GEOVÁ OLIVEIRA DE AMORIM

GEOVÁ OLIVEIRA DE AMORIM AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS PERCEPTIVO-AUDITIVOS E ACÚSTICOS DA VOZ DE TELEOPERADORES Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção de título de Mestre em Ciências São Paulo 2010

GEOVÁ OLIVEIRA DE AMORIM AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS PERCEPTIVO-AUDITIVOS E ACÚSTICOS DA VOZ DE TELEOPERADORES Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção de título de Mestre em Ciências Orientadora: Profa. Dra. Brasília Maria Chiari Co-orientadora: Profa. Dra. Silvana Bommarito São Paulo 2010

Amorim, Geová Oliveira Avaliação dos parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos da voz de teleoperadores. / Geová Oliveira de Amorim São Paulo, 2010. xiv, 68f. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana. Título em ingles: Evaluation of perceptive and acoustic parameters of telemarketing operators voice. 1. Voice. 2. Telemarketing. 3. Voice quality. 4. Occupational desease

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA Chefe de Departamento: Profa. Dra. Maria Cecília Martinelli Iorio Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana: Profa. Dra. Brasilia Maria Chiari

Geová Oliveira de Amorim AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS PERCEPTIVO-AUDITIVOS E ACÚSTICOS DA VOZ DE TELEOPERADORES Presidente da Banca; Profa. Dra. Brasília Maria Chiari BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Barbara Niegia Garcia de Goulart Profa. Dra. Marta Assunpção de Andrada e Silva Profa. Dra. Maria Juliana Amatuzzi de Oliveira Algodoal Profa. Dr a. Renata Rangel Azevedo Aprovada em 31/03/2010

Sumário Dedicatória-----------------------------------------------------------------------------------------v Agradecimentos----------------------------------------------------------------------------------vi Lista de tabelas----------------------------------------------------------------------------------vii Lista de abreviaturas---------------------------------------------------------------------------viii Resumo-------------------------------------------------------------------------------------------vix 1. INTRODUÇÃO---------------------------------------------------------------------------------1 1.1 Objetivos---------------------------------------------------------------------------------------3 2. REVISÀO DA LITERATURA---------------------------------------------------------------4 2.1 Voz e telesserviços- -----------------------------------------------------------------------4 2.2 Avaliação: Perceptivo-auditiva e acústica da voz--------------------------------11 3. MÉTODO--------------------------------------------------------------------------------------17 4. RESULTADOS-------------------------------------------------------------------------------24 5. DISCUSSÃO----------------------------------------------------------------------------------30 6. CONCLUSÕES------------------------------------------------------------------------------38 7. ANEXOS---------------------------------------------------------------------------------------39 8. REFERÊNCIAS------------------------------------------------------------------------------50 Abstract

Dedicatória Aos meus amados pais Bartolomeu Ferreira de Amorim (in memoriam) e Maria José de Oliveira, exemplo incondicional de amor, carinho e união. Pessoas preciosas na minha vida, meu porto seguro e minha fonte de incentivo para ultrapassar todos os obstáculos. v

Agradecimentos À Profa. Dra. Brasilia Maria Chiari, orientadora deste trabalho, brilhante profissional e ser humano maravilhoso. Obrigado por participar dessa etapa da minha formação, por acreditar no meu potencial e pelo incentivo à produção de conhecimentos na área da Fonoaudiologia. À Profa. Dra. Silvana Bommarito, co-orientadora, pela contribuição essencial para o direcionamento e finalização desta pesquisa. Sempre presente mesmo que fisicamente à distância. À Profa. Dra. Célia Akemi Kanashiro, colaboradora eficiente, sincera, presente ao longo da pesquisa e por ter acreditado no meu potencial. À fonoaudióloga Dra. Mara Behlau, por ser a inspiração de muitos fonoaudiólogos, por sua sabedoria, competência e brilhantismo na área de voz. Ao amigo-pai Nivaldo Fernando Cavalcanti Alvim, pelo carinho, respeito, confiança e sentido de direção ao longo da minha vida. Não existem palavras no mundo que possam expressar meu eterno agradecimento a você. Obrigado pelas palavras sábias que me davam força para me reerguer e seguir em frente, por entender meus momentos de ausência durante esta trajetória, e por não medir esforços para a realização de minha formação profissional. Ao amigo, Adelson Leite Nunes Júnior, pela convivência superdivertida, por compartilhar comigo não só as alegrias, mas também os momentos difíceis que, certamente, proporcionaram o meu crescimento pessoal e acadêmico. À amiga e fonoaudióloga Patrícia Balata, pelo exemplo de competência e por fazer parte das diversas etapas da minha vida profissional. os momentos. Ao amigo João Neto, por estar presente com valiosas contribuições em todos vi

Às fonoaudiólogas, Ms. Francelise Pivetta, Esp. Ana Paula Cajaseiras e Ms. Michele Rocha, pela amizade verdadeira e por me incentivarem em cada etapa deste estudo. Às fonoaudiólogas juízas Edna Morais e Cristiane Soderinne, que disponibilizaram pacientemente seu tempo para avaliar as vozes. Obrigado pela atenção a mim dispensada. À empresa participante, pela confiança e por gentilmente disponibilizar um espaço para realização da coleta. Aos operadores de telesserviços, que gentilmente participaram deste estudo. todas as horas. Aos colegas da turma do mestrado, pela amizade e companheirismo em À direção e coordenação da Faculdade de Fonoaudiologia de Alagoas, por entender as nossas necessidades durante o andamento deste projeto. À Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas - UNCISAL, por nos presentear com esse mestrado e contribuir em todas as etapas do seu andamento. Ao programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da UNIFESP, pela oportunidade de, com o mestrado, iniciar a minha carreira acadêmica. A Deus, energia maior, que tudo torna possível.

