Sutura extramucosa em pontos separados simples e plano único no esôfago torácico de cães

Sutura extramucosa em pontos separados simples e plano único no esôfago torácico de cães Ana Maria Quessada Lucy Marie Ribeiro Muniz João Macedo de Sousa Karina Oliveira Drumond Resumo Propõe-se nova técnica de esofagorrafia em cães com o objetivo de facilitar as manobras cirúrgicas. Foram utilizados 30 animais divididos em dois grupos, nos quais foram feitas esofagotomias torácicas. Nos cães do primeiro grupo, a incisão foi longitudinal e nos do segundo grupo, transversal. A esofagorrafia, em todos os cães, foi feita em plano único com pontos separados simples e fio de algodão, com exclusão da mucosa. Em todos os cães foram feitas radiografias contrastadas do esôfago no pré-operatório e semanalmente no pós-operatório. Trinta dias após a cirurgia todos os animais foram eutanasiados e foi colhido material para exame histológico. A técnica cirúrgica revelou-se de fácil execução e todos os animais se recuperaram bem. As radiografias após a cirurgia revelaram dilatação esofágica em alguns animais, principalmente os do grupo 2. No entanto, ao tempo de 30 dias, a cicatrização do esôfago foi equivalente aos do grupo 1. Ao exame macroscópico, observaram-se apenas aderências do mediastino e pleura à cicatriz esofágica. O exame histológico revelou cicatrização normal. Concluiu-se que a sutura em questão pode ser utilizada em esofagotomias torácicas no cão, apresentando cicatrização anatômica e diminuindo a possibilidade de complicações. Palavras-chave: Canino. Cirurgia. Esofagorrafia. Esôfago torácico. Single-layer extramucosal interrupted sutures in thoracic esophagus of the dogs ABSTRACT It was proposed a new technique for closure of the thoracic esophagotomy, with the objective to facilitate the surgical procedure. It was used 30 dogs, divided in two groups. All the animals were Ana Maria Quessada é Médica Veterinária, Doutora, Professora do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Centro de Ciências Agrárias, Universidade Federal do Piauí (UFPI). Lucy Marie Ribeiro Muniz é Médica Veterinária, Doutora, Professora do Departamento de Cirurgia Veterinária e Reprodução Animal, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da UNESP de Botucatu. João Macedo de Sousa é Médico Veterinário, Doutor, Professor do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária, Centro de Ciências Agrárias, UFPI. Karina Oliveira Drumond é Médica Veterinária, Doutoranda em Ciência Animal, UFPI. Endereço para correspondência: Rua Visconde de Parnaíba, 3377, apto. 1301, Horto Florestal, 64.049-570, Teresina, PI. E-mail: quessadavet@gmail.com Veterinária em Foco Canoas v.7 n.2 p.165-174 jan./jun. 2010

