PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA E CIÊNCIAS DO DESPORTO DANIELA HORMAIN BARRETO

1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE EDUCAÇÃO FÍSICA E CIÊNCIAS DO DESPORTO DANIELA HORMAIN BARRETO O PAPEL DO PROFESSOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA NA REABILITAÇÃO FÍSICA DE PACIENTES PORTADORES DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES NA CIDADE DE PELOTAS-RS Porto Alegre 2006

2 DANIELA HORMAIN BARRETO O PAPEL DO PROFESSOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA NA REABILITAÇÃO FÍSICA DE PACIENTES PORTADORES DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES NA CIDADE DE PELOTAS-RS Trabalho de Conclusão de Curso, como requisito parcial à obtenção do grau de Licenciada Plena, pela Faculdade de Educação Física e Ciências do Desporto da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Orientador: Prof. Me. Jonas Lírio Gurgel Porto Alegre 2006

(Folha de aprovação) 3

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a DEUS pelo dom da vida. Á minha família pelo incentivo e apoio incondicional. Ao meu namorado pelo estímulo, compreensão e paciência em todos os momentos. Ao Prof. Dr. Marcelo Oliveira Cavalli pela orientação no Projeto de Pesquisa. Ao meu professor e orientador Prof. Me. Jonas Lírio Gurgel pela atenção e orientação segura na realização deste trabalho.

5 RESUMO As doenças cardiovasculares constituem-se em sérios problemas de saúde pública uma vez que podem atingir a população economicamente ativa. Contribuem para afastar o indivíduo do trabalho já que o incapacitam temporária ou definitivamente além de interferir negativamente na qualidade de vida e no desempenho das atividades diárias. Inúmeros trabalhos abordam essas doenças, o tratamento dispensado a esses pacientes bem como a reabilitação física a que podem ser submetidos. Este é um estudo realizado com a intenção de verificar se o Professor de Educação Física está presente na reabilitação física desses pacientes, na cidade de Pelotas RS. Participaram da pesquisa os médicos Cardiologistas da cidade que foram visitados e responderam a um breve questionário. Foi questionada também a presença do Professor de Educação Física em equipes multidisciplinares de saúde, sendo visitadas Clínicas Cardiológicas para essa constatação. Os resultados permitem afirmar que os Professores de Educação Física são indicados, pela maioria dos médicos cardiologistas, para auxiliar a reabilitação dos pacientes portadores de doenças cardiovasculares, mas a sua presença em equipes multidisciplinares é muito reduzida nesta cidade. Palavras-chave: Atividade Física. Qualidade de Vida. Reabilitação Física. Equipe Multidisciplinar.

6 ABSTRACT The cardiovascular disease is confronting in serious problems of public health because they can reach the economically active population. This disease can incapacity the patients to work temporarily or definitely beyond prejudice the quality of life and the performance of the daily activities. There are lot of studies and researchs about cardiovascular diseases and they mention, the medical treatment and the physical rehabilitation that the patients with this illness can be submitted. This study have the purpose to verify if the Physical Education Professor is present in the physical rehabilitation of those patients, in Pelotas city Brazil, RS. Participated of this research the Cardiologists doctors of Pelotas city that were visited and they answered a short questionnaire. It was questioned the presence of the Physical Education Professor in health multidisciplinars groups and the heart clinics was visited for confirm the evident. The results consenting affirm that the Physical Education Professor are indication, by the most of cardiologists, for help the rehabilitation of the cardiovascular patient, but their presence in multidisciplinars groups is very limited in this city. Key-words: Physical Activity. Quality Life. Physical Rehabilitation. Multidisciplinars Groups.

7 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Instituições que possuem Equipe Multidisciplinar de Saúde.... 39 Gráfico 2 Participação do professor de Educação Física em Equipes Multidisciplinares de Saúde.... 39 Gráfico 3 Profissionais que integram Equipes Multidisciplinares de Saúde.... 40 Gráfico 4 Titulação do médico cardiologista.... 41 Gráfico 5 Médicos que encaminham ao professor de Educação Física.... 41 Gráfico 6 A importância do professor de Educação Física em Equipes Multidisciplinares. 42 Gráfico 7 Médicos cardiologistas que desejam trabalhar com o professor de Educação Física nas Equipes Multidisciplinares.... 42

8 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Exercícios fisicos e a morbimortalidade.... 25 Quadro 2 O sedentarismo na atualidade segundo Barbosa ( 2003, p. 44).... 26 Quadro 3 Benefícios da atividade física segundo Matsudo (1997) citado por Barbosa (2003, p.70).... 28

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 OBJETIVOS... 13 2.1 Objetivo geral... 13 2.2 Objetivos específicos... 13 3 JUSTIFICATIVA... 14 4 RELEVÂNCIA... 15 5 HIPÓTESES... 16 6 REVISÃO DE LITERATURA... 17 6.1 Atribuições do professor de Educação Física... 17 6.2 Efeitos da atividade física na prevenção e nas doenças... 22 6.3 Reabilitação Física em doença cardiovascular... 29 6.4 Equipes multidisciplinares de saúde... 32 7 MATERIAL E MÉTODO... 36 7.1 População... 36 7.2 Amostra... 36 7.3 Instrumentos para coletas de dados... 36 7.4 Metodologia... 37 7.5 Tratamento estatístico... 37 8 RESULTADOS... 38 8.1 Questionário 1... 38 8.2 Questionário 2 - Médico Cardiologista... 40 9 DISCUSSÃO... 43 10 CONCLUSÃO... 45 REFERÊNCIAS... 46 APÊNDICE A - Questionário 1 Instituição De Reabilitação Cardiovascular... 52

