Prof. Thiago Louro
A epidemiologia é uma disciplina básica da saúde pública voltada para a compreensão do processo saúde-doença no âmbito de populações, aspecto que a diferencia da clínica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais.
Como ciência, a epidemiologia fundamenta-se no raciocínio causal; já como disciplina da saúde pública, preocupa-se com o desenvolvimento de estratégias para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da comunidade.
A epidemiologia constitui também instrumento para o desenvolvimento de políticas no setor da saúde. Sua aplicação neste caso deve levar em conta o conhecimento disponível, adequando-o às realidades locais.
De acordo com Last (1995), epidemiologia conceitua-se como: o estudo da freqüência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos problemas de saúde.
Essa definição inclui uma série de termos que refletem alguns princípios da epidemiologia: Estudo: a epidemiologia como disciplina básica da saúde pública tem seus fundamentos no método científico.
Freqüência e distribuição: a epidemiologia preocupa-se com a frequência e o padrão dos eventos relacionados com o processo saúdedoença na população. A freqüência inclui não só o número desses eventos, mas também as taxas ou riscos de doença nessa população. O padrão de ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença diz respeito à distribuição desses eventos segundo características: do tempo, do lugar e da pessoa.
Determinantes: uma das questões centrais da epidemiologia é a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúdedoença.
Estados ou eventos relacionados à saúde: originalmente, a epidemiologia preocupavase com epidemias de doenças infecciosas. No entanto, sua abrangência ampliou-se e, atualmente, sua área de atuação estende-se a todos os agravos à saúde.
Específicas populações: preocupa- se com a saúde coletiva de grupos de indivíduos que vivem numa comunidade ou área. Aplicação: a epidemiologia oferece subsídios para a implementação de ações dirigidas à prevenção e ao controle. Portanto, ela não é somente uma ciência, mas também um instrumento.
Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como ciência teve por objetivo final a melhoria das condições de saúde da população humana, o que demonstra o vínculo indissociável da pesquisa epidemiológica com o aprimoramento da assistência integral à saúde.
Acuña & Romero (1984) salientam que a pesquisa epidemiológica é responsável pela produção do conhecimento sobre o processo saúde-doença por meio de: estudo da freqüência e distribuição das doenças na população humana com a identificação de seus fatores determinantes; avaliação do impacto da atenção à saúde sobre as origens, expressão e curso da doença.
O método epidemiológico é, método científico aplicado aos problemas de saúde das populações humanas. Se utiliza de modelos próprios, mas também de outros campos do conhecimento (clínica, biologia, matemática, história, sociologia, economia, antropologia, etc.).
descrever o espectro clínico das doenças e sua história natural; identificar fatores de risco da doença e os grupos que apresentam maior risco de serem atingidos por determinado agravo; prever tendências; avaliar o quanto os serviços de saúde respondem aos problemas e necessidades das populações; testar a eficácia, a efetividade e o impacto de estratégias de intervenção, assim como a qualidade, acesso e disponibilidade dos serviços de saúde para controlar, prevenir e tratar os agravos de saúde na comunidade.
A saúde pública tem na epidemiologia o mais útil instrumento para o cumprimento de sua missão de proteger a saúde das populações.
identificar o agente causal ou fatores relacionados à causa dos agravos à saúde; entender a causa dos agravos à saúde; definir os modos de transmissão; definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos à saúde; identificar e explicar os padrões de distribuição geográfica das doenças; estabelecer os métodos e estratégias de controle dos agravos à saúde; estabelecer medidas preventivas; auxiliar o planejamento e desenvolvimento de serviços de saúde; prover dados para a administração e avaliação de serviços de saúde.
A EPIDEMIOLOGIA E A ASSISTÊNCIA INTEGRAL À SAÚDE 1894 criação no estado de São Paulo de um sistema de acompanhamento de estatísticas vitais e, Anos 20 século XX - organização de um sistema de informação referente a doenças de notificação compulsória razoavelmente bem estruturado.
