ± 9 anos e 6 meses, média de altura 1,71m ± 7,87cm; média de peso 80,21Kg ± 17,41Kg. O tempo médio de fumo foi 19 anos e 4 meses ± 4 anos e 7 meses e número de maço/dia foi 0,87 ± 0,38 maços. No que se refere ao sexo feminino a média de idade foi 42 anos e 2 meses ± 9 anos, média de altura 1,57m ± 0,50 cm; média de peso 58,25Kg ± 7,86Kg. O tempo médio de fumo foi 18 anos e 9 meses ± 10 anos e 6 meses e número de maço/dia foi 0,61 ± 0,27. Quanto à espirometria as médias dos dados coletados no sexo masculino foram CVF= 4,48 ± 0,73; VEF 1 = 3,61 ± 0,71 e VEF 1 /CVF= 80,17% ± 4,37. No sexo feminino foram encontrados CVF= 3,04 ± 0,47; VEF 1 = 2,51 ± 0,45 e VEF 1 /CVF= 82,13 ± 3,44. Referente à pontuação do Questionário de Fagerstrom a média de pontuação atingida pelo sexo masculino foi 4 ± 1,98 e para o sexo feminino 4,25 ± 2,31. Os dados relativos à distância percorrida pelos voluntários do sexo masculino foram 546,67m ± 94,83m e nos voluntários do sexo feminino foram 552,69m ± 79,15m. Na tabela 1, estão demonstradas as freqüências e porcentagens de voluntários, quanto aos pontos obtidos, em relação ao grau de dependência nicotínica, de acordo com o gênero e resultados totais.

6 Tabela 1 Distribuição de freqüências e porcentagens de voluntários, quanto aos pontos obtidos, em relação ao grau de dependência nicotínica, de acordo com o gênero e resultados totais. Pontos Masc Masc Fem Fem Total Total Frq % Frq % Frq % 00 01 8,33 00 0,00 01 5,00 02 04 33,33 03 37,50 07 35,00 04 03 25,00 02 25,00 05 25,00 05 01 8,33 01 12,50 02 10,00 06 03 25,00 00 0,00 03 15,00 07 00 0,00 01 12,50 01 5,00 08 00 0,00 01 12,50 01 5,00 Total 12 100,00 08 100,00 20 100,00 Na tabela 2, estão demonstradas as freqüências e porcentagens de voluntários, quanto à classificação obtida, em relação ao grau de dependência nicotínica, de acordo com o gênero e resultados totais. Tabela 2 Distribuição de freqüências e porcentagens de voluntários, quanto à classificação obtida, em relação ao grau de dependência nicotínica, de acordo com o gênero e resultados totais. Classificação Masc Masc Fem Fem Total Total Frq % Frq % Frq % Muito baixo 05 41,67 03 37,50 08 40,00 Baixo 03 25,00 02 25,00 05 25,00 Médio 01 8,33 01 12,50 02 10,00 Elevado 03 25,00 01 12,50 04 20,00 Muito elevado 00 0,00 01 12,50 01 5,00 Total 12 100,00 08 100,00 20 100,00 Com o objetivo de verificar a existência ou não de diferenças significantes, entre os resultados obtidos com o teste de caminhada e os valores de distância prevista e de limite inferior, foi aplicado o teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975).

7 O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. Os resultados estão demonstrados na tabela 3. Tabela 3 Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon aos resultados obtidos com o teste de caminhada e aos valores de distância prevista e de limite inferior. Variáveis Analisadas Probabilidades Distância percorrida x valores 0,000* previstos Distância percorrida x limite inferior 0,005* (*) p < 0,05 De acordo com os resultados demonstrados na tabela 3, foram encontradas diferenças significantes, entre os valores das variáveis analisadas, sendo que os valores menos elevados foram obtidos com os valores da distância percorrida, nos dois casos. Com interesse em verificar a existência ou não de diferenças, estatisticamente significantes, entre os valores de espirometria, CVF, VEF1 e VEF1/CVF, obtidos com os voluntários e os valores de normalidade, foi aplicado o teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975), às séries de valores, comparadas duas a duas. O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. Os resultados estão demonstrados na tabela 4. Tabela 4 Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon, aos valores de espirometria, CVF, VEF1 e VEF1/CVF, obtidos com os voluntários e aos valores de normalidade, comparadas as séries de valores, duas a duas. Variáveis Analisadas Probabilidades CVF x CVF normal 0,970 VEF1 x VEF1 normal 0,279 VEF1/CVF x VEF1/CVF 0,000* normal (*) p < 0,05 De acordo com os resultados demonstrados na tabela 4, foram encontradas diferenças significantes, entre os valores de VEF1/CVF