submitted to thoracic esophagotomy. In group 1, the esophagic incision was longitudinal and in group 2, transversal. The esophagic closure, similar in both groups, was performed with single-layer extramucosal interrupted sutures, using cotton thread. Radiographic examination with contrast was performed in the preoperative period and weekly following the surgery. The dogs were euthanatized 30 days after the surgery, and material was collected for histopathologic examination. The surgical technique was successfull and the dogs recovered normally. Radiographic examination after surgery revealed esophagic dilatation in some animals, especially on the group 2. However, at the time of 30 days, the healing of the esophagus was equivalent to that of group 1.Gross examination revealed only adhesions among esophagic scar to parietal pleura, and mediastine. The surgical scar showed good and anatomic healing. The histopahologic examination revealed normal healing. We can conclude that this surgical technique can be indicated for thoracic esophagotomy closure in the dog, showing anatomic healing, and decreasing complications. Keywords: Canine. Surgery. Esophagorraphy. Thoracic esophagus. INTRODUÇÃO Ao longo da história cirúrgica mundial, as estenoses, fístulas e deiscências resultantes de cirurgias nas vísceras do aparelho digestório justificam o temor de sua presença, pois frequentemente evoluem com excessiva morbidade e não raro para o óbito. A controvérsia sobre o melhor tipo de sutura permanece até os dias atuais (ORRINGER et al., 2007). Entre as operações realizadas no tubo digestivo, as efetuadas no esôfago se revestem de especial interesse, devido à maior frequência de complicações (Glatz; Richardson, 2007). A falta da serosa, que auxilia no desenvolvimento de um selamento, a constante movimentação resultante da deglutição e respiração, a tensão na sutura devido à falta de mobilidade que o esôfago exibe em relação à sua posição e a falta de uma estrutura como o omento para facilitar a proteção da ferida, faz com que o esôfago seja mais propício a deiscência de sutura (Olsen, 2002; KYLES, 2007). Outros fatores sistêmicos como síndrome de resposta inflamatória sistêmica, sepse e instabilidade hemodinâmica intraoperatória também interferem negativamente na cicatrização esofágica (SALUM et al., 1996). Desta forma, complicações pósoperatórias são comuns em cirurgias esofágicas e incluem deiscência, estenose, pneumonia, infecção e regurgitação (HEDLUND; FOSSUM, 2007). Embora seja clássica a utilização de sutura em plano duplo no fechamento do esôfago (HEDLUND; FOSSUM, 2007), estudos em anastomoses esofágicas cervicais de cães demonstraram que a sutura em plano único reduz complicações pós-operatórias (fístulas e estenoses) quando comparada com sutura em plano duplo (Nigro et al., 1997). Em cirurgia experimental, a maioria das pesquisas realizadas sobre esôfago foi realizada a nível cervical. Isto acontece porque as complicações decorrentes de cirurgias esofágicas no segmento torácico são mais graves e, muitas vezes, fatais (Normando Jr. et al., 2006), desencorajando os profissionais a trabalharem neste segmento. No entanto, a maior parte das patologias esofágicas em cães se localiza na porção torácica (Gonzalez; Iwasaki, 2001). Levando-se em consideração estes aspectos, o 166

presente trabalho tem o objetivo de avaliar a sutura extramucosa em pontos separados simples, com fio de algodão e plano único no esôfago torácico de cães, por meio de avaliação clínica, estudo radiográfico e histológico. O estudo objetiva aperfeiçoar a técnica cirúrgica das esofagotomias torácicas, na tentativa de diminuir o tempo de transoperatório e as complicações decorrentes da intervenção, bem como contribuir para o tratamento de afecções localizadas neste segmento esofágico. MATERIAL E MÉTODOS O presente trabalho foi desenvolvido na Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia (FMVZ) da Universidade Estadual Paulista (UNESP), campus de Botucatu. Foram utilizados 30 cães, sem raça definida, de ambos os sexos, provenientes do Biotério Central da UNESP, escolhidos ao acaso, com peso variando entre 5,5kg e 18,5kg, divididos em dois grupos, por sorteio. No dia anterior à cirurgia, os cães foram submetidos a exame clínico e banho carrapaticida com amitraz. Foram feitas radiografias contrastadas do esôfago com sulfato de bário (30g em 100 ml de água) na dose de 6 ml/kg. Os cães foram internados no canil da pós-graduação da FMVZ. Após jejum sólido de 12 horas e hídrico de seis horas, foi feita tricotomia da região torácica esquerda, entre a quarta e sétima costelas, e lavagem com água e sabão. Como medicação pré-anestésica, foi utilizada levomepromazina na dose de 1 mg/kg por via intravenosa e atropina na dose de 0,0044mg/kg, por via subcutânea. Foi canulada uma veia (cefálica ou safena lateral) e transfundida gota a gota, solução fisiológica. Foi injetado thiopental sódico a 2,5% (utilizando-se como dose padrão, 12,5 mg/kg) na dose suficiente para permitir intubação. A sonda traqueal foi acoplada ao aparelho de anestesia e foi administrada uma mistura de oxigênio e halotano em concentração suficiente para que o animal fosse mantido no III estágio de anestesia. Foi também introduzida uma sonda oro-esofágica. Imediatamente antes da abertura da cavidade torácica, foi administrada succinilcolina, na dose de 0,1mg/kg, via intravenosa e o animal foi mantido sob respiração controlada por pressão positiva intermitente com respirador. Após anti-sepsia de rotina, foi feita toracotomia intercostal lateral (Fossum, 2007), penetrando-se no sexto espaço intercostal. Uma vez aberta a cavidade torácica, o esôfago foi localizado (com o auxílio da sonda oro-esofágica) e exposto por dissecção romba e cortante do mediastino e tecido circundante. O esôfago foi cuidadosamente elevado até a abertura do tórax, onde foi mantido com a ajuda de uma pinça hemostática curva, que foi passada por baixo do esôfago com os ramos fechados. O esôfago foi isolado por meio de compressas e foi feita uma incisão de tamanho médio (de acordo com o porte do animal), atravessando todos os planos da parede esofágica. Nos animais do primeiro grupo foi feita uma incisão longitudinal. Nos animais do segundo grupo foi feita uma incisão transversal. As incisões esofágicas foram fechadas em plano único, com exclusão da mucosa, utilizando-se pontos separados simples feitos com fio de algodão cirúrgico n 2-0 (Figura 1). 167