10 APÊNDICE B - Questionário 2 - Médico Cardiologista... 53 APÊNDICE C Carta de apresentação... 54

11 1 INTRODUÇÃO Com o progresso e a modernidade os indivíduos abandonaram seus hábitos de vida saudáveis, pois eram pessoas fisicamente ativas no passado e passaram a desenvolver hábitos sedentários. Esse modo de vida, que usufruímos hoje, exerce um importante papel na epidemia das doenças crônico-degenerativas como o são as doenças cardiovasculares, entre outras (MONTEIRO, 2004; NEGRÃO; BARRETTO, 2005). A doença cardíaca, também chamada doença cardiovascular, é uma denominação geral para mais de 20 doenças diferentes do coração e dos seus vasos. É a doença crônica que causa o segundo maior percentual de limitação na atividade principal ou ao ar livre, estando em primeiro lugar às deformidades ou danos ortopédicos (FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001). A mudança do perfil de morbimortalidade, tendência universal também nos países em desenvolvimento, indica o aumento da prevalência das doenças crônico-degenerativas (SEIDL; ZANNON, 2005). Mesmo quando não levam á morte, as doenças cardiovasculares contribuem para afastar o individuo do trabalho já que o incapacitam temporária ou definitivamente. Assim, essas doenças constituem-se em sérios problemas de saúde pública, uma vez que podem atingir a população economicamente ativa (SIMÃO et al., 2002). De acordo com os relatórios da Organização Mundial de Saúde de 1997, as doenças cardiovasculares são responsáveis por cerca de 30% dos óbitos que ocorrem todos os anos no mundo, matando 15 milhões de pessoas e no Brasil, as mortes por doenças cardiovasculares ocupam o primeiro lugar no ranking de mortalidade por doença (BRANDÃO, 2000). Negrão e Barretto (2005, p.3) destacam: A tendência de mortalidade cardiovascular é declinante nas regiões brasileiras mais desenvolvidas e ascendente nas regiões menos desenvolvidas, de maneira semelhante ao que é observado no leste europeu. Esse declínio supõe-se ser resultado de medidas dirigidas para o seu controle, tanto do ponto de vista de tratamento medicamentoso e cirúrgico como da prevenção dos fatores de risco associados ao estilo de vida. Quando uma pessoa apresenta um quadro de doença cardiovascular, os médicos recomendam exercícios físicos para a reabilitação cardiovascular. A literatura é unânime em

12 relatar os efeitos benéficos desses exercícios na melhoria da qualidade de vida desses pacientes (POLLOCK; WILLMORE, 1993; SHEPPARD, 2003; GUAJARDO, 2004). Em muitos países, tanto desenvolvidos como em desenvolvimento a participação do Professor de Educação Física em equipes multidisciplinares de reabilitação é um fato normal, cotidiano e imprescindível (LÓPEZ; SAFONS, 2000). Diversos autores relatam a importância do profissional de Educação Física nas Equipes Multidisciplinares de Saúde já que integrar o profissional da atividade física (professor de educação física) á equipe médica ou de saúde de qualquer comunidade, hospital, etc, eleva as potencialidades do trabalho em equipe a ótimos níveis uma vez que o professor de Educação Física tem o amparo legal e os conhecimentos específicos para isso (NAHAS; CORBIN, 1992; LÓPEZ; SAFONS, 2000). A nossa realidade aqui no Brasil é que a quase totalidade das equipes multidisciplinares de saúde não tem o educador físico como membro, de acordo com pesquisa realizada por Toledo (2003). Quais serão as razões dessa exclusão, já que, no caso da reabilitação cardiovascular o paciente precisa exercícios físicos que é, justamente, o campo de atuação do professor de educação física? O Professor de Educação Física, pela base curricular que recebe na faculdade e por ser o profissional especialista do exercício físico deverá ser, em conjunto com a Equipe Multidisciplinar de Saúde, o co-participante na reabilitação física do paciente, desde que encaminhado pelo Médico Cardiologista para tal. Deseja-se, então, verificar se o Médico Cardiologista indica o professor de educação física na reabilitação do paciente portador de doença cardiovascular, se existem equipes multidisciplinares de saúde para reabilitação cardiovascular em Pelotas e se o Médico Cardiologista deseja trabalhar com o professor nessas equipes.

13 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Analisar, na visão do Médico Cardiologista, o papel do Professor de Educação Física na Reabilitação Física de pacientes portadores de Doenças Cardiovasculares na cidade de Pelotas-RS. 2.2 Objetivos específicos Avaliar, na visão do médico cardiologista, o papel do professor de Educação Física na reabilitação física do paciente portador de doença cardiovascular; Verificar se o professor de Educação Física é lembrado pelo médico cardiologista para atuar na reabilitação física; Constatar a presença do professor de Educação Física nas equipes multidisciplinares das instituições cardiológicas na cidade de Pelotas.

14 3 JUSTIFICATIVA Durante o século XX, com o aumento da expectativa média de vida da população, as doenças cardiovasculares adquiriram uma maior importância. Modificações no estilo de vida, devido ao progresso, levaram a uma menor atividade física, hábitos alimentares com maior consumo de gorduras, tabagismo e estresse. Esses fatores, junto a maior proporção de idosos na população, determinaram um aumento nas doenças cardiovasculares. Elas podem deixar seqüelas e tem grandes possibilidades de causar incapacidades físicas nos indivíduos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). Embora se saiba que surgiu no século XVIII o primeiro sinal de que atividade física fazia bem ao doente cardiovascular, somente a partir da década de 60 começaram a ocorrer modificações na terapêutica dos pacientes cardiopatas. Foram preconizadas as atividades física para, através da Reabilitação Cardiovascular, tirá-lo da hipocinesia e da aposentadoria precoce, trazendo uma melhora gradual nos índices de mortalidade a medida que progridem os níveis de atividade física (GODOY, 1997). É importante que o Professor de Educação Física, que é o especialista em exercício físico, tenha conhecimentos e habilidades para desempenhar esse papel de participar na reabilitação física desses pacientes. Sabe-se que o mercado de trabalho na área de educação física é dinâmico e o trabalho hoje não é só em escolas e academias como antigamente, mas também em hospitais e clínicas de reabilitação, participando de Equipes Multidisciplinares de Saúde. Embora sejam conhecidos dos inúmeros benefícios da Reabilitação Cardiovascular através dos exercícios físicos, a maioria dos pacientes não participa de programas de reabilitação, muitas vezes por falta de encaminhamento pelo médico. Além disso, a reabilitação cardiovascular, cujos benefícios são inquestionáveis, geralmente não tem o acompanhamento do Professor de Educação Física nem sua presença em Equipes Multidisciplinares de Saúde. Esses fatos justificam o presente estudo.