8 encontrados e os valores de normalidade de VEF1/CVF, sendo que os números mais elevados foram obtidos com os valores normais de VEF1/CVF. Com o intuito de verificar a existência ou não de correlações significantes, entre os valores de distância percorrida e o tempo de tabagismo dos voluntários, foi aplicado o Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman (SIEGEL, 1975). O nível de significância foi estabelecido em 0,05, em um teste bilateral. O valor de r s = -0,299 e o valor da probabilidade a ele associada foi p = 0,201, indicando que não houve correlação significante, entre os valores das variáveis analisadas. O mesmo Coeficiente, nas mesmas condições, foi aplicado ao tempo de tabagismo e às provas de função pulmonar, ou seja, CVF, VEF1 e VEF1/CVF. Os resultados estão demonstrados na tabela 5. Tabela 5 Valores de r s e das probabilidades a eles associadas, obtidos quando da aplicação do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman, ao tempo de tabagismo e às provas de função pulmonar, CVF, VEF1 e VEF1/CVF. Variáveis Analisadas Valores de Probabilidades Tempo tabagismo x CVF -0,108 0,650 Tempo tabagismo x VEF1-0,111 0,641 Tempo tabagismo x -0,542 0,014* VEF1/CVF (*) p < 0,05 De acordo com os resultados demonstrados na tabela 5, foi encontrada correlação negativa, entre o tempo de tabagismo e os valores de VEF1/CVF. Isto indica que, à medida que os valores de uma das variáveis aumentam, os da outra variável diminuem; à medida que os valores de uma das variáveis diminuem, os da outra variável aumentam. r s DISCUSSÃO Atualmente, o número de mortes por ano, em conseqüência das doenças provocadas pelo tabaco, é a metade estimada para o ano de 2030, ou

9 seja, 5 milhões de mortes. Este valor corresponde a aproximadamente 6 mortes a cada segundo (MENEZES et al, 2002). Existem atualmente cerca de 1,3 bilhões de indivíduos fumantes no mundo. Destes indivíduos, 1 bilhão é do sexo masculino e o restante é do sexo feminino (MENEZES, 2004). As tendências das prevalências mundiais demonstram uma lenta redução da prevalência do tabagismo entre indivíduos do sexo masculino, em países desenvolvidos e em desenvolvimento (MENEZES, 2004). Porém os dados encontrados nesta pesquisa mostram que ainda o número de homens fumantes é maior que o de mulheres, já que dos 20 participantes 12 (60%) foram do sexo masculino e 8 (40%) do sexo feminino, mantendo a prevalência do sexo masculino. Devido aos grandes danos provocados ao aparelho respiratório pelo fumo, a espirometria é utilizada fundamentalmente para determinar o VEF 1 a fim de diagnosticar comprometimentos pulmonares, especialmente a DPOC (LI et at, 2005), porque na DPOC o distúrbio fundamental da função pulmonar resulta da redução da luz brônquica pelo processo inflamatório, conduzindo a uma obstrução predominantemente expiratória (BETHLEM,2002). Primeiramente para interpretar a espirometria é necessário relacionar o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) com a capacidade vital forçada (CVF). Ela expressa a porcentagem de ar que o paciente consegue expirar no primeiro segundo, em relação ao total de volume de ar expirado. Os valores de normalidade são encontrados em tabelas e a interpretação da relação VEF 1 /CVF tem valor fixado em 0,70 (JARDIM et al, 2009). A relação VEF 1 / CVF abaixo da normalidade caracteriza a presença de obstrução (OLIVEIRA & JARDIM, 2003), demonstrando a presença de processo obstrutivo, já que com base na espirometria, esta relação é utilizada como critério diagnóstico da DPOC, estabelecido pela Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva (GOLD). Como os valores de VEF 1 / CVF dos voluntários foi menor que o previsto e alguns ( )abaixo de 80%, sugere-se que os participantes desta pesquisa possam estar progredindo para uma DPOC e/ou desenvolvendo outra alteração pulmonar. Segundo POMBO, em 2001, a alteração dos valores espirométricos depende do tempo de exposição ao fumo do tabaco e da quantidade de

10 cigarros consumidos, sendo cada vez mais reduzidos em relação a normalidade quanto maior o tempo de exposição e quanto maior o número de cigarros consumidos por dia. Estes fatos corroboram com os dados desta pesquisa, uma vez que, na amostra deste foi verificado que quanto maior o tempo de tabagismo menor o valor de VEF 1 /CVF, tendo, portanto uma correlação inversa. Adicionalmente, ainda na pesquisa de POMBO (2001), foi possível comprovar que mesmo nos fumantes sem sintomatologia já existem modificações importantes em relação à capacidade expiratória e inspiratória pulmonar verificada devido aos valores de CVF e VEF 1. Além da espirometria o teste de caminhada de seis minutos é um importante teste de aptidão física, inicialmente preconizado para indivíduos saudáveis e posteriormente sendo aplicado para muitos outros fins, como: parâmetro de melhora, avaliação e diagnóstico de patologias (MARINO, 2007; AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002). ENRIGHT et al, em 2003, propôs que indivíduos saudáveis possam caminhar durante o teste distâncias entre 400 e 700 metros. Utilizando as fórmulas propostas por Enright e Sherril em 1998, com base em sexo, peso, idade e altura, foi possível determinar qual a distância caminhada esperada durante o teste (ENRIGHT et al, 2003), o que demonstrou que a distância percorrida pelos voluntários dessa pesquisa foi inferior ao previsto para eles. Este fato pode ser justificado devido ao hábito de fumar, já que alguns estudos relatam associação entre tabagismo e sedentarismo, o que sugere a redução da capacidade física (HOLMEN et al, 2002; PATTERSON et al, 2004); apesar do tempo de tabagismo não influenciar na distância percorrida por eles. Segundo Escobedo et al, em 1993, o baixo consumo de tabaco pode dificultar a identificação de associação entre atividade física e tabagismo, o que não acontece neste estudo, já que, a média de consumo da amostra no presente estudo foi de 0,77, ± 0,36 maço/dia, ou seja, mais de 10 cigarros por dia, já que um maço têm 20 cigarros. Pode-se considerar ainda que as baixas distâncias percorridas possam ser atribuídas ao fato de que os participantes desta pesquisa possam ter DPOC

