Diferenças entre hipoplasia de esmalte e fluorose Fabiano Marson Professor Coordenador do Mestrado e Especialização em Prótese da Faculdade Ingá-Maringá. Especialista, Mestre e Doutor em Dentística UFSC. Professor visitante na University of Florida 2011-2012 e East Caroline University 2013. www.clinicadeodontologia.com.br Matheus Mantovani Mestrando em Prótese da Faculdade Ingá- Maringá-PR. Luís Guilherme Sensi Professor da East Caroline University EUA. Cleverson Oliveira e Silva Professor da Graduação e Pós da Faculdade Ingá e UEM Maringá-PR. Atualmente, há uma grande procura dos pacientes por tratamentos estéticos. Um sorriso com dentes brancos e alinhados é tão cultuado, que passou a ser o desejo de grande parte da população, devido ao impacto dos padrões de beleza. Dessa forma, a estética tem adquirido importância fundamental na sociedade e é fator determinante na satisfação pessoal. Dentre os pacientes que buscam tratamento odontológico, muitos admitem insatisfação com seu sorriso em decorrência de deformidades dentárias 1. Em algumas situações, problemas ocorridos durante a formação da estrutura dentária permanente pode m comprometer a aparência do sorriso, caracterizado pela presença de manchas e/ou descolorações. Essas anomalias podem afetar a coloração, morfologia e textura dos dentes, fazendo com que as pessoas fiquem insatisfeitas com seu sorriso 2. Entre as várias deformidades dentárias, as mais comuns encontradas são: hipoplasia de esmalte e fluorose. Com isso, este artigo tem como objetivo apresentar casos clínicos e descrever as diferenças de diagnóstico e tratamento dessas alterações dentárias. Hipoplasia de esmalte e fluorose A hipoplasia de esmalte é uma formação incompleta ou defeituosa na matriz orgânica e/ou no padrão de reminerilização do esmalte, podendo afetar apenas um dente, mas também pode alterar vários dentes simultaneamente e até todos os elementos dentários, também simultaneamente. Ocorre, normalmente, na dentição permanente, porém, pode afetar também os dentes decíduos. O esmalte pode estar socavado, deprimido ou irregular em sua superfície, e a cor podendo variar de normal a branca ou amarelada 3. A fluorose é desencadeada pelo consumo excessivo de flúor, caracterizada pela hipomineralização difusa, com aumento da porosidade abaixo da superfície do esmalte. O flúor interfere na formação do esmalte, desorganizando sua disposição colunar. O esmalte defeituoso caracteriza-se por manchas brancas, amareladas, acastanhadas e associadas ou não a sulcos, depressões ou perdas irregulares de esmalte 3,4. Nas figuras 1 e 9 são apresentadas as diferenças clínicas entre hipoplasia de esmalte e fluorose. Dependendo da severidade das deformidades dentárias e da complexidade de cada caso, podemos indicar diferentes formas de tratamento. Caso clínico 1 Paciente F.D.M. compareceu à clínica de Especialização em Dentística da Uningá - Cuiabá relatando insatisfação ao sorrir, em relação à coloração dos dentes. Após minuciosa ana- 50 Março de 2014
Um sorriso com dentes brancos e alinhados é tão cultuado, que passou a ser o desejo de grande parte da população, devido ao impacto dos padrões de beleza mnese, exame clínico e radiográfico, observou-se a presença de moderada mancha hipoplásica branca amarelada no incisivo superior esquerdo, provavelmente causada por um trauma na dentição decídua, e os dentes naturalmente amarelados (figuras 1 e 2). O tratamento proposto foi a clareação dentária associada à posterior restauração do incisivo central superior esquerdo. A técnica selecionada de clareação foi a caseira, devido aos melhores resultados obtidos em relação à clareação de consultório, quando realizada em apenas uma sessão clínica. O protocolo foi a utilização de peróxido de carbamida a 10% White Gold (Dentsply), utilizado duas horas por dia, durante um período de 15 dias (figura 3). Após duas semanas do término da clareação, foi realizada a restauração direta com resina composta. Primeiramente, foi realizada a seleção de cor da resina composta. Para correta verificação de cor de resina, o dente e a resina devem estar úmidos e sem a desidratação do elemento dentário, devido ao isolamento relativo ou absoluto. A cor selecionada foi A2O para dentina (Esthet X, Dentsply) e a cor A1 para esmalte (Esthet X, Dentsply). Após a seleção de cor, prosseguiu com a anestesia e isolamento relativo, em seguida foi realizado o desgaste da mancha hipoplásica. Não foi feito nenhum tipo de bisel no ângulo cavo superficial, preservando o máximo de estrutura