15 4 RELEVÂNCIA Com este trabalho fica conhecido o papel do professor de Educação Física na reabilitação dos pacientes com doença cardiovascular, sob a visão do Médico, a existência de Equipe Multidisciplinar de Saúde para reabilitação Cardiovascular em Pelotas e a participação do Professor de Educação física nessas equipes.

16 5 HIPÓTESES 1. Há Clínicas de Reabilitação Cardiovascular em Pelotas que possuem Equipes Multidisciplinares de Saúde. 2. Os Professores de Educação Física estarão presentes na maioria das Equipes Multidisciplinares de Saúde. 3. Os Médicos Cardiologistas encaminham seus pacientes ao Professor de Educação Física. 4. O Professor de Educação Física será considerado indispensável pela maioria dos Médicos Cardiologistas.

17 6 REVISÃO DE LITERATURA 6.1 Atribuições do professor de Educação Física A educação física é o campo de intervenção profissional que, alicerçada principalmente nas áreas biológicas, humanas e sociais, presta serviços á sociedade sendo seu objeto de estudo e de aplicação os movimentos humanos. O profissional de Educação Física teve seu espaço, como profissional da área de saúde, definido na Resolução nº 8, de 6 de março de 1997 do Ministério da Saúde, como uma das 12 profissões da área de saúde. Assim foram reconhecidos como profissionais de saúde de nível superior as seguintes categorias: Assistentes Sociais, Biólogos, Profissionais de Educação Física, Enfermeiros, Farmacêuticos, Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos, Médicos, Médicos Veterinários, Nutricionistas, Odontólogos, Psicólogos e Terapeutas Ocupacionais. Para orientar, disciplinar e fiscalizar o exercício das atividades próprias dos profissionais de Educação Física foi criado, pela lei nº 9696/98, o Conselho Federal de Educação Física CONFEF, cujo dever, responsabilidade ética para com a sociedade, é lutar não só pelo direito constitucional de cada cidadão à prática de atividades físicas, mas para que esse direito seja garantido através da orientação e dos serviços prestados por Profissionais de Educação Física (STEINHILBER, 2002). De acordo com a Lei nº 9696/98: Art. 3: A Educação Física é uma área de conhecimento e de intervenção acadêmico-profissional que tem como objeto de estudo e de aplicação o movimento humano, com foco nas diferentes formas e modalidades do exercício físico, da ginástica, do jogo, do esporte, da luta/arte marcial, da dança, nas perspectivas da prevenção de problemas de agravo da saúde, promoção, proteção e reabilitação da saúde, da formação cultural, da educação e da reeducação motora, do rendimento físico-esportivo, do lazer, da gestão de empreendimentos relacionados às atividades físicas, recreativas e esportivas, além de outros campos que oportunizem ou venham a oportunizar a prática de atividades físicas, recreativas e esportivas. O profissional de Educação Física em sua atuação na área da saúde trabalha em hospitais, clínicas de recuperação (cardíaca e fisioterápica), clínicas de reeducação motora, centro de tratamento de distúrbios motores/mentais e outros (OLIVEIRA, 2000). Assumem uma diversidade de atribuições e funções fora da escola, impulsionados por fatores

18 econômicos, sociais e institucionais e até mesmo de produção de conhecimento (SORIANO, 2003). Já o Manifesto Mundial da Educação Física (FIEP) (2000), que trata da Educação Física como Educação para a saúde, reforça no Capítulo VII, a necessidade de combate ao sedentarismo com programas bem ministrados e adequados, conforme os artigos: Art. 5: A Educação Física deve ser assegurada e promovida durante toda a vida das pessoas, ocupando um lugar de importância nos processos de educação continuada, integrando-se com os outros componentes educacionais, sem deixar, em nenhum momento, de fortalecer o exercício democrático expresso pela igualdade de condições oferecidas nas suas práticas. Art. 7: A Educação Física, para que exerça sua função de Educação para a Saúde e possa atuar preventivamente na redução de enfermidades relacionadas com a obesidade, as enfermidades cardíacas, a hipertensão, algumas formas de câncer e depressões, contribuindo para a qualidade de vida de seus beneficiários, deve desenvolver hábitos de prática regular de atividades físicas nas pessoas. Determina a resolução do CONFEF nº 046/2002 que o Profissional de Educação Física é especialista em atividades físicas, nas suas diversas manifestações ginásticas, exercícios físicos, desportos, jogos, lutas, capoeira, artes marciais, danças, atividades rítmicas, expressivas e acrobáticas, musculação, lazer, recreação, reabilitação, ergonomia, relaxamento corporal, ioga, exercícios compensatórios à atividade laboral e do cotidiano e outras práticas corporais, tendo como propósito prestar serviços que favoreçam o desenvolvimento da educação e da saúde, contribuindo para a capacitação e/ou restabelecimento de níveis adequados de desempenho e condicionamento fisiocorporal dos seus beneficiários, visando à consecução do bem-estar e da qualidade de vida, da consciência, da expressão e estética do movimento, da prevenção de doenças, de acidentes, de problemas posturais, da compensação de distúrbios funcionais, contribuindo ainda, para a consecução da autonomia, da auto-estima, da cooperação, da solidariedade, da integração, da cidadania, das relações sociais e a preservação do meio ambiente, observados os preceitos de responsabilidade, segurança, qualidade técnica e ética no atendimento individual e coletivo. Mudanças, através das Diretrizes propostas para a formação superior em Educação Física, são evidenciadas por Nascimento (2002): A dinamicidade e complexidade do mercado de trabalho na área revelam a necessidade deste profissional assumir um novo papel na sociedade;