Se, por um lado, o uso da epidemiologia na saúde pública já trilhou em nosso país uma longa trajetória, por outro, deve existir uma preocupação de aprimorar a sua aplicação, adequando-a a uma nova realidade, em que a organização dos serviços de saúde caminha para a descentralização.
Para tanto, é indispensável a delimitação das áreas de aplicação da epidemiologia no Sistema Nacional de Saúde e, em particular, nos serviços locais de saúde. O pressuposto para atingirmos tal objetivo é o desenvolvimento e a implementação de programas de formação e capacitação de epidemiologistas.
Desde meados da década de 80, tem sido amplamente aceita a existência de quatro grandes áreas de aplicação da epidemiologia nos serviços de saúde: Análise da situação de saúde. Identificação de perfis e fatores de risco. Avaliação epidemiológica de serviços. Vigilância em saúde pública.
Trata-se da análise de indicadores demográficos e de morbi-mortalidade com o objetivo de elaborar os chamados diagnósticos de saúde. Por vários motivos, nas últimas décadas essa atividade foi sendo abandonada ou expressivamente reduzida no país, com evidentes prejuízos ao adequado desempenho dos serviços de saúde.
Mais recentemente, a Organização Pan- Americana da Saúde (OPAS) tem buscado a retomada dessa prática, incentivando a utilização mais ampla da epidemiologia por meio do acompanhamento e análise sistemática da evolução de indicadores demográficos, sociais, econômicos e de saúde, para melhor compreensão dos determinantes das condições de saúde da população.
Esse quadro de contínuas modificações salienta a relevância da capacitação dos serviços de saúde para a análise e interpretação desses indicadores à luz, por exemplo, de conceitos como o de transição epidemiológica.
Com fundamento nesse conceito, buscase compreender as profundas mudanças que ocorreram nos padrões de morbi-mortalidade nas últimas décadas. A queda da mortalidade infantil e a significativa diminuição da morbi-mortalidade pela doença diarréica, que repercutiram, por exemplo, no aumento da esperança de vida.
A evolução desse cenário deve ser acompanhada com atenção por todos os profissionais que assessoram ou decidem a respeito de políticas de saúde. O processo de envelhecimento da população e suas implicações nas características da demanda dos serviços de saúde, que geraram necessidades de desenvolvimento de novas especialidades e de modificações da infra-estrutura e equipamentos dos serviços de saúde.
A introdução do acompanhamento destes indicadores nas rotinas dos serviços locais, e da análise periódica desses dados à luz do método epidemiológico, permitirá o aprimoramento da aplicação dos recursos disponíveis e um maior impacto dos programas desenvolvidos.
Neste ponto, vale salientar a necessidade de diferenciarmos a análise da situação de saúde da vigilância em saúde pública, pois esta última preocupa-se exclusivamente com o acompanhamento de específicos eventos adversos à saúde na comunidade, tendo em vista a agilização e aprimoramento das ações que visam seu controle.
A análise da situação de saúde, por sua vez, constitui uma aplicação mais ampla da epidemiologia, pois analisa continuamente indicadores demográficos, sociais, econômicos e de saúde visando identificar os fatores determinantes do processo saúde-doença, preocupando-se, portanto, não só com a saúde da população, mas também com as condições de bem-estar da comunidade.
A análise sistemática desses indicadores constitui um instrumento fundamental para o planejamento de políticas sociais do setor da saúde, campo não abrangido pela vigilância.
A urbanização e a industrialização determinaram um aumento da importância de uma série de riscos ambientais (contaminação da água e do ambiente por pesticidas e metais pesados, poluição do ar, riscos ocupacionais, etc.) e de condicionantes sociais e culturais que podem contribuir positiva ou negativamente para as condições de saúde das populações.
Por outro lado, o desenvolvimento de novas e sofisticadas tecnologias médicas tem elevado sobremaneira o custo dos serviços, tornando indispensável a utilização racional dos recursos.