FIGURA 1 Cão, fêmea, 18 kg, SRD. Adventícia de esôfago torácico ao término da sutura em pontos separados simples com fio de algodão. Ao término da sutura esofágica, o esôfago foi reposto à sua posição anatômica, a cavidade foi inspecionada e foram retirados coágulos e outros materiais estranhos. A cavidade torácica foi irrigada com solução fisiológica, que foi retirada a seguir com o auxílio de compressas. Antes de se fechar a cavidade, os pulmões foram insuflados gradativamente para eliminar áreas atelectásicas. O fechamento da parede torácica foi feito, inicialmente, aproximando-se as costelas com fio de algodão tipo cordonê utilizando-se pontos em Sultan. Os músculos intercostais foram suturados com suturas simples contínuas com fio de algodão cirúrgico n 2-0. Todos os músculos incisados foram suturados da mesma forma e separadamente, de modo que a mobilidade da parede torácica não ficasse mecanicamente restrita. No momento do fechamento da cavidade torácica, os pulmões foram insuflados para restabelecer a pressão negativa da mesma. A pele foi fechada com pontos separados simples, com fio de algodão n 2-0. Durante a cirurgia, foi administrada penicilina benzatina por via intramuscular, na dose de 30.000 UI/kg, em todos os animais. A respiração permaneceu controlada até que o animal retornasse a respiração espontânea. Após a cirurgia, os cães foram alimentados com dieta líquida assim que se recuperaram da anestesia. Esta alimentação perdurou por três dias, quando, então, passou-se à ração comercial. A ferida operatória foi examinada diariamente, foi limpa com solução fisiológica e recoberta com pomada à base de nitrofurano. Uma semana após a cirurgia, foram retirados os pontos cutâneos e em todos os animais foram realizadas radiografias contrastadas do esôfago. Este procedimento foi repetido semanalmente até a eutanásia dos cães. Os animais foram eutanasiados e necropsiados 30 dias após a cirurgia. Durante a necropsia, foram anotadas todas as alterações provocadas pela cirurgia e outros dados de interesse. Na oportunidade, o esôfago foi dissecado e foi feita a retirada de um segmento esofágico de aproximadamente 20 cm, incluindo a cicatriz cirúrgica. 168

