CAPÍTULO 1 GENERALIDADES

Campanha Nacional Hospitais Seguros Frente aos Desastres Reduzir riscos, Proteger instalações de saúde, Salvar vidas Campanha Mundial 2008-2009 para a Redução de Desastres Marcos de Oliveira CEPED UFSC 2009 INTRODUÇÃO Os países do mundo se reuniram na segunda Conferência Mundial sobre Redução de Desastres (WCDR II), em Kobe, Japão, para propor um plano de ação para o período de 2005-2015 1. Este plano apontou, entre outras coisas, para a necessidade da integração de uma planificação para a redução de riscos de desastres no setor da saúde, mediante a promoção da meta de hospitais seguros frente aos desastres, de forma a assegurar que todos os novos hospitais sejam construídos dentro de padrões confiáveis de segurança e também que os já instalados sejam contemplados com medidas de prevenção para reforçar a segurança dos estabelecimentos de saúde já existentes. No Brasil, o Sistema Nacional de Defesa Civil trabalha na prevenção de desastres, razão pela qual considera cada um dos brasileiros, responsável pela segurança de sua comunidade e de si mesmo. Assim, o Ministério da Integração Nacional, por meio de sua Secretaria Nacional de Defesa Civil (SEDEC), cumprindo sua função como parte do Poder Público, desenvolverá ações objetivando implementar nacionalmente a campanha nacional hospitais seguros frente aos desastres. 1 A Segunda Conferência Mundial sobre a Redução de Desastres teve lugar em Kobe, Hyogo, Japão, de 18 a 22 de janeiro de 2005. Dela, participaram mais de 4.000 participantes representando 168 países, 78 organizações na qualidade de observadores, 161 organizações não governamentais e, aproximadamente, 154 organizações dos meios de comunicação. O primeiro evento mundial realizado sobre a redução de risco de desastres também ocorreu no Japão (Yokohama), em 1994. Saiba mais sobre as Conferências e seus resultados no seguinte endereço: <http://www.unisdr.org/africa/afinforms/issue5/issue5-2005-portuguese-isdr-informs-part4.pdf>

2 Você está sendo convidado para empenhar-se conosco nesta importante campanha, que objetiva analisar como situações emergenciais de risco elevado podem afetar ou comprometer a continuidade operacional dos serviços de saúde e colocar em risco a segurança das instalações, dos profissionais de saúde e dos próprios pacientes. Vamos analisar tais situações a partir de eventos adversos tais como acidentes naturais de grande magnitude (terremotos, enchentes, inundações e furacões) ou ocorrências de origem tecnológica (vazamentos de produtos químicos e incêndios, entre outros). Este trabalho é fruto de uma parceria celebrada pelo Ministério da Integração Nacional, através da Secretaria Nacional de Defesa Civil (SEDEC) e pela Universidade Federal de Santa Catarina, através do Centro de Estudos e Pesquisas sobre Desastres (CEPED) e foi concebido a partir das diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPS), que nos últimos anos vem desenvolvendo um Programa de Preparativos para Desastres, razão pela qual diversas outras iniciativas têm sido desenvolvidas no sentido de garantir níveis de segurança adequados aos hospitais e estabelecimentos de saúde. Vamos tornar nossas comunidades mais seguras e, consequentemente, menos susceptíveis aos desastres, afinal essa campanha nacional é uma responsabilidade coletiva e servirá como importante indicador mundial para a redução de desastres.

3 CAPÍTULO 1 GENERALIDADES Segundo estudos realizados pela Organização Pan-Americana de Saúde 2 (OPS, 2006, p.55), cerca da metade dos 15.000 hospitais existentes na América Latina e Caribe estão localizados em zonas de alto risco. Em alguns casos devido à própria susceptibilidade da região em ser afetada por fenômenos naturais, mas em outros, porque a seleção da localização da obra foi inadequada em função da falta de um estudo de alternativas apropriadas. Vários eventos adversos confirmam esses dados e acabam ocasionando a interrupção da prestação de serviços de saúde e deixando a população sem acesso ao socorro médico hospitalar. Só para recordar, em setembro de 1998, o furacão Gilbert golpeou fortemente a Jamaica. Além das grandes perdas econômicas produzidas no setor da saúde, o desastre acabou influenciando também uma redução de profissionais de saúde nas ilhas do mar do Caribe. Em janeiro e fevereiro de 2001, terremotos afetaram quase que a totalidade de El Salvador, um pequeno país da América Central. Mais de cem (100) estabelecimentos de saúde sofreram algum tipo de dano, especialmente aqueles localizados nas áreas de maior impacto, onde mais se necessitava deles. 2 A Organização Pan-Americana da Saúde (OPS) é um organismo internacional de saúde pública com um século de experiência, dedicado a melhorar as condições de saúde dos países das Américas. Ela também atua como Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde para as Américas e faz parte dos sistemas da Organização dos Estados Americanos (OEA) e da Organização das Nações Unidas (ONU). Saiba mais no seguinte endereço: http://www.opas.org.br/

4 Em abril de 2003, o hospital infantil Dr. Orlando Alassia, localizado em Santa Fé, uma província da Argentina, no centro-leste do país, sofreu a perda de equipamentos médicos valiosos durante as inundações daquele ano. Ainda que se tenha realizado um estudo de impacto ambiental antes da construção do hospital, este não levou em conta a vulnerabilidade do estabelecimento em relação às cheias do rio Salado, existente na região. Foto do hospital infantil Dr. Orlando Alassia, em Santa Fé, Argentina, durante inundação ocasionada pelas cheias do rio Salado em abril de 2003. Em setembro de 2007, a cidade de Pisco, no Peru, perdeu cerca de 97% de seus leitos hospitalares durante um terremoto. Entretanto, uma ala do hospital São João de Deus que havia sido reforçada recentemente permaneceu de pé depois do terremoto, confirmando a efetividade dessa estratégia. Foto da ala reforçada do hospital São João de Deus após o terremoto ocorrido no Peru.

