Considerações atuais sobre a utilização e a efetividade do plasma rico em plaquetas na odontologia

Considerações atuais sobre a utilização e a efetividade do plasma rico em plaquetas na odontologia Current considerations on the use and effectiveness of platelet rich plasma in dentristry 1 2 Gustavo Dias GRANERO, Paulo José BORDINI 1. Graduando em Odontologia, Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, SP, Brasil. 2. Professor Doutor Responsável pela Disciplina de Implantodontia do Curso de Odontologia, Universidade de Mogi das Cruzes, Mogi das Cruzes, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Gustavo Dias Granero Rua Abraão Miguel do Carmo 101 Apto.151 04306-090 São Paulo São Paulo Brasil E-mail: gdgranero@yahoo.com.br Recebido: 22/11/2011 Aceito: 21/03/2012 RESUMO O gel de plaquetas mais conhecido como PRP (plasma rico em plaquetas) é um biomaterial autógeno de concentrado de plaquetas que possui fatores de crescimento que tem ação importante em diversas etapas da reparação tecidual. O PRP é obtido através da centrifugação do sangue do paciente, que é retirado no pré-operatório. Ele tem sido utilizado em diversas áreas da odontologia visando acelerar e melhorar o reparo da ferida cirúrgica. A maioria dos estudos apresentados pela literatura mostra que o PRP é realmente efetivo e aumenta a velocidade da reparação óssea bem como a qualidade dessa reparação, porém existem autores que não obtiveram sucesso com a sua utilização. Uma possível explicação para esses resultados negativos são os diferentes protocolos para a obtenção, onde a concentração de plaquetas e de fatores de crescimento não são obtidos corretamente não trazendo o resultado bené co. Atualmente uma segunda geração de concentrado de plaquetas foi apresentada, o PRF ( brina rica em plaquetas). A membrana de brina rica em plaquetas segue o mesmo princípio do PRP, porém demonstra ter algumas vantagens sobre o PRP. O PRF vem mostrando ser muito efetivo assim como o PRP, porém por ser um material mais recente, necessitamos de maiores estudos para comprovar sua real efetividade no processo de re-estruturação tecidual. Palavras-chave: Plasma rico em plaquetas. Fibrina. Regeneração óssea. ABSTRACT The platelet gel known as PRP (platelet rich plasma) is an autologous biomaterial of platelet concentrates that has growth factors that have important actions in various stages of tissue repair. The PRP is obtained by centrifuging the patient's blood, which is taken preoperatively. It has been used in several areas of dentistry to accelerate and improve wound repair. Most of the studies presented in the literature shows that the PRP is really effective and increases the speed of bone repair and the quality of the repair, but there are authors who have failed with their use. One possible explanation for these negative results is the different protocols for obtaining, where the concentration of platelets and growth factors are not taken correctly and not bringing beneficial results. Currently a second-generation of platelet concentrates was presented, the PRF (platelet-rich fibrin). The platelet-rich membrane follows the same principle of PRP, but demonstrates some advantages over PRP. The PRF has been very effective as PRP, but because it is a newer material, we need more studies to prove its efficacy in restructuring the tissue. Keywords: Platelet-rich plasma. Fibrin. Bone regeneration. 70 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81.

ARTIGO DE REVISÃO Granero GD, Bordini PJ INTRODUÇÃO Atualmente a odontologia, em especial a área da implantodontia, vem se destacando devido aos seus atributos para reabilitação oral e maxilofacial. Uma das opções que mais tem evoluído e empregada é a reabilitação com implantes dentários. Os implantes osseointegrados surgiram como uma alternativa para o tratamento do edentulismo, e hoje, as razões de seu sucesso, que ocorre através da osseointegração, continuam sendo amplamente estudadas e pesquisadas para fundamentar cada vez mais a suas indicações. Um fator muito importante para o sucesso de qualquer procedimento cirúrgico é que este viabilize uma regeneração tecidual de excelência, logo, esta preocupação sempre foi uma das metas dos pro ssionais que buscam realizar o procedimento cirúrgico reabilitador, de modo que, a posterior reparação tecidual ocorra de forma rápida, com qualidade e sem complicações infecciosas. Nesta busca de melhorar os já signi cativos resultados da osseointegração e de enxertos ósseos, pro ssionais da área, desde meados dos anos 90, vem buscando e estudando biomateriais, autógenos ou não, para aumentar a velocidade na reparação tecidual. Neste sentido, o PRP (plasma rico em plaquetas) tem sido utilizado, pois em tese, por ser um meio rico em fatores de crescimento ósseo, aceleraria o tempo de reparação e a qualidade óssea pós-operatória dos procedimentos realizados na implantodontia, como a instalação de implantes osseointegrados e enxertos ósseos. O objetivo deste trabalho é fazer um levantamento da literatura pertinente para se veri car a evolução das pesquisas que se utilizam do PRP para acelerar a reparação óssea, bem como o estágio atual desta questão. REVISÃO DE LITERATURA Plasma rico em plaquetas (PRP) é de nido como uma concentração autóloga de plaquetas em um pequeno volume de plasma e é considerado uma fonte 42 rica em fatores de crescimento autólogo. Os fatores de crescimento desempenham um papel importantíssimo na regeneração óssea, por este motivo são encontrados em altas concentrações na matriz 27 óssea. Alguns