Sistema Linfático Grupo 10 Anderson Kretschmer, Andre Jeng Huei Lee, Arthur Sevalho Gonçalves, Carlos Augusto Menegozzo, Daniela Regina Brandão Tavares, Fernando Antônio Monteiro Carvas, Gabriel Taniguti De Oliveira, Laís Uyeda Aivazoglou, Lucas Amorim Vieira De Barros, Paula Jungmann Brito, Priscila Haga Sonohara, Renata Fiorini Puccini Anatomia Escola Paulista de Medicina Novembro de 2008
Índice de Temas SISTEMA LINFÁTICO Conceito.. 3 Ductos Linfáticos...... 4 Práticas Clínica e Cirúrgica.... 5 Drenagem de Órgãos.. 6 Apêndice...... 7 Bibliografia........... 9 Escola Paulista de Medicina Disciplina de Anatomia Topográfica Grupo 10 2
Conceito! O Sistema Linfático é constituído pelos seus vasos e os nódulos linfáticos, ele é responsável por três funções principais: é parte importante do sistema imunológico do corpo, absorve os quilomicrons no tubo digestório e é o canal mais importante de reabsorção do líquido intersticial. Nesse trabalho, vamos focalizar as correlações anátomo-clínicas desse importante sistema do corpo humano, essencial para a manutenção da homeostasia de nosso organismo.! O volume sangüíneo que adentra as arteríolas não é o mesmo presente nas vênulas, pois boa parte do plasma se extravasou pelos capilares sangüíneos, situando-se assim entre as células, daí o supracitado líquido intersticial que nada mais é do que um mediador entre o sangue e nossas tecidos. O sistema linfático inicia-se paralelamente aos capilares (não está presente em todo o corpo como, por exemplo, no Sistema Nervoso), na forma de vasos com fundo cego, valvulados e de parede fina que absorvem esse líquido intersticial que, dentro de seus condutos, passa a se chamar linfa (do latim, água clara). A constituição da linfa é praticamente a mesma do plasma, entretanto, há uma menor concentração de células e proteínas, pois muitas das proteínas plasmáticas são impermeantes às paredes dos capilares, fato importante para a manutenção da pressão osmótica sangüínea. A linfa, ao contrário do sangue, não coagula da mesma forma. Esse fato traz uma importante repercussão clínica pois lesões dos vasos linfáticos de maior calibre podem causar choque hipovolêmico.! Espalhadas ao longo dos vasos linfáticos em diversos lugares, tanto superficialmente quanto profundamente, há corpúsculos compactos semelhantes a grãos de feijão nos quais penetram vários linfáticos e dos quais emerge um maior. São os nódulos linfáticos, sede da formação dos leucócitos agranulares e, portanto, parte constitutiva da função imunológica desse sistema. Cabe citar aqui também órgãos como o Timo, que involui durante o desenvolvimento normal, e o Baço, único órgão linfático entremeado no sistema circulatório. Cada conjunto de linfonodos é responsável pela drenagem de partes específicas do corpo (explicitadas no apêndice). Para dar término a essa explanação introdutória, é importante ressaltar Escola Paulista de Medicina Disciplina de Anatomia Topográfica Grupo 10 3
que a confluência dos vasos linfáticos termina junto ao sistema venoso, restituindo, assim, a plenitude da volemia. Ductos Linfáticos! A linfa chega ao sistema venoso, primordialmente, através do Ducto Torácico, que drena os membros inferiores, o abdômen, a parte esquerda do tórax e da cabeça e o membro superior esquerdo e do Ducto Linfático Direito, que drena a parte direita do tórax e da cabeça, além do membro superior direito. Para compreendermos essas regiões de drenagem, basta entendermos as origens desses dois ductos.! O Ducto Torácico tem sua origem na Cisterna do Quilo, uma saculação na altura de L1/L2, presente em aproximadamente 54% dos indivíduos. Situa-se posteriormente a origem da Artéria Renal Direita, entre os pilares do diafragma ou junto ao pilar direito do diafragma. A Cisterna do Quilo é formada pelos Troncos Lombares Direito e Esquerdo que, por sua vez, provêm dos Troncos Coletores dos membros inferiores. O Tronco Intestinal, que traz a maior parte da linfa do Sistema Digestório, completa a formação dessa estrutura (ele também pode ser múltiplo ou terminar no Tronc o Lombar Esquerdo). O Ducto Torácico, assim formado, emerge da Cisterna do Quilo, ascende pelo tórax (daí seu nome) e termina junto ao ângulo entre as veias Jugular Interna e Subclávia Esquerda (ou nas próprias veias Jugular Interna Esquerda ou Subclávia Esquerda). Na raiz do pescoço, ele recebe contribuições do Tronco Broncomediastinal Esquerdo, Tronco Subclávio Esquerdo e Tronco Jugular Esquerdo, configurando, assim, a área de drenagem do maior vaso linfático do corpo, tanto em calibre como em extensão. Escola Paulista de Medicina Disciplina de Anatomia Topográfica Grupo 10 4
