RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO PRÉVIA DO MEDICAMENTO PARA USO HUMANO EM MEIO HOSPITALAR DCI ranibizumab N.º Registo Nome Comercial Apresentação/Forma Farmacêutica/Dosagem PVH PVH com IVA Titular de AIM 5588744 1 seringa pré-cheia contendo 0,165 ml de solução injetável * * doseada a 10 mg/ml Lucentis 1 frasco para injetáveis 5015540 contendo 0,23 ml de solução * * injetável doseada a 10 mg/ml * Os preços foram comunicados aos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde Novartis Europharm Limited Data do relatório: 30/12/2016 Data de autorização de utilização: 13/12/2016 Duração da autorização de utilização 2 anos Estatuto quanto à dispensa Medicamento Sujeito a Receita Médica Restrita, alínea a) do Artigo 118º do Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto Medicamento órfão: Sim Não Classificação Farmacoterapêutica: 15.6.3 Medicamentos usados em afecções oculares - Outros medicamentos e produtos usados em oftalmologia - Outros medicamentos Código ATC: S01LA04 ranibizumab Indicações Terapêuticas constantes do RCM: Lucentis está indicado em adultos no: - tratamento da degenerescência macular relacionada com a idade (DMI) neovascular (húmida). - tratamento da perda de visão devida a edema macular diabético (EMD). - tratamento da perda de visão devida a edema macular secundário a oclusão da veia retiniana (Oclusão de Ramo da Veia Retiniana (ORVR) ou Oclusão da Veia Central da Retina (OVCR)). - Tratamento da perda de visão devida a neovascularização coroideia (NVC) secundária a miopia patológica (MP). Indicações terapêuticas para as quais foi solicitada avaliação - Lucentis está indicado em adultos no: - tratamento da perda de visão devida a neovascularização coroideia (NVC) secundária a miopia patológica (MP). Indicações terapêuticas para as quais esta avaliação é válida - todas as indicações para as quais foi solicitada avaliação (vide secção anterior). Nota: Algumas informações respeitantes ao medicamento podem ser revistas periodicamente. Para informação actualizada, consultar o Infomed. M-APH-003/5 1 / 5
1. CONCLUSÕES DA AVALIAÇÃO Considerou-se haver valor terapêutico acrescentado com o ranibizumab no tratamento da perda de visão devida a neovascularização coroideia (NVC) secundária a miopia patológica (MP), uma vez que há superioridade em eficácia de ranibizumab em relação à terapêutica fotodinâmica com verteporfina na maioria dos doentes (terapêutica padrão à data da avaliação). Na avaliação económica, concluiu-se que ranibizumab é uma alternativa dominante em comparação com a terapêutica fotodinâmica com verteporfina no tratamento da perda de visão devida a neovascularização coroideia (NVC) secundária a miopia patológica (MP). 2. AVALIAÇÃO FARMACOTERAPÊUTICA Propriedades farmacológicas O ranibizumab é um fragmento de anticorpo monoclonal recombinante humanizado cujo alvo é o fator de crescimento endotelial vascular humano A (VEGF-A). O ranibizumab liga-se com elevada afinidade às isoformas do VEGF-A (ex. VEGF110, VEGF121 e VEGF165), impedindo assim a ligação do VEGF-A aos seus receptores VEGFR-1 e VEGFR-2. A ligação do VEGF-A aos seus receptores leva à proliferação das células endoteliais e neovascularização, assim como a exsudação vascular, que se pensa que contribuem para a progressão da forma neovascular da degenerescência macular relacionada com a idade, miopia patológica e NVC ou à perda de visão devida tanto a edema macular diabético como a edema macular secundário a OVR. Para informação adicional sobre o perfil farmacológico e farmacocinético, consultar o RCM disponível no Infomed. Comparador selecionado Terapia fotodinâmica com verteporfina (TFD), que é o tratamento padrão actual (à data da avaliação). Embora nas lesões não subfoveais possa ser usada a fotocoagulação com laser, a terapia fotodinâmica com verteporfina é o tratamento padrão actual. Geralmente estabiliza a visão (estudo VIP, um ensaio multicêntrico, aleatorizado controlado por placebo). A verteporfina é um corante fotorreactivo que produz radicais livres quando exposto a luz vermelha não térmica. É a única intervenção farmacológica aprovada para tratamento da NVC miópica, especificamente na forma de lesões na zona subfoveal. O uso de fotocoagulação com laser está limitado ao tratamento de lesões não subfoveais e geralmente atinge a estabilização da melhor acuidade visual corrigida (MAVC); todavia, aproximadamente 60% dos doentes recidiva após a terapia a laser, sendo o aumento progressivo das cicatrizes oculares um problema de segurança grave. M-APH-003/5 2 / 5