deles são produzidos pelas células ósseas e outros por plaquetas, dentre eles destacam-se: fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador beta (TGFβ) e 8 fator de crescimento insulínico (IGF). O PDGF é o principal fator envolvido no início do reparo tecidual, atuando diretamente nas células mesenquimais induzindo a diferenciação celular e a angiogênese; o TGFβ aprimora a diferenciação celular e estimula a maturação, em especial dos broblastos para a formação do colágeno; já o IGF naliza a maturação e programa, pelo estímulo de outras células, 8,27,40,51 a consolidação do processo cicatricial. A obtenção do PRP ocorre por meio da centrifugação do sangue periférico autógeno, combinado com trombina e cloreto de cálcio 40 resultando na produção de um gel viscoso. O PRP é um volume de plasma onde a concentração de plaquetas ocorre em níveis acima daqueles encontrados em condições de normalidade, ou seja, superior a 400.000 por μl de sangue. Por outro lado, para o PRP ser efetivo a concentração de plaquetas por μl do gel preparado deve ser em torno de 1.000.000, pois, concentrações menores que este valor não 43 56 melhora a reparação óssea. Estudos concluíram não haver diferenças nos fatores de crescimento do PRP em relação a gênero e idade. A concentração de plaquetas nal no gel depende de 3 fatores: o número total de plaquetas na amostra de sangue inicial, a taxa de recuperação do sistema utilizado e o volume nal de plasma no qual as 24 plaquetas estão suspensas. Vários protocolos de obtenção do PRP têm sido relatados na literatura com diferentes resultados provavelmente essas diferenças 17 estão relacionadas com a técnica utilizada. Uma técnica de obtenção de PRP deve ser concebida e padronizada, incluindo concentração de plaquetas, resuspensão e múltiplas amostragens para assegurar uma contagem de plaquetas exata. Diferentes procedimentos laboratoriais para a obtenção do PRP podem interferir decisivamente no sucesso dessa 25 preparação, minimizando o efeito bené co esperado. Dentre os materiais propostos para a substituição óssea, destacaram-se os aloplásticos, o osso autógeno e, de grande interesse na atualidade, o PRP, o qual viabiliza o aumento do número de plaquetas em um determinado local com o objetivo de elevar a concentração de fatores de crescimento importantes na reparação tecidual, apresentando vantagens como o aumento de trabeculado ósseo e a redução do tempo de formação do novo osso, sem a inconveniência de uma reação imunológica ou transmissão de doenças contagiosas, por ser fruto de uma preparação autógena, 3-4,44,58 100% orgânica. A utilização do gel de PRP tem como vantagem a 57 estabilização do enxerto no sítio receptor, o processo de diferenciação e proliferação celular se torna mais efetivo e a atividade osteoblástica mais exuberante. Com a presença de leucócitos no PRP, pressupõe aumento da resistência tecidual local e diminuição do Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81. 71

Considerações atuais sobre a utilização e a efetividade do plasma rico em plaquetas na odontologia risco de instalação de processo infeccioso. Também 5 são citadas como vantagens no uso desta técnica a não necessidade de hospitalização, o pouco desconforto ao paciente e a excelente cicatrização proporcionada 6 pelos fatores de crescimento plaquetários. A possibilidade de um potencial carcinogênico do 3 5 PRP foi levantado devido sua capacidade antiapoptótica atribuída a alguns fatores como o fator de crescimento vasoendotelial (VEGF) e o IGF. Os autores propõem que se evite o uso de PRP em pacientes com neoplasias malignas, ou que demonstrem exposição a agentes cancerígenos, ou por 35 lesões nas proximidades dos grandes vasos. Outros problemas referidos é que a trombina bovina usada para ativar o PRP deve ser substituída, devido ao desenvolvimento de anticorpos contra o fator V, XI, e a consequente possibilidade de desencadear uma coagulopatia, além de, um possível risco de transmissão da variante da doença de Creutzfeltd Jacob. Outro efeito potencial seria a liberação de micropartículas, com efeito, pró-trombótico como a 38 interleucina β1. No campo da odontologia, o PRP tem sido utilizado de forma isolada ou em adição ao osso autógeno, osso mineral inorgânico e orgânico em diferentes procedimentos clínicos, ou seja, na elevação do seio maxilar, no aumento de rebordo alveolar, nas reconstruções mandibulares, na reparação de fístulas como a bucoantral, no tratamento de defeitos periodontais e no tratamento de alvéolos pós- 33,39,44,57 extração. Pesquisa bibliográ ca sobre a utilização do PRP na reparação óssea em cirurgia bucodentoalveolar con rma que o PRP é empregado isoladamente ou em conjunto com outros materiais de enxerto ósseo, sobretudo nos casos de implantes dentais, levantamento do assoalho do seio maxilar e correção de defeitos periodontais, sendo pouco utilizado em casos de exodontias, apesar de ser considerado pela maioria dos autores, um coadjuvante para indução na formação óssea, de fácil obtenção, atóxico e autógeno, muitos cirurgiões-dentistas desconhecem a técnica do 7 PRP bem como a sua indicação. O efeito do PRP foi avaliado radiogra camente em cavidades ósseas cirurgicamente obtidas nos ossos parietais de 12 coelhos. Após 14 e 28 dias os animais foram sacri cados e as regiões que continham o defeito foram radiografadas e digitalizadas com auxílio de um programa de computador. Os resultados mostraram que não houve diferença signi cante entre os grupos de coágulo e PRP aos 14 dias do pós-operatório, porém aos 28 dias o reparo