Esta peça foi lavada em água corrente e foi aberta. A cicatriz cirúrgica na mucosa foi cuidadosamente examinada para observação de possíveis fístulas. Foi colhido fragmento da região operada para preparação de cortes histológicos a fim de se proceder à análise microscópica. As lâminas foram coradas com hematoxilina-eosina. Os cortes histológicos foram feitos com a espessura média de 4 a 6 micrômetros. RESULTADOS E DISCUSSÃO A execução da sutura foi fácil e rápida nos animais dos dois grupos. Não houve dificuldade na identificação da mucosa, pois, quando se incisou a parede esofágica, ocorreu pequena retração da mucosa, facilitando a sua exclusão da sutura. A exclusão da mucosa na sutura do esôfago é considerada uma vantagem (Medeiros et al., 1975; RANEN et al., 2004), pois sua vascularização é delicada, sofrendo necrose mesmo com pequenos traumatismos. O tempo de regeneração da mucosa esofágica no cão é bastante rápido quando não existe comprometimento de sua vascularização (Medeiros et al., 1975), como aconteceu na pesquisa. Isso ocorreu porque a cicatrização eficiente de uma ferida esofágica deve ocorrer principalmente entre as camadas submucosas (RANEN et al., 2004), pois a submucosa é que dá sustentação à sutura esofágica (Dallman, 1988), por ser rica em colágeno (Otero et al., 1980), essencial na cicatrização (Genzini et al., 1992). Os resultados obtidos corroboram com a não necessidade de se incluir a mucosa nos planos de sutura. Inclusive evitar a passagem do fio de sutura pela mucosa diminui a possibilidade de estenoses relacionadas ao tipo de sutura ou ao fio de sutura (Ranen et al.; 2004), Em relação ao número de planos da sutura esofágica, é clássica a utilização de dois planos de sutura (HEDLUND; FOSSUM, 2007). No entanto, nas suturas em dois planos, o plano interno tem pouco valor, pois o tecido englobado sofre um processo de necrose isquêmica (Medeiros et al., 1975). Por isso, o plano único é muito utilizado em outros segmentos do tubo digestivo (Acosta et al., 1975; Steele, 1993; Nieto et al., 2006) e também no esôfago (RANEN et al., 2004; HEDLUND; FOSSUM, 2007) com vantagens como: menor quantidade de material estranho nos tecidos, aumentando sua resistência e diminuindo o grau de fibrose (Acosta et al., 1975); minimização do risco de protrusão da mucosa e aposição mais precisa das extremidades incisadas (Steele, 1993) e diminuição da possibilidade de estenose esofágica relacionada ao tipo e ao fio de sutura (RANEN et al., 2004). Todas estas vantagens foram confirmadas no estudo realizado, concluindo-se que o plano único deve ser indicado também no esôfago torácico (RANEN et al., 2004; HEDLUND; FOSSUM, 2007). Na realidade, mais importante do que o número de planos são os cuidados técnicos (KYLES, 2007), como sutura em tecido sadio e com boa vascularização e união das extremidades sem tensão (Medeiros et al., 1975; Otero et al., 1980; OLSEN, 2002), pois hipoxemia pós-operatória é a causa mais importante de deiscência em cirurgia esofágica (TAKEDA et al., 2003). Todos estes cuidados técnicos foram tomados neste experimento, o que culminou, junto com a técnica proposta, em ausência de complicações como fístulas, 169

estenoses e deiscências, as quais podem ocorrer no pós-operatório de cirurgias esofágicas (HEDLUND; FOSSUM, 2007). A maioria dos autores aponta os pontos interrompidos como os mais adequados para o tecido esofágico (Medeiros et al., 1975; HEDLUND; FOSSUM, 2007). A indicação de pontos separados se deve ao fato de que este tipo de sutura evita disseminação de infecção e dificulta a formação de estenose (RANEN et al., 2004). Estas vantagens se fizeram presentes no estudo em questão, o que leva a concluir que os pontos interrompidos devem ser os de escolha na sutura do esôfago torácico de cães. Além disso, o mais importante na sutura esofágica é a utilização de técnica atraumática, independente do padrão de sutura (OLSEN, 2002; KYLES, 2007). Em relação ao fio de sutura optou-se pelo fio de algodão por ser um fio de baixo custo (Boothe, 2007). Além disso, o fio de algodão foi utilizado em cirurgias esofágicas experimentais em cães (ACOSTA et al., 1975) e em cirurgias em humanos (Fonseca et al., 2002). Uma técnica meticulosa na sutura do esôfago influencia mais no resultado final do que o fio utilizado (OLSEN, 2002; KYLES, 2007). As radiografias contrastadas revelaram discreta dilatação esofágica em alguns animais (principalmente no segundo grupo), mas, após 30 dias, a maioria dos cães estava sem dilatação esofágica. Provavelmente a dilatação esofágica foi relacionada ao trauma vagal no trans-operatório (TWEDT, 1997) a qual pode regredir espontaneamente ao cessar o trauma (O BRIEN et al., 1980). Ao tempo da eutanásia, nenhum cão apresentou sinais clínicos de patologia esofágica (HEDLUND; FOSSUM, 2007). Nos esofagogramas, observou-se, na maioria dos animais dos dois grupos, passagem do contraste sem problemas. Uma das causas de deiscência esofágica no segmento torácico é a ausência de omento no tórax para tamponar a sutura (OLSEN, 2002). Neste estudo, a ausência de tamponamento não influiu no aparecimento de deiscências que não foram detectadas. Mesmo sem essa estrutura, ocorreram aderências na linha de sutura, evidenciando que pode ocorrer um tamponamento na sutura esofágica no tórax pela pleura mediastinal ou pleura visceral, sendo esta última observada ao exame microscópico, em alguns casos. O esôfago deve ser mantido em repouso após procedimento cirúrgico (BONFADA, 2005). No entanto, o repouso esofágico é praticamente impossível, pois o esôfago está sujeito a constante movimentação devido à deglutição de saliva e respiração (Olsen, 2002), podendo, o animal, receber alimentos logo após a cirurgia (HEDLUND; FOSSUM, 2007). Isto foi feito neste experimento sem que ocorressem problemas relacionados a esta dieta. O esôfago pode cicatrizar durante alimentação oral, mesmo que a incisão esofágica não tenha sido suturada (Stick et al., 1981). Nos resultados encontrados neste trabalho, houve somente um caso de estenose discreta sem sinais clínicos, mostrando que a técnica foi eficaz em prevenir estenose em esofagotomias longitudinais e transversais no cão. A ausência de casos de estenoses graves pode ser atribuída à exclusão da mucosa na sutura já que a lesão da mucosa pode ser um fator crucial no desenvolvimento de estenose (OLSEN, 2002), provavelmente por 170