11 e/ou outra alteração pulmonar, pois o valor de VEF 1 /CVF dos mesmos foi menor que o previsto, demonstrando a presença de processo obstrutivo. NICI et al, em 2006, relata que a principal manifestação extrapulmonar da DPOC é a disfunção dos músculos periféricos, o que também limita a capacidade para realizar exercícios, sendo este um fator importante na redução da tolerância ao esforço físico nos pacientes com DPOC (GOSSELINK et al, 2000), bem como a presença de obstrução acarreta uma ventilação inadequada o que pode comprometer o fornecimento de oxigênio aos músculos periféricos, ocasionando prejuízos na realização do exercício físico (BRUNETTO et AL, 2003). Durante a coleta de dados da pesquisa pode se perceber uma grande resistência por parte dos fumantes em participar de pesquisas que envolvam um possível diagnóstico de alteração pulmonar. Isto pode decorrer pelo fato de que eles têm medo de saber que o cigarro está prejudicando sua saúde e ao saber que se tem uma alteração pulmonar o hábito de fumar passa a ser conscientemente um descaso com a própria saúde. Também foram encontradas dificuldades de compreensão quanto a realização da espirometria por parte dos voluntários quanto as repetições e em relação à expiração explosiva necessária. Já o teste de caminhada, o que mais se mostrou cansativo e desencorajador foi o fato de que teria que repetir o teste para eliminar o efeito aprendizagem, o que fez com que eles se cansassem mais e que a distância percorrida por eles no segundo teste fosse inferior ao primeiro, mesmo com um período longo de descanso entre as realizações deste, recomendado pela literatura. Não ocorreu nenhuma intercorrência, o que demonstra serem testes de fácil aplicação no cotidiano e prática do fisioterapeuta. CONCLUSÃO A partir dos dados coletados e da análise dos mesmos, constatou-se a existência de valores espirométricos em relação VEF 1 /CVF abaixo da normalidade, sendo ainda menor de acordo com o aumento no tempo de fumante. Assim como a distância percorrida pelos voluntários foi menor que o previsto para eles, demonstrando a diminuição da capacidade física causada pelo fumo.

12 AGRADECIMENTOS A aluna de Iniciação Científica agradece à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais-Fapemig a bolsa recebida. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AMERICAN PSICHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, 1980. 2. AMERICAN PSICHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM III. R. 3rd Ed. Washington, 1987. 3. AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION: In Hearing Before the Subcommittee on Health and the Environmental of the Committee on Energy and Commerce. US House of Representatives. 100th Cong. 29/07/1988. 4. American Thoracic Society. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:111-117. 5. BARATA, V.F.; GASTALDI, A.C.; MAYER, A.F.; SOLOGUREN, M.J.J. Abordagem das equações de referencia para predição da distancia percorrida no teste de caminhada de seis minutos em idosos saudáveis brasileiros. Revista Brasileira de Fisioterapia, vol. 9. 2005. 6. BETHLEM, N.; Pneumologia. 4 ed. Sao Paulo: Atheneu, 2002. 7. BRITTO, R.Q.; SOUSA, L.A.P. Teste de caminhada de seis minutos uma normalização brasileira. Fisioterapia em Movimento, v.19, n.4, p.49-54. 2006. 8. BRUNETTO AF, Pitta FO, Paulin E, Probst VS, Yamaguti WPS, Ferreira LF. Relação entre capacidade ventilatória e exercício em pacientes com= doença pulmonar obstrutiva crônica moderada-grave. Rev Bras Fisioter. 2003;7(1):41-7. 9. COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica. Sao Paulo: Atheneu, 2002 10. ENNINGFIELD, J. E., SHUH, L. M., JARVIC, M. E. Pschophysiology of tobacco dependence. In: The Fourth Generation of Progess. New York, Raven Press, 1995. 11. ENRIGHT PL, McBurnie MA, Bittner V, Tracy RP, McNamara R, Arnold A. et al. The 6-min walk test: a quick measure of functional status in elderly adults. Chest 2003; 123:387-398.

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