Lista de tabelas Tabela 1. Distribuição de aspectos demográficos e dinâmica vocal durante a jornada de trabalho de teleoperadores 24 Tabela 2. Frequência de queixas vocais e associadas apresentadas por teleoperadores 25 Tabela 3. Distribuição de parâmetros perceptivo-auditivos da qualidade vocal de teleoperadores pré e pós-jornada de trabalho 26 Tabela 4. Distribuição de parâmetros perceptivo-auditivos da voz falada de teleoperadores pré e pós-jornada de trabalho 27 Tabela 5. Distribuição das medidas fonatórias da voz de teleoperadores pré e pós- Jornada de Trabalho 28 Tabela 6. Distribuição dos parâmetros acústicos em teleoperadores pré e pósjornada de trabalho 29 vii

Lista de abreviaturas A ABNT ABT AL B Cm db f0 G GRBASI Hz I NR PHR R S SAC SINTRATEAL TCLE TMF Astenia Associação Brasileira de Normas Técnicas Associação Brasileira de Telesserviços Alagoas Soprosidade Centímetros decibel Freqüência fundamental Grau geral do desvio vocal Escala de avaliação da qualidade vocal Hertz Instabilidade Norma regulamentadora Proporção harmônico-ruido Rugosidade Tensão Serviço de Atendimento ao Consumidor Sindicato dos Trabalhadores de Telemarketing Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Tempo máximo de fonação viii

RESUMO Objetivo: Avaliar os parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos da voz, pré e pósjornada de trabalho de teleoperadores. Método: Estudo comparativo transversal. Amostra composta por 55 operadores de telemarketing, 11 homens e 44 mulheres, com atuação no modo receptivo, atuantes em uma empresa de teleatendimento na cidade de Maceió-AL. Aplicou-se inicialmente um questionário para identificação das queixas vocais, em seguida os procedimentos de avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz, através da solicitação dos comportamentos vocais de emissão sustentada e fala encadeada. Resultados: Os teleoperadores aludiram queixas vocais e associadas, tais como garganta seca (64%); dores na região de nuca e pescoço (33%); rouquidão (31%); falhas na voz (26%) e cansaço vocal (22%). Na avaliação perceptivo-auditiva da qualidade vocal, utilizando-se a escala GRBASI, e nos demais parâmetros perceptivo-auditivos da fala encadeada não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Na avaliação das medidas fonatórias, o tempo máximo de fonação manteve-se reduzido nos teleoperadores de ambos os gêneros no pré e pós-jornada, com diferença significante para os teleoperadores do grupo masculino. A avaliação acústica da voz dos teleoperadores não mostrou diferenças estatísticas relevantes entre os parâmetros, considerando-se o início e o final da jornada de trabalho. Conclusão: Os parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos da voz dos teleoperadores não sofreram modificações estatisticamente significantes entre o pré e a pós-jornada de trabalho, porém apresentaram um grande índice de sintomas vocais e tempo máximo fonatório reduzido significante, o que reforça a necessidades destes profissionais serem orientados acerca dos hábitos corretos de produção vocal.

vix 1. INTRODUÇÃO Com o desenvolvimento da vida moderna e o avanço da tecnologia, as empresas deram início à busca de novas formas de estreitar seu relacionamento com os clientes e dinamizar seus lucros. Surgiu assim o telemarketing, atualmente denominado por telesserviços, nascido da antiga profissão de telefonista e desenvolvido a partir de técnicas do marketing direto, com o intuito de ampliar negociações com o uso planejado do telefone, principalmente no setor de divulgação, venda de produtos e prestação de serviços (1). Entende-se por telesserviço o uso planejado das ferramentas de telecomunicações e informática com o objetivo de realizar vendas pessoais por meio de contatos que não ocorrem diretamente face a face. É caracterizado pela aplicação integrada e sistemática das tecnologias de telecomunicações e de processamento de dados (2). Independente da modalidade de telesserviço utilizada, seja ela ativa - onde o contato é realizado via empresa-cliente no caráter de vendas - ou receptivo (SAC), em que o cliente é que estabelece o contato com a empresa, o teleoperador deve desempenhar sua função de maneira eficiente e produtiva, atingindo parâmetros determinados pela empresa e obedecendo a rígidos mecanismos de controle de tempo, conteúdo, comportamento, volume de serviços realizados e de resultados obtidos estabelecidos pela gerência. Segundo o Sindicato dos Trabalhadores em Telemarketing - SINTRATEL em 2009 o setor profissional de telesserviço foi um dos que mais cresceu e gerou empregos no Brasil, com aproximadamente 850 mil trabalhadores nessa área. O setor é hoje o que mais contrata, sendo que de cada quatro vagas geradas pela iniciativa privada uma delas é ocupada por agentes de atendimento. Este mesmo sindicato estima que 84% desses postos de serviços sejam ocupados por jovens com faixa etária entre 23 e 25 anos de idade, com predominância de indivíduos do sexo feminino e grau de escolaridade de segundo grau completo e superior completo/incompleto (3). O crescimento constante desta modalidade de marketing trouxe a necessidade do aperfeiçoamento do teleoperador, em função do importante papel que este

desempenha na comunicação entre a empresa e os clientes, exigindo desse profissional um autocontrole emocional significativo, para tratar com demandas pessoais específicas e na maioria das vezes difíceis, uma vez que o usuário acredita que o teleoperador é o único profissional que pode resolver seu problema. Além disso, a única forma comunicativa presente é a verbal. Estratégias geralmente utilizadas na comunicação interpessoal, como o contato visual e a gesticulação, não são disponíveis ao operador de telesserviço no exercício do seu trabalho, sendo a sua voz seu principal e único recurso comunicativo para convencer o cliente. As grandes exigências da atividade de telesserviço podem constituir-se em uma fonte de distúrbios de ordem física e emocional, pois quando a demanda do usuário é problemática ou ultrapassa as capacidades e recursos do atendimento em gerir a situação, ele não consegue atender às expectativas de realizar um bom atendimento. Sabemos que, ao longo de sua jornada de trabalho, possuem uma extraordinária demanda vocal, sendo que a presença de uma disfonia pode gerar sérias consequências no âmbito pessoal e econômico desse profissional. Apesar disso, os parâmetros da comunicação verbal parecem constituir um terreno ainda desconhecido para essa categoria, sendo que geralmente esses profissionais não percebem os sintomas vocais iniciais. Na clínica fonoaudiológica dispomos de duas maneiras de avaliação vocal, sendo uma perceptivo-auditiva, que se refere à leitura feita do comportamento vocal expresso, e outra acústica, que permite realizarmos análises rápidas e precisas do sinal vocal (4). Portanto, conhecer os parâmetros vocais esperados para sexo e idade nos permite o adequado diagnóstico e possível prognóstico para esses profissionais que dependem da própria voz como ferramenta de trabalho. Diante de tal cenário, o objetivo desta pesquisa foi investigar as medidas fonatórias e os parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos da voz de teleoperadores na modalidade receptiva, que sofrem modificações após uma jornada de trabalho de seis horas em uma empresa de teleatendimento na cidade de Maceió-AL. 2