19 Visualiza-se um empreendedor em Educação Física, vendendo serviços e gerenciando o seu próprio desenvolvimento no mercado de trabalho, deixando de lado a posição cômoda e estável de assalariado; Na condição de profissional liberal, aumenta sua preocupação com a qualidade do serviço prestado; Na condição de profissional liberal, convive com riscos e desafios provocados pela velocidade cada vez maior das mudanças da sociedade. Segundo a nova Classificação Brasileira de Ocupações que o Ministério do Trabalho publicou em 2002, os profissionais de educação física são classificados no código 2241. Já os professores de educação física do ensino superior são classificados na família ocupacional 2344 e os professores de educação física escolar são da família ocupacional 2391. O Código de Ética dos profissionais de educação física foi criado pela resolução do CONFEF nº 056/2003 que, em sua parte da Deontologia, identifica as designações e campos de atuação do profissional de Educação Física: Art. 3º: O Sistema CONFEF/CREF reconhece como Profissional de Educação Física, o profissional identificado, conforme as características da atividade que desempenha, pelas seguintes denominações: Professor de Educação Física, Técnico Desportivo, Treinador Esportivo, Preparador Físico, Personal Trainer, Técnico de Esportes; Treinador de Esportes; Preparador Físico-corporal; Professor de Educação Corporal; Orientador de Exercícios Corporais; Monitor de Atividades Corporais; Motricista e Cinesiólogo. O professor de Educação Física é o agente de uma das mais necessárias e importantes atividades para o ser humano já que sua contribuição para o desenvolvimento e a manutenção da qualidade de vida é indiscutível. Como profissional da área da saúde é o apto a atuar na prevenção, promoção e reabilitação da saúde. É o profissional da educação física quem define o tipo de atividade física mais indicada para cada pessoa, orientando-o quanto á postura, intensidade e freqüência de cada exercício. Pode atuar na gestão de empreendimentos relacionados às atividades físicas, recreativas e esportivas, contribuindo para que os por ele atendidos aumentem as possibilidades de adoção de um estilo de vida fisicamente ativo e saudável. Responsável pela elaboração, pela prescrição e pelo acompanhamento de um programa de atividades físicas, definido segundo os objetivos do cliente e de seu quadro de saúde e aptidão física.

20 A Resolução CONFEF nº 090/2004, Capítulo do exercício profissional, define que compete exclusivamente ao Profissional de Educação Física, coordenar, planejar, programar, prescrever, supervisionar, dinamizar, dirigir, organizar, orientar, ensinar, conduzir, treinar, administrar, implantar, implementar, ministrar, analisar, avaliar e executar trabalhos, programas, planos e projetos, bem como, prestar serviços de auditoria, consultoria e assessoria, realizar treinamentos especializados, participar de equipes multidisciplinares e interdisciplinares e elaborar informes técnicos, científicos e pedagógicos, todos nas áreas de atividades físicas, desportivas e similares. E, pela mesma resolução, é dado competência ao Profissional de Educação Física como especialista em atividades físicas, nas suas diversas manifestações - ginásticas, exercícios físicos, desportos, jogos, lutas, capoeira, artes marciais, danças, atividades rítmicas, expressivas e acrobáticas, musculação, lazer, recreação, reabilitação, ergonomia, relaxamento corporal, ioga, exercícios compensatórios à atividade laboral e do cotidiano e outras práticas corporais, sendo da sua competência prestar serviços que favoreçam o desenvolvimento da educação e da saúde, contribuindo para a capacitação e/ou restabelecimento de níveis adequados de desempenho e condicionamento fisiocorporal dos seus beneficiários, visando à consecução do bem-estar e da qualidade de vida, da consciência, da expressão e estética do movimento, da prevenção de doenças, de acidentes, de problemas posturais, da compensação de distúrbios funcionais, contribuindo ainda, para consecução da autonomia, da auto-estima, da cooperação, da solidariedade, da integração, da cidadania, das relações sociais e a preservação do meio ambiente, observados os preceitos de responsabilidade, segurança, qualidade técnica e ética no atendimento individual e coletivo. Conforme Negrelli (1990) desde o início de sua formação, o professor de educação física deve almejar ser o protagonista da reconstrução do campo profissional para intervir e transformá-lo. De acordo com as investigações de Feitosa e Nascimento (2003) são componentes importantes da competência profissional: Dominar conhecimentos sobre atividades físicas para grupos especiais Dominar conhecimentos sobre os efeitos fisiológicos da prática de atividades físicas. Dominar conhecimentos sobre a constituição e funcionamento do corpo humano. Dominar conhecimentos sobre as indicações e contra-indicações biomecânicas e fisiológicas dos exercícios físicos.

21 Dominar conhecimentos sobre a prescrição de programas de atividades físicas. Dominar conhecimentos sobre as principais limitações físicas para a prática de atividades físicas A Resolução CNE/CES 7/2004 delimitou o que se entende por Educação Física enquanto uma área acadêmico-profissional: O profissional de educação física desempenha suas atividades relacionadas com a aquisição e controle do movimento. Atua sob diversas formas na expressão corporal, sistematizadas no campo educacional, do rendimento esportivo, do lazer, na reeducação motora, da reabilitação, da gestão de empreendimentos relacionados com as atividades físicas, com o esportivo e o lazer, sendo desenvolvidas através de atividades de ginásticas, esportes, lutas, danças, jogos, recreação e do ensino personalizado, entre outros. Além disso, compete ao profissional de educação física diagnosticar os interesses, as expectativas e as necessidades das pessoas (crianças, jovens, adultos, idosos, pessoas portadoras de deficiência, de grupos e comunidades especiais) de modo a planejar, prescrever, ensinar, orientar, assessorar, supervisionar, controlar e avaliar projetos e programas de atividades físicas, recreativas e esportivas nas perspectivas da prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde, da formação cultural, da educação e reeducação motora, do rendimento físico-esportivo, do lazer e de outros campos que oportunizem ou venham a oportunizar a prática de atividades físicas, recreativas e esportivas. O Profissional de Educação Física é hoje um especialista em atividades físicas, em suas mais diversas manifestações - desportos, exercícios físicos, ginásticas, jogos, lutas, danças, atividades rítmicas e expressivas, recreação e lazer, condicionamento físico, musculação, ioga, ginástica laboral e outras práticas corporais, tendo como propósito prestar serviços que contribuam para o desenvolvimento da educação e da saúde, visando o bem-estar e a qualidade de vida da população. De acordo com López (2000) o Professor de educação física é um dos profissionais com maior responsabilidade para este século. Isto se fundamenta no seguinte: O professor de educação física é o especialista do exercício físico; entenda-se como exercício físico o "movimento humano planejado e dosificado a partir de leis pedagógicas para influenciar o repercutir positivamente nas leis psico-biológicas do organismo humano, a partir de um controle das mesmas".