estava adiantado no grupo PRP. Notaram ainda, que o PRP promoveu aumento da densidade óssea nas adjacências das cavidades 50 cirúrgicas nas quais foi utilizado. Em cirurgias de defeitos ósseos craniais, sem critérios de medida, em coelhos da Nova Zelândia, não foram encontradas melhorias signi cativas na formação de tecido com a utilização de PRP. Os autores concluíram que a regeneração óssea do grupo com PRP 52 é comparável à regeneração do grupo sem PRP. Cinquenta ratos foi a amostra de uma pesquisa feita para avaliar por meio de estudo histológico e histometria digital os efeitos do PRP na reparação alveolar em ratos após exodontia do incisivo central superior direito de cada rato. Os animais foram sacri cados após 24 horas, 3 dias, 1 semana, 2 semanas e 4 semanas para os procedimentos histológicos. Tanto o grupo teste como o controle mostraram alvéolos preenchidos por osso no nal do experimento. Neste trabalho o PRP não mostrou vantagens, por manter um processo in amatório prolongado nos períodos iniciais, atrasando a reparação, mas com a presença de 59 osso normal no nal do experimento. Um estudo comparativo foi feito, por análise histológica, da reparação óssea processada 28 dias após o preenchimento de alvéolos dentários com plasma rico em plaquetas (PRP), plasma pobre em plaquetas (PPP) ou rico em brina ou de forma natural pelo coágulo sanguíneo (controle), imediatamente após exodontias realizadas nas mesmas arcadas dentárias. Concluíram que, em relação ao coágulo sanguíneo, em 28 dias, o PRP foi efetivo no aceleramento da reparação óssea de alvéolos dentários 48 e o PPP não alterou o grau dessa reparação. Outro estudo, para avaliar o efeito do plasma rico em plaquetas (PRP) na reparação óssea precoce com cintilogra a óssea em alvéolos de terceiros molares pós-exodontia, concluiu que a aplicação de PRP sozinho nos alvéolos pós-exodontia de terceiros molares inferiores não aumentam a atividade osteoblástica na primeira e quarta semana pós-cirúrgica 30 em relação aos alvéolos não tratados com o PRP. Avaliação radiográ ca foi realizada para veri car o desempenho do plasma rico em plaquetas (PRP) aplicado em alvéolos de terceiros molares pósexodontia de trinta elementos. Radiogra as periapicais milimetradas foram obtidas 7 dias, 1, 2, 3 e 6 meses no pós-operatório. Em geral, houve formação óssea signi cativamente mais rápida em cavidades tratadas com PRP. Formação óssea signi cativa foi observada no primeiro, segundo e terceiro mês para o grupo PRP. Não foram observadas diferenças estatísticas no sétimo dia e sexto mês de investigação. No grupo controle, sem PRP, os homens apresentaram reparação óssea 12 mais signi cativa em comparação com as mulheres. Um estudo foi conduzido, com o objetivo de analisar o efeito do plasma rico em plaquetas (PRP) na dor pós-operatória, edema e trismo, bem como potencial de cura e regeneração óssea em alvéolos pós- 72 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81.

ARTIGO DE REVISÃO Granero GD, Bordini PJ exodontia de terceiros molares inferiores durante um 45 período de 2 anos. Os autores concluíram que o grupo PRP registrou redução da dor, edema e trismo, bem como reparação óssea mais rápida em comparação com os do grupo controle. Portanto, o estudo mostrou que a aplicação tópica de gel PRP tem um efeito bené co na reparação de alvéolos pós-exodontia de terceiros molares. Reconstrução de fenda alveolar foi realizada com enxerto autógeno de mandíbula associado ao PRP. Notou-se neste caso que houve regeneração tanto da mucosa como do enxerto, e o emprego do PRP proporcionou aumento de volume do enxerto, tendo o processo de reparo ósseo sido mais rápido e de menor reabsorção, alem de que, a limitação da quantidade de osso mandibular deixou de ser desvantagem como 28 leito doador com a disponibilidade do PRP. Os defeitos ósseos em torno de implantes de titânio podem ser tratados com sucesso utilizando osso 36 desmineralizado e PRP, uma vez que, estudos mostraram que essa combinação revelou uma porcentagem mais elevada, em análise histológica, de contato do osso com o implante. Foi avaliada a e cácia do PRP na regeneração do osso esponjoso autógeno e medula enxertada em fendas alveolares de vinte pacientes. A avaliação quantitativa da regeneração óssea foi realizada com tomogra a computadorizada e com radiogra as panorâmicas em 1 mês, 6 meses e 1 ano após a cirurgia. Formação óssea su ciente foi observada em todos os pacientes sem nenhuma complicação. A densidade óssea do grupo que recebeu PRP foi menor do que a do grupo controle em 1 semana, mas a mesma densidade foi veri cada depois de 1 mês. O PRP adicionado reduziu a reabsorção do osso regenerado no pós 41 operatório. Quando foram comparadas 44 reconstruções mandibulares usando PRP com outras 44 reconstruções sem a utilização de PRP constatou-se diferença signi cativa no grupo que usou PRP, pois, a reparação óssea neste grupo foi de 2.16 vezes maior nos primeiros dois meses, 1,88 vezes maior do terceiro 11 ao quarto mês e 1.62 maior do quinto ao sexto mês. Um modelo experimental foi descrito para reconstrução mandibular em cabras usando enxerto autógeno e plasma rico em plaquetas. Radiogra as foram tomadas imediatamente após a cirurgia e, nos tempos de 3, 6 e 12 semanas. Veri cou-se que até a terceira semana o grupo que não utilizou PRP não apresentou diferença signi cativa na reparação óssea, havendo neoformação somente na 12ª semana. Já no grupo que o PRP foi utilizado, logo na sexta semana ocorreu o evento citado, mostrando reparação 22 signi cativamente mais