1.1 OBJETIVOS 1- Descrever as queixas relacionadas ao trabalho apresentadas por teleoperadores durante a jornada de trabalho. 2- Analisar a eficiência fonatória dos teleoperadores na pré e pós-jornada de trabalho segundo o sexo. 3- Avaliar e comparar os parâmetros perceptivo-auditivos e acústicos da voz, pré e pós-jornada de trabalho, dos teleoperadores, segundo o sexo..

2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Voz e telesserviço A voz é uma expressão de grande importância nas relações humanas, pois possibilita o fenômeno da comunicação e revela aspectos referentes à personalidade, condições físicas e aspectos sócio-educacionais de uma pessoa (5). Com o desenvolvimento da vida moderna e o avanço da tecnologia, as empresas deram início à busca de novas formas de estreitar seu relacionamento com os clientes e dinamizar seus lucros. Surgiu assim o telemarketing, atualmente denominado por telesserviços, nascido da antiga profissão de telefonista e desenvolvido a partir de técnicas do marketing direto, para incrementar negociações com o uso planejado do telefone (1), principalmente no setor de divulgação e venda de produtos e prestação de serviços. Entende-se por telesserviços o uso planejado do telefone como forma de se obter lucro direto ou indireto, por meio da satisfação do mercado consumidor de qualquer produto ou consumidor (6), conceito que foi ampliado posteriormente (7), englobando também a utilização planejada de recursos de telecomunicações e informática. No mundo inteiro multiplicam-se as empresas de telesserviços, conhecidas por call centers, em que a principal atividade é via telefone, utilizando-se simultaneamente terminais de computador. O operador ou teleoperador, profissional da voz falada, é aquele que gasta uma proporção significativa do seu tempo de trabalho com chamadas telefônicas utilizando simultaneamente terminais de teleatendimento (8). Seja no telesserviço ativo, em que o teleoperador liga para um grupo préselecionado de pessoas oferecendo produtos e serviços, ou na modalidade receptiva (SAC), em que atende as chamadas dos clientes que buscam informações, reclamam ou sugerem, o teleoperador deve desempenhar sua função de maneira eficiente e produtiva, atingindo parâmetros determinados pela empresa e obedecendo a rígidos mecanismos de controle de tempo, conteúdo, comportamento, volume de serviços realizados e de resultados pré-estabelecidos pela gerência (9).

De acordo com a Classificação Brasileira de Ocupações, a jornada de trabalho desses funcionários é das mais variadas, divididas em horários diurnos, noturnos, rodízios de turnos e horários irregulares, não fixos. As atividades são desenvolvidas com supervisão permanente e em ambiente fechado. Trabalham sob forte pressão quando a demanda de atendimento (fila de espera) para aquele serviço a ser executado aumenta (10). Com o objetivo de coibir diversos fatores de risco presentes na atividade de telesserviços, a Comissão Tripartite - composta por representantes do Ministério do Trabalho e Emprego, dos trabalhadores e das empresas - aprovou em 2007 o anexo II da Norma Regulamentadora 17. Com ele definem-se aspectos da ergonomia que permitem maior adaptação às características do trabalhador, bem como às condições de trabalho inerentes à área. É importante ressaltar que o anexo II da NR-17 é resultado de pesquisas, dos relatórios técnicos das inspeções do Ministério do Trabalho e Emprego e das inúmeras queixas de adoecimento dos teleoperadores (11). O Anexo II da NR 17 estabelece parâmetros mínimos para o trabalho em atividades de telesserviços nas diversas modalidades dessa profissão, de modo a proporcionar um máximo de conforto, segurança, saúde e desempenho eficiente durante a jornada de trabalho. Este documento recomenda que a jornada de trabalho desses teleoperadores contemple 06 horas diárias, no máximo, incluídas as pausas e o tempo necessário para a atualização do conhecimento do teleoperador e para o ajuste do posto de trabalho, considerados como parte da jornada normal, sem prejuízo da remuneração desses profissionais (11). O Anexo II trouxe uma série de mudanças diretas, visando beneficiar o desempenho dos teleoperadores durante a jornada de trabalho, bem como a atuação do fonoaudiólogo (12). Dentre as medidas propostas por meio desse documento e que são priorizadas em treinamentos vocais desenvolvidos pelo fonoaudiólogo foi contemplada a questão da inclusão de bebedouros próximos aos pontos de atendimento, uma vez que a hidratação pode ser comprometida pela insuficiente ingestão de água, baixos níveis de umidade do ar e pela ação de medicamentos que podem promover o ressecamento da mucosa das pregas vocais (13;14). 5