dentária sadia (figura 4). Com o término do preparo, o esmalte do dente foi condicionado com ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos; e a dentina por 15 segundos, seguido de lavagem com spray de ar e água durante 30 segundos. O sistema adesivo XP Bond (Dentsply) foi aplicado e polimerizado, de acordo com as recomendações do fabricante. Prosseguiu com a inserção e fotopolimerização da resina micro-híbrida, cor A2O para caracterização da dentina e mascaramento da mancha hipoplásica (figura 5). A reprodução do esmalte, podendo ser denominada de corpo da restauração, foi executada através de incremento único de resina composta A1. Sobre a resina de corpo foi adaptada uma resina translúcida YE (Esthet X, Denstply). Esse incremento foi adaptado com um pincel de extremidade chata, facilitando a caracterização de forma e textura do elemento dentário. Na mesma sessão clínica, foi feito o procedimento inicial de acabamento e texturização, com brocas diamantadas de granulação extrafina 1190FF (KG Sorensen), com discos flexíveis (TDV) e ponta de polimento Pogo (Dentsply). Nas figuras 6 e 7 é demonstrada a resolução do caso utilizando técnica de clareamento dental. Figuras 1 e 2 Aspecto clínico inicial do sorriso de uma paciente com 22 anos de idade. Março de 2014 51
Figura 3 Vista frontal dos elementos dentários após a clareação realizada no arco dentário superior, comparado com o arco inferior. Figura 4 Aspecto do sorriso após acabamento e polimento da restauração. Figura 5 Aspecto do sorriso após acabamento e polimento da restauração. Figura 6 Dentes naturalmente amarelados com aspecto suave de fluorose. Notam-se as manchas nas bordas incisais dos dentes. Figura 7 Após a clareação dentária, observa-se a menor diferença entre as manchas brancas de fluorose e a cor do elemento dentário. Caso clínico 2 A paciente A.D. compareceu à clínica de Especialização em Dentística da Uningá Cuiabá relatando não estar satisfeita com seu sorriso, devido à presença das manchas brancas dos dentes. Após anamnese, exame clínico e radiográfico, foi diagnosticada a presença de manchas esbranquiçadas suaves por fluorose no arco dentário superior e inferior, provavelmente causadas pela ingestão de dentifrícios quando criança (figura 8). O tratamento proposto inicialmente foi a clareação de dentes vitais pela associação das técnicas de consultório e caseira (técnica mista). Primeiramente, foi realizada uma sessão da técnica de consultório com peróxido de hidrogênio a 35% White Gold Office (Dentsply), aplicado sobre os dentes e permanecendo por 45 minutos, sem a remoção do clareador, 52 Março de 2014
Figura 8 Mancha branca de fluorose. Figura 9 Realizado o tratamento da fluorose com clareação dentária pela associação da técnica no consultório e caseira. procedimento que foi proposto por Marson et al. 5,6,7, no qual é utilizado um gel clareador à base de peróxido de hidrogênio, sendo esse gel aplicado uma única vez na mesma sessão clínica, por um período de 45 minutos e sem associação de fontes auxiliares, como led, led/laser, dentre outros. Após cinco dias, foi associada à técnica caseira, com a utilização de peróxido de carbamida a 16% White Gold (Dentsply) utilizado por duas horas ao dia, durante sete dias. Após o tratamento de clareação, foi verificado que o mesmo se mostrou suficiente para suavizar a diferença de cor entre a mancha de fluorose e a cor natural do dente, visto que, ao clarear o dente, a cor ficou semelhante à cor das manchas de fluorose, tornando-se imperceptível, não necessitando de outras formas de tratamento (figura 9). Discussão A hipoplasia, em diversas ocasiões, é confundida com a fluorose, entretanto, a hipoplasia de esmalte é a formação incompleta ou defeituosa na matriz orgânica do esmalte, desencadeada por enfermidades, distúrbios sistêmicos, traumatismos e infecções pulpares dos dentes decíduos. Manifesta-se com a ausência parcial ou total do esmalte, podendo ser sistêmica, quando atinge um grupo de dentes; ou local, quando possui distribuição assimétrica e limitada a dentes isolados 8-10. Há diversas técnicas indicadas para resolver casos de manchamento dentário, tais como: clareação dentária, microabrasão, restaurações diretas e indiretas em resina composta e porcelana. Contudo, técnicas menos invasivas evitam a inclusão em um ciclo restaurador repetitivo, podem ser selecionadas quando o dente não estiver excessivamente danificado, pois, em casos de manchamento severo ou perda de estrutura dentária, deve-se lançar mão de procedimentos mais