rápida. Alguns autores, alegando que há consenso de opiniões na literatura que o PRP acelera e melhora da qualidade do osso regenerado, consideram que há evidências cientí cas su cientes, para o uso do PRP em combinação com enxertos ósseos nas cirurgias 49 reconstrutivas. Foi avaliado, em 5 pacientes, um novo método de reconstrução mandibular utilizando PRP na distração osteogênica. Uma mistura de concentrado de plaquetas, osso autógeno da crista ilíaca, e osso alógeno foram utilizados para preenchimento do espaço vertical, criado pelo procedimento. Concluíram que a combinação do PRP aos enxertos ósseos é efetiva 47 no tratamento de mandíbula extremamente atro ada. A utilização do PRP em procedimentos clínicos implantares pode ser efetuada com segurança e 55 e ciência, uma vez que, do ponto de vista histológico, cou demonstrado um maior crescimento ósseo com uso do PRP em procedimentos realizados ao redor de implantes do tipo osteotite. Um trabalho de análise comparativa de instalação de implantes dentários, com e sem a utilização de PRP no protocolo de xação, analisou um total de 1572 implantes dentre os quais em 642 foi utilizado o PRP. Ocorreram 16 perdas, representando um percentual de sucesso de 97.51%. Em 930 implantes não foi utilizado o PRP e houve 66 perdas, demonstrando um índice de sucesso de 92.90%. Concluíram que o PRP empregado no protocolo de xação de implantes conduz a menor perda de implantes osseointegrados, aumentando o 23 índice percentual de sucesso de maneira geral. Trabalho realizado induzindo lojas cirúrgicas na calota craniana em cães, não constatou interferência na evolução da reparação óssea através da utilização do 10 PRP associado à biomateriais. Outra pesquisa foi realizada em cães para avaliar a e cácia do enxerto com osso desmineralizado ou combinado com uma mistura de PRP na osseointegração de implantes. Os resultados histomorfométricos revelaram uma alta porcentagem de contato ósseo com osso desmineralizado misturado com PRP, comparado ao controle e ao osso desmineralizado somente. O estudo sugeriu que os defeitos ósseos em torno dos implantes apresentaram melhor reparação pelo tratamento com osso desmineralizado e PRP, o que in ui aumentando a 32 formação óssea. Estudo comparativo usando o PRP com osso autógeno, PRP com uorohidroxiapatita e osso autógeno sozinho como grupo de controle, concluiu que a aplicação do PRP não apresentou efeitos bené cos signi cativos e a porcentagem de 37 regeneração óssea era próxima aos do grupo controle. Sucesso foi obtido com a composição de osso lio lizado bovino (Bio-Oss) e PRP para enxerto ósseo em crânio de coelhos. O estudo comparou a formação e Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81. 73

Considerações atuais sobre a utilização e a efetividade do plasma rico em plaquetas na odontologia cicatrização óssea em 4 defeitos, utilizando osso autógeno, xenoenxerto, xenoenxerto com PRP e mais uma amostra de controle sem utilização de enxerto. Apesar da amostra que utilizou osso autógeno ter apresentado resultados superiores a todos os outros grupos, a utilização de PRP com Bio-Oss foi muito bem sucedida, sendo identi cada signi cante melhoria 1 histomorfométrica ao 1, 2 e 4 meses após o enxerto. Com base nos resultados clínicos e radiográ cos de 15 pacientes onde foi utilizado PRP combinado a osso alógeno desmineralizado no levantamento de seio 34 maxilar, permitiram aos autores concluírem que o aumento do rebordo e a elevação do seio maxilar com osso alógeno combinado com PRP proporcionaram uma alternativa terapêutica viável para a instalação de implantes. Alem das observações clínicas e radiográ cas, biópsias dos ossos foram realizadas após um período de 120 a 168 dias, e a análise histológica revelou numerosas áreas de osteóide e formação óssea em torno das partículas de osso desmineralizado, sem 18 evidência de in ltrado in amatório. Em outro estudo, associando osso autógeno com PRP em casos de levantamento de seio, houve um aumento da regeneração óssea e maturação mais rápida. Foram avaliados os benefícios adjuvantes do PRP em 10 pacientes submetidos a levantamento de seio maxilar bilateral, comparando a formação óssea após enxerto sinusal com FDBA (Freeze-Dried Bone Allograft) + PRP e FDBA + membrana reabsorvível. Os autores encontraram melhor e maior formação 33 óssea no grupo FDBA + PRP. Cinquenta e três seios maxilares foram operados divididos em 3 grupos, a saber: grupo aférese, onde pacientes receberam enxerto ósseo autógeno com PRP obtido pelo método de aférese; grupo centrífuga, onde foi utilizado enxerto ósseo autógeno com PRP obtido pelo método de centrífuga e grupo osso autógeno, onde foi utilizado somente osso, considerando que a região de mento foi a área doadora de maior eleição (71.7%) em relação à linha oblíqua externa. Após 6 meses, através de uma nova tomogra a computadorizada, foi analisado o crescimento ósseo em altura e largura, comparando os 3 grupos. Houve crescimento ósseo nos 3 grupos tanto em largura como altura, não havendo, porém diferença estatística pela avaliação 2 por tomogra a computadorizada. Um estudo foi realizado com o objetivo de comparar a efetividade de enxerto de osso bovino Unilab Surgibone (USB) com ou sem a aplicação de plasma rico em plaquetas (PRP) em cirurgias de levantamento de seio maxilar para posterior instalação de implantes dentários nessa região. Biópsias ósseas foram obtidas durante a colocação do implante de 6.8 a 6.9 meses após o aumento do assoalho do seio maxilar. Medições de análise de frequência e ressonância foram