22 O Professor de educação física é um educador do físico (capacidades motoras); aspecto este que tem uma grande influência na saúde da mesma; para tanto é um Promotor da Saúde do Povo. É um dos profissionais com maior responsabilidade sobre a qualidade de vida das pessoas. É o profissional que trabalha com pessoas saudáveis, mas tem a função de detectar qualquer tipo de desvio da saúde. Por exemplo, no caso da postura; dado que nas classes de educação física os participantes possuem pouca quantidade de roupa, se facilita a observação da mesma. O professor de educação física de fato já é parte da equipe médica, já que é a primeira linha de saúde da sociedade; e tem a responsabilidade de indicar as pessoas a necessidade de assistir ao médico. Tem a responsabilidade de participar, se o médico assim o determinar, com exercícios físicos na reabilitação das pessoas enfermas. Os professores de Educação Física, que antigamente trabalhavam apenas em escolas, têm hoje sua imagem ligada à condição de bem-estar e saúde fora do âmbito escolar, desvinculando sua função de trabalhador da educação para a de profissional liberal: trabalham em mais de 40 ocupações diferentes (JORNAL HOJE, 2001). Atualmente, a participação do profissional de Educação Física em equipes multidisciplinares, tanto em hospitais como clínicas de saúde, tem levado a uma formação mais ampla, tanto no gerenciamento, como na aplicação de métodos que promovam a atividade física como fator fundamental ao estilo e qualidade de vida. Assim, a Educação Física afirma-se, segundo as mais atualizadas pesquisas científicas, como atividade imprescindível à promoção e à preservação da saúde e à conquista de uma boa qualidade de vida (CONFEF, 2003). 6.2 Efeitos da atividade física na prevenção e nas doenças Sabe-se que a atividade física regular é um elemento muito importante para a saúde. Os benefícios, que os exercícios físicos de dinâmica corporal proporcionam ao organismo, são inquestionáveis e amplamente citados nos inúmeros trabalhos científicos. Daí decorre o alto

23 significado da prevenção que deve nortear a vida do indivíduo, onde a atividade física regular ajuda a prevenir inúmeras doenças. O aumento da força muscular, o aumento do fluxo sangüíneo para os músculos, o aprimoramento da flexibilidade e amplitude de movimentos, a diminuição do percentual de gordura, a melhora dos aspectos neurais, a redução dos fatores que causam quedas, a redução da resistência à insulina ajudando no controle e na prevenção de diabetes, a diminuição da pressão arterial, a manutenção ou melhora da densidade corporal óssea diminuindo, assim, o risco de osteoporose, a melhora da postura, a redução de ocorrência de certos tipos de câncer podem ser considerados alguns dos benefícios fisiológicos que a atividade física propicia ao organismo (NIEMAN, 1999). É importante diferenciar atividade física e exercício. O Conselho Federal de Educação Física - CONFEF conceituou atividade física como todo movimento corporal voluntário humano, que resulta num gasto energético acima dos níveis de repouso, caracterizado pela atividade do cotidiano e pelos exercícios físicos. Trata-se de comportamento inerente ao ser humano com características biológicas e sócio-culturais. Já o exercício físico é uma das formas de atividade física planejada, estruturada, repetitiva, que objetiva o desenvolvimento da aptidão física, do condicionamento físico, de habilidades motoras ou reabilitação orgânico-funcional, definido de acordo com diagnóstico de necessidade ou carências específicas de seus praticantes, em contextos sociais diferenciados. Segundo Kohl (2001) citado por Guajardo (2004) a partir do ano de 1953 encontraram evidências da relação de atividade física e doenças cardiovasculares através de diferentes estudos realizados em todo o mundo. Informa também de que até o ano de 1978 estas evidências foram obtidas relacionando a atividade física realizada em atividades ocupacionais e, desde essa época, se realizam também relações dos níveis de atividade física em tempo livre com doença cardiovascular. Um dos primeiros estudos a ser desenvolvido relacionando atividade física e doença arterial coronariana, foi conduzido em Londres quando foram comparados carteiros e trabalhadores de escritório do serviço postal, bem como motoristas e cobradores dos ônibus de dois andares em Londres. Esses investigadores observaram que atividades ocupacionais com maior gasto energético estavam associadas com menores taxas de morte por doenças cardíacas coronarianas (PITANGA, 2002). De acordo com Shephard e Balady (1999) citados por Barretto e Negrão (2005) a atividade física regular exerce efeitos benéficos sobre os fatores de risco para doenças

24 cardiovasculares, incluindo hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, risco de trombose, disfunção endotelial e perfil lipídico. Devido a esses efeitos protetores sobre os mecanismos biológicos do organismo, o exercício físico tem sido usado na profilaxia e terapêutica de todos os fatores de risco das doenças cardiovasculares. A prática regular de exercícios influencia tanto nas variáveis fisiológicas quanto nas psicológicas e sociais (ROLIM, 2005). As doenças cardiovasculares, em especial a doença arterial coronariana, representam a quinta causa de óbito em todo o mundo. E está prevista como primeira causa de morte no ano 2020 se nada for feito no sentido preventivo (MURRAY; LOPEZ, 1996). Elas são responsáveis, em números redondos, por 34% 28,29 das causas de morte, com dados semelhantes em toda a América, representando no Brasil, 300.000 óbitos por ano ou 820 por dia (LOTUFO, 1996). Palma (2000) comenta que diversos estudos indicam o estado socioeconômico como um fator influenciador à prevalência de vários problemas relacionados à saúde, incluindo as doenças cardiovasculares, a obesidade e o sedentarismo. A maioria dos enfartes acontece em pessoas adultas e a aterosclerose que a produz inicia quando criança, segundo Wilmore e Costill (1998) que, citando um estudo, mencionam ter encontrado os primeiros indícios entre os 3 e 5 anos. Em Porto Alegre, segundo informe SIM 33 da Prefeitura Municipal, as mortes por doença cardiovascular são por: cardiopatia isquêmica: 40,1%; acidente vascular cerebral: 31%; insuficiência cardíaca: 13,2%; outras doenças cardíacas e vasculares: 15,7%. (GUS et al., 2001). Em São Leopoldo/RS entre as morbidades investigadas foram encontradas as seguintes prevalências: 3,7% para diabetes mellitus, 22,7% para hipertensão arterial sistêmica e 47,7% para sobrepeso e obesidade (MASSON et al., 2005). Weineck (2001) salienta que na doença cardiovascular a pressão arterial alta é um dos fatores que causa maiores complicações cardiovasculares e mortalidade. A hipertensão demanda um trabalho maior ao ventrículo esquerdo para vencer a resistência periférica das artérias o que pode repercutir numa série de anomalias cardiovasculares. O acidente vascular cerebral (AVC) continua sendo uma das grandes preocupações da atualidade, tendo em vista ser a terceira maior causa de morte por doença no mundo, depois das doenças cardíacas e do câncer (COSTA; DUARTE, 2002). Reproduzimos de Ferreira e Najar (2005, p. 3) quadro que bem resume a associação entre a prática regular de exercício físicos e a morbimortalidade.