invasivos 11,12. O objetivo principal do tratamento da hipoplasias de esmalte e fluorose é o restabelecimento da anatomia e harmonia entre oclusão, função e estética, devolvendo ao paciente sua autoestima e promovendo benefícios psicológicos e sociais 9,10. O desgaste da mancha hipoplásica, relatado no caso clínico 1, restringiu-se apenas aos limites da mancha hipoplásica, não sendo feito bisel ou desgaste desnecessário do dente, preservando estrutura dentária sadia, sem comprometimento do resultado estético. Optou-se por uma resina micro-híbrida para a reprodução das estruturas dos dentes, por ter melhores características de translucidez e opacidade, obtendo maior fidelidade de caracterização do esmalte e dentina 13-15. As manchas hipoplásicas tendem a não responder bem ao tratamento de clareação, sendo necessária e indicada a associação da clareação com a restauração direta do dente, objetivando a excelência estética do tratamento, como demonstrado no primeiro caso clínico 16. A fluorose é um distúrbio que acomete as estruturas dos dentes. É desencadeada pelo consumo excessivo de flúor pela ingestão de água de rede pública de abastecimento, deglutição de dentifrícios fluoretados, suplementos fluoretados e fórmulas fluoretadas, abrangendo um grupo de dentes 8,9,16. A quantidade ingerida, a duração da exposição do germe dentário ao íon flúor durante o processo de formação e mineralização do esmalte, o período de desenvolvimento no qual esta exposição ocorre, são fatores que irão determinar o grau de severidade 17. Como explicado no caso clínico 1, a clareação dentária foi o tratamento escolhido, proposto em sua forma caseira pelo fato de apresentar menor sensibilidade dentária e maior longevidade do resultado 18,19. Após o término da clareação, foram aguardados 14 dias para a realização da restauração, devido à liberação residual de oxigênio - que pode interferir na força de união entre dente e restauração -, e para a estabilização da cor dos elementos dentários 15,19. Existem outras formas de tratamentos para a fluorese que dependem da extensão e da severidade do problema. Em casos mais brandos, pode ser feito a clareação dentária ou microabrasão. Essa técnica é realizada pela utilização de um ácido clorídrico a 6.6%, removendo, superficialmente, a camada de esmalte, e tem demonstrado resultados satisfatórios, com redução da discrepância cromática entre a mancha e a estrutura dentária. Em casos mais severos, aonde não consiga a eliminação das manchas através de tratamento superficiais, Março de 2014 53
podem ser realizadas facetas ou coroas de porcelana 11,20,21. No surgimento da técnica de clareação no consultório, era preconizado a associação de fontes auxiliares de energia (luz halógena, arco de plasma, led, led + laser infravermelho, e laser) com o objetivo de acelerar a reação de oxirredução do gel clareador. Porém, vários trabalhos realizados em ambiente laboratorial e clínico comprovaram que o importante no resultado final da clareação é o agente clareador utilizado, o tempo de aplicação e o número de sessões clínicas, e não a fonte de luz 6,7,22-24. A indicação padrão do tempo de aplicação dos agentes clareadores, na técnica de consultório, é de, no máximo, 15 minutos, todavia, não há na literatura uma base consolidada sobre esse protocolo. O gel clareador não precisa ser trocado de 15 em 15 minutos na mesma sessão clínica, para agentes clareadores que mantenham seu ph neutro ou básico por até 45 minutos 6,25. Os procedimentos restauradores estéticos mudaram a dinâmica dos consultórios odontológicos, devido ao aprimoramento das técnicas e ao avanço dos materiais utilizados pelos profissionais. Entretanto, tão importante quanto dominar as técnicas mais elaboradas e os melhores materiais, é também saber das limitações e indicações dessas técnicas e materiais para a realização desses tipos de tratamento. Conclusão Para a resolução estética de casos de fluorose e hipoplasia de esmalte, leve a modera, pode ser realizada a associação das técnicas de clareação dentária e restauração direta em resina composta. O importante é realizar um bom diagnóstico, para indicar o tratamento menos invasivo e eficaz, dependendo de cada caso e de sua severidade. Referências 1. Shafer W.G.; Hine, M.K.; Levy, B. M, Distúrbios do desenvolvimento das estruturas bucais e parabucais. In: Hine, W. G.; Levy, M.K.; Shafer, B.M. Tratado de patologia bucal. 4. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1987. 2. Seow W. 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