As terapêuticas anti-angiogénicas, pegaptanib e aflibercept, estão a ser estudadas para o tratamento da NVC miópica; os dados reportados ainda são limitados. Valor terapêutico acrescentado A segurança e eficácia clínica de Lucentis em doentes com perda de visão devida a NVC na MP foram avaliadas com base nos dados de 12 meses do estudo principal aleatorizado, em dupla ocultação, controlado, F2301 (RADIANCE). Este estudo foi desenhado para avaliar dois regimes de administração diferentes de 0,5 mg de ranibizumab, administrado como injeção intravítrea, em comparação com terapêutica fotodinâmica com verteporfina (vtfd, terapêutica fotodinâmica com Visudyne). Os 277 doentes foram aleatorizados para um dos seguintes grupos de tratamento: - Grupo I (ranibizumab 0,5 mg, regime de tratamento determinado por critérios de estabilidade, definido como não alteração da MAVC comparativamente com as avaliações dos dois meses anteriores). - Grupo II (ranibizumab 0,5 mg, regime de tratamento determinado por critérios de atividade de doença, definido como perda de visão atribuível a fluido intra ou subretiniano ou extravasamento ativo devido a lesão NVC, avaliada por TCO e/ou AF). - Grupo III (vtfd mas os doentes puderam receber tratamento com ranibizumab no mês 3, o que aconteceu com 38 doentes). Durante os 12 meses do estudo, os doentes receberam em média 4,6 injeções (intervalo 1-11) no Grupo I e 3,5 injeções (intervalo 1-12) no Grupo II. No Grupo II, que corresponde à posologia recomendada (ver secção 4.2), 50,9% dos doentes necessitaram de 1 ou 2 injeções; 34,5% necessitaram de 3 a 5 injeções e 14,7% necessitaram de 6 a 12 injeções durante o período de 12 meses do estudo. No Grupo II, 62,9% dos doentes não necessitaram de injeções nos segundos 6 meses do estudo. Este ensaio clínico RADIANCE (ranibizumab and PDT (verteporfin) evaluation in myopic choroidal neovascularization) foi um estudo de fase 3 com um período de seguimento de 12 meses, aleatorizado, com dupla ocultação, multicêntrico, com controlo activo (terapia fotodinâmica com verteporfina (TFD)). O braço de estudo com a verteporfina incluiu um número reduzido de doentes. Verifica-se que o ranibizumab foi significativamente mais eficaz que a terapêutica fotodinâmica (RCM de Lucentis): M-APH-003/5 3 / 5
No que respeita à segurança, os eventos adversos foram os esperados tendo em atenção o uso do ranibizumab noutras indicações terapêuticas. Existe ainda o estudo REPAIR (ranibizumab for treatment of CNV secondary to pathological myopia: an individualised regimen), de fase 2, aberto, de braço único, multicêntrico, com duração de 12 meses, realizado no Reino Unido. Tendo em conta estas características, não foi considerado suficientemente relevante para a avaliação deste medicamento. São ainda apresentadas séries de casos e casos isolados como suporte à manutenção da eficácia e segurança a três anos. Evidentemente que o nível de evidência é baixo, pelo que consideramos não haver evidência científica robusta de efeitos a longo prazo. Há valor terapêutico acrescentado com o ranibizumab no tratamento da perda de visão devida a neovascularização coroideia (NVC) secundária a miopia patológica (MP), uma vez que há superioridade em eficácia do medicamento em avaliação em relação à terapêutica actual (terapêutica fotodinâmica com verteporfina na maioria M-APH-003/5 4 / 5
dos doentes e nalguns doentes com laser). De referir que há um estudo comparativo directo entre o ranibizumab e a terapêutica fotodinâmica, demonstrando-se maior eficácia para o ranibizumab 3. AVALIAÇÃO ECONÓMICA Termos de comparação Tipo de análise Vantagem económica Ranibizumab vs terapia fotodinâmica com verteporfina Análise de custo-efetividade e custo-utilidade De acordo com as conclusões famacoterapêutica e farmacoeconómica, e atendendo aos resultados da dominância de ranibizumab em relação ao comparador e após negociação de condições para utilização pelos hospitais e entidades do SNS, admite-se a utilização do medicamento em meio hospitalar. 4. CONDIÇÕES CONTRATUAIS O acesso do medicamento ao mercado hospitalar foi objeto de um contrato entre o INFARMED I.P. e o representante do titular de AIM, ao abrigo do disposto no artigo 6.º do Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Agência Europeia do Medicamento - Resumo das características do medicamento Lucentis 2. Agência Europeia do Medicamento Scientific Discussion Lucentis 3. Tufail et al., Ranibizumab in myopic choroidal neovascularization: the 12-month results from the REPAIR study. Ophthalmology 2013;120(9):1944-5. 4. Iacono et al., Intravitreal ranibizumab versus bevacizumab for treatment of myopic choroidal neovascularization. Retina 2012; 32(8):1539-46 5. The Cochrane Library (Novembro de 2013); 6. Medline/PubMed; 7. Processo de Avaliação Prévia de LUCENTIS (Ranibizumab) no Tratamento da Perda de Visão resultante da Neovascularização Coroideia Secundária a Miopia Patológica. Novartis. Agosto de 2013 [não publicado] M-APH-003/5 5 / 5