realizadas na instalação dos implantes (primeiro controle) e antes da fase protética (segundo controle), em 6.5 a 6.7 meses após a cirurgia de implante. Concluíram que a combinação de USB e PRP não tem qualquer efeito sobre a formação de osso novo e 9 estabilização do implante. Foi pesquisado a efetividade do PRP na nova formação óssea em cirurgia de levantamento de seio maxilar utilizando uma hidroxiapatita derivada de algas (AlgOss/C Graft/Algipore). Depois de um período de cicatrização médio de 7 meses amostras ósseas foram obtidas e, a partir dos resultados, os autores concluíram que a avaliação estatística das amostras mostrou signi cativamente melhor reabsorção total de derivado de algas hidroxiapatita AlgOss/C Enxerto/Algipore e aumento da formação de novo osso quando PRP foi utilizado, especialmente na 46 região apical. Fibrina rica em plaquetas (PRF) foi inicialmente desenvolvida na França por Choukroun e colaboradores em 2000. O PRF é considerado uma segunda geração de concentrado de plaquetas que consistem em membranas de brina enriquecidas com plaquetas e fatores de crescimento que se originam de anticoagulantes livres da colheita de sangue. O PRF se parece com uma rede de brina e leva a migração de células mais e cientes a proliferação, e, assim, a 14,53 angiogênese. Aplicações clínicas do PRF incluem uma aceleração da cicatrização dos tecidos, devido ao desenvolvimento e caz de neovascularização, o fechamento acelerado da ferida com remodelação da cicatriz tecidual e ausência quase completa de eventos infecciosos. A angiogênese, imunidade e cobertura epitelial são as chaves para cicatrização e maturação dos tecidos moles. As membranas de plaquetas são capazes de, simultaneamente, incentivar o desenvolvimento desses três fenômenos. Fibrina é o guia natural para a angiogênese a qual exige matriz extracelular e permite a divisão, migração e alterações 21 fenotípicas das células endoteliais. A capacidade angiogênica da brina é explicada pela estrutura tridimensional e a ação simultânea de citocinas que ela contém. Além disso, os principais fatores solúveis da angiogênese, fator de crescimento broblástico básico (FGFb), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), angiopoetina e fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) se 54 encontram incluídos no gel de brina. A análise bioquímica da composição PRF indica que este biomaterial consiste de um conjunto íntimo de citocinas, cadeias de glicano, glicoproteínas estruturais dentro de uma rede de brina polimerizada lentamente, em que fatores de crescimento (PDGF-ββ, TGFβ-1, VEGF, e IGF-1), células leucocitárias e suas 74 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81.

ARTIGO DE REVISÃO Granero GD, Bordini PJ citocinas (interleucina-1b, IL-4 e fator de necrose tumoral-α) estão presentes. Estes componentes bioquímicos têm efeitos sinérgicos sobre os processos de cura. Os mesmos autores ponderam também em seus relatos que uma vantagem clínica do PRF sobre o PRP é que no caso do PRF temos um protocolo único e padrão para obtenção do mesmo, além de não precisar de adição de trombina bovina ou outro anticoagulante no protocolo de obtenção, tornando a técnica 15 completamente segura. O protocolo de obtenção de PRF é muito simples: uma amostra de sangue é obtida em um tubo de 10 ml sem anticoagulante que é imediatamente centrifugado em uma centrífuga de mesa a 3.000 rpm por 10 minutos. Em poucos minutos a ausência de anticoagulante implica a ativação da maioria das plaquetas da amostra do sangue em contato com as paredes do tubo de vidro e a liberação das cascatas de coagulação. O brinogênio é inicialmente concentrado na parte alta do tubo, antes da trombina circulante transformar-se em brina. Um coágulo de brina é então obtido no meio do tubo, entre os glóbulos vermelhos do plasma no fundo e do plasma acelular no topo. O sucesso desta técnica depende inteiramente da velocidade da coleta do sangue e transferência para a centrífuga. O manuseamento rápido é a única maneira de obter um coágulo de PRF clinicamente utilizável. Se o tempo necessário para coletar o sangue e para começar a centrifugação for excessivamente longo, a falha ocorrerá: a brina vai polimerizar de forma difusa no tubo e apenas um pequeno coágulo de sangue 20 sem consistência será obtido. O PRF apresenta algumas limitações como: só um volume limitado de PRF pode ser utilizado. Pois como é obtido de uma amostra autóloga de sangue, as quantidades produzidas são pequenas. Este fato limita o uso sistemático do PRF para cirurgia geral. Outra limitação é que bancos de tecido para PRF são impraticáveis. A matriz de brina contém todas as células imunes e todas moléculas plasmáticas altamente antigênicas, isto explica porque as membranas de PRF são totalmente especí cas do doador e não podem constituir um tecido de enxerto 15 alogênico. Com objetivo de avaliar histologicamente os efeitos do PRF na maturação óssea em cirurgias de 16 levantamento de seio maxilar, foi feito um estudo envolvendo 9 levantamentos de assoalho do seio maxilar. Em 6 desses enxertos (grupo teste) o PRF foi adicionado em conjunto com partículas de FDBA (Freeze-Dried Bone Allograft) e nos outros 3 enxertos o FDBA foi colocado sem a adição do PRF (grupo controle). Concluíram que o levantamento de assoalho de seio maxilar com FDBA e PRF levam a uma redução do tempo de reparação óssea. Do ponto de vista histológico, esse tempo de reparação pode ser reduzido para 4 meses, mas ressalvam que a realização de estudos de larga escala ainda é necessária para validar