5 Uma reportagem da Organização Mundial da Saúde (OMS) 3 intitulada Hospitais seguros salvam vidas, afirma que em maio de 2008, o ciclone Nargis de Mianmar e um terremoto de 8,0 graus na China causaram grande número de vítimas e a destruição de numerosos centros de saúde, dificultando a atenção de saúde posterior. Estas tragédias nos fazem reavaliar a necessidade dos estabelecimentos de saúde serem desenhados e construídos para resistir aos desastres. Aqui no Brasil, quem de nós ainda não recorda dos incêndios que atingiram o Hospital das Clínicas de São Paulo, localizado na zona oeste da cidade, nos dias 24 de dezembro de 2007 e 23 de janeiro de 2008. Durante estes eventos, vários pacientes da Unidade de Terapia Intensiva e do Centro Cirúrgico tiveram de ser remanejados para a Santa Casa de Misericórdia e para o Instituto do Coração (Incor). Mais recentemente, em novembro de 2008, os catarinenses vivenciaram uma calamidade pública (resultado de uma combinação catastrófica de dois fatores - um meteorológico e outro geológico) que produziu enchentes, inundações, deslizamentos de cortes de terrenos, morros, barrancas de rios, mortes e muita destruição de propriedades. Tal situação exigiu por parte da Secretaria Estadual de Saúde, a intensificação de ações de vigilância (epidemiológica, sanitária e de assistência farmacêutica); ações de atenção básica mediante a construção, reforma e reequipamento de unidades básicas de saúde atingidas; ações de atenção especializada através da aquisição de mobiliários e banheiros químicos para hospitais de campanha e reposição de estoques de equipamentos e materiais de consumo nos hospitais atingidos; abertura de leitos de UTI em 3 A reportagem completa da OMS publicada em 16 de julho de 2008 pode ser acessada no seguinte endereço: http://www.who.int/features/2008/safe_hospitals/en/index.html

6 hospitais afastados das áreas atingidas para atendimento de pacientes acometidos por leptospirose grave e outras doenças típicas. Em decorrência dos principais hospitais da região do Vale do Itajaí (principal área atingida pelas chuvas e deslizamentos) estarem posicionados em áreas de risco, um Hospital de Campanha foi instalado pela Força Aérea Brasileira, no pátio do Posto Santa Rosa, no cruzamento entre a BR-101 e a Rodovia Jorge Lacerda, no trevo de acesso à cidade de Itajaí, SC, para atendimento das pessoas encaminhadas pelos centros de triagem dos principais municípios atingidos.. Vista parcial de parte do Hospital de Campanha da Força Aérea Brasileira (50 tendas no total) montado para socorrer a população do Vale do Itajaí, SC (Foto: Wilson Dias/ABr).. Em 17 dias de funcionamento, o Hospital de Campanha Militar realizou 2.916 atendimentos e distribuiu mais de 63 mil medicamentos. De acordo com o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (2004, p.1), ao redor de 196 milhões de pessoas em mais de 90 países se encontram expostas a inundações de diferentes origens e conseqüências variadas que vão desde inundações menores e recorrentes até eventos catastróficos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou que, de 1981 a 2001, mais de 100 hospitais e 650 unidades de saúde sofreram grandes

7 prejuízos como conseqüência de desastres naturais, com perdas econômicas diretas na ordem de US$ 3.120 milhões de dólares, segundo a Comissão Econômica para a América Latina (OPS, 2004, p.5). Este documento pretende ser uma ferramenta de auxílio, um guia para o pessoal de saúde que trabalha em instalações de média ou alta complexidade para identificar possíveis vulnerabilidades de sua edificação, assim como, para propor medidas de prevenção para melhorar sua resposta diante de emergências ou desastres de múltiplas origens. O texto facilita a identificação das fragilidades do estabelecimento de saúde, recomenda estratégias de intervenção, a partir de ações práticas, de acordo com sua importância, tempo e recursos disponíveis. Este processo facilitará a solução de problemas previamente identificados e a implementação de ações de curto prazo, que exigem muito mais boa vontade e criatividade do que grandes orçamentos. Este guia não pretende solucionar todos os problemas de vulnerabilidade que podem surgir num estabelecimento de saúde, no entanto, prioriza aqueles que representam os problemas mais comuns e que exigem ações preventivas por suas características de risco. Os estabelecimentos de saúde são instalações essenciais destinadas a proporcionar atenção de saúde com garantia de eficiência, eficácia e qualidade. A obrigatoriedade de prestar adequadamente a atenção aos enfermos tem conotações técnicas, administrativas, éticas e penais, exigências que se mantém em todos os momentos e circunstâncias. Para que um estabelecimento de saúde seja seguro e siga funcionando após um desastre, devemos analisar certas características que fazem estas edificações especialmente vulneráveis, a saber: De forma geral, funcionam 24 horas do dia, de forma ininterrupta;

8 Abrigam um público diverso, que inclui pacientes com necessidades especiais; Contém produtos perigosos; Dependem de serviços básicos para poder funcionar; Possuem equipamentos médicos e industriais e outros investimentos de alto custo que são fundamentais para salvar as vidas das pessoas. Assim, um estabelecimento de saúde requer uma ampla gama de recursos humanos, materiais, econômicos e tecnológicos. Esses elementos se congregam em conjuntos integrados de onde a estrutura suporta uma série de processos e estes resultados. Este conjunto todo está ligado e, numa visão sistêmica, o que afeta a um elemento tem repercussão no conjunto e no produto final. Neste contexto, os aspectos de vulnerabilidade funcional e organizacional se referem à distribuição e as relações entre os espaços arquitetônicos, os serviços médicos e os serviços de apoio no interior dos hospitais, assim como aos processos administrativos contratações, aquisições, rotinas de manutenção, limpeza, segurança, etc. e as relações de dependência física e funcional entre as diferentes áreas de um hospital. Uma adequada disposição das áreas que compõem o estabelecimento pode garantir não só um adequado funcionamento em condições normais, como também, auxiliar no caso de emergências e desastres. Os níveis de coordenação entre um estabelecimento de saúde e as demais instituições da rede a que pertencem é fundamental para garantir a prestação de serviços para a população afetada em situações de emergência não só em eventos adversos mas também em várias outras