25 Quadro 1. Uma vez instalada a doença cardiovascular e sabendo-se que é responsável por alta taxa de morbidade (número de casos de uma doença) e de mortalidade (número de mortes num determinado período), a atividade física será importante: a prescrição de exercícios vai aumentar o desempenho físico, reduzir os fatores de risco e melhorar a qualidade de vida. O sedentarismo em pessoas portadoras de hipertensão, diabetes, doença coronária ou

26 dislipidemia está associado ao aumento do risco de morte por todas as causas, mesmo na presença de outros fatores. Os profissionais da área de saúde devem combater o sedentarismo, incluindo em sua anamnese questionamentos específicos sobre atividade física regular, desportiva ou não, conscientizando as pessoas a esse respeito e estimulando o incremento da atividade física, através de atividades informais e formais (CARVALHO et al., 2001). Quadro 2 O sedentarismo na atualidade segundo Barbosa ( 2003, p. 44). A recomendação de Saúde pública para a prática da atividade física de pelo menos 30 minutos de exercícios físicos diários de moderada intensidade, gerando aproximadamente 1000 kcal/semana, é a mais adequada para obter a melhoria dos indicadores de mortalidade, considerando-se a alta prevalência populacional de sedentarismo e a dificuldade de mudança radical de hábito (BARRETTO; NEGRÃO, 2005).

27 As ligações entre os níveis de prática da atividade física, os índices da aptidão física e o estado de saúde das pessoas tornam-se evidentes tendo em vista que a prática da atividade física influencia os índices de aptidão física, os quais, por sua vez, interferem nos níveis de prática daquela, da mesma forma que os índices de aptidão física estão relacionados ao estado de saúde de uma maneira recíproca (TOLEDO, 2003). Esses relacionamentos aumentam a responsabilidade profissional da educação física, pois sua orientação interfere na prática da atividade física que altera os índices de aptidão física, e interfere no estado de saúde dos seus clientes. A boa saúde é influenciada pelo estilo de vida, e este afeta diretamente a qualidade de vida. A qualidade de vida é saber manter o equilíbrio no dia-a-dia, procurando sempre melhorar o processo de interiorização de hábitos saudáveis, aumentando a capacidade de enfrentar pressões e vivendo mais consciente e harmônico em relação ao meio ambiente ás pessoas e a si próprio (SILVA; MARCHI, 1997). As evidências indicam que: a prática de atividade física, mesmo que seja de baixa intensidade, reduz o risco de mortalidade por doença coronária; a população tem seu maior gasto energético representado pelas atividades rotineiras; os indivíduos sedentários demonstram muita resistência em aderir aos programas de exercícios físicos. Portanto, é importante orientar os indivíduos para aumentar o gasto energético na rotina das atividades diárias, como subir pelas escadas ao invés de usar o elevador, e fazer caminhada ao invés de usar o carro (NEGRÃO; BARRETTO, 2005). A atividade é aceita como um dos principais componentes de mudança de estilo de vida da população, mas a alteração da prevalência do sedentarismo requer ações nos níveis ambiental, organizacional, institucional, social e legislativo (FERREIRA; NAJAR, 2005).

Quadro 3 Benefícios da atividade física segundo Matsudo (1997) citado por Barbosa (2003, p.70). 28

29 6.3 Reabilitação Física em doença cardiovascular A reabilitação cardiovascular pode ser conceituada como um ramo de atuação da cardiologia que, executada por equipe de trabalho multiprofissional, permite a restituição, ao indivíduo, de uma satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa, Sendo, atualmente, muito empregada e discutida por vários autores (GODOY, 1997). Utiliza-se do exercício físico que é uma das estratégias usadas com mais freqüência para compensar a perda da capacidade anatômica ou fisiológica, pois quase 70% das condições incapacitantes limitam a mobilidade, interferindo com a função dos músculos esqueléticos, das articulações, dos ossos, do coração e dos pulmões (FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001). Inúmeras pesquisas comprovam que a reabilitação cardiovascular tem resultados significativos, tanto no prolongamento da sobrevida com qualidade, como na regressão da placa aterosclerótica do indivíduo com doença arterial coronária (GODOY et al., 1997). A atividade física pode não só ajudar a diminuir a rigidez pós-cirúrgica, mas também a prevenir complicações, já que diminui a incidência e intensidade da depressão e ansiedade, bem como propicia alta hospitalar mais precoce (POLLOCK; WILMORE, 1993). Embora haja relatos de atividade física em medicina desde o século XVIII, a reabilitação cardiovascular é ainda um procedimento recente. Foi a partir da década de 60 que ocorreram, de maneira mais nítida e efetiva, mudanças substanciais de hábitos de vida e treinamento físico nos pacientes cardiopatas, que retomaram as atividades física, social e laborativa, através da recuperação do desempenho físico e autoconfiança proporcionada pelos programas de reabilitação cardiovascular (NEGRÃO; BARRETTO, 2005). A aderência é apontada por Godoy (1997), como a principal responsável pelo sucesso ou não da atividade física em reabilitação cardiovascular. A confiabilidade, a competência e a empatia do paciente com a equipe do programa são os três fatores básicos, responsáveis por ela. A participação do médico é importante, e de maneira contínua, com o professor de educação física. De acordo com a complexidade do serviço durante todas as fases da reabilitação cardiovascular, a esses profissionais somam-se especialistas nas áreas fisioterapia, enfermagem, nutrição, fisiologia, psicologia e etc. (MORAES, 2005). Após o evento cardiovascular, quatro são as fases de um programa de reabilitação segundo Negrão e Barretto (2005, p. 252):

