I N C O R C R I A N Ç A Anestesia em cirurgia cardíaca pediátrica A anestesia é um dos elementos fundamentais no cuidado dos pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca para tratamento de cardiopatias congênitas. por Bruno Araújo Silva Objetivos A maioria das cirurgias cardíacas são realizadas sob anestesia geral. Nesse tipo de anestesia o paciente recebe medicamentos destinados a deixá-lo inconsciente, sem dor e imóvel, para que o procedimento seja realizado com conforto e segurança. P ONTOS IMPORTANTES Avalição e preparo pré-operatórios (identifica os riscos e minimiza complicações) Supressão da dor intra-operatória e a prevenção da dor após o procedimento Monitorização dos sinais vitais e manutenção da homeostase (fisiologia normal) 1
Pré operatório No pré-operatório alguns cuidados são fundamentais para a segurança do paciente. Um deles é a visita pré-anestésica, que pode ser realizada a nível ambulatorial (consulta antes do internamento) ou no dia da cirurgia. Nela o anestesiologista irá fazer uma avaliação das condições clínicas do paciente, via aérea, doenças pré-existentes, medicamentos em uso, adequação do jejum, exames laboratoriais e quaisquer outras informações que sejam pertinentes ao ato anestésico-cirúrgico. Esse é o momento em que o paciente, de acordo com seu grau de compreensão, e os pais serão esclarecidos acerca da anestesia, e poderão tirar suas dúvidas. Antes de ser encaminhado ao centro cirúrgico, a depender da idade, nível de ansiedade e doença de base, e à critério da equipe, será administrado medicamento pré-anestésico ao paciente. Essa prática tem por objetivo diminuir a ansiedade, facilitar a separação dos pais e o transporte para o centro cirúrgico. Existem várias opções de fármacos e vias de administração. Como exemplo podemos citar o midazolam por via oral, venosa (se acesso venoso obtido na enfermaria) ou intramuscular. 2
Intra-operatório Competências do anestesiologista Durante a cirurgia as funções vitais serão monitorizadas continuamente pelo anestesiologista, que tomará todas as medidas necessárias para a manutenção das mesmas dentro da normalidade. Estará cuidando do paciente durante todo o tempo, desde a chegado no centro cirúrgico até o transporte para a unidade de terapia intensiva pósoperatória. Parâmetros monitorizados Eletrocardiografia: Visualização da atividade elétrica cardíaca (Curva verde). Pressão arterial invasiva: Cateter posicionado no interior da arterial radial (na maioria das vezes), na altura do punho. Serve para aferir a pressão arterial de forma rápida e precisa. A depender da patologia, pode haver a necessidade de aferição em mais de um sítio (Curva vermelha). Pressão venosa central: Pressão na junção da veia cava superior com o átrio direito (Curva azul). Oximetria de pulso: Saturação de oxigênio da hemoglobina (Curva amarela). Capnografia: Mede o gás carbônico expirado (Curva roxa ETCO2). Temperatura: Nasofaríngea ou esofagiana (Cor rosa) BIS: Atividade elétrica cerebral processada. Tem relação com o estado de consciência (Figura 2). Débito urinário Figura 2
Intra-operatório A anestesia geral pode ser dividida em indução, manutenção e despertar. Na indução e manutenção da anestesia serão usados agentes hipnóticos (venosos ou inalatórios, responsáveis pela inconsciência), agentes analgésicos (responsáveis pela supressão da dor, conhecidos como opióides) e bloqueadores neuromusculares (responsáveis pela imobilidade). Outros medicamentos, conhecidos como adjuvantes, também podem ser utilizados. Normalmente, antes da indução, um acesso venoso periférico de bom calibre é obtido, através do qual são administrados os medicamentos anestésicos. Essa via é importante, notadamente nas reoperações, para a infusão rápida de líquidos e hemocomponentes em caso de sangramento maciço na abertura do esterno (devido a lesões cardíacas ou de grandes vasos que podem estar aderidos a essa estrutura). A indução inalatória é também uma opção em casos selecionados. A escolha dos agentes anestésicos e técnica será influenciada pela gravidade do caso, fisiologia da cardiopatia em questão, condições mórbidas associadas e jejum. Após a administração dos fármacos o paciente é ventilado manualmente, nos casos sem fatores de risco para aspiração pulmonar, intubado e então ventilado mecanicamente. No caso de pacientes com risco de aspiração, opta-se pela indução em sequência rápida, na qual utiliza-se fármacos de início de ação mais rápido, e o paciente não é ventilado antes da intubação. 4
Intra-operatório Na manutenção da inconsciência temos também a opção de a via inalatória (o que caracteriza a anestesia balanceada) ou a via venosa (o que caracteriza a anestesia venosa total). Associadamente administram-se, de forma intermitente ou em infusão contínua, um opióide para a analgesia e um bloqueador neuromuscular. Nas cirurgias com circulação extracorpórea, a hemodiluição pode diminuir a concentração plasmática dos medicamentos, de forma que doses adicionais de todos os citados acima são necessárias. A maioria desses medicamentos usados para a anestesia é eliminada rapidamente do organismo, de forma que o paciente irá despertar espontaneamente quando a administração dos mesmos for interrompida. Ao final do procedimento, o paciente poderá ser transferido para a UTI pós-operatória de duas formas: Ainda sob efeito da anestesia e em ventilação mecânica; ou já acordado, levemente sedado, em ventilação espontânea. O momento ideal para o despertar é uma decisão conjunta da equipe de cirurgia, anestesia e terapia intensiva, e depende de vários fatores tanto pré-operatórios (como idade, tipo de cardiopatia, presença ou não de aumento da resistência vascular pulmonar basal, etc.) quanto intra-operatórios (estabilidade cardiopulmonar no final do procedimento, necessidade de assistência circulatória mecânica, dentre outros). 5
Pós-operatório imediato O anestesiologista é responsável pelo transporte para a UTI pós-operatória O paciente é transportado, com tubo endotraqueal ou não, devidamente monitorizado, usando todas as drogas necessárias para se atingir estabilidade hemodinâmica. Ao chegar na UTI, todos as informações sobre o paciente e eventos significativos do intra-operatório são relatados à equipe de terapia intensiva. 6