9 situações críticas que vão desde a saturação dos serviços até a falta de preparativos para atender emergências e desastres. Ainda, de acordo com uma recente publicação da Organização Pan- Americana de Saúde (OPS, 2008, p.28), existem razões imperiosas para que todos os setores prestem atenção à redução das vulnerabilidades físicas de todos os estabelecimentos de saúde, dentre as quais destacam-se: Valor social Vulnerabilidade Repercussão econômica Saúde pública Atenção médica Os hospitais, assim como as escolas, têm um valor simbólico único nas comunidades. Os hospitais estão ocupados 24 horas por dia, 7 dias por semana, por uma população igualmente vulnerável, que não pode ser evacuada e transferida facilmente. Além das instalações e equipamentos de alto custo que devem ser capazes de suportar os impactos dos desastres de tal forma a sofrer danos mínimos, os hospitais devem continuar operativos para estimular uma reação frente a fenômenos destrutivos de grande intensidade. Os hospitais e, em particular, os serviços de diagnóstico são essenciais para a vigilância e controle de possíveis novas enfermidades. Os hospitais devem seguir funcionando para tratar os feridos em massa que os desastres ocasionam. Fonte: Adaptado pelo autor a partir da Campanha mundial 2008-2009 para a redução de desastres Hospitais seguros frente aos desastres Uma responsabilidade coletiva, OPS, 2008.

10 CAPÍTULO 2 ENTENDENDO OS DESASTRES O conceito de desastre é frequentemente associado a fenômenos naturais de grande magnitude, com evolução muito rápida, que terminam provocando grandes danos a pessoas, propriedades e ao meio ambiente, tais como furacões, terremotos, acidentes com produtos perigosos (derramamentos de óleo no mar), erupções vulcânicas, inundações, incêndios, entre outros. Entretanto, o conceito de desastre envolve muito mais do que a simples ocorrência destes eventos. Na verdade, segundo a terminologia adotada pela Política Nacional de Defesa Civil (2000), os desastres podem ser conceituados como o resultado de eventos adversos (fenômenos causadores de desastres), naturais ou provocados pelo homem, sobre um ecossistema vulnerável, causando danos humanos, materiais e/ou ambientais e conseqüentes prejuízos econômicos e sociais. Dessa forma, segundo a doutrina brasileira, o desastre é o resultado de um fenômeno, seja ele natural, causado pelo homem ou decorrente da relação entre ambos, e não o fenômeno em si, que é chamado de evento adverso. Assim um determinado acontecimento, como por exemplo, uma enchente, uma explosão ou um incêndio, é chamado de evento. Já os efeitos destes eventos podem ou não se tornar um desastre, dependendo de suas conseqüências, isto é, da intensidade das perdas humanas, materiais ou ambientais ocorridas e conseqüentes perdas econômicas. Quando isto ocorre denominamos o evento de evento adverso e as suas conseqüências de desastre. É também, importante lembrar, que não é a intensidade do evento que determina um desastre, mas sim as suas conseqüências em termos de

11 danos (humanos, materiais e ambientais) e prejuízos (econômicos, sociais e patrimoniais). A diferença entre dano e prejuízo em desastres é a seguinte: enquanto os danos representam a intensidade das perdas humanas, materiais ou ambientais ocorridas, os prejuízos são a medida de perda relacionada com o valor econômico, social e patrimonial de um determinado bem, em função da emergência ou desastre. Para que você possa colaborar nas ações de Defesa Civil visando à minimização dos desastres, isto é, a redução da ocorrência e da magnitude dos eventos causadores de desastres, bem como dos efeitos negativos destes eventos sobre uma comunidade, é preciso que você conheça os principais tipos de desastres que existem e entenda os danos e prejuízos que eles podem provocar. 2.1 Reduzindo Os Desastres Nos últimos anos presenciamos uma sucessão interminável de desastres. Terremotos, tempestades, furacões, enchentes, inundações, deslizamentos, secas e incêndios, cobraram um preço extremamente alto em vidas, provocaram danos muitas vezes irreparáveis e custos de muitos bilhões de dólares. Na teoria, os eventos naturais, acima descritos, podem afetar qualquer pessoa. Entretanto, na prática, estes eventos acabam afetando as pessoas mais pobres. Isto porque as populações pobres são mais numerosas, vivendo com maior densidade em áreas de maior risco, onde ocupam estruturas residenciais mais frágeis. Em consequência, os desastres prejudicam tremendamente os países onde ocorrem (em particular os países em desenvolvimento, pois acabam

12 desviando esforços e recursos necessários para um desenvolvimento sustentável e a minimização da pobreza), pois os desastres obrigam esses países a gastarem os recursos que já são poucos em ações de socorro e reconstrução de comunidades diminuindo os gastos destinados à educação, saúde e produção de riquezas. Imagem da destruição causada num hospital Jamaicano, após a passagem do furacão Gilbert, em setembro de 1988. Mas, o que podemos fazer para reduzir os desastres? Os estudos acerca da redução de desastres têm evoluído muito, sobretudo após o surgimento das primeiras contribuições na área de Administração de Desastres, quando se passou a dar maior atenção às formas de impedir ou atenuar possíveis desastres, ao invés de apenas arcar com os grandes prejuízos (alguns irreparáveis) depois que estes ocorriam. Na verdade, não se trata necessariamente de diminuir a frequência e a magnitude dos eventos, pois nem sempre isto é possível, principalmente nos desastres de origem natural, onde, de maneira geral, é muito difícil para o homem influenciar na quantidade de chuva, na temperatura ambiente, na velocidade do vento ou na intensidade de um abalo sísmico.