A NR17, por meio do anexo II, contempla ainda que todos os trabalhadores de operação e de gestão, incluindo os trabalhadores temporários, devem receber capacitação que proporcione conhecer as formas de adoecimento relacionadas à sua atividade, suas causas, efeitos sobre a saúde e medidas de prevenção. Dispõe ainda o conteúdo das informações a temas relacionados à prevenção de doenças, anulando a atuação focada apenas na promoção de saúde (11). As capacitações oferecidas pela empresa devem incluir noções sobre os fatores de risco para a saúde em telesserviços; medidas de prevenção indicadas para a redução dos riscos relacionados ao trabalho; informações sobre os sintomas de adoecimento que possam estar relacionados a atividades laborais, principalmente os que envolvem o sistema osteomuscular, a saúde mental, as funções vocais, auditivas e acuidade visual dos trabalhadores; informações sobre a utilização correta dos mecanismos de ajuste do mobiliário e dos equipamentos dos postos de trabalho, incluindo orientação para alternância de orelhas no uso dos fones mono ou bi auriculares e limpeza e substituição de tubos de voz; duração de 04 (quatro) horas na admissão e reciclagem a cada 06 (seis) meses, independentemente de campanhas educativas que sejam promovidas pelos empregadores; distribuição obrigatória de material didático impresso com o conteúdo apresentado e que estas atividades sejam realizadas durante a jornada de trabalho, sem caráter de obrigatoriedade para os teleoperadores (11;12). Com o avanço das telecomunicações, privatizações do setor e salários menores que os pagos na América do Norte e Europa, os telesserviços nas empresas brasileiras têm se tornado cada vez mais atrativos, movimentando anualmente cerca de aproximadamente R$ 65 bilhões por ano e empregando 850.000 pessoas (3). Apesar desse crescimento, a categoria de teleoperadores não vem sendo contemplada por uma legislação que possa proteger os trabalhadores de danos causados por sua atividade, embora tentativas de reconhecer aspectos deletérios referentes a essa ocupação sejam apontados por órgãos governamentais, como os encontrados na recomendação técnica da Secretaria de Inspeção do Trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego (15). 6

A criação de políticas de prevenção e legislações que possam proteger os teleoperadores acerca do uso ocupacional vocal é dificultada devido à falta de clareza acerca dos critérios para definir as alterações vocais decorrentes do uso ocupacional. Tal fato justifica-se devido à problemática em se estabelecer o nexo causal da disfonia, já que esta apresenta uma natureza multifatorial (15). Em relação aos aspectos sociais dos profissionais de telesserviços (teleoperadores) no Brasil, este seguimento é formado por 84% de jovens com faixa etária entre 23 e 25 anos de idade, com predominância de indivíduos do sexo feminino e com grau de escolaridade segundo grau completo e superior completo/incompleto (3;16). O crescimento constante dessa modalidade do marketing trouxe a necessidade do aperfeiçoamento do teleoperador, em função do importante papel que este desempenha na comunicação entre a empresa e os clientes, e exigindo desse profissional um autocontrole emocional significativo, para tratar com demandas pessoais específicas e geralmente difíceis, uma vez que o usuário acredita que o teleoperador é o único que pode resolver seu problema (1). O teleoperador é o profissional da voz falada que conta essencialmente com suas habilidades comunicativas no serviço de atendimento ao cliente, televendas, telerrecepção, apoio a vendas e pesquisa de mercado. No entanto, essa não é uma atividade tão simples como parece, mas uma profissão que exige rapidez de raciocínio, atenção, criatividade, habilidade comunicativa, simpatia e muita paciência. A escolha do teleoperador com perfil vocal e comportamental correto auxilia na eficiência das ações de telesserviços (17). Estudo desenvolvido com teleoperadores descreve como atributos importantes para essa categoria de trabalhadores: uma voz adaptada, firme e convincente; articulação clara e precisa, fluência verbal adequada, vocabulário aplicado à área de serviço, capacidade de ouvir, raciocínio rápido, habilidades de negociação e persuasão, iniciativa e flexibilidade, controle emocional, cordialidade e paciência (18). Estudos desenvolvidos por autores suecos apontam para uma realidade presente em todos os call centers do mundo, que é a existência de demandas quantitativas rigorosas, simultaneamente às demandas qualitativas (19). O trabalho 7

desenvolvido sob ambiente de pressão constante torna esses locais geradores de sofrimento e distúrbios para esses profissionais. É bastante comum teleoperadores relatarem queixas relativas à manutenção de posturas inadequadas, utilização contínua da voz, exposição aos sons gerados pelo fone de ouvido e ruído ambiente, desconfortos técnicos, iluminação deficiente e restrição à satisfação das necessidades fisiológicas (20). Corroborando com estes dados, outro estudo realizado com 3500 teleoperadores franceses, por meio da aplicação de um questionário para investigação do índice de queixas apresentadas por essa categoria, também evidenciou resultados contundentes, em que os teleoperadores referiram queixas de ansiedade, estresse e fadiga (71%), problemas visuais e auditivos (16%) e dorsalgias (6%) (21). Da mesma forma, pesquisa em 28 centros de atendimento na Suécia mostrou que os teleoperadores apresentavam uma prevalência mais alta de distúrbios de pescoço e extremidades superiores em relação a outros usuários profissionais de computadores (22). Diante dos vários problemas enfrentados pelos teleoperadores, observa-se que os desafios postos estão condicionados a conjunturas econômicas, políticas e sociais e com forças díspares envolvidas. Somente o amplo apoio social, baseado no conhecimento científico, na organização dos trabalhadores e em vontades políticas explícitas fará ganhar vida e força qualquer tentativa de contraposição à organização do trabalho predatório atualmente instalado na atividade econômica de teleatendimento (23). Um estudo comparativo investigou a prevalência de problemas vocais entre teleoperadores e a população em geral e, se estes problemas afetavam a produtividade ou estavam associados à presença de fatores de risco conhecidos por afetarem a voz. A amostra consistiu de 304 teleoperadores e 187 estudantes universitários (grupo controle) com homogeneidade entre idade, sexo, nível educacional e prevalência na ação de fumar. Os resultados demonstraram que os teleoperadores apresentavam uma média de 05 sintomas de abuso vocal comparados ao grupo controle, com prevalência de sintomas vocais de 68% e 48%, respectivamente. Este dado foi mais frequente em indivíduos do sexo feminino, propensas a fumar, tomar medicamentos que causavam 8