e comprovar esses primeiros resultados. Com intuito de documentar radiogra camente mudanças nos níveis de osso apical em implantes microtratados (Astra Tech Dental Implant System) instalados na subaltura óssea residual do seio maxilar com PRF como material de enxertia durante 1 ano, foi conduzido um estudo utilizando um método de interpretação radiográ ca própria. Os autores concluíram que os procedimentos realizados com o PRF podem levar a um ganho de altura óssea no assoalho do seio maxilar. Apesar de uma altura óssea residual limitada (RBH), um período de cicatrização de 2 a 3 meses parece ser su ciente para resistir a um torque de 25 N/cm aplicado durante a instalação de implantes. Estudo comparativo entre o PRF e PRP no efeito da proliferação e diferenciação dos osteoblastos foi realizado em 14 ratos. Coletaram amostras de sangue em 1, 7, 14, 21 e 28 dias. Nos resultados o PRP liberou uma maior quantidade de TGF-β1 e PDGF-AB no primeiro dia, seguido por um signi cante decréscimo nos dias seguintes. O PRF liberou uma maior quantidade de TGF-β1 no 14º dia e de PDGF-AB no 7º dia. Os autores concluíram que o PRF liberou fatores de crescimento autólogo de forma gradual, expressamente mais forte, e, com efeito, mais duradouro na proliferação de diferenciação nos 31 osteoblastos dos ratos do que o PRP, in vitro. Estudo com o objetivo de examinar a liberação de fatores de crescimento do PRP e do PRF in vitro (cultura de células humanas) concluiu que a aplicação de PRP em cultura de células humanas levou a um nível 26 mais elevado de fatores de crescimento do que o PRF. A avaliação do efeito da brina rica em plaquetas 29 (PRF) na reparação óssea precoce foi feita com cintilogra a óssea com base em tecnécio-99m difosfonato metileno em alvéolos de terceiros molares pós-exodontia. Quatro semanas após a cirurgia, cintilogra as foram obtidas para avaliar as diferenças entre o uso ou não do PRF nos alvéolos. Após o término do estudo clínico, amostras de PRF foram avaliadas por luz e microscopia eletrônica de varredura. Concluíram que o PRF pode não levar a uma melhor reparação óssea em alvéolos de terceiros molares impactados. O PRF apresenta as características potenciais de uma matriz de brina autóloga, no entanto, a presença de partículas derivadas de cristais na superfície externa do PRF que alteram a cicatrização óssea deve ser investigada. A reparação óssea em um alvéolo pós-exodontia 61 preenchido por PRF foi avaliada por um estudo clínico e histologico. Os autores concluíram que os Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81. 75

Considerações atuais sobre a utilização e a efetividade do plasma rico em plaquetas na odontologia achados clínicos e histológicos sugeriam que o preenchimento de um alvéolo fresco pós-exodontia com PRF provê uma terapêutica alternativa e viável para o preparo de sitios para posterior instalação de implantes ósseo-integrados (só PRF). Um relato de caso foi descrito com o objetivo de apresentar as alterações clínicas e radiográ cas de um paciente com defeitos infraósseos periodontais tratados com PRF. A conclusão foi que, do ponto clínico e radiológico em menos 6 meses após a cirurgia, a utilização de PRF como único material de enxertia parece ser uma modalidade e caz de tratamento regenerativo para defeitos periodontais 13 infraósseos. O efeito potencial da brina rica em plaquetas (PRF) na regeneração óssea em aumento dos seios maxilares em combinação com osso bovino 60 desproteinizado foi avaliado. Onze pacientes participaram desse estudo e, decorridos 6 meses da cirurgia foram avaliados relativamente aos aspectos clíncios e radiográ cos, ocasião em que espécimes foram obtidas através de biópsias e analisadas histológica e histomorfometricamente. Os autores concluíram que os procedimentos demonstraram nenhuma vantagem nem desvantagem da aplicação da PRF em combinação com osso desproteinizado mineral bovino no aumento do seio depois de um período de cicatrização de 6 meses. DISCUSSÃO O plasma rico em plaquetas (PRP), de nido como é uma concentração autóloga de plaquetas em um 42 pequeno volume de plasma, tem sido utilizado em odontologia, em especial na implantodontia, desde a década de 90 como um coadjuvante em procedimentos cirúrgicos com a nalidade precípua de estimular a reparação tecidual, uma vez que este preparado é rico em fatores de crescimento, em especial o PDGF, TGFβ 8,40,51 e IGF, os quais exercem um papel fundamental na regeneração óssea. O PRP tem sido utilizado de forma isolada ou em adição ao osso autógeno, osso mineral inorgânico e 3, 7, 4 4 orgânico, no entanto, resultados clínicos divergentes são encontrados na literatura no emprego do PRP, uma das possíveis razões para este fato é que não existe uma padronização de técnica para a obtenção deste biomaterial, o que pode gerar um produto nal com uma concentração de plaquetas diminuída e, portanto, com uma menor efetividade dos 17,24-25 fatores de crescimento. Para o gel de PRP ser realmente efetivo a concentração de plaquetas por μl do gel preparado deve ser em torno de 1.000.000, pois concentrações menores do que este valor não melhora a reparação 42 óssea. A concentração de plaquetas não é in uenciada pela idade, mas, a condição biológica do paciente pode ser determinante na composição do PRP e nos efeitos 17 biológicos. No PRP, por se tratar de uma fonte autógena, o risco de transmissão de doenças infecto-contagiosas, toxicidade ou reações imunológicas são pequenos ou 3,6-7,44,58 inexistentes. Em contrapartida, é citado na literatura eventual potencial carcinogênico do PRP, além de poder causar coagulopatias, possibilidade de risco de transmissão da variante da doença de Creutzfeltd Jacob e liberação de micropartículas como 38 a interleucina β1. Apesar desses alertas, não foram encontrados, na bibliogra a consultada, nenhum relato de caso referente a estas eventuais complicações. 