13 As experiências bem sucedidas ao redor do mundo, e também no Brasil, indicam que o caminho mais adequado a ser seguido é o da prevenção baseada na redução dos riscos de desastres. Para isto, você precisa entender o conceito de risco aplicado aos desastres e, assim, perceber que é possível fazermos uma gestão do risco para obter a redução de emergências e desastres. 2.2 Riscos em Desastres Quando falamos do risco de desastres, estamos nos referindo à estimativa da probabilidade e magnitude de danos e prejuízos em um cenário, resultantes da interação entre uma ameaça (perigo) ou evento, e as características de vulnerabilidade ou capacidade que este cenário possui (Construindo comunidades mais seguras, 2005). Logo, quanto maior a probabilidade do evento ocorrer com grande intensidade, e quanto mais significativos os danos e prejuízos previsíveis nestes casos, maior o seu risco. Um bom exemplo disso é o risco de enchentes. Imagine-se avaliando o risco de enchente de um determinado estabelecimento de saúde existente em sua comunidade. Qual a probabilidade de que em uma determinada estação do ano ocorram chuvas capazes de elevar rapidamente o nível dos rios que estão próximos ao estabelecimento de saúde de maneira significativa? E, se estas chuvas ocorrerem e o nível destes rios subirem, quais os danos e prejuízos esperados se levarmos em consideração a estrutura viária que dá acesso ao hospital, o seu sistema de drenagem, a forma como o edifício foi construído e a preparação dos profissionais de saúde e dos próprios moradores vizinhos ao local em relação a enchentes e inundações?

14 Dessa forma, para entender o risco do desastre, precisamos sempre lembrar que ele é determinado, pelo que chamamos de ameaça ou perigo. Assim, a ameaça é um fato ou situação que tem a possibilidade de causar danos e prejuízos caso venha a ocorrer. Pode ser uma chuva forte, um deslizamento de terra em uma encosta, um incêndio ou qualquer outra situação de perigo. Entretanto, às vezes, um evento de grande intensidade, que provoca danos e prejuízos importantes em um lugar, não provoca tantos estragos em outro. Isto ocorre porque a intensidade dos danos e prejuízos vai depender do lugar onde os desastres ocorrerem. Cada lugar tem aspectos que fazem com que eles sofram mais ou menos destruição quando são afetados pelo evento, além de determinar a sua capacidade de recuperação (resiliência). Estas características são chamadas de vulnerabilidade e capacidade, dependendo se a influência é negativa, aumentando os danos; ou positivas, reduzindo os danos e facilitando a recuperação. Vulnerabilidade é, portanto, um conjunto de características de um cenário, resultantes de fatores físicos, sociais, econômicos e ambientais, que aumentam a sua possibilidade de sofrer danos e prejuízos em conseqüência de um evento. Por outro lado, a capacidade é a maneira como pessoas e organizações de uma comunidade utilizam os recursos existentes para reduzir os danos ou tornar a recuperação mais rápida e eficiente quando é afetada por um evento adverso. Um bom exemplo, para facilitar nossa compreensão deste fenômeno, é pensar num estabelecimento hospitalar que possui uma brigada de incêndio bem treinada e atuante e um sistema de proteção contra incêndio que identifica princípios de incêndio rapidamente, quando eles ainda estão

15 bem pequenos e fáceis de serem debelados. Tudo isto reduz os danos, facilita a recuperação da área em caso de incêndio e nos faz pensar, este hospital apresenta baixa vulnerabilidade e alta capacidade de resiliência no aspecto da proteção contra incêndio. 2.3 Contextualizando Segundo doutrina da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPS), entende-se por hospital seguro, um estabelecimento de saúde cujos serviços permanecem acessíveis e funcionando na sua capacidade máxima instalada em sua própria infra-estrutura, imediatamente após a ocorrência de um desastre natural de grande intensidade. Esse conceito implica na estabilidade da estrutura edificada do hospital (para evitar danos estruturais diante de um desastre), na disponibilidade permanente de serviços básicos de saúde e na organização interior do próprio estabelecimento. Aqui no Brasil, por certo, a situação de infra-estrutura de saúde ainda é bastante crítica, entre outros aspectos, em função de que: Algumas edificações já cumpriram sua vida útil, mas não podem ser reposicionadas e requerem seguir em funcionamento para satisfazer a necessidade da população que vive em seu entorno; Outras não foram projetadas especificamente para este serviço, o que motivou uma série de instalações improvisadas e adaptadas; Em muitos casos, estes estabelecimentos estão localizados em áreas bastante vulneráveis, quer seja pela má qualidade do terreno onde foram construídas, quer seja por problemas de acessibilidade ou por estarem expostas a ameaças externas ligadas à problemas de segurança pública;

16 Existem casos em que o desenho original do prédio foi alterado, afetando sua estabilidade estrutural; Vários estabelecimentos de saúde cresceram conforme se incrementou suas demandas, em desacordo com sua estrutura, aspectos arquitetônicos e serviços básicos requeridos; Os recursos destinados à manutenção preventiva são mínimos e as ações corretivas acabam não sendo implementadas, o que acelera a deteriorização das edificações, e finalmente; A qualidade das obras executadas frequentemente se encontram abaixo dos parâmetros considerados adequados (seguros), devido especialmente a cortes orçamentários, que acabam produzindo plantas não especializadas, contratação de mão de obra não qualificada, emprego de materiais de baixa qualidade, supervisão mínima, etc. Tudo isto contribui para ampliar a vulnerabilidade dos elementos estruturais, não estruturais e/ou funcionais do estabelecimento que diante de um evento adverso podem originar a interrupção na prestação de serviços. No local e momento em que as ameaças (enchentes, incêndios, ventos fortes, por exemplo) se combinam com as vulnerabilidades (hospitais em locais de risco, construções fragilizadas, falta de planos de contingência) e capacidades (estrutura de alerta e resposta a desastres, treinamento dos profissionais de saúde, percepção de risco desenvolvida) seremos capazes de melhor avaliar o que chamaremos de cenário de risco. Neste cenário, os profissionais de saúde têm um fator fundamental, pois suas ações podem contribuir para aumentar ou reduzir riscos no seu local de trabalho. Dessa forma, reconhecer os cenários de risco é imaginar qual será o impacto de uma ameaça e estimar suas possíveis conseqüências.