30 Fase I: que se inicia na unidade coronariana após a compensação clínica do paciente e consiste em tomar banho e sentar-se em cadeira. Feito pela equipe de enfermagem e fisioterapia. Fase II: iniciada 24 horas após a alta hospitalar, o paciente vai fazer atividade física monitorado, de preferência em ambiente hospitalar. Fase III: após 2 meses do acometimento cardiovascular.não há necessidade de monitoração intensiva e pode ser realizada em ambiente extra-hospitalar. Fase IV: é a fase de manutenção em que o paciente já está apto a praticar os exercícios se automonitorando, em ambiente externo, inclusive domiciliar. Para a realização de uma prescrição segura dos exercícios de reabilitação, em que os benefícios superem os riscos, cuidados devem ser tomados em relação às variáveis que compõem o treinamento físico como intensidade, duração e freqüência. Os portadores de doenças cardiovasculares, na maior parte das vezes, apresentam capacidade funcional reduzida e anormalidades eletrocardiográficas, o que os torna mais suscetíveis a intercorrências cardiovasculares durante a realização do exercício físico. Fazer anamnese adequada e teste ergométrico ou ergoespirométrico são essenciais para uma prescrição adequada do exercício físico, respeitando a individualidade biológica. Se o paciente faz uso de betabloqueadores é preciso que o profissional responsável pela reabilitação física fique atento, pois deverá modificar a prescrição do exercício físico já que esta é feita tomando-se como indicador de intensidade do treino a freqüência cardíaca que é alterada pelo uso desses medicamentos (VANZELLI et al., 2005). A reabilitação cardíaca é procedimento hoje de rotina no tratamento da doença coronariana aterosclerótica. Pode ser realizada em clínicas especializadas (reabilitação supervisionada) e em domicílios ou logradouros públicos, com supervisão à distância (reabilitação não-supervisionada). Infelizmente, os benefícios da reabilitação supervisionada atingem poucos pacientes, mesmo em países desenvolvidos, devido tanto às dificuldades logísticas quanto aos altos custos operacionais. Em nosso meio existe carência de clínicas especializadas em reabilitação supervisionada. Nesse contexto a reabilitação nãosupervisionada permitiria a prática de exercícios em pacientes considerados de baixo risco isquêmico em logradouros públicos e/ou mesmo na residência (OLIVEIRA et al., 2002) Na realidade, a denominação reabilitação não-supervisionada, já consagrada pelo uso, não é apropriada, visto que o paciente manter-se-á em contato periódico com o médico. Embora seja aconselhada a atuação de equipes multiprofissionais na reabilitação não-supervisionada, é responsabilidade exclusiva do médico assistente a admissão, a prescrição, a avaliação das

31 repercussões clínicas e a alta do treinamento em curso (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1987). Estima-se que apenas 25% dos pacientes coronarianos têm acesso a clínicas de reabilitação supervisionadas já que dificuldades de ordem logística, financeira e social impedem a ampla utilização da reabilitação supervisionada nessa população. (FRANKLIN; HALL; TIMMIS, 1997). Nas últimas duas décadas, embora o crescente reconhecimento do importante papel da reabilitação cardíaca, apenas 10% a 30% dos indivíduos candidatos estão participando de programa formal de reabilitação cardíaca (NEGRÃO; BARRETTO, 2005 apud ADES, 2001). É importante salientar o trabalho multidisciplinar nos testes de esforço, em que estão presentes o médico, detectando possíveis anormalidades, o professor de educação física, efetuando a prescrição do exercício físico baseado nos parâmetros obtidos no teste, além de outros profissionais da saúde. Esses profissionais, trabalhando de forma conjunta, auxiliarão tanto na prevenção como no tratamento das doenças cardiovasculares (LÓPEZ; SAFONS, 2000). O serviço de reabilitação cardiovascular é constituído de um sistema de atendimento multiprofissional, sob responsabilidade médica. O local deverá ter área física adequada, monitores cardíacos, eletrocardiógrafo, material para ressuscitação cardiopulmonar, desfibrilador cardíaco, material de entubação traqueal e medicação de urgência. O grupo clínico deverá contar com a participação de um cardiologista habilitado e treinado em eletrocardiografia e em fisiologia de esforço, além de capacitado ao atendimento de urgências. Todos os pacientes deverão se submeter à avaliação cardiológica prévia. Periodicamente, conforme o exigir de cada caso, deverão ser realizadas avaliações cardiológicas e prova de esforço. Para pacientes hospitalizados que se recuperam de um enfarto do miocárdio, o exercício durante a hospitalização ajuda a prevenir os efeitos descondicionantes do repouso e prepara o paciente para enfrentar as atividades físicas diárias após a alta (MORAES, 2005). É importante a existência dos Programas de Prevenção e Reabilitação Cardíaca, bem como a transmissão aos pacientes de informações e conhecimentos, para que estes possam assumir novos hábitos de vida juntamente às atividades de condicionamento físico (RAMOS, 2001). A carga de treinamento é relativa ao nível de aptidão do indivíduo que necessita submeter-se a cargas progressivas no seu programa de reabilitação para obter as condições físicas ideais, na qual demonstra uma motivação que o leve a querer mudar e acreditar que é hora de iniciar uma atividade física e, ao mesmo tempo, acrescentar algum benefício ao seu estilo de vida que deve ser normal, ativo e produtivo em sociedade (BARROS, 2000).