50,52,59 A literatura publica vários estudos, em animais 12,30,45,48 ou em seres humanos, com diferentes amostras e metodologias, onde o gel de PRP é utilizado de forma isolada, quer no preenchimento de cavidades ósseas induzidas ou em alvéolos dentais pós-exodontia. Alguns desses trabalhos obtiveram bons resultados mostrando aumento da densidade óssea e velocidade 12,39,48 da reparação óssea, principalmente nas fase 12 iniciais do processo, além de trazer um efeito na 46 redução da dor, edema e trismo. Porém, outros 30,52,59 estudos não evidenciaram nenhuma vantagem com o uso do PRP no preenchimento de cavidades ósseas cruentas. Quando o PRP é utilizado em associação com osso autógeno a maioria dos trabalhos mostra resultados com vantagens no aumento da velocidade da 4,49 regeneração óssea, aumento da quantidade do 18,28 volume do enxerto e maturação mais rápida, e melhora na regeneração, bem como, redução na 41,47 reabsorção do osso no pós-operatório. Porém, foram encontrados na literatura resultados que não revelaram efeitos bené cos do PRP quando usado em 2, 3 7 conjunto com o osso autógeno. Quanto à imobilização, principalmente em enxertos particulados, o gel de PRP promove melhor adaptação 5-6,57 e estabilidade no sítio receptor. Na implantodontia, foi constatado o que PRP em gel, aplicado ao redor dos implantes recém-instalados, demonstra um maior crescimento ósseo trazendo, assim, a certeza de segurança e e ciência nos 55 procedimentos clínicos implantares, além de conduzir a menor perda de implantes por infecção aumentando o 23 percentual de sucesso na osseointegração. O PRP se mostra muito efetivo em combinação com osso alógeno desmineralizado para se realizar cirurgias de levantamento de seio maxilar, não trazendo evidências de in ltrado in amatório, 76 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81.

ARTIGO DE REVISÃO Granero GD, Bordini PJ aumentando a formação óssea e logo a altura do rebordo, para posterior instalação de implantes 33-34 dentários, além de tratar os defeitos ósseos em torno de implantes dentários de titânio elevando o contato do 36 osso com o implante. O PRP pode ser utilizado em conjunto com 3 materiais aloplásticos, porém, dois estudos entraram em confronto de resultados. Em um estudo comparativo, foram realizados enxertos com algumas combinações e, dentre elas, havia uma com uorohidroxiapatita + PRP e o PRP não revelou efeitos 37 bené cos na regeneração óssea nesse caso. Em contrapartida, houve um estudo onde foram realizadas cirurgias de levantamento de seio maxilar utilizando uma hidroxiapatita derivada de algas e uma combinanação de PRP com trombina para rápida coagulação e o resultado foi bené co e positivo, trazendo um aumento da formação do novo osso, sendo 46 que isso não ocorreu nos pacientes do grupo controle. A associação do PRP com produtos xenógenos mostrou-se e caz em 21 pacientes com defeitos 39 periodontais, con rmando outro estudo clínico 33 anterior, mas houve um estudo em cirurgias de defeitos ósseos onde nenhuma melhoria foi encontrada 52 na formação de novo tecido ósseo. Outros dois estudos de levantamento de seio maxilar, onde osso bovino lio lizado foi utilizado, os resultados mostraram que o PRP não teve nenhuma relação ou 9,24 efeito na formação de novo osso vital. Trabalhos de pesquisas em animais também são encontrados na literatura com resultados muitas vezes diferentes. Em 2002 realizaram um estudo onde empregaram o PRP com enxerto de osso desmineralizado para avaliar a osseointegração de implantes em cães e concluíram que defeitos ósseos ao 32 redor de implantes apresentaram melhor reparação. No mesmo ano utilizaram PRP com enxerto autógeno em reconstruções mandibulares em cabras e 22 observaram formação óssea mais rápida, sendo que quando aplicaram PRP em parietais de coelhos, 50 observaram aumento da densidade óssea. Em outra pesquisa obtiveram sucesso no enxerto em crânio de coelhos com a utilização de osso bovino lio lizado combinado ao gel de PRP, pois essa combinação mostrou melhores resultados que os outros materiais testados com ou sem o PRP, sendo identi cada signi cante melhoria histomorfométrica no enxerto 1 realizado. Porém em outro estudo, utilizaram o gel de PRP em alvéolos de ratos e, ao nal do experimento concluíram que o PRP não mostrou ser vantajoso no reparo alveolar de ratos por manter processo in amatório prolongado nos períodos iniciais, 59 atrasando a reparação, e quando aplicaram PRP misturado a vários biomateriais e sangue e observaram 10 que o PRP não interferiu na evolução do reparo. O PRF utilizado sozinho como material de enxertia mostrou bons resultados, constatou-se que os procedimentos realizados trouxeram um ganho na altura óssea no assoalho do seio maxilar, além de prover uma terapêutica alternativa e viável para preparação de sítios onde posteriormente implantes 19,61 dentários podem ser instalados. Trouxe, também, ótimo resultado em defeitos infraósseos com o aumento na reparação do periodonto de sustentação, provando ser e caz nessa modalidade de tratamento 13 regenerativo. Porém, em um estudo onde os autores avaliaram o efeito do PRF em alvéolos de terceiros molares pós-exodontia, concluíram através de microscopia eletrônica de