17 Na verdade, mais que isso, reconhecer riscos é preparar as ações de prevenção, fazer a gestão desses riscos e conseguir um desenvolvimento sustentável. Só quando nos comprometemos com um processo local voltado ao desenvolvimento sustentável, estamos nos comprometendo verdadeiramente com a utilização de ferramentas de gestão de risco. 2.4 Recomendações Práticas De acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPS), um hospital seguro deve reunir três importantes critérios de proteção: A estrutura (prédio) do estabelecimento de saúde deve ser capaz de manter-se de pé e resistir com um mínimo de danos aos fenômenos destrutivos de grande intensidade que venham a ocorrer na área onde está localizado (Critério de proteção à vida). As instalações e equipamentos do estabelecimento de saúde devem ser capazes de comportar-se de tal forma a sofrer danos mínimos e continuar operativo frente a fenômenos destrutivos de grande intensidade (Critério de proteção aos investimentos). O estabelecimento de saúde deve ser capaz de manter ou melhorar sua produção de serviços de saúde como parte da rede de apoio a que pertence (Critério de proteção da função).

18 CAPÍTULO 3 ASPECTOS FUNCIONAIS A finalidade deste guia é a de orientar aqueles que planejam e executam ações de infra-estrutura de saúde (administradores, médicos, enfermeiros, engenheiros, arquitetos, técnicos de segurança, etc.). Este material trata em particular de aspectos relacionados com a redução de vulnerabilidades em aspectos funcionais, nos elementos estruturais e não estruturais de estabelecimentos de saúde. O termo elemento estrutural ou componente estrutural se refere aquelas partes de uma edificação que a mantém de pé, incluindo toda a alvenaria estrutural, colunas, vigas, paredes, aço, projetados para suportar e distribuir forças adicionais (no caso de sismos ou ventos fortes). A falha de qualquer destes elementos pode gerar sérios problemas na edificação, inclusive sua destruição total. As edificações de saúde podem ter diferentes características físicas (infra-estrutura), de acordo com o tipo de material com que se encontram construídos madeira, tijolos, aço, concreto ou esses elementos em conjunto. Qualquer sistema construtivo pode ser bom, tudo depende se foi projetado para atender as diversas exigências construtivas e, edificado/construído, de acordo com as normativas técnicas, além de adequada manutenção. Infelizmente, muitas deficiências estruturais não são detectáveis ao simples olhar humano. Por isso, um sistema de inspeção e de manutenção permanente desses elementos, inclusive com a participação direta de especialistas, torna-se fundamental.

19 Já o termo, elemento não estrutural se refere aos componentes da edificação que estão presentes dentro da estrutura física, com a finalidade de cumprir funções essenciais no edifício (ar condicionado, encanamentos, tanques d água, instalações elétricas e de comunicações, além das próprias equipes médicas, equipes de manutenção, móveis, etc.). Por questões didáticas os componentes não estruturais, de forma geral, podem ser sub-divididos em: Serviços básicos: Referem-se aos sistemas de distribuição de água, saneamento, drenagem pluvial, tratamento de esgotos, instalações e sistemas elétricos, ar condicionado, comunicações, gases clínicos e sistemas de proteção contra incêndio, os quais são imprescindíveis para o bom funcionamento de um estabelecimento de saúde, pois sua interrupção em situações de desastre podem causar a paralisação total ou parcial dos serviços de saúde. Equipamentos: Incluem todos os equipamentos médicos, computadores e materiais de comunicação que são necessários ao diagnóstico e tratamento de pacientes. No contexto dos desastres, esses equipamentos são necessários para a prestação dos serviços de saúde e resposta coordenada da rede de saúde. Elementos arquitetônicos: Incluem portas e janelas, divisórias, mobiliários, tetos rebaixados, forros e pisos falsos, que facilitam a funcionalidade do estabelecimento e que podem ser afetados por diversos eventos adversos e colocar em risco a segurança dos usuários. É importante destacar ainda que as ações de manutenção preventiva e corretiva incidem diretamente na vulnerabilidade ou capacidade da edificação, e podem tornar-se críticas numa situação de desastre e, às vezes, podem inclusive ocasioná-las ou ampliá-las.

20 Vamos agora estudar alguns tópicos que ajudarão a diagnosticar os aspectos mais comuns ligados a vulnerabilidade funcional de estabelecimentos de saúde e enfatizar detalhes organizacionais relacionados aos preparativos necessários para prevenir emergências e desastres. 1. A primeira pergunta que você deve se fazer é: Seu estabelecimento hospitalar possui um plano de emergências para desastres? É fundamental que toda entidade de saúde disponha de um plano que lhe permita agir diante de uma situação de emergência ou desastre. Um plano de emergência nada mais é do que a ação de visualizar uma situação final desejada e determinar meios efetivos para concretizar esta situação, auxiliando o tomador de decisão em ambientes incertos e limitados pelo tempo. De forma geral, é comum que as instituições possuam planos, mas não basta que eles simplesmente existam, eles precisam estar atualizados e serem difundidos entre todos os trabalhadores do hospital. Além disso, o plano deve ser constantemente testado na prática, mediante a realização de exercícios simulados, devidamente programados, entre todos os funcionários e colaboradores e também entre os demais organismos de saúde e segurança pública do local. De acordo com a estrutura do plano, recomenda-se a indicação de um grupo de trabalho específico para planejar e implementar as ações relacionadas com a gestão de riscos relacionados aos desastres (prevenção, preparação, resposta e reconstrução). Esta comissão deve funcionar sob a coordenação do diretor do hospital, com integrantes dos principais serviços críticos e áreas administrativas. As principais funções desempenhadas por esse grupo de trabalho incluem, além da elaboração do plano de emergências, realizar exercícios simulados, decretar alertas diante da iminência da ocorrência de eventos