32 Com o objetivo de ampliar as potencialidades do profissional da atividade física no trabalho de reabilitação por exercícios físicos, vem se desenvolvendo um projeto de educação física Terapêutica na Faculdade de educação física da Universidade de Brasília, tanto em nível de graduação como pós-graduação o qual prepara os futuros profissionais da área, para ministrar classes de educação física atendendo aos diversos tipos de enfermidades que se apresente, pois a literatura reconhece que as possibilidades de utilização do exercício físico como processo de recuperação ou compensação existe em mais de 70 enfermidades (LÓPEZ; SAFONS, 2000). Pelas conclusões de Alurralde, Scalvo e Anaya (2003), a reabilitação, assim como a entendem os organismos internacionais de saúde, é impossível sem a presença do educador físico. O professor de Educação Física, para atuar na área de reabilitação, precisa estar entrosado com o médico do paciente, ter uma preparação teórica adequada e prática laboral na área (LÓPEZ; MESA, 2001). É essencial que o profissional de Educação Física se aprimore na sua formação profissional, de modo a propiciar conhecimentos sobre práticas pedagógicas, sociológicas, antropológicas, epidemiologia social, relações humanas, políticas de saúde, dentre outros, instrumentalizando-se para o trabalho interdisciplinar em saúde pública, no processo de construção e transformações do modelo de atenção á saúde do indivíduo e coletividade (BATTAGLION, 2003). 6.4 Equipes multidisciplinares de saúde Atualmente, a participação do Professor de Educação Física em equipe multidisciplinar de reabilitação é um fato normal, cotidiano e imprescindível em muitos países, tanto desenvolvidos como não desenvolvidos. Os mesmos são utilizados em institutos de medicina especializados em determinado sistema humano (cardiologia, angiologia, endocrinologia, neurologia, etc.), hospitais em geral, centros de reabilitação, clinicas de emagrecimento, centros comunitários de reabilitação, trabalho com a terceira idade, escolas de educação especial, etc; Onde este profissional já possui um amplo campo de ação (LÓPEZ; SAFONS, 2000). Mas existe na maioria dos países, em especial do continente americano, certo bloqueio á entrada do professor de Educação Física na Equipe Multidisciplinar de Saúde para a área de Reabilitação. Justificam afirmando que o professor de Educação Física não possui a formação requerida para esse tipo de atividade profissional especializada. Entretanto,

33 apesar desta realidade, para aqueles profissionais que conseguiram vencer essa situação há uma boa opinião do seu trabalho na equipe. Sabe-se que vários países da América utilizam o profissional do exercício físico dentro de suas instituições médicas, mas esse nível de participação ainda é muito pequeno. Cuba é um dos países onde há maior presença do professor de Educação Física na equipe multidisciplinar de saúde. (LÓPEZ; MESA, 2001) Aqui no Brasil, a participação dos profissionais de educação física nas equipes de reabilitação cardíaca cresce a cada ano. Essa participação tem um caráter histórico e social muito importante, pois consolida o profissional de educação física como um profissional da saúde e dá a oportunidade de mostrar para a sociedade o importante papel desempenhado pelo profissional de educação física no cuidado à saúde das pessoas. Cabe ao profissional se engajar na busca de uma formação profissional qualificada e que forneça bases teóricas e práticas para a participação competente e reconhecidamente atuante nessas equipes (CDOF, 2005). Há três tipos de ação á saúde que concorrem para a formação de equipes multidisciplinares de saúde, segundo Toledo (2003): prevenção e profilaxia de enfermidades, que constitui a atenção primária á saúde; evolução das enfermidades com a execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos, que constitui a atenção secundária á saúde e a invalidez com a reabilitação dos enfermos que constitui a atenção terciária á saúde e engloba uma diversidade e multiplicidade de ações profissionais e técnicas em várias áreas do conhecimento, utilizando métodos específicos que objetivam garantir a saúde do ser humano e da coletividade. Santos (1999, p.2), destaca: Para a atuação de qualquer profissional em ambiente hospitalar se faz necessário o reconhecimento deste através do Sistema Único de Saúde SUS. Os profissionais reconhecidos pelo SUS são médicos, dentistas, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, psicólogos, etc. O professor de educação física não é reconhecido já que este ainda não conseguiu apresentar sua utilidade profissional dentro dos ambientes hospitalares, apesar de inúmeras tentativas de incorporação deste no SUS. O papel do professor de educação física é substituído por fisioterapeutas. O professor de educação física pode atuar em conjunto com o fisioterapeuta desde que sejam definidas suas verdadeiras identidades dentro dos hospitais. O professor de educação física tem atribuições maiores que somente treinar uma equipe desportiva, ou dar aulas de educação física na área escolar, sendo este também capaz

34 por formação acadêmica, de compartilhar com o médico o tratamento de uma enfermidade. Desta forma ficam bem delimitados os campos de trabalho e responsabilidades. Enquanto o médico faz a liberação do paciente à prática do exercício físico, o profissional da atividade física planifica e quantifica o exercício que o enfermo vai executar (LÓPEZ; SAFONS, 2000). Embora o envolvimento médico situe-se aparentemente na fase de seleção do indivíduo, é importante sua participação, de maneira contínua, com o professor de educação física. De acordo com a complexidade do serviço, durante todas as fases da reabilitação cardiovascular, a esses profissionais somam-se especialistas nas áreas fisioterapia, enfermagem, nutrição, fisiologia, psicologia e etc (MORAES, 2005). De acordo com López e Safons (2000, p.3) o professor de educação física tem as seguintes funções em equipe multidisciplinar: 1. Selecionar os exercícios que deverá realizar cada paciente. 2. Determinar a carga física (volume-quantidade e intensidade-ritmo) dos exercícios selecionados. 3. Informar ao médico do comportamento físico e motor do paciente. 4. E são responsabilidades médicas: 5. Encaminhar, ou não o paciente a um programa de exercícios físicos. 6. Manter ou retirar, pelo tempo que convenha, a participação de uma pessoa que se encontra incorporada aos exercícios físicos sistemáticos. 7. Discutir com o profissional da área da educação física sobre a carga e forma que deve ser conduzido o programa de exercícios físicos. 8. Informar ao profissional da educação física sobre o estado de saúde (enfermidade que padece e grau de afecção da mesma) e o nível de capacidade de trabalho que possui a pessoa que vai submeter-se a um programa de exercícios físicos sistemáticos. 9. Controlar clinicamente o trabalho do profissional de educação física mediante a aplicação de provas funcionais cardiovasculares ou de qualquer outro sistema do organismo, que sejam de caráter simples e que exijam pouca estrutura física e material. Desta forma, o médico pode controlar e avaliar o trabalho do professor de educação física, da mesma forma como é feito em toda a equipe. A equipe multidisciplinar tem a sua participação abordada de forma global nos aspectos que envolvem a vida do doente cardiovascular e é fator fundamental para que sejam alcançados os objetivos do programa de reabilitação. Na sua constituição deverão ser lembrados os aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais através dos componentes da equipe como médico, fisioterapeutas, educadores físicos, nutricionistas, enfermeiras,