varredura que o PRF não levou a uma melhor, nem rápida reparação óssea e complementaram que as partículas, que são fonte de cristais na superfície externa do PRF, devem ser estudadas, pois estas podem ser a causa da alteração do 29 potencial bené co do PRF. Foram encontrados estudos comparativos entre o PRF e o PRP, em um trabalho foi estudado o efeito da proliferação e diferenciação osteoblástica em ratos in vitro, onde se concluiu que o PRF liberou fatores de crescimento gradualmente, mais fortes e com efeito 31 mais duradouro do que o PRP. Em outro estudo onde examinaram a liberação de fatores de crescimento do PRP e do PRF in vitro, em cultura de células humanas, foi constatado que o PRP proporcionou um nível mais 26 elevado de fatores de crescimento do que o PRF. Quando o PRF foi utilizado em conjunto com osso alógeno (FDBA) em cirurgias de levantamento de seio maxilar, concluiu-se que o PRF leva a uma redução do 16 tempo da reparação óssea pela metade. Em contrapartida, em outro estudo onde foi utilizado osso bovino desproteinizado em conjunto com o PRF, os resultados não demonstraram nenhuma diferença entre o grupo teste e o grupo controle, a adição do PRF com o osso bovino não mostrou vantagens e nem 60 desvantagens. CONCLUSÃO Analisando-se os trabalhos mostrados na literatura pode-se concluir que, em geral, tanto o PRP como o PRF agregam benefícios para a reparação tecidual em casos de procedimentos cirúrgicos de natureza odontológica, embora, alguns trabalhos tenham mostrado que este ganho é relativo ou até mesmo inexistente. No entanto, torna-se difícil avaliar esta questão por conta das diversas metodologias e amostras utilizadas e muitas outras variáveis tais como os materiais associados, a técnica de obtenção do gel de PRP e a condição Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81. 77

Considerações atuais sobre a utilização e a efetividade do plasma rico em plaquetas na odontologia siológica do paciente ou do animal em teste. O PRF é um material de concentrado de plaquetas mais recente e são necessários maiores estudos para que se possa avaliar e compreender todos seus efeitos durante a reestruturação tecidual. A utilização desses materiais como veículo, com intuito aglutinar outros materiais e aumentar o volume dos biomateriais utilizados nos procedimentos, é sempre válida. REFERÊNCIAS 9. Cabbar F, Güler N, Kürkcü M, Iseri U, Sencift K. The effect of bovine bone graft with or without platelet-rich plasma on maxillary sinus oor augmentation. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(10):2537-47. 10. Camarini ET, Iamashita HY, Farah GJ, Iwaki L Filho, Pavan AJ. Utilização de biomateriais associados ou não ao plasma rico em plaquetas em cavidades cranianas. Estudo microscópico em cães. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2006;6(2):199-206. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Aghallo TL, Moy PK, Freymiller EG. Evaluation of platelet-rich plasma in combination with anorganic bovine bone in the rabbit cranium: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(1):59-65. Ajzen SA, Moscatiello RA, Lima AMC, Moscatiello VAM, Moscatiello RM, Nishiguchi CI, et al. Análise por tomogra a computadorizada do enxerto autógeno na cirurgia de sinus lift. Radiol Bras. 2005;38(1):25-31. Andriolo AR, Cardoso R, Gregori C, Andriolo A. Plasma rico em plaquetas (PRP) como coadjuvante da reparação óssea. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2002;56(6):418. Anitua E. Plasma rich in growth factor: preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(4):529-35. Anitua E. The use of plasma-rich growth factors (PRGF) in oral surgery. Pract Proced Aesthet Dent. 2001;13(6):487-93. Beltrão GC, Andrade MGS. Aspectos biológicos da utilização do gel de plasma rico em plaquetas nas reconstruções maxilares com enxertos. BCI. 2001/2002;9(32):324-8. Brandão MCS, Miranda MP, Cardoso W, Avelar C. Uso do plasma rico em plaquetas (PRP) na reparação óssea em cirurgia buco dento alveolar [monograph]. Mogi das Cruzes (SP): Universidade de Mogi das Cruzes; 2006. Buser D, Dahlin C, Schenk R. Regeneração óssea guiada na implantodontia. São Paulo: Quintessence; 1996. 11. Carlson ER. Bone grafting the jaws in the 21st century: the use of platelet-rich plasma and bone morphogenetic protein. Alpha Omegan. 2000;93(3):26-30. 12. Célio-Mariano R, Melo WM, Carneiro-Avelino C. Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous plateletrich plasma after impacted mandibular third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70(1):19-24. 13. Chang Y-C, Wu K-C, Zhao J-H. Clinical application of platelet-rich brin as the sole grafting material in periodontal intrabony defects. J Dent Sci. 2011;6:181-8. 14. Choukroun J, Adda F, Schoeffer C, Vervelle A. An opportunity in perio-implantology: the PRF (French). Implantodontie. 2000;42:55-62. 15. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, Schoef er C, Dohan SL, et al. Platelet-rich brin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV: clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(3):56-60. 16. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, Schoef er C, Dohan SL, et al. Platelet-rich brin (PRF): a second generation platelet concentrate: Parte V: histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(3):299-303. 17. Contatore JV, Rinaldi N Filho. Utilização do plasma rico em plaquetas em periodontia. Rev Paul Odont. 2005;27(1):15-20. 78 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:70-81.

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