21 adversos, convocar funcionários em função de necessidades específicas, realizar treinamentos de capacitação, entre outras. 2. Seu estabelecimento hospitalar possui planos de contingência específicos? Os planos de contingência 4 são documentos que registram o planejamento elaborado a partir do estudo de uma determinada hipótese de desastre que poderá afetar o seu hospital. Por exemplo, um plano de contingência para orientar ações num caso de inundação, num caso de greve no setor da saúde, num caso de racionamento de água ou energia elétrica, etc. Em verdade, existem diversos metodologias para auxiliar na construção desta ferramenta fundamental para a resposta a eventos potencialmente danosos, sobressaindo-se duas vertentes mais utilizadas. A primeira, e mais tradicional, é a que estabelece o planejamento baseado em hipóteses de emergência específicas, e que determina procedimentos para cada um dos cenários acidentais identificados como relevantes em uma análise preliminar de risco. A segunda, que vem sendo progressivamente adotada, utiliza o planejamento baseado nas funcionalidades gerais de uma situação de emergência. Assim, o corpo principal do documento estabelece as responsabilidades das agências públicas, privadas e não governamentais envolvidas na resposta às emergências (GOMES JÚNIOR, 2006). 4 Quando falamos de plano, estamos falando de futuro. E, não há como discutir o futuro sem falar de objetivos, pois são os objetivos que constituem a mola mestra do planejamento, o foco para onde devem convergir todos os esforços do grupo de trabalho. Já contingência, pode ser conceituada como a incerteza sobre se uma coisa acontecerá ou não. Logo, um plano de contingência serve para a preparação de uma determinada organização sobre as medidas a serem tomadas se algo vier a acontecer, incluindo a ativação de medidas para fazer com que certos processos vitais voltem a funcionar plenamente, ou num estado minimamente aceitável, o mais rápido possível, evitando assim uma paralisação prolongada de uma atividade ou serviço.

22 De qualquer forma, independente do modelo adotado, são esses planos que permitem determinar objetivos, responsabilidades e tarefas necessárias para garantir que os serviços continuem funcionando de maneira adequada e permanente. A escolha do modelo e a elaboração dos planos de contingência representam uma atividade primordial dos gestores de entidades de saúde. O plano deverá sempre levar em conta a avaliação do risco de desastres da área onde o hospital está localizado e, o responsável, deverá planejar de forma integrada, ações de prevenção (com base no conhecimento das ameaças e vulnerabilidades), ações de preparação (com base no conhecimento dos recursos e habilidades necessárias para a resposta e a situação existente identificada na avaliação de risco) e ações de resposta (com base no cenário de risco que indica as possíveis conseqüências de um determinado evento na sua comunidade). Obviamente, o planejamento para emergências é complexo por suas próprias características, mas não se pode perder de vista a idéia de que esse planejamento é, simplesmente, a ação de antever uma situação final desejada e estipular meios efetivos para alcançar tal situação. Segundo Kahane (2008, p.24), Emergências são difíceis de serem resolvidas por serem complexas de três maneiras diferentes. São dinamicamente complexas, ou seja, sua causa e seu efeito estão afastados no tempo e no espaço e, dessa forma, acabam difíceis de serem compreendidas apenas com base na experiência direta. São generativamente complexas, o que significa que estão se desdobrando, em formas imprevisíveis. E são socialmente complexas, o que significa que as pessoas envolvidas vêem as coisas de forma muito diferente e, assim, os problemas acabam emperrados e polarizados. É, portanto, exatamente este planejamento que auxiliará os responsáveis das organizações a tomarem suas decisões mais rápida e corretamente, já que em situações de emergência trabalhamos em ambientes complexos, incertos e, normalmente, limitados pelo tempo.

23 Você poderá consultar no final deste guia (Anexo A ), os princípios que regem a elaboração de planos de contingência. 3. Seu estabelecimento hospitalar realizou algum exercício simulado no último ano? É conveniente, como parte do trabalho de capacitação dos funcionários e colaboradores do hospital, planejar e realizar exercícios simulados regulares, que permitam uma adequada preparação das equipes internas para responder situações de emergência e desastre. Esses exercícios devem ser realizados a partir de um guia específico, comprometer a todos e relacionar além das ações específicas, um processo de avaliação e análise dos aspectos por melhorar no plano e nas ações de cada setor envolvido. Uma vez consolidados os planos de emergência e os planos de contingência nos seus diferentes níveis (setorial, local, regional), os exercícios simulados são fundamentais para validá-los e para o treinamento e preparação dos elementos participantes. Por isso mesmo, os simulados são itens obrigatórios nos capítulos referentes a treinamento e preparação dos planos de emergência/contingência. Um programa de exercícios simulados precisa preparar progressivamente as equipes de resposta para que desempenhem efetivamente suas funções de acordo com todas as situações preconizadas no plano de contingência. Logicamente, o principal teste da eficiência destes planos é a sua aplicação em situação real. 4. Seu estabelecimento hospitalar possui programas de prevenção de acidentes e desastres? Recomenda-se, também, aos estabelecimentos de saúde, a criação de programas de prevenção de acidentes e desastres.

24 Na prática, todo programa de prevenção de acidentes internos focaliza suas ações em duas atividades básicas: eliminar condições inseguras e reduzir atos inseguros. A eliminação das condições inseguras é um papel que geralmente cabe a engenheiros e técnicos de segurança e baseia-se no mapeamento de áreas de risco (avaliação constante e permanente das condições ambientais que podem provocar acidentes dentro do hospital) e na análise dos acidentes ocorridos (todos os acidentes, com ou sem afastamento do trabalho, devem ser analisados para descobrir suas causas e gerar providências para eliminá-las e prevenir futuros acidentes). A redução de atos inseguros envolve processos adequados de seleção de pessoal (existe uma clara relação entre predisposição a acidentes e proficiência no cargo), propaganda específica para alerta sobre perigos (cartazes sobre segurança no trabalho podem ajudar a reduzir atos inseguros), treinamento de segurança (o treinamento, especialmente para novos empregados, reduz acidentes) e reforços positivos (reuniões periódicas com funcionários para discussão de casos de acidentes e identificação de comportamentos certos e errados). A vida e a integridade física de uma pessoa são coisas que não se pagam. Além das perdas humanas, os acidentes também provocam perdas financeiras para os acidentados, para a sua família, a empresa e a própria sociedade. (CHIAVENATO, 2004). Mas, é preciso lembrar que, o sucesso de um programa de prevenção, está diretamente ligado ao apoio irrestrito da alta administração. Você sabe o que é CIPA? A CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes - é uma imposição legal da CLT - Consolidação das Leis do Trabalho. Metade dos componentes da CIPA é indicada pela empresa (ou seja, pelo hospital) e a outra metade é escolhida pelo voto dos funcionários, periodicamente.