A epidemiologia pode ajudar a responder a esses novos desafios por meio da avaliação dos fatores condicionantes do processo saúdedoença, mediante a identificação de fatores de risco e de grupos da população mais vulneráveis (grupos de risco) a determinados agravos à saúde.
Essa contribuição torna possível o desenvolvimento de programas de saúde mais eficientes, permitindo maior impacto das ações implementadas e voltadas à assistência integral à saúde.
Sua utilização nos serviços de saúde com essa finalidade pressupõe: existência de núcleos de pesquisa em unidades de referência; existência de programas de formação de epidemiologistas com capacitação em técnicas quantitativas, para a avaliação de riscos e de associações causais que possam assessorar os gestores a aprimorar o planejamento e execução de programas implementados pelos serviços de saúde.
Analisa o acesso da população aos serviços e a cobertura oferecida, ou seja, a proporção da população coberta por diferentes programas. É evidente que a cobertura somente será elevada se o acesso for amplo.
O acesso pode ser medido em termos de distância, tempo e custos. A avaliação da cobertura implica identificar tanto o denominador (população alvo residente na área de abrangência dos serviços) como o numerador (número de mulheres grávidas existentes e inscritas e acompanhadas, número de crianças vacinadas, etc.).
As informações utilizadas para o cálculo do denominador são usualmente retiradas de dados da população do município ou região, ao passo que as informações para o cálculo do numerador são obtidas de publicações oficiais, do sistema rotineiro de informações, como, por exemplo, aqueles relativos a programas de saúde, vigilância ou, ainda, de levantamentos especiais.
A avaliação de um plano desenvolvido por um sistema local de saúde pode ser efetuada verificando as atividades previstas que foram implementadas com êxito. Outra maneira de efetuá-la é verificando o impacto do plano na evolução de indicadores de saúde ou na freqüência dos agravos à saúde contemplados pelo plano.
O processo de avaliação de serviços, deve ser realizado da seguinte forma: selecionar indicadores mais apropriados, levando em conta os objetivos do plano; quantificar metas a serem atingidas com referência aos indicadores selecionados; coletar as informações epidemiológicas necessárias; comparar os resultados alcançados em relação às metas estabelecidas; revisar as estratégias, reformulando o plano, quando necessário.
A contribuição da epidemiologia para esse processo se dá principalmente na seleção, construção e análise dos indicadores e na análise do impacto, em termos de morbi-mortalidade, das doenças contempladas pelo plano. Pode-se dizer que esse processo visa estabelecer a efetividade e a eficiência dos serviços de saúde.
Neste contexto, podemos então definir: Eficiência - é a capacidade de um programa de alcançar os resultados pretendidos despendendo um mínimo de recursos; Efetividade - como a habilidade de um programa produzir os resultados esperados nas condições de campo.
Faz-se importante ressaltar que a efetividade é um atributo distinto de eficácia, que é medida pela capacidade de um programa produzir resultados em condições ideais.
Até meados do século passado, a saúde pública dispunha de poucos instrumentos para o controle de doenças. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena.
Tais instrumentos surgem no final da Idade Média e consolidam-se nos séculos XVII e XVIII com o início do desenvolvimento do comércio e da proliferação de centros urbanos.
Um terceiro método de controle era o cordão sanitário, caracterizado pelo isolamento de bairros, cidades ou áreas especificadas e não de indivíduos. Tinha por objetivo isolar as zonas afetadas para defender as áreas limpas.
O isolamento, a quarentena e o cordão sanitário constituíam um conjunto de medidas de tipo restritivo que criava sérias dificuldades para o intercâmbio comercial entre países. Tais dificuldades se acentuaram na segunda metade do século XIX com o rápido crescimento das atividades comerciais, efetuadas principalmente através dos portos e com o risco cada vez maior e mais freqüente de ocorrência de epidemias.