! Já o Ducto Linfático Direito tem apenas, aproximadamente, 1cm de comprimento. É um estrutura inconstante anatomicamente, sujeita a variações. Pode desaguar nas mesmas estruturas do Ducto Torácico, só que do lado contralateral: ângulo júgulo-subclávio direito, veia Jugular Interna Direita ou na Veia Subclávia Direita. Sua formação é dada pelo Tronco Broncomediastinal Direito, Tronco Jugular Direito e Tronco Subclávio. Práticas Clínica e Cirúrgica! O exame correto das cadeias linfáticas superficiais, tendo em mente a correta semiotécnica e as diferentes características que os linfonodos podem adquirir em uma gama de processos patológicos chave, pode agregar um alto valor semiológico para a elucidação do processo de base. Além disso, a extirpação cirúrgica do linfonodos satélites em neoplasias, aqui temos o clássico exemplo do carcinoma mamário, é essencial para o bom prognóstico do doente, prevenindo uma disseminação metastática linfogênica. Tendo em vista o apresentado, torna-se explícita a extrema importância do conhecimento anatômico para a correta prática médica no que diz respeito ao Sistema Linfático.! Os linfonodos superficiais que devem ser obrigatoriamente pesquisados ao exame são os seguintes: submandibulares, mentonianos, nas bordas anterior e posterior do M. Esternocleiodomastóideo, nucais, retro-auriculares, supra e infraclaviculares, axilares, peitorais, epitrocleanos, inguinais, crurais e poplíteos. As cadeias pré-aórtica e ilíaca, profundas, podem ser palpadas na linha mediana do abdomên, caso seus tamanhos estejam bastante aumentados, tendo como base a pulsação da aorta abdominal. Os outros linfonodos profundos são de difícil pesquisa, alvos da propedêutica armada, devendo-se suspeitar quando defronte a possíveis repercussões clínicas de seus aumentos (por exemplo, síndromes mediastinais causadas pelos linfonodos dessa região).! À inspeção devem ser observadas as seguintes características: o aumento de volume, é claro, simetria ou assimetria do processo, sinais inflamatórios e o estado da pele (atrofia, alopecia, fístula). À inspeção é importante descrever a consistência, coalescência, limites, mobilidade a planos profundos ou superficiais e a dor. Também é importante observar a pre- Escola Paulista de Medicina Disciplina de Anatomia Topográfica Grupo 10 5
sença de edema. Para ilustrar a importância dessas características convém citar alguns exemplos: freqüentemente em adultos, mas principalmente em crianças, a inspeção e palpação demonstram linfonodos simétricos, de pequeno volume, não coalescentes e, portanto, possivelmente decorrentes de reações pregressas e sem significado atual, todavia, em um quadro de assimetria evidente, com coalescência, consistência endurecida, mobilidade reduzida a planos superficiais e profundos e ausência de dor já pode indicar um quadro neoplásico subjacente, ao passo que linfonodos doloridos e com outros sinais inflamatórios falam mais a favor de processos infecciosos. Drenagem de Órgãos MAMA! A linfa é drenada da papila, aréola e lóbulos glandulares até chegar ao plexo linfático subaureolar e, a partir dele para as seguintes cadeias: os quadrantes laterais são drenados pelos linfonodos axilares que, por sua vez, drenam para o tronco subclávio. Já os quadrantes mediais da mama são drenados pelos linfonodos paraesternais, tributários do tronco broncomediastinal, para a mama contralateral, ao passo que o quadrante ínfero-medial é drenado para linfonodos profundos abdominais (linfonodos frênicos inferiores, subdiafragmáticos). PULMÕES! Toda a linfa drenada dos pulmões passa pelos linfonodos hilares, que recebem a linfa do plexo linfático superficial (situado profundamente à pleura visceral, drenando o parênquima pulmonar e a própria pleura visceral) e do plexo linfático profundo, situado na submucosa dos brônquios e no