25 Logo da CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes. Cabe à CIPA apontar os atos inseguros dos trabalhadores e as condições de segurança existentes na organização. Ela deve fiscalizar o que já existe, enquanto os especialistas apontam soluções. A CIPA tem grande importância nos programas de segurança interna das entidades hospitalares. 5. Seu estabelecimento hospitalar possui ações coordenadas com as demais organizações da rede de saúde e segurança e com os organismos que oferecem socorro pré-hospitalar? Para uma boa atuação do setor de saúde diante de desastres, os planos hospitalares devem ser complementados com ações de coordenação entre órgãos governamentais que atuam em emergência (Polícia Civil e Militar, Corpos de Bombeiros, Defesa Civil, SAMU), órgão governamentais que não atuam em emergências (Secretaria de Obras, de Educação, de Transportes, Sociais) e organizações não-governamentais (Igrejas, Lions, Rotary, Jeep Clube, PX Clube, Associações e voluntários), todos sob supervisão dos órgãos públicos oficiais, para funcionar de forma articulada como uma grande rede de serviços. Nenhuma instituição de saúde, por maior e mais bem desenvolvida que seja, poderá oferecer todos os serviços de saúde frente a uma emergência ou desastre de maior magnitude. Por isso, articular uma rede de serviços, junto com uma adequada classificação e distribuição de pacientes, permitirá otimizar ao máximo a rede de saúde existente na região, assim como dispor de recursos adicionais em caso de necessidade.

26 6. Seu estabelecimento hospitalar possui um programa de capacitação para os profissionais de saúde direcionado à preparação para desastres? Seu estabelecimento hospitalar certamente tem programas de capacitação técnico-profissional. No entanto, é igualmente fundamental, que sejam desenvolvidos programas de capacitação (treinamento) para os profissionais de saúde e demais funcionários e colaboradores que contemplem: conhecimento do plano diante dos desastres, formas de atenção a múltiplas vítimas, vulnerabilidades do estabelecimento hospitalar, saúde mental, administração de informações, avaliação de danos, prevenção de incêndios, etc. Diante de um desastre, equipes médicas, devidamente capacitadas em atenção a múltiplas vítimas, deverão estabelecer uma rápida e adequada organização do atendimento aos feridos e doentes. Simultaneamente, equipes administrativas, preparadas e organizadas, deverão suprir as necessidades imediatas e, em expansão, nas áreas de atenção, abastecimento, aquisições, etc. Nada disso será possível sem um prévio programa de capacitação para os diferentes passos que se sucedem durante uma emergência ou desastre de maior magnitude. 7. Seu estabelecimento hospitalar possui sistemas de proteção contra incêndios? De forma geral, a segurança contra incêndio (SCI) trata da proteção de pessoas, propriedades e do meio ambiente da ação destrutiva do fogo e, essa proteção, é buscada por meio da aplicação de princípios científicos e tecnológicos e de normas técnicas, associados ao conhecimento do comportamento humano face ao incêndio. De acordo com Vargas e Silva (2003, p.8) Os objetivos fundamentais da segurança contra incêndio são minimizar o risco à vida e reduzir a perda patrimonial.

27 Neste contexto entende-se como risco à vida, a exposição severa aos produtos da combustão (gases da combustão, chamas, calor e fumaças visíveis) por parte dos usuários da edificação (funcionários e clientes) e membros das equipes de combate a incêndio e o eventual desabamento de elementos construtivos sobre estes. Como perda patrimonial, entende-se a destruição parcial ou total da própria edificação, seus estoques, documentos, equipamentos, materiais, ou ainda, dos acabamentos do edifício sinistrado ou de outros edifícios vizinhos e o próprio meio ambiente. Um sistema de segurança contra incêndio consiste em um conjunto de meios ativos (detecção de fumaça ou fogo, chuveiros automáticos, brigada contra incêndio, etc.) e passivos (resistência ao fogo das estruturas, compartimentação, saídas de emergência, etc.) que possam garantir a fuga segura dos ocupantes da edificação, a minimização de danos na edificação, assim como nas edificações adjacentes e na infra-estrutura pública e a segurança das operações de combate ao incêndio, quando estas forem necessárias. Em outras palavras, situações de incêndio exigem medidas de proteção passiva (ou preventiva) e medidas de proteção ativa (ou de combate/enfrentamento ao fogo). A seleção dos sistemas mais adequados para a segurança contra incêndio em uma edificação deve ser feita com base na legislação vigente local (Normas de Segurança Contra Incêndio e Controle de Pânico), bem como nos riscos de início de um incêndio, de sua propagação e de suas conseqüências. Carson (2006, p.33) nos ensina que: A supervisão dos sistemas de proteção contra incêndio representa um aspecto importante que ajuda a garantir a sua boa operação, quando necessário. É importante recordar que um sistema de proteção contra incêndios deve funcionar de primeira... todas às vezes!. Logo, além da instalação, também a supervisão dos sistemas de proteção, representa papel crítico que garante que o sistema opere quando