ressecamento da garganta, problemas de sinusite, resfriados constantes, boca seca e sedentarismo. Esse estudo demonstrou que os problemas vocais afetavam a produtividade e estavam associados a fatores de risco mutáveis; além de concluir que a avaliação dos transtornos profissionais da voz deveria englobar todos os determinantes do estado de saúde do indivíduo, e o tratamento deveria se concentrar nos fatores de risco modificáveis e não apenas na redução da carga profissional vocal (24). Outro estudo desenvolvido com 60 teleoperadores de ambos os sexos que trabalhavam em uma empresa de telecomunicações revelou que os sintomas sensoriais mais relatados foram dor de cabeça, garganta arranhada ou seca e nuca pesada ; e os sintomas auditivos foram variação da voz durante o dia, incapacidade para falar por longo período de tempo e perda da voz (25). Contudo, os aspectos relacionados à qualidade de vida, de trabalho e os relacionados à saúde vocal não têm sido priorizados pela maioria das empresas brasileiras. Diversos treinamentos são realizados com o intuito de aperfeiçoar os atendimentos, mas apenas visando ao aprimoramento dos produtos e serviços prestados (1). Muitos trabalhos são direcionados ao comportamento vocal de teleoperadores. Alterações no comportamento vocal de indivíduos são caracterizadas como disfonia. A disfonia pode ser entendida como um distúrbio da comunicação oral, no qual a voz não consegue cumprir seu papel básico de transmissão de mensagem verbal e emocional de um indivíduo. Representa toda e qualquer dificuldade ou alteração na emissão vocal que impeça a produção natural da voz tais como: desvios na qualidade vocal, esforço à emissão, fadiga vocal, perda do potencial vocal, variações descontroladas, perda da eficiência vocal, baixa resistência vocal e sensações desagradáveis à emissão (26). Estudos de prevalência de alterações vocais desenvolvido com teleoperadores ainda são pouco explorados, porém, um estudo norte americano com essa categoria profissional, por meio da aplicação de um questionário, aponta uma taxa de 68% de prevalência de disfonia, considerando a presença de qualquer sintoma vocal como sinal positivo de disfonia, independente da frequência com que ocorre (24). 9

Em todos os tipos de disfonia, o impacto auditivo na qualidade vocal é muito variável, podendo ser de grau discreto a intenso. Alterações no comportamento vocal podem vir a prejudicar significativamente a atividade vocal de um indivíduo, como no caso do profissional da voz, que depende de uma produção vocal e/ou de uma qualidade vocal específica para sua sobrevivência profissional (17). Vilkman propôs uma classificação de profissionais da voz de acordo com a qualidade e demanda vocal exigida e dispôs a categoria dos teleoperadores como profissionais com grau de exigência vocal moderada e sobrecarga vocal alta. Considerou como sobrecarga vocal a combinação entre o tempo de uso da voz e fatores que afetam sua produção, tais como as condições acústicas e as exigências comunicativas (27). Paralelamente, estudos demonstraram que, durante um dia de trabalho de um profissional da voz, são realizados aproximadamente três milhões de ciclos vibratórios, considerando-se uma frequência fundamental de 213Hz e utilização da voz durante 4 horas e 30 minutos, o que pode ser qualificado como uma grande sobrecarga às pregas vocais (13; 28; 29; 30;31). Informações precisas sobre o ponto de corte do que é considerado uso prolongado da voz ainda não são disponíveis na literatura. A relação entre o tempo de repouso vocal necessário para restabelecer as condições normais de vibração da mucosa das pregas vocais após uso prolongado da voz também não está claramente definida (29). Portanto, estudos demonstram que o uso prolongado da voz em circunstâncias adversas pode constituir um fator de risco ocupacional (24;32). Logo, estudos epidemiológicos com a categoria dos teleoperadores ainda são poucos e devem ser ampliados, pois o desenvolvimento do distúrbio de voz relacionado ao trabalho é multicausal, podendo estar associado a diversos fatores que podem desencadear ou agravar o quadro de alteração vocal do trabalhador, de forma direta ou indireta. 10

2.2 Avaliação: Perceptivo-auditiva e acústica da voz Teleoperadores constituem um grupo de risco para transtornos vocais que podem vir a gerar problemas expressivos na sua qualidade de vida (24), uma vez que são profissionais da voz que dependem da boa produção vocal, por ser este seu instrumento de trabalho. Desta forma, é importante a presença do fonoaudiólogo para a avaliação da saúde vocal dos teleoperadores. A avaliação da voz consiste na descrição do comportamento vocal a partir de parâmetros de qualidade vocal, frequência, intensidade, ressonância, articulação, coordenação pneumofônica, velocidade e ritmo. Este exame pode ocorrer sob a forma perceptivo-auditiva, clássica e de rotina na clínica de voz, ou acústica, com recurso tecnológico (25). A avaliação perceptivo-auditiva é feita por meio da comparação entre as características percebidas na voz de um indivíduo, com a opinião do examinador sobre como estas deveriam estar para que a voz seja considerada normal (33). Como o conceito de normalidade é influenciado por fatores culturais e interpretações ideológicas, é sugerido (34) a utilização do termo adaptada ; em situações em que a produção vocal é de qualidade aceitável e não interfere na inteligibilidade da fala. A despeito da subjetividade da análise perceptivo-auditiva, visto que é baseada no julgamento que o avaliador faz da emissão da voz, sendo, portanto, uma avaliação impressionística, ainda é soberana para a análise acústica da voz (5). Independente da técnica empregada para realizar essa análise, é fundamental que o fonoaudiólogo possua um treinamento auditivo de excelência, visto que uma única voz pode apresentar mais de um tipo de característica. Esse cuidado deve ser adotado para garantir a confiabilidade em estudos de análise do sinal sonoro da voz. Outro quesito consiste na necessidade de registrar o comportamento vocal por meio de gravações, preferencialmente as digitais (35). Para que haja confiabilidade nos resultados das avaliações perceptivoauditivas da voz, o método mais efetivo consiste em que a mesma amostra vocal seja 11