Nessa mesma época, com o desenvolvimento da microbiologia e das ciências afins, criavam-se estímulos para investigações no campo das doenças infecciosas, que resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a vacinação.
Surge, então, em saúde pública o conceito de vigilância, definido pela específica mas limitada função de observar contatos de pacientes atingidos pelas denominadas doenças pestilenciais. Seu propósito era detectar a doença em seus primeiros sintomas e, somente a partir desse momento, instituir o isolamento.
Esse conceito envolvia a manutenção do alerta responsável e da observação para que fossem tomadas as medidas indicadas. Portanto, constituía uma conduta mais sofisticada do que a prática restritiva de quarentena.
No Brasil, os termos utilizados em saúde pública com esse significado foram vigilância médica e, posteriormente, vigilância sanitária.
Segundo Schmid (1956), vigilância sanitária constitui: observação dos comunicantes durante o período máximo de incubação da doença, a partir da data do último contato com um caso clínico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primária da infecção.
A partir da década de 50, observamos a modificação do conceito de vigilância, que deixa de ser aplicado no sentido da observação sistemática de contatos de doentes, para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemático de eventos adversos à saúde na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle.
A metodologia aplicada pela vigilância, no novo conceito, incluiu a coleta sistemática de dados relevantes, a análise contínua desses dados, assim como a sua regular disseminação a todos os que necessitam conhecê-los.
BERKELMAN, R. L. e J. W. Buehler. Surveillance. In: HOLLAND, W. W. et al. Oxford Textbook of Public Health. Oxford, Oxford University Press, 2ª ed., pp. 161-176, 1991. CASTELLANOS, P. L. Epidemiología y Organización de los Servicios. In: Organización Panamericana de la Salud. La Formación en Epidemiologia para el Desarrollo de los Servicios de Salud. Publicação da série Desarrollo de Recursos Humanos. Washington, nº 88, pp. 30-40, 1987. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Principles of Epidemiology. Na Introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics. 2ª ed., 1992. DETELS, R. Epidemiology: The Foundation of Public Health. In: HOLLAND, W. W.; R. Detels e G. Knox. Oxford Textbook of Public Health. Oxford, Oxford University Press, 2ª ed., pp. 285-291, 1991. FOSSAERT, D. H., A. Llopis e C. H. Tigre. Sistemas de Vigilância Epidemiológica. Bol. Ofic. Sanit. Panamer., 76:512-525, 1974. LANGMUIR, A. D. William Farr: Founder of Modern Concepts of Surveillance. Int. J. Epidem., 5:13-18, 1976.
MONTEIRO, C. A., M. H. D. Benício e I. C. M. Freitas. Melhoria em Indicadores de Saúde Associados à Pobreza no Brasil dos Anos 90: Descrição, Causas e Impacto sobre Desigualdades Regionais. São Paulo, Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde da USP, 1997. NATHANSON, N. e A. D. Langmuir. The Cutter Incident. Poliomyelitis Following Formaldehyde- Inactivated Poliovirus Vaccination in the United States during the Spring of 1955. I.Background. Amer. J. Hyg., 78:16-28, 1963. RASKA, K. The Epidemiological Surveillance Programme. Praha, J. Hyg. Epidem., 8:137-168, 1964. ROMERO, A. & M. Troncoso. La Vigilancia Epidemiológica: Significado e Implicaciones em la Prática e en la Docencia. Cuad. med. soc., 17:17-28, 1981. SCHMID, A. W. Glossário de Epidemiologia. Arq. Fac. Hig. S. Paulo, 1º. (supl.):1-20, 1956. THACKER, S. B. e R. L. Berkelman. Public Health Surveillance in the United States. Epidem. Rev., 10:164-190, 1988. VAUGHAN, J. P. e R. H. Morrow. Epidemiologia para os Municípios. Manual para Gerenciamento dos Distritos Sanitários. São Paulo, Hucitec, 1992.