28 pretendido. No entanto, ela não substitui a inspeção, os ensaios e a manutenção constante do sistema de proteção contra incêndio. 8. Seu estabelecimento hospitalar está adequadamente sinalizado para evacuação em caso de emergência? Certas situações emergenciais exigem a evacuação de áreas hospitalares e o deslocamento de pacientes e funcionários de um local para outro, inclusive para fora do hospital. Incêndios, vazamentos de produtos perigosos, colapsos estruturais e outras situações de emergência podem exigir uma rápida e ordenada evacuação ou deslocamento de pessoal. As rotas de fuga devem conduzir a saídas de emergência adequadas para a população prevista para o local. As saídas de emergência também devem atender a demanda da população, seja por compartimentação, rotas de fuga, escadas de emergência, áreas de refúgio, seja por elevadores de emergência totalmente protegidos da ação da fumaça e fogo, com sistema de alimentação de energia independente do geral da edificação. Imagem de uma placa de sinalização indicando a rota de fuga em caso de sinistro. A edificação deverá possuir um sistema de alarme para alertar o público interno sobre a emergência. Em cada andar do prédio deve existir, pelo menos, um acionador/sonorizador de alarme. Após o acionamento do mesmo, toda a edificação deve ser evacuada. As pessoas devem ser orientadas para descerem pelas escadas de forma ordenada e sem correrias para evitar acidentes.

29 A edificação deverá possuir também uma adequada sinalização para abandono de local através do posicionamento de placas que indicam a saída de emergência. Em um incêndio, o comportamento mais freqüente é a tensão nervosa ou estresse, e não a reação de medo e que foge ao controle emocional, ou seja, o pânico 5. Normalmente, as pessoas demoram a reagir diante de uma situação de incêndio, como se estivessem paralisadas nos primeiros minutos, não acreditando que estejam envolvidas numa situação de grave risco (MONCADA, 2004). A fumaça, que dificulta a visibilidade durante um incêndio, contém monóxido de carbono (CO) entre outros gases, que possui mais afinidade com a hemoglobina do sangue que o oxigênio. Isso afeta o sistema nervoso central provocando mal-estar, dirtúrbios de funções motoras, perda de movimento e perturbações de comportamento (fobia, agressividade, pânico). A diminuição dos níveis do oxigênio podem também ocasionar a morte de células do cérebro e levar a uma parada respiratória e morte. Projetos de arquitetura das edificações precisam considerar a movimentação da fumaça dentro dos ambientes em caso de incêndio e, promover barreiras arquitetônicas e sistemas de extração de gases. Por isso, é tão importante sinalizar o interior do estabelecimento hospitalar e aparelhá-lo com sistemas de segurança contra incêndio, obedecendo às normativas de segurança e proteção contra incêndio. 9. Seu estabelecimento hospitalar dispõe de uma reserva de insumos médicos para a atenção de emergências? Dependendo da função do estabelecimento na rede de saúde local, se deve dispor de uma reserva de insumos médicos para a atenção de múltiplas vítimas. 5 O pânico pode ser conceituado como um sentimento súbito e intenso de alarme e medo, originado por um perigo real ou suposto, que normalmente afeta a integridade física e que conduz a esforços exagerados e irracionais para garantir a vida.

30 É importante destacar que estes insumos devem ser armazenados em um lugar seguro e serem periodicamente atualizados. Se esta medida não é possível, recomenda-se o estabelecimento de coordenações com outros provedores para dispor destes insumos quando se necessite. 10. Seu estabelecimento hospitalar dispõe de um adequado controle de informações sobre seus recursos disponíveis? Um dos insumos mais importantes para a definição de políticas de saúde pública são as informações geradas nos centros assistenciais de saúde. Os desastres são eventos de grande impacto na população e exigem um adequado controle de informações. De um modo ou de outro, a administração de desastres realiza-se essencialmente sobre informação: sua obtenção, seu julgamento, seu processamento útil e seu compartilhamento com outros. Bancos de dados com informações confiáveis são sempre de grande ajuda para as autoridades locais e nacionais em situações de emergência presentes e futuras. 11. Seu estabelecimento hospitalar dispõe de uma adequada gestão de segurança patrimonial? Uma preocupação básica de proprietários e gestores de estabelecimentos de atendimento à saúde, sejam eles complexos hospitalares com várias edificações ou pequenos hospitais, é garantir um ambiente seguro para seus pacientes, funcionários e visitantes. Diferentemente da parte de proteção contra incêndio que é regida por uma série de códigos e normas, além de leis municipais e estaduais, a parte referente à segurança patrimonial é menos regulamentada e, portanto, mais subjetiva. A decisão de se realizar uma análise detalhada de segurança patrimonial é tipicamente causada por eventos específicos, tais como, uma

31 falha na segurança, uma ampliação ou reforma no imóvel que requer uma avaliação dos procedimentos e tecnologias de segurança patrimonial existentes, etc. Uma análise de segurança patrimonial deve considerar, segundo Mahnke (2006, p.21), o tamanho do estabelecimento de saúde e seu layout físico, a quantidade de pacientes e funcionários e dados demográficos e criminais da região. Um programa eficiente de gestão de segurança patrimonial deve considerar três elementos principais, a saber: O elemento arquitetônico que inclui barreiras físicas, iluminação artificial, o edifício e seus arredores, acessos e rotas de fuga, sinalizações, proteção da infra-estrutura e disposição de áreas sensíveis de segurança patrimonial. De forma geral, a segurança arquitetônica requer planejamento e investimentos, mas seus custos de instalação e manutenção são relativamente baixos (MAHNKE, 2006). O elemento técnico que inclui todos os sistemas e tecnologias das quais dependem o bom funcionamento do programa de gestão de segurança patrimonial (controle de acessos, monitoramento por vídeo, comunicações, informações sobre segurança patrimonial, etc.). Estes elementos têm um custo inicial elevado, mas um custo de manutenção e operação normalmente baixo e estável (MAHNKE, 2006). O elemento operacional que inclui o desenvolvimento e a implantação da política de segurança patrimonial, dos programas de treinamento e dos planos de ação de emergência. Deve considerar-se também que a parte operacional envolve recursos humanos, que tendem a ser cada vez mais caros, com graus variáveis de confiabilidade e performance (MAHNKE, 2006).