ouvida por um júri de profissionais ouvintes com experiência em voz normal e patológica (36). A análise perceptivo-auditiva da voz é um procedimento tecnicamente padronizado, para a qual têm sido propostos vários protocolos. A maioria exige emissões de vogais sustentadas (/a:/, /i:/, /e:/, /u:/) a fim de captar a qualidade de emissão com o trato vocal em posição aberta, ou seja, sem a produção da articulação dos sons da fala que geram outros ajustes motores. Além das vogais, é importante a emissão de trechos da fala encadeada, automatizada (contagem de números de 1 a 10 ou dias da semana) e trechos de uma conversa espontânea (5). Geralmente os principais parâmetros vocais analisados na avaliação perceptivo-auditiva são: qualidade vocal, pitch, loudness, articulação, ataque vocal, tempo máximo de fonação e velocidade de fala (35). Diferentes escalas são utilizadas para a classificação dos tipos de voz. A mais divulgada é a Escala GRBAS proposta por Isshiki, em 1969, sendo que a sigla GRBAS refere-se às características analisadas, ou seja, G representa o grau de desvio ou impacto geral da voz; R (roughness) refere-se à rouquidão ou aspereza presente na voz; B (breathness) indica soprosidade; A (asteny) indica astenia e S (strain) referese à tensão (37). A escala GRBASI é um método de avaliação vocal simples, compacto e confiável que avalia o grau de disfonia por meio da classificação de quatro tipos de vozes mais frequentes, indicando se a alteração encontra-se em nível das pregas vocais. A escala é pontuada de zero a três, onde zero indica ausência de alteração ou normalidade; um indica grau de desvio leve; dois é moderado e três significa grau de alteração intenso (5; 37). Estudos desenvolvidos (38) com 504 vozes sugeriram a inclusão do fator I (instabilidade), ou seja, flutuação na qualidade vocal, de forma que a escala passou a ser denominada GRBASI. Apesar do avanço que os programas computadorizados de análise acústica da voz trouxeram para essa área do conhecimento, alguns autores (25; 33) entendem que é necessária padronização nos procedimentos e na interpretação das medidas acústicas, opinião que é corroborada por Barros e De Angelis (37) ao afirmarem que ainda há controvérsias quanto à validade dos dados obtidos e, por isso, tal 12

procedimento complementar não pode excluir a avaliação perceptivo-auditiva, pois nenhuma medida isolada pode diagnosticar ou caracterizar uma disfonia. Estudo desenvolvido com uma amostra de 62 teleoperadores evidenciou, por meio da avaliação perceptivo-auditiva, um comportamento vocal adaptado em 63% dos indivíduos participantes do estudo (18). A análise acústica da voz é um procedimento que consiste na extração e mensuração do sinal vocal quantificado por um sistema de avaliação computadorizado. Os dados extraídos por este diagnóstico necessitam ser correlacionados com a história clínica do sujeito, com a avaliação perceptivo-auditiva da voz e com os achados laringológicos (39) para que, de fato, possa denotar um diagnóstico seguro. As informações dadas pela análise acústica referem-se às medidas dos padrões de vibração das pregas vocais, da quantidade de ruído existente nos harmônicos de um som; às formas do trato vocal e suas variações dentro de um determinado tempo. As medidas objetivas, isto é, quantitativas, são a grande vantagem desta modalidade de avaliação e, para isso, os cuidados com a gravação quanto ao sistema utilizado, tipo e posicionamento do microfone e condições acústicas do ambiente são fundamentais na captação adequada da voz (40). Algumas medidas acústicas que têm sido bastante utilizadas são as relativas à frequência fundamental (f0) e as medidas que indicam a variabilidade desta em curto prazo, ou seja, as medidas de jitter (perturbação da frequência), shimmer (perturbação da intensidade) e proporção harmônico-ruído (PHR) (41). A f0 é um importante parâmetro na avaliação anatômica e funcional da laringe e é determinada pelo número de ciclos que as pregas vocais realizam por segundo. Esta medida é o resultado da interação entre o comprimento, massa e tensão das pregas vocais durante a fonação (42). Um obstáculo encontrado na avaliação acústica da voz é a dificuldade de normatizar as medidas objetivas da voz, em virtude da diversidade de programas encontrados. Um estudo buscou estabelecer os padrões acústicos de f0, jitter, shimmer e PHR (42). Participaram deste estudo 20 homens e 20 mulheres, de 20 a 45 anos de idade, sem sinais e sintomas de problemas vocais, produzindo as vogais sustentadas /a/ e /e/, analisadas pelo programa CSL- 4300 Kay-Elemetrics. No grupo das mulheres, 13

os valores médios obtidos com relação às vogais /a/ e /e/ foram: f0 205,82Hz e 206,56Hz; jitter 0,62% e 0,59%; shimmer 0,22dB e 0,19dB; PHR 10,9 db e 11,04 db. No grupo de homens, os valores médios foram: f0 119,84Hz e 118,92Hz; jitter 0,49% e 0,5%; shimmer 0,22 db e 0,21 db e PHR 9,56 db e 9,63dB. As medidas de f0 e PHR foram significativamente maiores para as mulheres em comparação aos homens. Através desse estudo concluiu-se que as medidas encontradas diferem em relação a resultados de autores que utilizaram programas de análise acústica nas suas populações de estudo, evidenciando a necessidade de padronização de programas a serem utilizados (43). Porém, o mercado de programas destinados à avaliação acústica da voz encontra-se bastante diversificado. Amostras de vozes analisadas em diferentes programas apresentam resultados desiguais, devido às diferenças de algoritmos, métodos de cálculo da f0, tipos de microfones utilizados, tipos de armazenamento da voz gravada e tipos de fala contínua ou sustentados (43). Apesar disso, dentre os diferentes sistemas de análise dos parâmetros acústicos, a f0 tem se mostrado o parâmetro mais consistente embora o menos sensível relacionado às características de gravação da voz (41). Pesquisa desenvolvida com falantes do português brasileiro da cidade de São Paulo encontrou valores de referência para f0 de 113 para homens, 203 para mulheres e 236 para crianças entre 8 e 11 anos de idade (44). Diferentes estudos apontam valores variados para f0 ao avaliar emissões sustentadas de diferentes vogais, porém todas dentro da distribuição esperada para vozes masculinas e femininas (45;46;47;48;49). Estudos comparando as medidas de f0, jitter e shimmer entre 3 programas encontraram concordância entre as medidas de f0, mas não entre as medidas de jitter e shimmer (49). Morris e Brown compararam 6 diferentes sistemas de análise acústica a fim de avaliar o grau de confiabilidade de um mesmo sistema e o grau de concordância entre eles na determinação da f0. Os resultados indicaram alta confiabilidade dos sistemas, ao repetirem a avaliação do mesmo sinal, mas a concordância entre os sistemas utilizados variou, sendo alta para a f0 nos homens na emissão de vogal sustentada e também na leitura oral para as mulheres, mas baixa concordância para a leitura oral nos homens e nas vogais sustentadas para as mulheres. Os autores encontraram também que o programa CSL mostrou-se o sistema 14