tecido conjuntivo peribrônquico, cujos vasos seguem os brônquios e vasos pulmonares, intercalados por linfonodos intrapulmonares.! Os lobos inferiores de ambos os pulmões drenam para os linfonodos carinais inferiores centrais, que drenam, por sua vez, para o lado direito. Os outros lobos de cada pulmão drenam principalmente para os linfonodos carinais superiores ipsilaterais, lembrando que a linfa sempre passa pelo hilo. Os linfodos carinais, por fim, drenam para os troncos broncomediastinais direito e esquerdo. CORAÇÃO!! O coração é drenado pelo plexo linfático subepicárdico. Os vasos desse plexo confluem pelo sulco coronário, seguindo as artérias coronárias. Dessa forma, um único vaso linfático, ascende entre o tronco pulmonar e o átrio esquerdo até atingir os linfonodos carinais inferiores, principalmente do lado direito. Escola Paulista de Medicina Disciplina de Anatomia Topográfica Grupo 10 6
Apêndice CABEÇA E PESCOÇO Cadeia Linfonodal Localização Região Drenada occipitais retroauriculares pré-auriculares submandibulares submentuais cervical anterior cervical posterior supraclaviculares lateral às fibras superiores do músculo trapézio lateral ao processo mastóide fáscia parotídea e internamente à glândula parótida entre a glândula submandibular e a face medial da mandíbula no trígono submentual, entre os ventres anteriores dos músculos digástricos trígono anterior ao longo da borda anterior do m. esternocleidomastóideo trígono posteior ao longo da borda posterior do m. esternocleidomastóideo no triângulo posterior do pescoço, superior à clavícula e inferior ao m. omo-hióideo couro cabeludo, ouvido interno, pavilhão auditivo e crânio couro cabeludo, ouvido interno, pavilhão auditivo, orelha e pele da região temporal parte lateral da face, incluindo pálpebras orofaringe, cavidade oral e glândulas salivares orofaringe, cavidade oral, glândulas salivares e mento tecidos superficiais do pescoço tecidos superficiais do pescoço parte cervical do esôfago e glândula tireóide, mama TÓRAX Cadeia Linfonodal Localização Região Drenada infraclaviculares axilares inferiormente à clavícula sobre a parede torácica, entre os pilares axilares anterior e posterior membro superior e pele da mama membro superior, mama, pele da mama e parede abdominal ântero-lateral Escola Paulista de Medicina Disciplina de Anatomia Topográfica Grupo 10 7
ABDÔMEN Cadeia Linfonodal Localização Região Drenada celíacos mesentéricos: superior e inferior aórticos / lombares ao longo da artéria celíaca ao longo das artérias mesentéricas superior e inferior ambos os lados da aorta e veia cava inferior diafragma, esôfago abdominal, estômago, duodeno, pâncreas, baço, fígado, vesícula biliar, rins e supra-renais estômago, intestino delgado, colo descendente, pâncreas, baço e pelve parede abdominal posterior, diafragma, suprarenais, rins, ureteres, testículos ou ovários, útero, tubas uterinas, colo descendente, pelve e membros inferiores PELVE E PERÍNEO Cadeia Linfonodal Localização Região Drenada ilíacos: comuns, internos e externos inguinais superficiais inguinais profundos ao longo das artérias ilíacas comum, interna e externa ao longo da terminação da veia safena magna sob a fáscia na face medial da veia femoral membros inferiores, trato genito-urinário e suprarenais, colo descendente, pelve membros inferiores, vagina, vulva, útero, bolsa testicular, pênis, canal anal, parede abdominal ântero-lateral membros inferiores, parte esponjosa da uretra Escola Paulista de Medicina Disciplina de Anatomia Topográfica Grupo 10 8
Bibliografia Ramos J Jr. Semiotécnica da observação clínica. 8ª ed. São Paulo (SP): Sarvier;1998. MARCONDES, SUSTOVICH e RAMOS. Clínica Médica Propedêutica e Fisiopatologia. Guanabara Koogan, 1988. Moore, K. L. & Dalley, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 4 a ed. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, 2001. Drake, R. L.; Vogl, W. & Mitchell, A. W. M. Gray's Anatomia para estudantes. I a ed. Rio de Janeiro, Elsevier, 2005. pp. 905-7. Sousa-Rodrigues CF. Anatomia aplicada do sistema linfático. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponivel em URL: http://www.lava.med.br/livro Escola Paulista de Medicina Disciplina de Anatomia Topográfica Grupo 10 9