necrose da mucosa, que ocorre sempre na linha de sutura quando a mucosa é incluída (Medeiros et al., 1975). À necropsia, foram observadas aderências em graus variáveis na região operada em todos os animais. A maior ou menor quantidade de aderências não teve relação com o grupo ao qual pertenciam. Aderências são achados comuns em cirurgias esofágicas quando se utiliza fio multifilamentar como algodão, seda e categute (Acosta et al., 1975; Kumar et al., 1990). Na macroscopia, a adventícia, tanto no primeiro grupo como no segundo, apresentou resultados semelhantes, como era de se esperar e estava completamente cicatrizada em todos os animais. Em todos os cães, a mucosa estava completamente cicatrizada e também não foram observadas alterações patológicas como fístulas e infecções. Nos animais do primeiro grupo (incisão longitudinal), a cicatriz tinha um aspecto excelente, fazendose necessária, às vezes, palpação para localizá-la, pois se confundiam com as pregas normais do esôfago (Figura 2). Nos animais do segundo grupo, com incisão transversal, a cicatriz estava mais evidente (Figura 3). Provavelmente, isto se deve ao fato de que as incisões longitudinais são mais anatômicas, acompanhando as pregas esofágicas, mas as transversais não acompanham as pregas e nem a disposição das fibras musculares. Resultados semelhantes foram relatados em esofagotomias torácicas longitudinais e transversais em cães (RANEN et al., 2004). FIGURA 2 Segmento de esôfago torácico canino no qual foi realizada esofagotomia longitudinal. Aspecto da cicatriz na face mucosa, 30 dias após a cirurgia. 171

FIGURA 3 Segmento de esôfago torácico canino, no qual foi realizada esofagotomia transversal. Aspecto da cicatriz na face mucosa, 30 dias após a cirurgia. Microscopicamente, em todos os animais, na região da sutura, que corresponde às camadas submucosa, muscular e adventícia do órgão, observou-se reação granulomatosa do tipo corpo estranho ao redor do fio. Esta reação era composta predominantemente por células mononucleares. Os fragmentos do fio estavam englobados por células gigantes ou envolvidos por macrófagos, que possuíam citoplasma vacuolizado. Em alguns focos de reação, notou-se presença discreta de neutrófilos. Tecido conjuntivo proliferado, no qual entre os fibroblastos, havia presença marcante de feixes colágenos e vasos neoformados, circunscrevia a reação e estendia-se da mucosa à adventícia do órgão. O epitélio da mucosa, na região da sutura, apresentou-se regenerado. Os elementos da reação inflamatória descritos no exame histopatológico foram também observados por outros autores que realizaram trabalhos com as mesmas características (Medeiros et al., 1975), o que representa uma cicatrização normal, que ocorre quando se usa fio de algodão no esôfago (Acosta et al., 1975). Os resultados encontrados, nas condições deste experimento, permitem concluir que a sutura extramucosa em plano único com pontos separados simples pode ser utilizada para suturar incisões transversais e longitudinais no esôfago torácico de cães, permitindo cicatrização anatômica. Os resultados foram melhores em feridas longitudinais do que em feridas transversais, pois a incisão longitudinal acompanha as pregas esofágicas, facilitando a cicatrização. O tipo de sutura utilizado foi fundamental na ausência de complicações pós-cirúrgicas, principalmente estenose e deiscência, as quais não foram observadas nos animais do experimento. 172

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