mais indicado de medida da f0 para a vogal sustentada /a:/, apesar do alto grau de desvio padrão (42). Da mesma forma, com o objetivo de determinar e comparar valores de f0, jitter e shimmer de sujeitos do sexo feminino, por meio de 4 métodos de análise da onda acústica, Spinelli e Behlau (44) avaliaram 24 sujeitos, sem sinais de antecedentes de alterações vocais, emitindo a vogal sustentada /a/. Os resultados demonstraram que os valores de f0 foram semelhantes apenas entre o programa Soundscope e a Estroboscopia, que por sua vez foram menores que os valores encontrados pelo sistema Vocal-2 e maiores que os determinados pelo programa Dr. Speech. Os valores de jitter e shimmer determinados pelos programas Soundscope e Dr. Speech foram estatisticamente diferentes (44). Outro parâmetro acústico estudado em falantes da cidade de São Paulo foi a intensidade vocal em diferentes situações como conversação, emissões graves e agudas executadas com forte e fraca intensidade, voz sussurrada, voz fluida, neutra e comprimida, encontrando-se valores em crianças, homens e mulheres de 64dB, 68dB e 69dB, respectivamente (50). Um parâmetro que merece destaque é a PHR, que caracteriza a relação dos dois componentes da onda acústica de uma vogal sustentada: do componente periódico, sinal regular das pregas vocais, e do ruído adicional, advindo das pregas vocais e do trato vocal (51). Um estudo comparando esta medida entre dois grupos mostrou que a PHR apresentou diferença significante entre os sexos, sendo maior para o feminino, e sofre a influência da idade, sendo significantemente menor para o grupo de idosas (de 70 a 90 anos), quando comparada com o grupo de mulheres jovens (de 21 a 34 anos) e de meia idade (de 40 a 63 anos), mas não é um parâmetro sensível para diferenciar voz normal de voz disfônica (52). Assim, devido às dificuldades mencionadas para as avaliações objetivas da voz, geralmente é utilizado um grupo de parâmetros acústicos composto por f0 e medidas de perturbação como jitter, shimmer e PHR (52;53;54). Estas medidas de variação da frequência e amplitude ciclo-a-ciclo, respectivamente jitter e shimmer, na emissão de vogais sustentadas, têm se mostrado úteis na descrição das 15

características vocais de falantes normais e disfônicos, sendo relacionados respectivamente à aspereza e à rouquidão (42-53). 16

3. MÉTODO Trata-se de um estudo comparativo, transversal, descritivo, analítico, observacional. O caráter transversal referiu-se à inexistência de seguimento dos sujeitos da pesquisa e ao fato de terem sido pontualmente submetidos a dois procedimentos de avaliação fonoaudiológica, para investigar o comportamento vocal pré e pós-jornada de 6 horas de trabalho. O estilo observacional se justifica pelo aspecto da pesquisa ter consistido na anotação de informações obtidas por meio das análises perceptivo-auditivas e acústicas, sem a realização de intervenção ou experimento. Este estudo foi submetido à análise dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP sob protocolo de número 2012/08, e da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas UNCISAL, aprovado sob o número do processo 798. Cabe ressaltar que a pesquisa só foi iniciada após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A população-alvo foi composta por todos os 55 teleoperadores da empresa, sendo 11 do sexo masculino e 44 do sexo feminino, com faixa etária entre 18 e 40 anos, executando atividades em telemarketing receptivo e vínculo de trabalho de no mínimo 6 meses e no máximo 15 anos de atividade na empresa. A central de telesserviço era composta de 60 posições de atendimento, contendo em cada posto de recepção um microcomputador, cadeira ajustável com apoio de braços, microfone e fone auricular de cabeça e garrafa de água individual. O ambiente de atendimento era tratado acusticamente com isolamento acústico e carpetes para minimizar o ruído ambiental, ar condicionado e um bebedouro com água em temperatura ambiente. Anexo ao local de atendimento havia 02 banheiros e uma copa para a permanência dos operadores durante os dois intervalos de 10 minutos a cada duas horas de atendimento. Cabe ressaltar que nesta empresa não existe fonoaudiólogo e nunca houve uma atuação fonoaudiológica destinada aos teleoperadores.

Foram excluídos do estudo: 1. Teleoperadores que estavam em atendimento fononoaudiológico para problemas de voz, ou que já haviam realizado terapia vocal; voz. 2. Teleoperadores que desenvolviam outra atividade de uso profissional da Todos os participantes foram submetidos a 4 fases de procedimento nesta pesquisa: aplicação de um questionário para identificação do perfil vocal (anexo 1); posteriormente todos foram avaliados no início e ao termino da jornada de trabalho quanto aos parâmetros perceptivo-auditivos, medidas de eficiência fonatória, e por fim a uma análise acústica da voz. Coleta de Dados A coleta de dados foi realizada em uma sala reservada dentro da própria empresa, com a finalidade de preservar a segurança e o sigilo das informações fornecidas pelos sujeitos da pesquisa. Fase 1. Aplicação de questionário Nesta fase da coleta foi aplicado pelo pesquisador um questionário estruturado e adaptado aos teleoperadores (56), cujo objetivo foi investigar os aspectos referentes a: a) dados sócio-demográficos sexo, idade e escolaridade; b) dados relativos a queixas, hábitos e abusos vocais; e c) dados referentes a sinais e sintomas vocais como rouquidão ou perda da voz, fadiga vocal, ardor, dor, sensação de aperto na garganta, pigarro, tosse, ressecamento da garganta; d) dados relativos a cuidados vocais como aquecimento e desaquecimento vocal. Fase 2. Avaliação perceptivo-auditiva da voz Esta avaliação foi realizada no início e no final das 6 horas da jornada de trabalho dos teleoperadores, em uma sala reservada e silente da própria empresa, com nível de ruído inferior a 50 decibéis (db) para evitar prejuízos no registro das vozes. Após explicação da sistemática do procedimento, foi acionado o sistema de gravação digital da voz e solicitada a emissão sustentada da vogal /ε:/, eleita por permitir a 18

estabilização do trato vocal em posição neutra e intermediária. O procedimento foi seguido pela contagem de números de 1 a 10, acrescido do depoimento espontâneo dos sintomas percebidos pelo usuário e por ele atribuídos ao uso profissional da voz. Esta avaliação foi realizada por meio da captação da emissão vocal por microfone unidirecional head set (Plantronics audio 40), e da gravação digital da voz em computador portátil (HP Pavillion ze4900, Hewllet-Packard). O registro das vozes foi realizado a distância de 10 cm entre o microfone e os lábios dos teleoperadores para a fala encadeada e de 4 cm para a emissão sustentada, sendo mantida uma angulação de 45º a fim de reduzir o ruído aerodinâmico da articulação (57). Posteriormente, essas vozes foram analisadas considerando os seguintes parâmetros: A. Qualidade vocal: Para descrição da qualidade vocal foi utilizada a escala de gradação baseada no protocolo de avaliação de voz, proposto por Isshiki em 1969, denominada Escala GRBAS e adaptada por Dejonckere; Remacle e Fresnel-Elbaz em 1996 com o acréscimo do critério instabilidade, denominando-se Escala GRBASI. A escala GRBASI foi pontuada de zero a três, onde zero indica ausência de alteração ou normalidade; um indica grau de desvio leve; dois é moderado e três significa grau de alteração intenso. Essa escala corresponde a (38) : (G) Grade = Grau de alteração vocal impressão global da voz, impacto da voz no ouvinte, percepção global do envelope do espectro, da fonte e dos filtros; identifica o grau da alteração vocal como um todo. (R) Roughness = Irregularidade nas vibrações das pregas vocais, traduzido como rouquidão, porém na realidade indica a sensação de rugosidade na emissão. (B) Breathiness = Soprosidade, turbulência audível como um chiado, escape de ar na glote, sensação de ar na voz. (A) Asteny = Astenia, fraqueza vocal, perda de potência, energia vocal reduzida, harmônicos pouco definidos. (S) Strain = Tensão, impressão de estado hiperfuncional, frequência aguda, ruído nas freqüências altas do espectro e harmônicos agudos mais marcados. 19

(I) Instability = Instabilidade, flutuação na frequência fundamental e/ou na qualidade vocal. B. Ataques vocais: indicam como o som se inicia e estão relacionados à configuração glótica no momento da emissão sonora. Podem ser classificados em (5) : 1) Isocrônico: a fase expiratória da respiração coincide com o início da vibração da mucosa das pregas vocais e representa um mecanismo econômico, sem perda de ar ou excesso de tensão; 2) Brusco: forte adução das pregas vocais desde a região anterior até as cartilagens aritenóideas, impedindo a expiração do ar e gerando aumento da pressão infraglótica. Quando esta consegue vencer a oclusão das pregas vocais, estas são afastadas bruscamente e ouve-se um ruído de soco que antecede a emissão sustentada do som; 3) Soproso: coaptação insuficiente das pregas vocais, fazendo com que a expiração do ar anteceda o início da vibração das mesmas, que então não conseguem se aproximar o suficiente e vencer a força do fluxo do ar. C. Pitch sensação psicofísica ou dimensão psicoacústica que a frequência do som provoca no ouvinte, em relação à altura da voz, podendo ser classificado como: grave, adequada, aguda e flutuante. D. Loudness sensação psicofísica ou dimensão psicoacústica que a frequência do som provoca no ouvinte, em relação à intensidade do som. Foram classificados em adequado, forte, fraca e flutuante. E. Velocidade de fala: número de palavras por minuto de texto corrido. A velocidade de fala pode ser adequada, acelerada ou reduzida (5;56). Posteriormente, as análises perceptivo-auditivas da emissão sustentada da vogal /ε:/ e fala encadeada (contagem de números) foi analisada por três fonoaudiólogos especialistas em voz, com experiência na área por mais de 10 anos. A cada especialista foi entregue um CD com a amostra (emissão sustentada da vogal /ε:/ e contagem de números) vocal dos teleoperadores sem repetição das vozes 20

da amostra e o protocolo de avaliação perceptivo-auditiva (ANEXO 2) para preenchimento dos respectivos julgamentos, procedendo-se a explicação da sistemática da análise. Para evitar um viés tendencioso na interpretação dos dados pelos especialistas em voz, estes receberam as amostras apenas numeradas, sem identificação de pré ou pós-jornada de trabalho. Foi recomendado aos especialistas que ouvissem as vozes no máximo cinco vezes, repetidamente. Cada avaliador expôs seu julgamento; as avaliações emitidas foram computadas e em seguida foi realizada uma reunião de consenso entre os três avaliadores, na qual a concordância entre, no mínimo, dois dos três examinadores definiu o parecer vocal de cada sujeito. Fase 3. Avaliação da eficiência fonatória Esta avaliação foi realizada na entrada e saída do turno de trabalho dos teleoperadores, solicitando-se deles que emitissem as vogais /a:/, /i:/ e /u:/ sustentada em pitch e loudness confortáveis por três vezes consecutivas, sem apresentação de modelo pelo avaliador. A gravação digital das vozes foi armazenada em computador portátil HP pavillion ze4900. As emissões sustentadas foram analisadas considerando-se o seguinte parâmetro: A. Tempo máximo fonatório: duração da emissão contínua e sustentada de vogal ou de fonema sonoro, que indica a habilidade do sujeito em controlar as forças mioelásticas das pregas vocais e aerodinâmicas da corrente pulmonar (5;37), e pode ser classificado em adequado, aumentado e reduzido. Adotou-se como valores de referência para homens 20 segundos e para mulheres 14 segundos (26). Após a mensuração de cada vogal, foi calculada a média para cada vogal sustentada e apresentadas em tabela considerando a variável gênero. Fase 4. Avaliação Acústica da voz Esta avaliação foi realizada utilizando apenas o registro de gravação da vogal /ε/ sustentada em pitch e loudness confortáveis, sendo esta submetida à análise do Programa Voxmetria versão 2.0h (CTS informática) e gravadas em disco compacto (CD), sendo esta uma forma eficaz de armazenamento sem a influência de ruídos. A amostragem de frequência utilizada para as gravações foi de 44.100 Hertz (Hz). Foram 21